基层常见病的诊治交流之四——高血压在基层的治疗

中国农村高血压发病及治疗现状.ppt (1.12 MB, 下载次数: 173)

2008-8-30 18:13 上传

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关于高血压病的治疗,我认为要注意以下几点:
1,如何确诊高血压病:高血压病的诊断并不是发现一次血压升高就诊断的,应该多次不同时间,合理控制饮食,消除人为干扰后(如:白大褂效应)仍然超过正常范围,才能确诊.
2,高血压病的分级和分型:我们的内科教科书上已经很详细了,不再赘述.
3,治疗高血压病要首先控制饮食和加强体育锻炼,其次要重视分型,以控制心脑血管的突发事件为主要目标,第三重视治疗时候的个体化治疗,根据不同情况选择不同的治疗方案.
4,着重明确一点,重视调脂药物的使用,尤其是他汀类药物的使用.
5,关于抗血小板的药物使用,需要把血压控制稳定并且在160/90mmHg以内后使用安全且有效,并能防治心脑血管突发事件.
6,至于治疗原则和药物的选择,18楼yurongqun的治疗方案就非常不错,我给复制粘帖过来了!以下兰色部分就是:
高血压基层治疗三步法：
第一步：单药应用连用二周
双克12.5--25mg,1次/日，晨服。
第二步：两药合用连用二周
1。双克加卡托普利二药合用
（1）双克12.5--25mg/日，1次/日晨服
（2）卡托普利12.5--25mg，3次/日，口服
2。双克加尼群地平二药合用：
（1）双克12.5--25mg，1次/日，晨服
（2）尼群地平5--10mg，3次/日，口服
第三步：三药合用连用二周：
一，心率大于80次/分
1，双克加卡托普利的基础上加维拉帕米：
A,双克12.5--25mg，1次/日，晨服
B，卡托普利12.5--25mg，3次/日
C,维拉帕米40--80mg，3次/日
2，双克加尼群地平的基础上加倍他乐克：
A,双克12.5--25mg，1次/日，晨服
B,尼群地平5--10mg，3次/日
二，心率小于80次/分
双克加卡托普利再加尼群地平三药合用
A,双克12.5--25mg，1次/日，晨服
B，卡托普利12.5--25mg,3次/日)
C,尼群地平5--10mg ,3次/日
如高血压患者经上述三种方案冶疗后仍不能使血压控制达标者则转诊治

[ 本帖最后由 追风 于 2008-8-30 18:40 编辑 ]

总之血压别降的太快 容易梗塞奥；

用药上大多都是大同小异的几样常用药，单用或联合。烟、酒、饮食清淡等生活方式饮食习惯很值得注意和加大宣传力度。

在农村，家庭成员对医学知识的了解和对患者的体贴理解也相当重要：中、重高血压患者或还没控制稳定期，就不要干重体力活及高温下强体力劳动，可是对于农村的主要劳动力者却是个大难题。我曾遇到一例重度高血压用很好的药联合都控制得不理想，因丈夫不理解、常受埋怨而强忍着头痛乏力在高温下长期干重体力活，一年后，致肾衰竭尿毒症死亡。很惋惜。。。。。

我们也要对所有的家庭成员加强医学知识的宣传，以进一步家庭对患者的温暖理解。不单是用药，我们最基层要做的还很多。。。。。。。

高血压病是农村的常见病多发病，一般患者都是感觉头晕才就诊。血压在150/100之间，建义第二天再测量，确认血压高后再给药物治疗，一般我是用卡托普利+双克+硝苯地平，根据血压监测来决定用药量。
开始卡托普利半片每日二次
双克半片每日二次
硝苯地平一片每日三次
不是高血压危象从不用输液治疗。
生活方面注意清淡。不吸烟，不喝酒，适当活动。

首先要确诊是否为高血压，不同时间测量3次血压，如果均高出正常，则可以诊断为高血压。
其次就是要排除继发性高血压。

高血压的治疗分药物治疗和非药物治疗

非药物治疗：限制钠的摄入，控制体重，锻炼身体，合理膳食和心理健康。

药物治疗：

1级： 利尿剂或B受体阻滞剂或钙离子阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)

2级： 两药合用，即首选药+第一阶梯的另一类药（如利尿剂+B受体阻滞剂；利尿剂+钙离子阻滞剂等）或增加首选药剂量或换用另一类首选药。

3级： 三药合用即两药联用的基础上加用另一类药（如利尿剂+钙拮抗剂+ACEI;）或两药合用，即将原两药之一换成另一种药（利尿剂+B受体阻滞剂改为利尿剂+ACEI,或改为B受体阻滞剂+钙拮抗剂等）。

4级： 重新判定诊断病情或转院治疗，或三药四药联用。

密切注意各类降压药的适应症和禁忌症。

vc参与机体内抗体及胶原形成。组织修补。保持血管的完整。并促进非血红素铁的吸收。

前几天我见的高血压患者我的处理
患者男,78岁,,自述有高血压多年,间断服药具体服用什么药我说不清,家属叫诊,赶到时量血压,200/120毫米汞柱,患者躺在床上,痛苦病容,自述头晕,头痛,恶心,欲吐,无四肢麻木!考虑高血压急性期,瞩患者不要紧张,稳定情绪,告家属患者很严重(说严重点,以好保护好自己)家属要求输液治疗
20%甘露醇125ML地米5MG快速静滴,5%GS250ML 丹参16ML IVGTT 10%GS250ML 脑活素20ML IVGTT 20%甘露醇125ML IVGTT
同时口服:卡托普利25MG,双克25MG,维生素B6 20MG
心得高血压大家处理都大同小异,最重要的是高血压急性期的诊疗,和观察其是否出现了并发证脑出血,以及时上送!

我首次遇到的病人以剧烈头痛头胀头晕伴呕吐血压190/120 1利水降压[甘露醇+速尿] 2维生素 2丹参 3饮食疗法

饮食很重要，要低盐，高钾，低胆固醇，戒烟限酒，减轻体重，适度运动。降压要用长效的，平稳降压不反弹

理想血压收缩压〈120舒张压〈80
正常血压收缩压〈130舒张压〈85
正常高值收缩压〈130-139舒张压〈85-89
1级高血压收缩压〈140-159舒张压〈90-99

1，如第一次测血压在150/90------160/90---100之间，且无头晕，头疼，呕吐等症状者，于第二，三日在同一时间连续复测三次，且都在这一水平之间，嘱患者到医院做相关检查（血脂，血糖，超声心动图等）以了解有无并发症，再根据结果用药。血压在140-150/90一般都建议控制饮食，减体重等非药物治疗，二月后复查，如血压仍在这一水平才考虑用药。160/100以上，则建议患者立即到医院就诊。
2，高血压伴糖尿病血压应控制在130/80以下，一般不选用利尿剂和美托洛尔类药物，首选CCB和ACEI类。
3，高血压伴脑血管病首先CCB控释片，如考虑价格可用尼群地平片。
4，老年高血压一般以单纯收缩压升高为特点，收缩压控制在140以下，舒张压在70--80之间为好。用CCB。
5，目前利血平，罗布麻属淘汰药，在临床已不主张用，且利血平长期用可致抑郁症，二者都有利尿剂。
6，50岁以下的高血压患者如伴有心脑肾等症状者在服用降压药的同时需服阿司匹林肠溶片75mg---100mg/日1次，50岁以上的高血压患者如无严重的消化道溃疡或自发出血性疾病均须服用阿司匹林肠溶片75---100mg/日1次。
7，用药最好要选择缓释片或控释片。

在降压过程中要注意不能太快，要逐渐缓慢降压，先用一种，在降压不理想的情况下可联合用药，先以二药的小剂量开始。

追风超版已经总结的比较全面，我也说几句。
1、关于原发性高血压病的常用药物无非就是以上朋友们提的这些，需要明确的是本病在治疗上以口服给药为主，静脉给药只适用于高血压危象及高血压脑病的患者。
2、本病用药个体差异比较大，所以在首次发现高血压并且确诊的的患者应根据其自身是否患有其它疾病来选择适合的降压药物，首次用药应以小剂量给药为宜（除紧急情况外），降压不可过快，根据血压监测情况随时改变其剂量，中、重度高血压患者可以考虑联合给药。如果患者条件允许的情况下，可以选择控释剂或缓释剂，这样可以使药物在体内维持更好的血药浓度，血压波动小，起到平稳降压的目的，长效制剂相对于普通剂型来说，不良反应也相对减少。
3、对于高血压危象及脑病的患者，可以选择静脉给药，在门诊的处理可以选择应用心痛定10mg舌下含服（平时也应用过卡托普利25mg舌下含服，但效果感觉没有心痛定好。），静脉给予甘露醇及速尿，血压下降不理想可以酌情应用硝普钠及硫酸镁等。其余药物最好不用。
4、在血压比较高的情况下且应用降压药物波动比较明显时，最好不要过早应用抑制血小板聚集类药物，活血化瘀类药物，以免造成脑出血等严重后果。等血压平稳后且没有禁忌症的情况下，可以应用阿斯匹林。
5、和追风超版的观点一样，“血脂”确实是一个非常值得关注的问题。病史比较长且血压控制的不是特别理想的患者，有条件者应该定期做体格检查。以便及时了解有无靶器官的损害。
6、家族遗传的患者，个人觉得比较顽固，有些往往各种降压药物都用过，但效果不尽如人意，对于这样的患者也没有太好的办法。
至于具体用药，个人习惯不同，对患者而言，只要选择效果好且副作用小的药物即可。

[ 本帖最后由 白白胖胖 于 2008-9-5 06:23 编辑 ]

本期话题，谢谢大家的积极讨论，很多帖子写的很精彩，在此就以安宁的回帖做为本期的总结，希望大家也认真总结，能从中弥补自己日常中的治疗方案的不足。有所收获也是我们这个专题的初衷。
请大家积极关注下一个话题

我用丹参,依那普利,尼群口服,效果不错

不是恶性高血压不主张输液治疗
我习惯根据病人不同的条件选用不同档次的降压药，经济条件不好的多用心痛定，阿替洛尔，卡托普利，双氢克尿噻，注意其禁忌症和副作用。血脂高的话用辛伐他丁200mmg qN po
抗凝用阿司匹林75mmg qN PO

辛伐他丁20mmg qN po

大家降压都差不多，先多量几次确诊后才应用。无症状的应缓慢降压，以尼群地平心痛定钙离子拮抗剂为主，可以配合卡托普利类，有条件尽量用长效制剂，降压不可太快，以免诱发梗塞心梗，用B他阻断剂注意哮喘的，用利尿的注意补钾，不主张用速尿，会脱水，引起血容量下降，引起心脑供血不足，注意保护血管以免出血，用维脑路通，VC，血压个体原则，先降到160/95左右，高的用利血平肌注，地西泮镇静，甘露醇、给以5%葡萄糖清开灵，镁等，也考虑用血塞通，不要用强血管扩张药，引起血液重分配抗凝血药，在血压降到安全后，病情没变化才应用，不要用盐水的液体，注意不要紧张，放松，按摩涌泉或意守也可以用药物贴此穴，最后说一下，降压药最好不要再晚间服，睡眠2小时血压自动下降，与服药发挥作用重合血压下降太多容易诱发梗塞，血压最好控制在一个理想水平，忽高忽低对人的影响最大。

来的时候血压不是很高（１５０－１７０／９５－１２０），一般先给尼群地平１０ＭＧ　ＴＩＤ或卡托普利　１２.５　BID叫其吃两天后来复查血压后调整用药量