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编号：051$ A6 h! x/ ?1 i9 |5 } 病例摘要：+ Z, l8 g# C' D3 A7 i 女性，29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2小时，于 2000 年 11月 5 日急诊入院 平素月经规律，4-5/35 天，量多，无痛经，末次月经 2000.9.17，于 10 月 20 日开始阴道 出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊 诊4 V9 Q% ^; J; R2 T 治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感$ F1 w G8 l3 {7 V 到 下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊- h- Z j7 ~5 z5 _, r# \( o5 g 月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。25 岁结婚，孕 2产 1，末次生产 4 年前，带环 3年。9 a8 M7 f5 M' W4 X) A& S: L 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。( G; v$ o/ z3 p- ` 查体：T36℃，P 102 次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心 肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,6 ]$ `2 L' h* i$ M" V 轻压痛，子宫左后方可及 8cm×6cm×6cm 不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。 化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。# h8 a: ~5 u- V B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.8×6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后 陷凹有液性暗区。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。7 h% J7 ]' L# ]* @; y5 Q( W0 \ 评分要点：(总分 20分)- V* T/ Q! E1 a/ ^ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 3分 2.急性失血性休克 1 分 (二)诊断依据% o) x. L8 N$ w& J 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 1 分 2.有停经史和阴道不规则出血史 1分 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 1 分" H" j: g f h6 r( I+ V 4.B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 1 分2 E3 r& ?. d, n- _ K2 n8 }- b; y3 G8 U 二、鉴别诊断(5分)3 Z+ Q6 x6 `( |6 X! o5 o2 j 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2 分 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 2 分4 {9 R: r/ O0 |1 t$ h/ v 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 1分+ h1 z' s/ t9 ^- d& |& J 三、进一步检查(4 分) 1. 后穹窿穿刺 2 分0 A% Y7 j/ D% L7 a4 Y 2. 尿、粪常规 1 分 3.必要时内镜超声协助 1分6 `6 w, w6 N; P' a 四、治疗原则(3分) 1.输液，必要时输血，抗休克 1 分( m# V! q5 G8 M) M 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 2 分0 R% m" w' t3 {7 ]. J$ B7 T: H6 e6 {* { 备注：手术所见：腹腔内积血 700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1±cm,壶 腹部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒6 ?2 L& C( c; v2 `, F+ h" M 毛 样组织，约3×3cm(如孕 50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后3 S' x; g; p: u! u H 平 稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 |
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编号：0520 w; ^. ]+ W. C4 s# ]: F* h0 {5 _ 病例摘要：+ O+ l' K( _% n+ X/ h8 w- u" w 男性，30 岁，半小时前因车祸(车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤 既往体健：无心肺疾疾患。" \( s# {$ S7 P7 P$ g- U 查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40 次/分，脉搏整 130 次/分。神清合作，痛苦状， 呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰 ，) B' u$ J( z8 G6 Q6 ^/ }3 Y. ? 叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射 引出。+ _6 y+ \7 a; u 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。$ F$ j: Y) j3 t 评分要点：(总分 20分)9 i7 O- u# W2 I8 u 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.心包堵塞(血心包） 2分: \0 e% x7 L2 f8 L. j 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 2 分/ e( E) [/ Q. \ (二)诊断依据$ T& V$ b! `% m( p& |2 C4 _* W BECK 三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4 分' K8 V9 N+ C, M; P# ` b 二、鉴别诊断(5分) 1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、 T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2 上升,UCG 改变 1 分 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。/ Q- q( K) d& {8 N+ C" ]2 \ 心包堵塞型少见。快速休克死亡 1分 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 1 分 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声, d0 _" h4 M$ z4 E4 ^ 心动图可确诊 1分 三、进一步检查(4 分)- \) B4 m. G. ?, G 1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 1分 2.超声心动图 1分 3.胸大片正侧位 CT 2 分 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)1 分 四、治疗原则(3分) 1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2 1 分 2.心包穿刺，心包引流 1分/ }& I& o) Y4 e3 Y 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO 以上。升压药，扩张血管药，输血 输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 0.5 分 4.抗生素防治感染 0.5 分 |
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编号：0539 q7 q/ Q3 l) B9 w: N* p' V G 病例摘要：$ a# O) O# g7 g' e" n: _1 f 男性，27 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148 次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促， 吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满， 呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6 肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部 、 胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗 ，4 {0 ?5 c3 M- j6 @2 c# X4 q 未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部 平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反( E1 _5 A4 J% c1 [5 g3 q 射。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。4 p; E$ V( T* z. j i/ c 评分要点：(总分 20分), F, z# E5 C) Y% K* P 一、诊断及诊断依据(8 分)0 {3 d) o3 h) B/ y1 V3 P (一)诊断 1.张力性气胸 2分+ a/ F8 A) Q$ r9 @' [* ]) N 2.休克 1分( G2 h9 L; ^: b- o 3.多根肋骨骨折 1分 (二)诊断依据6 z; U7 B/ S5 W) G 1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2 分 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 1 分 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右 移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 1分8 W6 X4 m( V5 ]2 G5 R5 u' H6 w3 C7 [ 2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 1分) z# R7 d6 {8 m6 F6 m 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 1 分' k: j3 K" c6 C8 G! ]: m* O 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 1分0 L* B7 v/ y, ^9 f' H# P 三、进一步检查(4 分) 1.立即胸穿，闭式引流 2分: Z9 W* I, \! K, i 2.胸片正侧位 1分# p7 @' ]' T% V7 z& K' S 3.EKG、Bp 持续监测，血气分析等 1 分 W% B+ B, p0 \2 h6 ~4 u" Z 四、治疗原则(3分) 1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O2 1 分 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 1分3 ~9 g* X- o9 z, |" L1 r# {$ A 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 1 分 |
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编号：054 病例摘要：3 F9 {- p+ Z' M" J2 g4 P: O8 B 女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活4 V# L! Y0 y" S' j5 H& a 动右上肢。遂来急诊就医 急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压) b- b' P. H5 P9 x( _. x5 H 痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右 手感觉运动正常。8 c& T* S/ e& }- t 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。1 `# M' [$ X" a( @! C% T 评分要点：(总分 20分)# W/ {9 t* Z* N+ b' v5 p* A8 l 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） 4 分 (二)诊断依据 1.好发年龄(10 岁以下) 1 分 2.典型受伤机制 1 分. j$ p* d4 ^; R# H 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 1 分 4.肘后三角关系正常 1 分1 J& S' ~8 e3 {5 ] 二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位 4分 三、进一步检查(4 分) 右肘侧位 X线片。明确诊断，了解骨折线的位置 和骨折移位情况 4 分 四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周 3分 |
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编号：055 病例摘要： 男性，40 岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上， 即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗2 L c3 v+ G1 ?/ `9 S7 p 隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分)* Z/ t( @6 S. i8 M$ a 一、诊断及诊断依据(8 分). w) f0 M% b' V (一)诊断 1.右髋关节后脱位 4 分8 o! ]7 \+ U' T+ e3 v U: R (二)诊断依据 1.典型的受伤机制 1分 2.大粗隆上移 1 分* b G* g$ G7 a/ W 3.典型的右下肢畸形表现 1 分8 {3 S5 ]( @; s% X* K6 e 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合0 H4 h _3 y/ Y. ] 并坐骨神经损伤 1 分 二、鉴别诊断(5 分); j& _! M: P9 T, G2 Z 1.股骨颈骨折和转子间骨折 5分9 ]7 n3 P2 K" x （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致 患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）( Z [: I. g, b3 S5 ~7 r; E9 A 三、进一步检查(4 分)6 t7 b* S5 G7 x7 v3 O 右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及3 a0 M7 R) J2 C( {% ^/ W 有无合并骨折 4 分 四、治疗原则(3 分)* @: e" ~# S- Y# {: b: A 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法 复位，皮索引固定 2分" U- {0 j5 ?0 z6 |9 A3 [ 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折， _6 i& F! n8 ^) h) \8 q A 属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹0 D0 [* O; q. R+ D& \0 Z8 i 位与内固定 1 分 |
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编号：056/ D6 d; [) }. r( [$ | 病例摘要：# H5 ^1 s+ s7 N 男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。+ b6 T5 F0 ^5 {0 @- S 体检：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平 片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重，8 P: k, E6 s$ b1 k 伴呕 吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/ 分，浅昏迷，左侧瞳孔 3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟 浅， 左侧 Babinski's Sign 阳性。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。3 v; P5 H; ~1 @2 \3 n R/ T 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分), r h, O7 g% z7 Y( @& v* m, u (一)诊断 1.右额颞急性硬膜外血肿 4 分% D6 c" X0 ~( l; u. a (二)诊断依据 1.有明确的外伤史 1 分- u, \. p: k: }- F- V 2.有典型的中间清醒期 1分 3.头部受力点处有线形骨折 1 分 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿 5 分/ k3 U- p3 ?( E' H3 ~" T, k) B 同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明1 P3 \+ J1 D7 N3 Q 确诊断靠 CT 三、进一步检查(4 分)7 L* b) o) L4 p7 A! \ 1.头颅 CT 平扫 4 分 四、治疗原则(3分). 急诊行开颅血肿清除术 3分 |
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