基层常见病的诊治交流之四——高血压在基层的治疗

高血压基层治疗三步法：基层医生,乡村医生# x% D' _- K5 Q) z. M7 X
第一步：单药应用连用二周 ' c6 ^+ o" P2 ?2 ~
双克12.5--25mg,1次/日，晨服。www.jcys120.cn' q0 x- l! h6 X
第二步：两药合用连用二周
; [. W* E) F& @% p" e6 O/ J6 s+ T8 ^基层医生论坛1。双克加卡托普利二药合用2 @3 c4 b' h; C+ J l* @( |
（1）双克12.5--25mg/日，1次/日晨服
: @ I" v& `/ O7 C1 Z4 N6 I基层医生论坛（2）卡托普利12.5--25mg，3次/日，口服
9 t: Y) C% {8 l基层医生论坛2。双克加尼群地平二药合用：
1 ^. s% ]7 ~- k/ ?: G8 B) _（1）双克12.5--25mg，1次/日，晨服
5 U4 I" ~0 [- J: Y' |/ a（2）尼群地平5--10mg，3次/日，口服
4 f1 x7 d5 r9 c3 R基层医生|乡村医生|个体门诊|经验交流|病例讨论第三步：三药合用连用二周：
$ e. M9 t9 U2 M" E% v; u基层医生|乡村医生|个体门诊|经验交流|病例讨论一，心率大于80次/分, j4 x! h( Z) y5 r" ^5 |
1，双克加卡托普利的基础上加维拉帕米：
- ^) L" \7 _4 A4 S p0 L2 ~A,双克12.5--25mg，1次/日，晨服基层医生,乡村医生) Q4 N7 \% b. j2 P
B，卡托普利12.5--25mg，3次/日
4 V7 l8 Z* _3 x% @3 fC,维拉帕米40--80mg，3次/日
, s8 r# ?( R+ p5 j8 b8 V基层医生|乡村医生|个体门诊|经验交流|病例讨论2，双克加尼群地平的基础上加倍他乐克：
3 L3 D6 ?8 X7 T. a6 X0 Bwww.jcys120.cnA,双克12.5--25mg，1次/日，晨服基层医生,乡村医生5 u6 N0 n8 h0 E
B,尼群地平5--10mg，3次/日www.jcys120.cn# I: \7 j/ E2 X: W" z/ {3 P& A8 L" e
二，心率小于80次/分
9 I B! q7 ~. u" @) z* Y4 K0 f基层医生,乡村医生双克加卡托普利再加尼群地平三药合用
& q9 \: }. ?9 _: dA,双克12.5--25mg，1次/日，晨服基层医生|乡村医生|个体门诊|经验交流|病例讨论( W; k) Q1 R( y$ D6 H. K! J$ S1 B
B，卡托普利12.5--25mg,3次/日
+ O) q" A2 P: M3 ]& ]- }基层医生论坛C,尼群地平5--10mg ,3次/日
* ^9 N( i( c9 @$ x+ D! f3 g基层医生|乡村医生|个体门诊|经验交流|病例讨论

我这里是农村，高血压患者多数有症状时才被发现当血压在90--140的时候可以用点利血平和小量的卡托普利 当血压超过95----150的时候可以用点长效的降压药如 寿比山 丹参片 阿司匹林长溶剂 双克 尼莫地平 等 当患者症状较重时可以输液 如 5%GNS +血塞通500MG 、甘露醇125ML 、 5%GS +丹参针20ML 《若有心脏病史可加黄芪针40ML +氯化钾5ML 》 陪他顶+胞二磷胆碱0.75+VC2.0G+VB6200MG
这个处方在用的时候效果还可以 希望广大同人能够提出宝贵的建议 为我们的共同事业洒一点的热 发一点光

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给大家说几个双向蜩压中药。仙鹤草。骨碎补。黄芪。

不是很严重的高血压患者 一般不给予输液 口服药效果也很快 比如 吲达帕胺+依那普利 效果很好

我建意病人首先从生活起居改变开始，必须要低盐饮食，加强运动，控制体重，其次要多次不同时间测量血压，并做记录，确实符合标准的给予药物，习惯用硝苯地平缓释片与倍他乐克合用，两星期后效果不理想加双克，鼓励病人多量血压并记录如时间，体位，那侧上臂，服药情况，以及 不良反应等等

本卫生室用替米沙坦用中高度高血压单用效果还可以，就起效要三四天左右，要是没有降下来有利尿药，大家用ARB类比较少

高血压患者很多，每天都量血压。然后不厌其烦的讲要低糖、低脂、低盐、改变生活习惯，减轻体重，不吸烟、少喝酒，坚持用药。可我感觉真把我这话当事的太少了，血压在用药以后很快降到正常，我的话也就忘记了。几周以后又来，又高了。
　　常用基本药物如复方利血平片，北京降压0号。低压特别高的，我可能会用卡托普利配合硝本地平，效果还满意。
　　有心脏并发症的，美托洛尔效果不错。
　　再有西药疗效不佳的，试用牛黄降压丸，脑立清配合治疗。
　　再重一点的，急症的，我可能会静注甘露醇125ml，5%GS250ml 复方丹参20ml静点。

大家的发言都很好，诊断高血压的方法与标准就不用多说了，但一定要注意高血压的类型用药因人而异，比如病人在高凝状态或有高血糖的情况下不用 双克。因双克利尿加重高凝并拟制胰岛素分泌使血糖更高。 另外降压时不要过快过低那样会使脏器缺血 缺氧引起不测。

SELECT策略——降压治疗的核心理念


近年来，尽管围绕高血压的防治进行了大量基础与临床研究以及科普宣教工作，但其防治形式依然不容乐观。流行病学研究显示，我国高血压的患病率一直呈现逐渐增高趋势，但血压的满意控制率却仍然很低。为改善这一现状，我们一方面应继续加强宣教，提高医生与患者对高血压危害性的认识，充分重视高血压的筛查与治疗，同时还应继续探索科学合理的降压治疗策略，提高降压达标率。基于大量循证医学证据，SELECT策略已被视为提高降压疗效、降低靶器官损害发生率的核心理念。
1、S（Smooth）——平稳降压：所谓平稳降压包括两方面涵义。一是降压速度不宜过快，根据患者基线血压水平，一般要求在数周之内逐渐将血压降低至目标值以下。血压下降速度过快可能对患者产生不利影响。目前临床上使用日趋广泛的长效降压药物（长效CCB、ACEI/ARB和b-受体阻滞剂）以及噻嗪类利尿剂均符合平稳缓慢降压治疗的要求。但在临床实践中，许多患者常常缺乏足够的耐心，这需要临床医生与患者充分沟通，使其认识到平稳缓慢降压的重要性。平稳降压的另一层涵义是努力减小血压波动，降低血压变异性。初步研究发现，血压变异性增高可能是高血压患者靶器官损害的独立危险因素。应用前述长效降压药物也是减小血压变异性的有效手段。
2、E（Early）——早期干预：高血压一旦发生，其对心脑肾以及外周血管的损害过程即已启动，因此无论患者是否具有临床症状，均应及早启动降压治疗，使血压持续达标，最大程度的降低高血压对心血管系统的危害。研究显示，降压治疗启动的越早，其心血管残余风险就越低。随着高血压病程的延长，虽然降压治疗仍可明显降低其靶器官损害的危险性，但患者的残余风险仍将维持于较高水平。另一方面，在患者尚未发生靶器官损害之前，降压达标一般较易实现；若患者已经发生靶器官损害，由于降压目标值更低、选择降压药物受到更多限制等因素，使得降压达标更难以实现。因此，对于高血压高危人群应加强筛查，对于确诊高血压者应及早治疗，视患者情况给与生活方式干预和/或药物治疗，及早阻断血压增高对人体的危害。
3、L (Long term)——长期治疗：高血压是一种终身性疾病，绝大多数患者需要终身治疗。长期治疗、持久达标有助于最大程度的降低高血压所致靶器官损害的风险。INVEST研究表明，在整个研究期间患者血压达标的时间越长，发生致死性或非致死性心肌梗死与脑卒中的危险性就越低。因此在降压治疗过程中，应加强对患者的督导与血压监测，努力提高其治疗依从性，并根据其血压水平与降压疗效对治疗方案作必要的调整，保证血压持久达标。
4、E（Effective）——有效降压：对于高血压患者而言，血压下降是患者获益的根本保障。因此在降压治疗过程中，应将降压幅度作为疗效评估的主要指标。虽然不同类型降压药物的靶器官保护作用可能有所不同，但这种差异在降压与获益的关系中所占比重很小，过分强调“降压以外获益”是不合理的。大量研究表明，目前临床常用的各类降压药物（噻嗪类利尿剂、长效CCB、ACEI/ARB和b-受体阻滞剂）降压幅度均相似。然而值得关注的是，虽然b-受体阻滞剂的降压作用与其他药物相似，但其降低心血管事件发生率的效果却较差。ASCOT-CAFE研究发现，与ACEI、利尿剂和CCB相比，β-受体阻滞剂降低肱动脉血压的作用相似，而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物。由于中心动脉血压水平与靶器官损害危险性之间的关系更为密切，而肱动脉血压只是中心动脉压力的一种替代指标，这可能是β-受体阻滞剂靶器官保护作用较差的机制之一。因此2006版英国高血压指南已将此类药物剔除一线降压药，2009版加拿大高血压指南也不推荐将β-受体阻滞剂用于无合并症的老年高血压患者的一线治疗。
5、C（Combination）——联合治疗：研究发现，一种降压药物只能使不足三分之一的患者血压达标，多数高血压患者需要应用两种以上的降压药物联合治疗，因此联合用药是降压达标的关键措施。理想的联合治疗方案应符合增强降压效果、减少不良反应的原则。2007年欧洲高血压指南所推荐的联合用药配伍包括：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+利尿剂、CCB+β-受体阻滞剂、ACEI+利尿剂以及ARB+利尿剂。这一推荐建议具有充分的循证医学证据，应被视为合理联合应用降压药物的基本准则。
6、T（Total Risk Reduction）——降低心血管系统整体危险水平：降压治疗的主要目的在于降低患者心血管风险、减少靶器官损害与不良心血管事件的发生。但高血压只是诸多心血管危险因素之一，吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖等均可显著增加患者心血管危险水平。INTERHEART研究通过对29972例初次心肌梗死患者的研究发现，随着患者所存在的心血管危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常）数量的增加，其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。因此，对于高血压患者不应仅仅关注血压水平，应在积极降压治疗的同时，认真筛查患者可能存在的其他危险因素并予以积极干预，包括戒烟、应用他汀降胆固醇、应用阿司匹林抗血小板治疗、控制血糖以及改善生活方式等。只有综合控制患者所存在的各种心血管危险因素，才能最大程度的降低心血管危险水平并改善患者预后。
在临床工作中，应遵循SELECT策略，将高血压对人类健康的危害降低到最低水平。

确诊后，先不要急着扩血管，防止血管破裂，用点甘露醇，清开灵，外加口服药，如ACEI类，尼福达，利尿类等等，拙见

药物名称 给药方法 给药浓度 半衰期 初始剂量 常用剂量 最大剂量
硝酸甘油 5％
G250ml+ 5mg 20µg/ml 30s 5µg/min=5gtt/min 10µg/min= 10gtt/min 40µg/min= 40gtt/min
鲁南欣康
（单硝酸异山梨醇酯） 5％
G250ml+ 20mg 8µg/ml 50ml/hr=4mg/hr= 33µg/min
=16gtt/min 60µg/min 10mg/hr=
40gtt/min
异舒吉
（二硝酸异山梨醇酯） 5％
G250ml+ 10mg 40µg/ml 20min 50ml/hr=2mg/hr= 33µg/min
=16gtt/min 每4－5min增加10µg，常用剂量 2－10mg/hr 10mg/hr=
80gtt/min
肝素钠 5％
G250ml+ 50mg 200µg/ml 62.5ml/hr=12.5mg/hr= 208µg/min
=20gtt/min
硝普钠 5％
G500ml+ 25mg 10µg/ml 3－4min 18ml/hr=15µg/min
=10gtt/min 每5min增加10µg，常用剂量30至35µg/min 200µg/min
酚妥拉明 5％G250ml+ 10mg 40µg/ml 0.1mg/min=
50gtt/min 0.5-1mg/min







常用药物静脉输液方法

注：1ml=20gtt

高血压病一般口服药物治疗。利血平和罗布麻这都是非正规用药，是没有循证依据的，而且利血平的副作用很多。要选用长效降压药，像依那普利，波依定这种，如血压控制不理想可以联合用药。

高血压在农村还是在社区都是常见病和多发病，是比较主要的危险因素，一旦诊断为高血压，通过饮食治疗失败的就必需药物干预，以防其对心脑肾及大血管的损害，药物治疗还需要个体化，老年人以收缩压增高为主，宜选用噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类，年轻的患者宜选用受体阻滞剂等，疗效不好还可以联合用药，合理的饮食，合理的运动，合理的治疗方案和患者良好的依从性是治疗高血压的关键。谢谢。

不主张输液，口服药早晨9点服用，这是专家说的，鄙人深有体会。希望大家能看到，试一试。

谈谈自己的一次经历；
早上6点，家属来.述早上发现其母自说头晕不能动
查体；体温，正常 心率110 血压120/180 其他正常
既往史；高血压10年
诊断；高血压、短暂性脑缺血
处理；1甘露醇 250
地米 5mg
2低分子右旋糖酐 500
丹参注射液 20ml
3盐水 250
清开灵 40ml
口服；降压片1片 阿司匹林1片
中午血压100/170 其他正常
晚上
甘露醇 125
5%GS 250
VC 5.0
跑二零注射 4ml
co--a 100u
三磷酸县干 4ml


次日查；血压100/150 头晕好转
3天后治愈 嘱咐查CT明确诊断
我 是村医 只有老三样；体温计、听诊器、血压计
请大家指教

高血压年轻人一般不予利血平，五十以上才用。
第二步让其注意生活方面的调养。主要用药是卡托普利，依那普利，心痛定，天海力，双克。心得安倍他乐克，根据患者具体情况，让其缓缓降下来。一般不输液。若血脂高口服藻酸双脂钠，辛伐他定之类。同时给予阿司匹林预防血栓。

我这里是农村，高血压患者多数有症状时才被发现，近来接诊十余例，血压很高，均超过200/100mmhg，选药丹参、血塞通、灯盏花素等静脉点滴。一般不超过160/90mmhg的，暂不用药，嘱低盐低脂饮食，注意休息，一周测血压一次。超过160/90mmhg的，给与口服降压片，一般选用硝苯地平、卡托普利、罗布麻、双克、阿司匹林等，定期测量血压，以便调整用药。

1.您在遇到首次发现高血压患者是怎样处理的？
分两部分来讲:临界高血压的吩咐连续3天早上量高血压.如果血压都是临界没有波动就不开药让病人注意饮食.锻炼身体.定时量高血压.血压波动大或者是临床高血压的就要开药.让患者限盐饮食戒烟戒酒.注意三高饮食. .注意其他原因引起的高血压如:颈性高血压.肾性高血压等等
2.治疗高血压您是如何用药的？
一般高血压患者都是长期病号我要病人规律.准时.长期用药.保持血压稳定.一般都是用中.长效降压药.大家都知道就不做阐述求最小、最合适的剂量而获得最佳的治疗效果.
3.治疗高血压的过程中您有何心得体会？
没什么心得体会就是要规范.跟踪治疗.楼上有几位说到卡托普利.这个药有副作用刺激性干咳，发生率较高（约10%～20%）。 低右+复方丹参曾发生多次严重过敏现在我不敢再用了.

大家说的挺详细了，但农村为什麽还有那么多“高血压病”，那么多致残率！不是单单把血压降下为止，而是我们指导患者怎么科学用药，怎么降低得病机率，是我们做得不够，应为病人不知道，不重视此病的致残率。他们不大懂，有时候我们的告知，和科学的用药安排，有计划有步骤的针对自己的患者，相信减低此病的致残率，致死率会进步好多。
用药，看病情，只要把血压降导正常，符合病人病情，病人的不良反应能耐受。
1有规律检测血压，病情，语言干预指导生活。
2西药急则治其标，临床要好多，个体化选择。
3中药调节，缓则治其本。
愚见。