基层常见病的诊治交流之四——高血压在基层的治疗

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高血压是最常见的心血管疾病，也是脑卒中和冠心病发病的重要因素，基层中，尤其是我们乡医遇到的高血压患者越来越多，所以如何更好的认识高血压，更合理的治疗高血压就显得很有必要。
讨论目的：
高血压实际上是一个很大的题目，我们不做高深的讨论，仅做适合我们基层应用的经验交流，通过本期交流讨论对于门诊高血压的最佳治疗方案
讨论问题：
1.您在遇到首次发现高血压患者是怎样处理的？
2.治疗高血压您是如何用药的？
3.治疗高血压的过程中您有何心得体会？

希望大家结合自己平时实际工作积极参与讨论，本讨论不求高深，但求实用和规范，所以请大家大胆发言，奖励从宽。

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[ 本帖最后由 追风 于 2008-9-5 20:20 编辑 ]

高血压患者我一般用5%G Ｓ　２５０ML
血塞通 　3支 iVGTT
低右 　500ML
丹参 20ＭＬ
　　　　　　　　　胞磷胆碱　　２支
　　　　　　　　　维脑路通　　３支
　　　　　　　　　VＩＴＢ６　　１支　　　ｉｖＧＴＴ
　　　　　我用西药　　银杏叶片　　　　＃２
　　　　　　　　　　　心痛定 　　#1
地巴挫氯噻嗪 　 #1
ＣＯ利血平　　　＃２
　　　　　　　　　　　谷维素　　　　　＃２　　ＴＩＤ　
一般第二天量血压就正常了，效果蛮快的　　　　严重的还可以用进口脑活素，丹参酮等也许你们还有更好的办法，说说交流交流啊　

1、处理：在农村发现高血压患者都是也头痛、头晕而就诊。首先要明确病变程度, 进行危险度分层制定合理的治疗方案。
2、高血压一般个体差异很大，要根据患者的自身情况选择理想的降压药。
我常用复方利血平片、硝苯地平缓释片、尼群地平、阿替洛尔、卡托普利等
3、体会：高血压病除了合理治疗改变生活方式很重要，如戒烟、限酒、低脂饮食、运动等。
有些患者不按时、按量服药是导致高血压危象的主要原因，所以健康教育尤其对高血压患者至关重要。

1我首次发现高血压患者血压在140—159/90—99mmHg之间的使用复方罗布麻片口服3天后再来检查，嘱咐患者日常注意休息。
2高血压我一般是从降压作用缓和的药物使用。
3 平时降压药物使用最多，感觉效果最好的是卡托普利与心痛定联合使用（血压在160—179/100—109mmHg之间或者偏高点）

高血压一般我用口服药：
降压药：1、波依定
2、安博维
3、哌唑嗪
肾脏保护药：保肾康
心脏保护药：银杏叶
脑的保护药：心脑康
高血压至今为止是一种顽症，没有能完全治愈的药物而停药的，只能是治疗量维持量持续常量或减量用药，患者保持良好的心态是一个很重要的方面，最好让患者自备一台血压计，以便随时监测血压情况！

一般的！血压在160/85的。安排过一两天再来测的！再高的给予复方降压片！消笨地平！
180-160/90-85的！主张输液治疗几天！陪他定500ML川芎嗪160MG灯盏花素20单位脉安定20ML口服用阿司匹林75MGQN卡托普利25MGTID其余的处理同前！
有头部症状的！酌情使用甘露醇！西比玲的！
有过梗塞病史的加用维脑路通600MG
大体上就是这样处理的

农村高血压患者多数是头痛、头晕时被发现，农村中高血压患者多数是中老年人，考录到他们的收入情况一般用药如下：
轻度高血亚用复方利血平片中度及重度以及顽固性患者多数以心痛定双克合用或者心痛定双克卡托普利三种合用。毕竟药是很便宜的老百姓接受。
在饮食方面提醒患者：
北方人吃腌菜比较多也就是说北方人盐吃的比较多，这一点对于高血压患者是极为不利的，因此要少吃盐，戒除吸烟喝酒等不良习惯。再者一定要按时吃药，定期测量血压。

患者初次测量是高血压，最好隔天再测，以确诊。
对于高血压患者，降压药我首选卡托普利，及一些长效控释药物。对于老年人收缩期高血压及心衰伴高血压者，我加用利尿剂。
对于轻症高血压，我一般不用药物治疗。让其限盐禁酒戒烟，适当运动，调节情绪。观察一段时间后，在测血压，以决定是否用药。
无症状高血压，一般我不予输液治疗。

不建议输液治疗！

对初次发现的高血压一般嘱其隔日复测，排除运动，情绪，睡眠差导致的血压升高，年龄偏小的，注意测两侧血压及听肾动脉走形处有无杂音，除外继发高血压。确诊原发高血压后，我一般习惯给得高宁和阿司匹林肠溶片，控制不好的话，酌情加倍他乐克或卡托普利，同时告诉患者低盐低脂饮食，适量运动，避免情绪激动，戒烟戒酒。

我一般是量三次，如果都次都达到高血压标准，我才诊断为高血压，当然这三次不是在一天当中量的，而是在每天清晨空腹时来量
轻度高血压，如患者无明显不良表现，我一般不用药，嘱其少盐饮食，少食油腻和胆固醇比较高的食物如鸡蛋鱼子动物内脏等，注意情绪和劳动，
中度高血压，我一般给予罗布麻丹参片尼群地平北京降压0号等口服，
血压达到180以上，头昏严重共济失调的，我就才用输液，我一般选用丹参注液维脑路通甘露醇等，
其实高血压在基层有一个标准的治疗方案，这个方案分三步走，但在我们农村很难按这个标准来，等我有空的时候我发上来和大家共同分享一下，

高血压的症状是因人而异，一般都有头晕头痛，严重的恶心呕吐，但是这些症状并不是所有人都有，我碰到过没有任何感觉的病人，在测血压的时候高到180-90mmhg却没什么感觉，我连续给他测了3天都搞才给他确诊用药，一般用co利血平+co罗布麻每样用2片，早饭后用一次，午后2点左右用一次，晚上用肠溶阿司匹林2片，用药4-5天复查，待血压稳定后逐渐减量，直至维持量，我一般不输液治疗。

1.我一般也是量3次，基本是连续3天的同一个时间，都高才确诊为高血压，对于首次过高者，就要适当给点药了。
2.我一般用复方利血平片（1－2片）、曲克芦丁3片，复方丹参3片。对于血压较高的，不用复方利血平，用硝苯地平，阿替洛尔，双克联用降压，再加曲克芦丁3片，复方丹参3片。
3.在农村没有量血压的习惯，等发现的时候，应该已经有相当长的一段时间了，心脑血管一定有轻度的损害。因此我感觉在降压的同时，一定要保护心脑血管。曲克芦丁，复方丹参联用可起到改善脑循环、保护心脑血管、软化血管、降低血粘的作用。当然还要告诉他饮食注意、心情等。

一般轻症患者给予药物口服治疗，重症则输液治疗。
甘油果糖 250ML
5%GS 500ML
银杏达莫 20ML
复方丹参 20ML
甘油果糖 250ML
一般应具患者具体情况及个体差异灵活用药。

我也来谈几句，至于如何测量和诊断高血压相信大家都知道，一般西药治疗大家也都会了，我就谈谈中医药治疗了。中药治疗高血压主要指的是原发性高血压，至于继发性高血压要去除原发病的因素。
高血压在中医里属于“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“中风”等范畴。一般根据发病原因和临床表现辨证分型为以下几种：
1，肝阳上亢：头痛，头晕，易怒，夜卧不宁，口苦或干，舌边尖红，苔白或黄，脉弦有力。
2，肝肾阴虚：眩晕，精神不振，记忆力减退，耳鸣，失眠，心悸，腰膝酸软或无力，或盗汗，舌质红嫩，苔少，脉弦细或细数。
3，阴阳两虚：头晕眼花，耳鸣，腰酸腰痛，阳痿遗精，夜尿，或自汗盗汗，舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦或紧，或沉细迟弱。
4，气虚痰浊：眩晕，头脑不清醒，胸闷食少，倦怠乏力，或恶心吐痰，舌胖嫩，舌边齿印，苔白厚腻，脉弦滑或虚大而滑。
辨证论治：
1，肝阳上亢：治宜平肝潜阳，方用天麻钩藤饮加减。
2，肝肾阴虚：治宜滋肾养肝，方用杞菊地黄丸加减。
3，阴阳两虚：治宜补肝肾潜阳，方用肝肾双补汤加减。
4，气虚痰浊：治宜健脾益气，化湿祛痰，方用半夏白术天麻汤加减。
同时要注意调节情致，因本病与精神紧张，工作压力关系较大，饮食和生活上的调节也很重要。体育疗法如气功、太极拳已被证明是行之有效的方法。对于顽固性高血压或高血压危象可以采取中西并用的治疗手段。

首诊测定血压高的建议监测一段时间血压，改善不良习惯，戒烟戒酒;确诊血压不稳定的给予一线降压药，二期保健筛查预防高血压并发症（左心室肥大，肾血管性疾病，脑血管疾病，冠心病，外周血管病，，左心衰竭）
我们基层医生所可以做的是为高血压病人提供非药物治疗和改变生活方式的健康教育

初次测量血压偏高不能诊断为高血压。我认为可以同一时间连续测两天，然后取其平均值。轻症高血压一般可以通过低盐限酒烟控制活动量，配合副作用小的单一品种降压药。中度高血压可选罗布麻，复方降压片，在对磺胺类不过敏的情况下可以合用利尿剂吲达帕安。初期高血压一般都不超过180，一般不用静点。 顽固性高血压可以联用两种或两种以上降压药，如联合应用硝苯地平缓释剂，卡托普利，尼莫地平，洛赛克，双氢氯噻嗪等。配合中药降压效果更理想。本人遇到过高压超过260的，只是舌下含服硝苯地平，10分钟降至200，后加服多种降压药，一周后血压稳定在160/90.
需特别注意的是血压长期超高的病人降压不可过急过快，亦不可降得过低，以高压降至140---160为妥，否则会出现脏器供血不足甚至心脑梗塞。降压同时需软化血管降低血粘度，否则可能出现降压效果不理想或头晕等。

高血压基层治疗三步法：
第一步：单药应用连用二周
双克12.5--25mg,1次/日，晨服。
第二步：两药合用连用二周
1。双克加卡托普利二药合用
（1）双克12.5--25mg/日，1次/日晨服
（2）卡托普利12.5--25mg，3次/日，口服
2。双克加尼群地平二药合用：
（1）双克12.5--25mg，1次/日，晨服
（2）尼群地平5--10mg，3次/日，口服
第三步：三药合用连用二周：
一，心率大于80次/分
1，双克加卡托普利的基础上加维拉帕米：
A,双克12.5--25mg，1次/日，晨服
B，卡托普利12.5--25mg，3次/日
C,维拉帕米40--80mg，3次/日
2，双克加尼群地平的基础上加倍他乐克：
A,双克12.5--25mg，1次/日，晨服
B,尼群地平5--10mg，3次/日
二，心率小于80次/分
双克加卡托普利再加尼群地平三药合用
A,双克12.5--25mg，1次/日，晨服
B，卡托普利12.5--25mg,3次/日
C,尼群地平5--10mg ,3次/日
如高血压患者经上述三种方案冶疗后仍不能使血压控制达标者则转诊治

若是首次发现高血压，我一般看是什么情况，若以前没有此病，现在140/95的话，我就让患者限盐饮食，过一周再量一下，然后再做处理。若有症状的话，如头晕 头痛就给予脑力清 曲克芦丁。一般我常用卡托普利 尼莫地平 复方利血平 三精司乐平等等。一般根据患者的伴随症状来选用，一般我认为含利尿剂的降压药比较好。
严重的就输液一般常用：甘露醇 扩血管药在配伍合适的情况下我常加VC 2.5，软化血管。
心得：在临床中最常见得就是患者擅自停药，患者觉得头不晕了就停药，这是发生并发症的常见原因。一般我接诊的病人，都要叮嘱不要擅自停药，勤观察血压，只能减量不能停药，一定控盐饮食。

我这里是农村，高血压患者多数有症状时才被发现，轻度伴失眠食欲欠佳者一般给予复方利血平或维压静，不仅能降压还能改善以上症状。头晕者一般给予心痛定或尼群地平。中度者一般给予双克+钙拮抗剂。重度者双克+卡托普利（常州）+钙拮抗剂。一般情况下有条件者要求其服长效降压药。当然还需服些活血降脂药以治本。
需要输液者给予：
甘露醇 250ML
IVGTT
5%G S 250ML
复方丹参 20ML
门冬钾镁 10ML
IVGTT
效果比较确切，这样处理的比较多。

[ 本帖最后由 华康医疗 于 2008-8-27 18:48 编辑 ]