一例腹痛患者，全科紧急会诊--院长说了来者都有奖金哦

登录/注册后可看大图

基本情况：患者女42岁，前2个月因右下腹疼痛，来我处进行了治疗，当时的症状，右下腹阑尾部压痛反跳痛明显，腹痛呈持续性阵发加重，患者屈右腿侧躺，患处腰部也有轻微憋痛，体温38.5°呕吐2次，当时诊断为阑尾炎，抗生素保守治疗，7天后痊愈。
前天晚上8点这位患者又因右下腹疼痛来我处诊治
主诉：今天因为逛商场，中午也没休息，一直逛到下午六点多的时候，感觉有点腹痛，刚开始是肚脐周围，现在又和上次疼痛的地方一样。一阵比一阵痛。
查体：患者痛苦面容，进来使用双手捂着疼痛处，不敢直腰，血压124/78mmhg心率80次/分气温37.9°其余—右下腹阑尾解剖处压痛反跳痛明显，有腹大肌征患处腰部也有轻微憋痛。
诊断：阑尾炎？（因为是第二次复发，我担心会穿孔，所以建议患者到市里医院诊治，患者和家属一再哀求说就在诊所治疗，上次 输完了第一次液体就不痛了，还是要求我给输液，没办法，乡里乡亲的，先用药观察吧，并随时做好转院急救准备我们离大医院也就不过是15-20分钟车程）
R：1，替硝唑注射液100ml
2，0.9%NS350ml+头炮曲松钠4g（皮试)
3，替硝唑注射液100ml
4,10%GS300ml+vc2.5+vb60.3
用法：ivgtt
输完全部液体时已是晚上11点多，患者感觉疼得更厉害了，因此就转院治疗，第二天上午患者的家属来找我，问我关于新农合报销的事。当然医院的最后诊断，和治疗方法，家属也和我详细的说了。
那么大家先来诊断一下：
1患者的诊断结果是？
2怎样治疗
本病例实属原创，如有雷同实属巧合。

向你学习一下.

初步考虑能否是“妇科病”？或者“异位妊娠”？肾结石？
期待诊断结果！

个人第一感觉还是阑尾炎可能性大！手术了吧！

个人考虑还是慢性阑尾炎急性发作,可能并发穿孔.
病史中月经史，结育史，生育史没有，这在生育期妇女的急腹症很重要。不排除宫外孕，卵巢肿瘤，肾结石等。必需借助辅检。

个人考虑还是慢性阑尾炎急性发作,可能并发穿孔.
病史中月经史，结育史，生育史没有，这在生育期妇女的急腹症很重要。不排除宫外孕，卵巢肿瘤，肾结石等。必需借助辅检。

患者的病史中月经生育史没有，在没有辅助检查 排除不了排除宫外孕，卵巢肿瘤蒂扭转，肾结石等，阑尾穿孔等。

不知有无肋脊角压痛和肾区叩击痛？有无尿红尿少？好像没有排除右侧肾结石或其他？

病历不全，诊断不清

考虑还是慢性阑尾炎急性发作,可能并发穿孔.应与右侧输尿管结石、右侧卵巢肿物扭转及宫外孕鉴别。

患者病史中的月经史，结育史，生育史没有，不排除宫外孕，卵巢肿瘤，肾结石等，必须要借助检查
我还是考虑阑尾炎并穿孔；建议手术

根据楼主提供的信息：慢性兰尾炎急性发作并穿孔是诊断是最可能的病因。依据患者每次发作时都有体温的变化，所以泌尿系结石的可能小，结石发作在短时间内很难有发热的表现，包括宫外孕、卵巢扭转、黄体破裂等，急性胃肠炎有发热但没有反跳痛，除非常严重的病例以外，胃、十二指肠穿孔特别十二指肠后壁穿孔因腹内解剖的关系，有可能会流到左髋窝与兰尾炎难以区别，要注意。所以血、尿、粪常规、腹部平片、B超等检查。在基层诊所以兰尾炎的急性发作做保守治疗后，不见好转立即转院是一个好的办法。

慢性阑尾炎急性发作 伴粘连 不可能穿孔

应该有并发症

根据病史，体征，能引起发热的右下腹急腹症，首疑化脓性阑尾炎，化脓性肠系膜淋巴结炎，骶喀窝脓肿，宫外孕须追问病史，病人急需做B超检查，确定性质后，选择保守或手术探查治疗

按楼主提供的资料阑尾炎的可能性比较大，但缺乏妇科和泌尿科的检查，所以也不能排除妇科和泌尿科的疾病。

根据患者病史、体征、能引起发热的右下腹急腹症，首疑化脓性阑尾炎，化脓性肠系膜淋巴炎，追问患者月经史、节育史、与宫外孕、卵巢囊肿相鉴别，病人急需做B超等相关检查，确诊后选择治疗方案。

一、此病例特点为：1、患者，女性，42岁，病程较长，反复；2、主诉：右下腹痛2月余，伴发热n小时。2月前有累似发作史，抗生素治疗有效。3、查体：T37.9°、P80次/分、Bp124/78mmhg。急性痛苦面容，强迫体位。心肺（-）。右下腹麦氏点压痛、反跳痛。（腹大肌征患处腰部也有轻微憋痛？？？）4、辅助检查：缺。

根据以上特点，初步诊断：阑尾炎

处理：常规抗生素消炎，无缓解。

鉴别诊断：（一）、二，与妇产科急腹症的鉴别：

1，右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点，但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血，病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象，妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

2，卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍，坏死，血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似，但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状，妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

3，卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛，本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

4，急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征，但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前，虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处，妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

（二）.与内科急腹症的鉴别：

1，右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎，但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等，腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在，胸部X线，可明确诊断。

2，急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后，由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎，但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

3，局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见，本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎，位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管，另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

（三），与外科急腹症的鉴别：

1，溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎，但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈，查体时见腹壁呈板状，腹膜刺激征以剑突下最明显，腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

2，急性胆囊炎，胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点，检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

3，急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近，憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别，因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

4，右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆，但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部，大腿内侧放散，腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

此病例腹痛特点类似阑尾炎，但抗生素治疗无效，除了妇科疾病外，考虑”泌尿系结石“可能性较大，在这诊断不是很明确，治疗效果不佳情况下，必要的辅助检查部可少，须结合三大常规、B超等检查。

阑尾炎有待诊断。。

考虑还是慢性阑尾炎急性发作,可能并发穿孔.应与右侧输尿管结石、病人急需做B超等相关检查.