病例分析试题

编号：011
/ w! w3 _+ {3 U3 v8 j6 k病例摘要：
! A% q+ t$ x* n6 e男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
3 J/ Q5 ~( T. d. d4 A五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐
下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，
- p4 d5 U, b7 X2 F9 A* y服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两
下肢浮肿，腹胀加重而来院。
* S x5 n b+ R7 |4 K6 d& ` q既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发
, e; t: F& C2 s& @ o3 z2 p6 s作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。
5 Q3 M# i- v! ]0 J, z, n查体：T37.1℃, P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻
度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗
) R6 w6 x2 W* p, T) q音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音；腹
软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双
下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规 Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重 1.016，镜检(-)，
6 f- _4 c' [1 n# V: ^BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。
) o( J2 L& T8 V! M时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
4 m- }( T; T, u. X一、诊断及诊断依据(8 分)
/ [6 P1 H( {9 M& x. m% I(一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2分
2.高血压病Ⅲ期(2 级，极高危险组) 1分
. I, d B# u6 n' b g/ C1 m3.肺部感染 1 分
(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病：
/ a* v8 O z8 n6 U1 c( H$ r高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能
9 X9 v2 e& }2 w7 R平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反
流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，
心率>脉率 2 分
9 b. S. P6 K! B0 ?3 R- ]2.高血压病Ⅲ期(2 级，极高危险组)
; N+ J- a" A* i0 F二十余年血压高(170/100mmHg); 现在 Bp160/100mmHg；
6 l3 `$ w. }% }# k- O( ]5 E心功能 IV 级 1分
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 1 分
- C2 C3 w2 }2 ~0 b! M$ ~1 s' V二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病 2 分
2.扩张性心肌病 2 分
# {6 o# ^/ y/ b. |; h: s0 }! m6 t3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分
. ^- i2 r; q9 v. t; P& z三、进一步检查(4 分)
1.心电图、超声心动图 1分
# I; W* B# C: B- [. q6 l- c6 b2.X 线胸片，必要时胸部 CT 1 分
; ]8 Y5 `0 A: W+ @0 l! _2 N6 v$ j3.腹部 B 超 1分
4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl- 1 分
四、治疗原则(3分)
8 s0 Y# d: z; B0 j; _1.病因治疗：合理应用降血压药 1分
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1 分
6 C1 |/ @& B. m1 s1 B2 |3.对症治疗：控制感染等 1 分

编号：012
" t0 C' G5 @% o& M& f& z病例摘要：
0 E9 n1 o' T, s, X0 J3 A( }1 t+ k) ~& s男性，4 个月，反复发热伴呕吐 13天
患儿于 13 天前无明显原因发热达 39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射
性，无惊厥，曾验血 WBC14?109/L，中性 81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于 2 天前
又发热达 39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐 2 次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿
精神尚可，近2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1 胎第 1 产，足月自然
) J8 h$ K0 u: w7 p8 N分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140 次/分，R44 次/分，Bp 80/65mmHg，体重 7.8kg，身长 66cm，头围
41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟 0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，
' d; |9 n9 C3 a- y b( x双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率 140 次/分，律齐，肺及腹部无异常，
! l, w1 N a+ ?: }3 p克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血 Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分叶 77%，淋巴 20%，单核 3%，plt150?109/L，
$ @8 E! g$ d& a- Q! p+ M大便常规(-)，腰穿：滴速 62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数 5760?106/L,白细胞数
360?106/L，多形核 86%，生化：糖 2.5mmol/L, 蛋白 1.3g/L，氯化物 110mmol/L。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
0 E7 L0 R- X4 J! I5 f+ ^2 I一、诊断及诊断依据(8 分)
. x- G' R. d7 w, `; p(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4 分
(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、
易激惹。 1 分
/ k/ V) P" S+ {2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 1 分
6 y/ ~- c" n- D$ J( ]6 z6 b4 S3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数
0 x: K8 K- w+ B! }" f0 W1 ?和中性比例增高 2 分
二、鉴别诊断(5分)
5 l7 b/ E- j& N1.病毒性脑膜炎 2 分
! b7 K% m& ~1 o/ D3 |2.结核性脑膜炎 1 分
3 l8 ]% [7 H8 ], n, `0 ~3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
+ F3 P. q) D3 M( r5 D j* Y4.Mollaret 脑膜炎 1 分
' c8 S* X, L. v/ _; m& P9 n三、进一步检查(4 分)
# T, b3 R* M, q0 M2 q1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分
$ X& F0 o, |' k1 O: y7 h; @6 T) O2.血培养、PPD、血生化 1 分
3.X 线胸片 1 分
4.脑 CT 注意硬膜下积脓 1 分
, C1 b4 k& ^( N2 P1 z$ Z: _. D四、治疗原则(3分)
1.抗感染：合理选用抗生素 1 分
" |% O* W+ Z, L+ c2 y2.糖皮质激素 1分
3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 1 分

编号：013
% c6 W) b( A3 E" Q6 R |病例摘要：
女性，5 岁半，发热伴腹泻一天，2 小时前发作惊厥一次
1 R3 q2 M* n( R& X! ]2 }一天前开始发热 39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查 WBC19.3?109/L，认为上感，静
滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20 小时左右开始腹泻，约20-30 分钟一次大便，
1 A" c. k' s2 \, g7 @/ N量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐 1 次胃内容物。查大便常规，见白细胞 10-15/高倍,红细
* z7 H! N1 \# h/ e l( I; d. |胞 0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前 2小时突然
a3 l; d# ?" f* B惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续 15 分钟左右，
经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了 5%糖盐 500ml、
庆大霉素 8万 U, 5%碳酸氢钠 40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少 ，
E+ y7 u' a( M& L) R5 _! s抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160 次/分，R22 次/分，Bp80/50mmHg，体重 18kg。急性病容，面色略
灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、
$ J9 d+ \, |5 N/ A) ?发绀。心率 160 次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音
+ Z7 [$ e7 Y, }. m9 R活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
% J8 s" g) _: a- U7 R化验：血 Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性杆状 8%，中性分叶 70%，淋巴 22%，
plt110?109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
9 |) T' x$ L5 S; c" |+ t2 X评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
1 _$ _& w6 h4 `6 N o(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) 4 分
(二)诊断依据
1.起病急，高热，起病 20 小时才出现腹泻、脓血便 1 分
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引
1 P0 U9 L$ a6 @/ [% L8 H4 e! q* x4 g出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低
% `1 Y2 ^( m+ ^! n(休克型表现) 2分
8 d) J$ \3 L# S0 H% `1 K! F3.大便常规 WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移 1 分
6 {3 X! R b! X! s4 A8 M二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎 2 分
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 2 分
% A# V+ e( _ H+ S1 L, _/ T3.高热惊厥 1 分
4 o( i) J6 _& n+ ]( v三、进一步检查(4 分)
; [' R4 N: z) Q% l- J4 z1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2 分
4 J; i2 F, H" @7 T. e* v$ t9 E2.大便培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分)
: ~# a% O |) H/ m1.病原治疗：抗生素 1 分
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 0.5 分
3.降颅压治疗，甘露醇 0.5 分
4.糖皮质激素应用 0.5 分
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 0.5 分

编号：014
/ X% w8 ?; b% X1 S9 C+ ?: o病例摘要：
) l7 K8 N$ ?+ W9 o) m9 T男性，1 岁，发热、呕吐、腹泻 3天
患儿 3 天前开始发热 39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐 3-5 次，为胃内容物，
; ^5 C+ `8 f$ [非喷射性，大便10 余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有
! ]7 a$ d0 K8 q- e0 m5 @0 u0 S1 s轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10 小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。
个人史：第 2 胎，第 2 产，足月顺产，牛乳喂养。
/ [' K# y, i& |/ ?0 U查体：T38.3℃，P138 次/分，R40 次/分，Bp80/50mmHg，体重 9kg，身长 75cm。急症病
容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及
. f2 E7 d/ Q% Z) R$ Z* u7 w7 w黄豆大小淋巴结 1 个，轻度方颅，前囟 1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138 次/分，律
, v6 @4 ~! d- H齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下 1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢
端
! k* u4 J, G# y( U凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙 3 枚，神经系统检查无异常。
化验：血 Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见 WBC。
- A3 y+ o6 N# P l2 P6 T时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 1分
6 i' f: E2 i5 `7 g" `0 i2.重度等张性脱水 1 分
) ^9 Z3 ^. o8 U% ~4 a3.代谢性酸中毒，中-重度？ 1 分
4.佝偻病活动期 1 分
(二)诊断依据
- h6 f. L& H- M5 }9 \1.急性起病，发热，呕吐，大便 10 余次/日，稀水便、蛋花
. p: a* _/ l" S3 Y: n汤样，镜检偶见 WBC，为轮状病毒感染的特点 1.5 分
2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝
明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 1分
* A% ?% z. L3 i6 F- C3 l. ?3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 1 分
4.佝偻病：方颅，1 岁的前囱 1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜
惊和牛奶喂养史 0.5 分
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻 2分
2.细菌性痢疾 1分
$ ^) b- u! l" D5 @3.坏死性肠炎 1分
4.肠套叠 1 分
7 x# }7 }: j, D( x; s三、进一步检查(4 分)
4 N" v6 y4 K q$ g: [& j1.血电解质和 CO2-CP 2 分
2.大便找病原体(必要时) 2 分
2 ]8 K5 W, v( y! F' Z2 ]" r3 ~5 k9 y四、治疗原则(3分)
7 L/ o# K8 {) f/ q8 m1.对症治疗 1 分
2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 1.5 分
3.佝偻病的治疗：给维生素 D 0.5 分

编号：015
7 |) v* }- X: d- [# q% ~. l病例摘要：
男性，4 个月，咳嗽 35 天，气喘 12 天。
患儿 35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，
伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2 天咳喘
加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5 次/日。有奶瓣，尿量尿色可，
, y# N1 k; S& i' t) A体重增加 1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第 2 胎第 1产，足月顺产，母乳喂养，未
7 Z% N% P- s. O: C! }2 F; ?( M1 ~添加鱼肝油、钙剂及辅食。
9 l/ B' x/ j) B# g8 H+ U查体：T37.2℃, P186 次/分，R 70 次/分，Bp80/50mmHg，体重 8kg，身长 63cm，头围
! ~) ?+ Q! i$ P9 S& b40cm，胸围 39cm，前囱 2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮
, G* C6 G+ S2 w5 K; X; u肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头
) S2 E1 p, `3 @$ O: j颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),
三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率
186 次/分，律齐，腹平软，肝肋下 3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性
7 F7 C+ R& f9 n) p q5 q水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)
化验：血常规：Hb91g/L,RBC4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶 65%，淋巴35%，plt135
$ u$ j' n$ `3 H1 h×109/L。尿粪常规正常
) \8 f5 s/ ~9 A9 [* U- ?, c时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
& Y3 N7 Y Q& K, |$ M% t, f一、诊断及诊断依据(8 分)
; O% W0 f- z' ] t" O(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭 4 分
% u: O4 w5 r; l6 L(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为
主要表现 1 分
2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及
7 f( `) u) s" n喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60 次/分，
心率明显增快(>180 次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 2 分
% e; y% c) g- U. o( ^4 o3 K: C3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2分
2.葡萄球菌肺炎 2 分
[ z C! b( I6 T2 i3.支原体肺炎 1分
三、进一步检查(4 分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 1 分
2.血气分析、X线胸片 1 分
1 W; a0 `" V% s. E! F$ v3.肝肾功能、血电解质 1分
4.心电图、超声心动图 1分
- S- S) E1 ~1 s9 K6 t, k) N2 q四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：抗生素 1 分
* S# k# _" x- k2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 1 分
3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5 分
4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 0.5 分

编号：016
/ b A5 |. ]- `) r+ ?病例摘要：
男性，9 岁，浮肿、血尿 10 天，进行性少尿 8 天
0 _3 a# _5 ^+ f1 j% T; L患儿 10 天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8 天前尿色变浅，但尿量进行性减少，
3 K8 o) q- a! `9 J$ }每日 130-150ml，化验血肌酐 498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、
! ^1 `2 Q, M7 b/ V! }. @1 _补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3 天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速
尿治疗，尿量增至 300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲
5 r" _' W S/ k/ }稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
" v: E/ U( `2 }; b查体：T36.9℃, P90 次/分，R24 次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，
+ J4 x6 u5 D( G0 }, ~! o8 q8 F精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体 I°-II°肿大，未见脓
/ Q5 h. z4 |' H, c; q- a性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下 2cm，无压痛，脾未及，移动性
# S. ]" W0 ]! h1 j. z& Q浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红 1.4%，WBC11.3×109/L,分叶 82%，淋巴 16%，单
4 L/ j) b4 i2 Q% V( ^* s核 2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞 10-12/高倍，白细胞 1-4/高倍，
比重 1.010，24 小时尿蛋白定量 2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐 546.60umol/L,总蛋
8 m2 M5 r. G; Z \ _白 60.9g/L,白蛋白 35.4g/L,胆固醇 4.5mmol/L，补体 C3 0.48g/L，抗 ASO：800IU/L.
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
+ p, P* f$ b& _/ g. X3 J: L评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.急性肾小球肾炎 2 分
2.急性肾功能不全 2 分
(二)诊断依据 1.急性肾小球肾炎
先有咽部感染，临床表现少尿，血尿
查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，
尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，
9 S; z% y" ~ c: y% ~ASO 高 3 分
2.急性肾功能不全：尿少，血 BUN 和肌酐明显升高 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎 1分
- A; O0 _3 R4 p1 z2.膜增殖性肾炎 1 分
3.急进性肾炎 1分
' ^" o( f2 f% M+ ]/ o- p) |4.IgA 肾病 1 分
5.肾前性肾功能不全 1 分
5 S; k+ I6 @! V! r8 B5 Q7 v三、进一步检查(4 分)
" k& f0 y2 F8 r& {; @" L0 j e2 G; {1.血气、血电解质 2 分
0 y! X) r5 J# Z2.B 超 1 分
7 _$ z( v5 G; b; I+ N) s' a$ [3.X 线胸片 0.5 分
4.必要时肾活检 0.5 分
四、治疗原则(3分) 1.抗感染 1 分
' e* t1 `% S$ _" P6 Y0 O! u2.利尿 1 分
2 K: G4 { p: a; y/ j. X3.降压 1 分
# `8 J3 n2 M: X- x2 g5 t: |4.严格液体管理，限制水量 1 分

编号：017
) \, F5 j5 w0 D! l. T4 Y病例摘要：
女性，35 岁，昏迷 1 小时
5 R/ b& Q$ \/ h/ t% K2 i患者 1 个小时前因与家人不和，自服药水 1 小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后 5 分钟
, ?9 v6 F1 h; p# i病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失
禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无
特殊。
7 U2 g+ K- A' }" l5 \ M1 c( F5 \查体：T36.5℃,P60 次/分，R30 次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，
压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺
: g. Y1 R0 f: I) U; w8 s( _叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音，腹平软，
3 J) Y. Y' W# X$ S肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血 Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L
/ T% q, Y7 I# f8 U% p5 w时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
+ q$ a. F2 u9 z# z评分要点：(总分 20分)
/ \" _) q; d% ]% z% L一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 急性有机磷农药中毒 4分
(二)诊断依据
/ p! }" v$ i n" w7 e# k* H: W1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，
临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，
2 ^& B& U3 s0 I2 k, ? g* Z并迅速神志不清 1.5 分
; s; O+ \6 F, Y; x: z2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺
哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表
现和烟碱样表现. 2 分
3.无其他引起昏迷的疾病史 0.5 分
二、鉴别诊断(5分)
2 M# h2 q( M. ^* I. H6 O8 f+ N2 ?0 S1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，
& y! L2 f) h. U7 _- Z糖尿病酮症酸中毒昏迷 2分
2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分
3.脑血管病 1 分
三、进一步检查(4 分)
" U( l0 i( X& A. X% G1.血胆碱酯酶活力测定 2分
2.血气分析 1 分
3.肝肾功能、血糖、血电解质 1 分
四、治疗原则(3分)
8 G/ d5 l7 O, C% l2 l" e1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 1 分
& h3 t8 j+ ]+ G1 c- A2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用 1 分
3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 1 分

编号：018
病例摘要：
0 O1 q' A5 t3 J& x0 ?9 J男性，65 岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨
$ p: G. M5 S/ H晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5
$ x, {6 V' N2 k9 R2 v+ c' i年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98 次/分，R24 次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无
1 U; |! M, m2 H出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红
- v j7 E1 n' U4 l( | Q H色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率 98 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗
音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称
化验：血 Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，
! P# w- J9 v! k1 nAlb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血 K+4.0mmol/L,
Na+
3 i) g. Y9 z! A: x4 m, q* \- }! s140mmol/L, Cl- 98mmol/L
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
3 X" Y0 m0 ?. ^9 N z9 k6 w评分要点：(总分 20分)
! W. m. V) O: S) f; _& |一、诊断及诊断依据(8 分)
; i8 W/ |7 U$ ^# S) ^% O% ](一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 3分
, |2 ?$ C, N: t2.高血压病 I 期（1 级，中危组） 1 分
$ l2 s2 x |) `0 T$ ?8 d2 m7 Y(二) 诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇
4 q' k/ T( e' g: Y- P5 X樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等
情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，
* h1 t+ ~$ U% a无其他中毒证据 3 分
# H) {& m- H* W B ]: {2.高血压病 I 期（1 级，中危组）
血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，
, A$ q5 V5 j2 V8 h; {# P3 ~. c未见脏器损害的客观证据 1 分
二、鉴别诊断(5分)
% Y! F6 a: f2 d1. 脑血管病 2分
2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，
糖尿病酮症酸中毒昏迷 1分
三、进一步检查(4 分)
& S M3 K+ i( W9 z1 e1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2分
2.血气分析 1 分
1 n7 k3 B2 q( L% i( E, j( G5 q3.脑 CT 1分
8 ?3 u: S* \: A% {; S四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗 1 分
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 1分
3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 0.5 分
5 @2 [. l. r K. ^1 T4.防治并发症和预防迟发性神经病变 0.5 分

编号：019
病例摘要：
女性，60 岁，上腹痛 2天
2 天前进食后 1 小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽
& B2 [/ Y( @+ I( B" @或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次
使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性
. L) f8 N0 ?# b' q) K- a上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：T39℃，P104 次/分，R19 次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤
干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧
% F; P0 I: t Y2 F8 H) t, q张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy 征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊
音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
. t5 [4 Q8 L7 w1 o! ~1 {化验：血 Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/
高倍,尿淀粉酶 32U(Winslow 法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清
) K% |/ x. m) r5 Q% MBUN7.ommol/L。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
; m; U* B+ b. B, J" |5 s评分要点：(总分 20分)
' p7 v9 {% I9 t3 b一、诊断及诊断依据(8 分)
* u4 s$ W/ d& C' g) ]+ [( |(一)诊断 急性重症胰腺炎 4 分
+ m/ |' m: B) o# X+ \0 J(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，
' A3 Q3 N i* D/ \) w吐后腹痛不减 1.5 分
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征
+ k- c. v3 A2 A* P1 k+ V及麻痹性肠梗阻征象 1 分
; m5 `' q- e0 p3.化验血 WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持
9 f; E6 r. Q3 E% W, r' o肠穿孔和明显肠梗阻 1 分
4.既往有胆结石史 0.5 分
4 M) }' v* C0 u二、鉴别诊断(5分) 1.溃疡病急性穿孔 2 分
2.急性肠梗阻 1分
4 v2 I2 _* F9 A' Y: G3.急性胃炎 1 分
4.慢性胆囊炎急性发作 1分
三、进一步检查(4 分)
w/ j8 a% S$ Y! }! y# } c1.腹部 B 超和 CT 扫描 1分
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 1分
3.血清淀粉酶活性、血糖、血 Ca2+、K+、Na+、Cl- 1 分
# C9 W/ s- h" @# G s/ K) I4.血气分析、血清正铁白蛋白 0.5 分
4 g- F" M8 i j: p/ M5.肝肾功能 0.5 分
( E. W i8 H3 \; p" u& |四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分
" U5 ]+ i+ w' P" D% W泌药物如生长抑素 1 分
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 0.5 分
" E& }4 P" I, S/ W3.抗生素 0.5 分
. z; U" F: u; z3 r+ Q$ |4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 0.5 分
) ^ s5 D( c& i" v" R5.必要时手术治疗 0.5 分

编号：020
病例摘要：
/ T; D: l6 F8 X8 f# f6 H! |0 Z" }男性，75 岁，间断上腹痛 10 余年，加重 2周，呕血、黑便 6小时
10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 2-3 小时，可自行缓
解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏
油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液 1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无
" b3 R$ c3 F6 o' \$ U/ t% E眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往 30 年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过
) M: _. ]5 Q# z; v% u( T敏史，无烟酒嗜好
8 ^* o! K7 V+ _4 ^: R2 o* D* b3 N查体：T36.7℃,P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，
无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静
b* H1 u3 L; t9 d" b; u% k脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠
: |( \$ C+ [8 {3 L Q6 l鸣音 10 次/分，双下肢不肿。
. F( g5 @2 n( O1 U! D' n; n化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类 N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强
1 f* m2 y. c8 u) I阳性。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
1 j2 Z+ e0 r3 t: U6 W一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 3分
9 ~4 X& L5 _+ S1 f3 `. f2.失血性贫血，休克早期 1 分
(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 1分
2.呕血、黑便，大便隐血阳性 1 分
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 1分
1 j& F g Z2 L e4.Hb82g/L(<120g/L) 1 分
二、鉴别诊断(5分)
8 C! f3 p7 t0 P: z! H1.胃癌 2 分
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2 分
3.出血性胃炎 1分
" h7 n( e4 a- t9 X! p三、进一步检查(4 分)
1.急诊胃镜 2 分
2.X 线钡餐检查(出血停止后) 2 分
# m0 n8 u' x* b& U7 {+ S c( j1 l3.肝肾功能 1 分
四、治疗原则(3分)
, o* Y+ {6 E* x& T: `; E2 T1.对症治疗 1 分
2.抗溃疡病药物治疗 1 分
8 S9 }& B8 M8 V3.内镜止血、手术治疗 1分

编号：021
病例摘要：
男性，21 岁，咽部不适 3周，浮肿、尿少 1周
w( `4 F0 z$ |1 M- h* Y7 s" |3 周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，
晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC
不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻
度
腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3周来增加 6kg。
既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
' J9 m# r- P+ N. O7 C( A5 @+ U4 |查体：T36.5℃,P80 次/分，R18 次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑
水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，
双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血 Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量 3g/24 小时，尿
' B1 e5 M" S ?. D4 i! JWBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr
140?mol/L。血 IgG、IgM、IgA 正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝两对半(-)
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
% v j% V0 K7 B# D3 j2 |+ r评分要点：(总分 20分)
) m' d8 M+ l( ?; l5 M6 F一、诊断及诊断依据(8 分)
# Y3 q: j; M' b6 p; T( n(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4 分
(二)诊断依据 1.在部感染后 2 周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，
血压高(160/96mmHg) 1.5 分
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血
2 H3 q G4 K/ |' j3 {5 H有氮质血质，C3低 1.5 分
# t/ e& J: @: A; F3.链球菌感染史和 ASO 高 1 分
二、鉴别诊断(5分)
8 R' X# J& [+ Y: n1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 1 分
9 }3 D) L5 p+ A% @9 c3 T3 |% Q9 B2.膜增殖肾小球肾炎 1 分
3.IgA 肾病 1 分
, L) I- D* S0 V0 [. C4 @4.急进性肾小球肾炎 1 分
% H5 R) h1 r- p% F5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 1 分
5 K `0 {0 l- T1 @9 L三、进一步检查(4 分)
1 o# F6 ?3 n7 x/ j: ?0 W1.腹部 B 超双肾大小 2分
2.ANA 谱 1 分
7 o p, W2 @ L+ C6 ?8 w- N5 V3.必要时肾活检 1 分
) E7 h1 w, `) u! A四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1 分
) `- Z8 W8 G7 [! y2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 1 分
- H- n! I0 z6 ~9 y1 J) { P3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分

编号：022
6 X0 x- G, G. ?& h/ U病例摘要：
* E. z9 o- h( V, L# c6 s男性，65 岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热 32 年，再发加重 2天
32 年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，
经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作 1-2 次。入院前 2天无明显诱因发热达 38℃-39℃,
无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊
治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往 47 年前患“十二指肠
& i& D) @- g- F溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
1 u* |! K% e u查体：T38.9℃,P120 次/分，R20 次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋
1 G: ^ c: W3 E M9 S6 `* ~巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳
痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血 Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶 86%，杆状 5%，淋巴 9%，尿蛋白(+)，
- G, _. h+ [8 bWBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
$ M/ V S$ a2 C1 y7 {3 X7 l9 U一、诊断及诊断依据(8 分)
- Y- j8 ?% m8 g! V(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 4 分
Y4 C7 F/ D) S; K4 [+ }0 e2 h(二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程
迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2 分
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 1 分
3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），
# [) i8 m. v+ D7 v! j& G9 W尿 WBC 多数，可见脓球和 WBC 管型 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染 2分
! c' {; ~7 D* {7 r7 U5 H2 I7 ~2.肾、尿路结核 1 分
3.尿道综合征 1分
4 U; f% @& w w4.慢性肾小球肾炎 1 分
三、进一步检查(4 分)
0 J2 r* Q. k1 k6 Z( b1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2 分
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 1 分
+ Q8 g5 f$ H! a, b3 ~! k! b% O0 Z3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超 1 分
, S, j3 w+ ]! ]. [% u/ T6 F四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分
2.去除诱因，防止复发 1分

编号：023
3 k/ o; p5 R" u病例摘要：
& j- d" Y3 Y$ E7 q' A2 t. O女性，67 岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
3 n: l# l% a7 m* G! D- |十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达 4000ml，伴尿量增多，主食由 6 两/
日增至 1 斤/日，体重在 6 个月内下降 5kg，门诊查血糖 12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降
糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。
一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7 年来
有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78 次/分，R18 次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，
巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下
% \2 e# F0 a! G# m! T$ o% ?肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski 征(-)。
化验：血 Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，
+ Q. i+ ~9 M% x# kWBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L,BUN7.0mmol/L
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
0 d* M; q) t# F; W6 A1 ?(一)诊断 1.糖尿病 2 型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3 分
2.高血压病 I 期（2 级，中危组） 1 分
(二)诊断依据 1.糖尿病 2 型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、
多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。
. l2 n# B" |) j+ O②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史 10 年以上，有白内障。
* g9 p0 Z1 T3 v9 D④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，
2 R- d( Q1 f6 G6 K& S# x支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史 10 余年以上，
尿蛋白(+) 3 分
' }$ T( ~1 K: F# f u- [3 C2.高血压病 I 期（2级，中危组）：血压高于正常，
! u/ X3 @& Q7 _1 x# j" U% s9 N2 O无脏器损害客观证据 1 分
二、鉴别诊断(5分)
# P9 l2 x* L1 O7 k8 c1.糖尿病 1 型 2 分
2.肾性高血压 2分
3.肾病综合征 1分
# E: M3 s1 _, D" E, a& ^1 }% `三、进一步检查(4 分)
1.24 小时尿糖、尿蛋白定量 1 分
2.糖化血红蛋白及胰岛素和 C肽释放试验 1分
$ x- V! W0 B0 X4 m3.肝肾功能检查，血脂检查 1 分
4.眼科检查 0.5 分
) p! W6 N! a) l1 k, _8 P1 T5.B 超和超声心动图 0.5 分
: [0 b7 ? ?5 m) ]四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 1分
4 k0 O' a# y; g3 b; P2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1 分
" c( x- [" v9 a( w! z3.控制血压：降压药物，低盐饮食 1 分

编号：024
病例摘要：
女性，32 岁，多食、多汗、易怒 1年，劳累后心慌、气短 2个月
8 N- @. d" f1 t* p1 年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的 5 两/日增至 1 斤/日，同时怕热多
5 m8 k; y* I& ?% L0 i. q! Z汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查 T3600ng/dl(RIA
& H0 L8 P+ u$ w8 E. }: o0 h, q法)，T420.5?g/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑 30mg/日,分三次口服，1 月后病情
: w! L. \' c* @; X* F% I5 L4 S好转，半年前自行停药，2 个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时
憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻 8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14
岁，4-6 天/30 天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110 次/分，R26 次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，
# w9 F5 Z2 s) d# Y) {$ y皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无
4 @4 |9 h9 H! L! X3 Z+ Y$ S% c; i" }结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率
150 次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无
移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双 Babinski 征(-)。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
" a' Q$ ~- V0 o8 }4 V(一)诊断 1.Graves 病 2 分
! L% h1 L* [6 u& Q1 @2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 2分
" V2 y- H- H2 ?# A9 L(二)诊断依据 1.Graves 病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、
闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状
腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有 T3、T4 增高和他巴
! A( u: I% S# _3 Q( L唑治疗有效 2 分
2.甲亢性心脏病①有 Graves 病。②劳累后心慌、气短明显，
夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率 150 次/分，有脱落脉，
提示心房纤颤 2分
二、鉴别诊断(5分)
. A* K3 X, i0 Y% ?1.继发甲亢 2 分
. p! N/ l( s5 d# M8 V2.单纯性甲状腺肿 1 分
3.自主性高功能甲状腺腺瘤 1 分
$ v0 v* G- O& X( C) B. c; ^4.冠心病 1 分
) z" v8 x$ d6 `) O# O& I4 o三、进一步检查(4 分)
/ O5 g5 R( d. U. s+ S9 J- X4 z l1.T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb 1分
6 a* A# ~" ]% Y( d9 a9 O( B2.心电图和超声心动图 1分
3.心肌酶谱和肌电图 1 分
4.血 K+、Na+、Cl- 1 分
四、治疗原则(3分)
3 s" ~: v# I* `, }/ R) N1.抗甲状腺药物治疗 1.5 分
; F4 k' x: q3 G% f" T2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 1 分
Z, \6 r# M9 {8 C+ Z( {- d3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 0.5 分

编号：025
, ^9 A" s3 X3 e病例摘要：
女性，36 岁，乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，
化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便
正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒
% ~- E, X9 G' o `- W5 ]. X嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
; I0 b3 { v' q: d; `+ A查体：T36.5℃，P96 次/分，R16 次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出
% Z7 D/ x3 A' f, i- e+ T血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹
) M# ]5 [( N( }& _: N: n1 {$ Z: L/ l平软，肝未及，脾肋下 1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血 Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见 2 个晚幼红细胞，可见嗜
碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞 18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳
- X* X9 s! }) j0 c' V: N# f性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素 41?mol/L，直接胆红素 5?mol/L，Coombs 试验(+)。
$ G( O' |& E, Q; F时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
/ R! f" m2 p$ {! R: u6 p一、诊断及诊断依据(8 分)
( e5 i+ ]0 n5 ]' V(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 4 分
(二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 1 分
2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素
阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 1 分
3.Hb 低，网织红细胞明显增高达 18%，分类中晚幼红细胞和
嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs 试验(+) 1 分
4.未发现继发原因 1 分
; M: s% |; _( M/ u2 ^1 J5 i: G二、鉴别诊断(5分)
% g2 Z4 ?3 S2 _5 \) e1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 3分
( L" M' } u7 U9 p$ u6 R: }2.急性黄疸性肝炎 2 分
" ?% d+ i" ^" k6 a三、进一步检查(4 分)
" h$ O- }1 A6 q, E* H1.骨髓检查及骨髓铁染色 1 分
2. ANA 谱，血清蛋白电泳，血清 IgG、IgA、C3 定量 1 分
3.其他有关溶血的检查 1分
4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部 B超和血糖检查 1 分
四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 1.5 分
2.免疫抑制剂或切脾 1 分
3.对症治疗 0.5 分

编号：026
6 A# E+ W" f4 Q/ M, q! A% n病例摘要：
) n3 b0 N" Y0 M! N: Y4 x男性，36 岁，咽痛 3 周，发热伴出血倾向 1周
3 周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1 周前又加重，发热 39℃，伴鼻出血
(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血 Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板
38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾
病和结核病史。
% n4 V, ^6 {% h9 l, l查体：T37.8℃,P88 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表
淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻
压痛，心界不大，心率 88 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平
软，肝脾未触及。
9 h6 w5 `* R' ^, x6 N化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒 12%，早幼粒 28%，中幼 8%，分叶 8%，
8 ?4 E7 q1 C0 y* h淋巴 40%，单核 4%，血小板 30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒 91%，红系 1.5%，
全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照 15.3"，纤维蛋白原
# K; F% _8 x% L) J" h. _7 V1.5g/L，FDP180ug/ml(对照 5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC 多数，
胸片(-)。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
1 E' Y7 O% [; S6 @+ q一、诊断及诊断依据(8 分)
, K& {7 n! b0 N(一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2 分
2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 1分
: @# y6 y" t2 o8 ]" q% R! I' s3.右肺感染 1 分
(二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、
出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；
2 g* u( U. j0 `- K' w/ q. B③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，
以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞
白血病； 2 分
8 |1 W- J) F9 L+ f7 r) S2 l2 `2.DIC 依据：①早幼粒细胞白血病易发生 DIC；②全身多
/ `& w8 G$ B+ `" V部位出血，③化验 PT 延长，纤维蛋白原降低，FDP 增高、
3P 试验阳性 1 分
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 1 分
6 i2 A: C7 [ H ~; ~二、鉴别诊断(5分)
1.其他急性白血病 3 分
4 @+ X5 F' U: Q4 K2.其他原因出血 2 分
4 }/ \9 V4 f0 q5 j/ f三、进一步检查(4 分)
6 D7 v+ a) S: [5 p% J1.骨髓细胞免疫学检查 1分
8 e! j6 k9 ]9 `4 G2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 2 分
4 K6 j3 L* \" \$ C0 W9 l6 ?& I5 D3.X 线胸片+痰细菌学检查 1分
! H, {; p" x9 b8 t; L- P; U- R% C四、治疗原则(3分)
1.维甲酸或亚砷酸治疗 1分
2 ?2 `" S" U- I4 ]2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 1分
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1 分

编号：027
+ @7 O, y! k2 k# D1 K h/ @5 x病例摘要：
男性，35 岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热 38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常
8 x! j7 m" W4 k) ]( h& Z6 \+ O7 X(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少 ，
睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，
浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率 96 次/分，律齐，
肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
. q+ T" c+ I7 O$ K化验：Hb82g/L,网织红细胞 0.5%,WBC5.4×109/L，原幼细胞 20%，plt29×109/L, 尿粪
9 ?7 t- S( x8 Z; P9 r/ e/ E/ c常规(-)。
, J. t/ C8 C. d6 z% I时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
% T( z- q% ^! l; v. c评分要点：(总分 20分)
& z& L5 \5 h7 S' d一、诊断及诊断依据(8 分)
1 Y% z* Z$ X8 j3 J(一)诊断 1.急性白血病 3 分
2.肺部感染 1 分
) P, I1 C* B& ^* f3 I(三) 诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；
查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb 和
plt 减少，外周血片见到 20%的原幼细胞 2分
2.肺感染：咳嗽，发热 38℃；查体发现右下肺湿罗音 2分
二、鉴别诊断(5分)
6 B% x+ \% V* D" N9 I$ D1 E1.白血病类型鉴别 3 分
2.骨髓增生异常综合征 2分
: s* E4 p4 Y) O) W8 _, ~6 [三、进一步检查(4 分)
h- ?3 ^1 f2 b% c0 I3 W1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 1.5 分
2.进行 MIC 分型检查 1.5分
2 @' t0 B. G7 I1 n3.胸片、痰细菌学检查 0.5 分
4.腹部 B 超、肝肾功能 0.5 分
4 s1 Z) L; |1 ~1 t' R0 h1 z四、治疗原则(3分)
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 1.5 分
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1 分
+ h0 }& y7 M5 K3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 0.5 分

编号：028
9 _- v7 l+ R+ @" h病例摘要：
% T) C! w2 ]( ~2 K! m女性，21 岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重 1 周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温 37.8℃,不咳嗽，
9 n7 g1 _. A+ w嗓子不痛，1 周来加重，胸透未见异常，化验 Hb85g/L, 网织红细胞 7%。睡眠、大便正常，
7 S8 E' y Y, n0 [+ e体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
+ X( l- L' T! G! j& I查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，
+ B2 B' w7 O/ V. u$ _+ P+ O3 n颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下 0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关
6 y/ i0 Q7 g/ e& Z8 I% J节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
1 k$ h7 ]+ g ~2 F K4 z化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞 7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶 68%，
嗜酸 4%，淋巴 22%，单核 6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿
8 p. F. l$ U6 F& u胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous 试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素 36umol/L,直接胆红素
4umol/L，Coombs 试验阳性，X 线胸片(-)
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
- T; l* N1 o: {5 K评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2 分
/ w* [/ V3 T4 o: E( E! C; @. }/ A* u2.系统性红斑狼疮(SLE)？ 2 分
. N- [1 b3 |( J(二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；
化验 Hb 降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，
0 u/ e- \; T& QCoombs 试验阳性 2分
2.SLE 的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；
②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自
身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 2 分
二、鉴别诊断(5分) 1.原发性免疫性溶血性贫血 2 分
. m3 Q; [( f7 K# }( ~# w I2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 2 分
6 N9 m' q; d+ [2 A* m4 O( g& y3.急性黄疸性肝炎 1 分
# p, G; C: J8 h. f+ u' L9 I8 N1 s$ q三、进一步检查(4 分) 1.骨髓穿刺检查 1 分
! _! z0 \7 v" \: v3 ~$ h, S2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 1 分
6 J9 k+ Q9 b2 B1 P7 q$ H: T! W6 y3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 1 分
4.血清免疫球蛋白，补体 C3 、C4 检查 0.5 分
5.肝肾功能、腹部 B 超 0.5 分
+ o/ u4 e: v7 `, W四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素 2 分
/ c0 b4 d* \. k8 G2.其他免疫抑制剂 0.5 分
3.对症治疗 0.5 分

编号：029
病例摘要：
6 b+ ?8 V8 ], h/ F& \) j: c1 u男性，35 岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重 1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过 20 多剂中药不见好
- h1 [4 K* q, Q& g" Z A/ C转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，
睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。查体：T36℃，P100
" {% f; }1 K7 N& j1 ~次/分，R20 次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜
8 f/ G6 v+ q! F/ N+ k, @" ?7 @) u不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。化验：Hb45g/L,RBC1.5
3 e& z# m) e0 @; r$ _' Q5 r×1012/L,网织红细胞 0.1%,WBC3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35
: t( L' u& D" |" l; z( e H×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率 80%，积分 200 分，血清铁蛋白 210?g/L，血
" `3 M9 d, h6 J8 K- P清铁 170?g/dl, 总铁结合力 280?g/dl，尿常规(-),尿 Rous 试验阴性。
* \) O. R4 i" k) q' ^) I0 ~时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 4 分
3 ^& N' Q0 Z# i1 R(二)诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现 1 分
2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 1 分
% w; U. q# F! T. z& U5 j3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分
类中淋巴细胞比例增高 1分
4.NAP 阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和
血清铁增高，而总铁结合力降低，尿 Rous 试验阴性 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2 分
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1 分
3.急性白血病 1分
0 `1 h4 i% }9 y! R3 b, l) k4.巨幼细胞性贫血 1 分
三、进一步检查(4 分)
R" \: d5 j% ]9 B2 B1.骨髓穿刺或活检 1 分
2.骨髓干细胞培养 1 分
2 W" s8 F4 k9 t3.糖水试验和 Ham 试验以除外 PNH 1 分
4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 1分
6 p; [3 z/ u2 W2 W# a. l3 `) M四、治疗原则(3分)
' Z* X+ ?2 T& L1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 1分
( @, U# Q. k; u+ ]% N2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，
: g5 ^% u, s+ N9 A输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：
; p4 g* w! I, m, _6 C+ }$ U$ s654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；
) m. G" i4 x% `* U0 }③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5 分
3 U' R# c, M9 Q4 d& S7 S3.中医中药:辩证施治 0.5 分

编号：030
! |8 S! `) L. _9 _ G/ f+ f病例摘要：
2 T$ f. F4 k3 g& }+ X7 \3 y2 P男性，56 岁，心慌、乏力两个月
, {) B y6 r4 y1 L9 S1 D, t6 S两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，
但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96 次/分，R18 次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，
! e! i+ D5 ~7 |9 E# D浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率 96 次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹
1 R2 w* K0 K- @9 F3 ?1 p# O; ^风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
& p/ A2 W$ N ~9 R4 k1 K$ ?: m化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞 1.2%，
WBC8.0×109/L,分类中性分叶 69%，嗜酸 3%，淋巴25%，单核3%，plt136×109/L,大便隐血
(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白 6?g/L,血清铁 50?g/dl，总铁结合力 450?g/dl。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
' v& \: t- `1 J4 ^( p一、诊断及诊断依据(8 分)
/ D' L2 X8 L) v7 H% G7 d, k(一)诊断 1.缺铁性贫血 2 分
3 A( M+ l# d f% S2.消化道肿瘤可能大 2 分
) y* v7 R+ }' N: r& i, h(二)诊断依据
, J5 q- ~0 S3 _5 s8 @4 @1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；
大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断 2 分
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，
( K& Q- _! q+ W' X' r+ d有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，
4 C; R' j3 }6 V; p体重略有减轻 2分
3 q4 y: p/ t; |+ T+ ~, ^5 o1 c二、鉴别诊断(5分)
: B8 p( g7 l. Q( }' b2 i1.消化性溃疡或其他胃病 2 分
2.慢性病性贫血 1 分
9 y- w2 q9 _' K8 g$ O8 d! f7 P3.海洋性贫血 1分
$ s# c+ Z( u- _ Q( p7 G4.铁粒幼细胞性贫血 1 分
& E& F9 W3 a1 [# y6 f# N: V9 f9 e三、进一步检查(4 分)
2 B+ l& [! a; M( D: j1.骨髓检查和铁染色 1 分
4 ^6 p8 v0 E6 P) Q6 M4 O0 h7 G7 `1 R2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 1 分
7 n& o- H; O: Z; Y4 g$ C0 t3.血清癌胚抗原 CEA) 1 分
: s- F6 \5 k& d5 D" h) i# Z4.腹部 B 超或 CT 1分
四、治疗原则(3分)
8 V9 Y# [* `4 v. q1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 1分
2.补充铁剂 1 分
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 1 分