病例分析试题

编号：011
f* P! v9 _* i. H- C1 |病例摘要：
男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
: x: g0 v2 H1 j4 Y; @2 N8 Q五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐
下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，
服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两
下肢浮肿，腹胀加重而来院。
. _/ ^: L0 N! y既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发
作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。
' T/ ^, t, ]3 V: P查体：T37.1℃, P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻
6 @- A) y" i" T/ s4 U度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗
- N; m3 J# p/ I音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音；腹
: G$ {5 A5 ^( ]/ ^( I! z4 h' F软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双
下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规 Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重 1.016，镜检(-)，
BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。
- `& K% l* h# M: M( _# Y, u/ ]时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
9 w9 l7 W6 I4 G8 U5 I" R0 @, e7 {0 v评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
0 \: s' R5 T) S! N' Y/ l+ M(一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2分
9 m* ?/ N1 e3 O/ E8 E9 T- X+ D2.高血压病Ⅲ期(2 级，极高危险组) 1分
3.肺部感染 1 分
(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病：
3 j3 G( f8 f4 ~7 S8 [ t高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能
$ G) y7 H, w$ H/ ?3 k+ w平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反
流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，
; |5 ^) E, B8 T6 |% p: i心率>脉率 2 分
- m" G& D+ l/ m+ A Q3 L2.高血压病Ⅲ期(2 级，极高危险组)
) M0 E* x, g- q/ m二十余年血压高(170/100mmHg); 现在 Bp160/100mmHg；
) h. q) k! @- t0 ^6 B心功能 IV 级 1分
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病 2 分
7 s$ _+ C5 M( B+ O2.扩张性心肌病 2 分
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分
/ i G b j4 E4 u0 m三、进一步检查(4 分)
1.心电图、超声心动图 1分
2 g2 x! R; f$ m& v( x$ U2.X 线胸片，必要时胸部 CT 1 分
3.腹部 B 超 1分
+ ]! p) e' Y E; ~6 Y8 U/ ?# o: k) Y4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl- 1 分
1 I: D) ]6 e% u1 c四、治疗原则(3分)
1 U6 X+ x$ c, P' w- {/ M e& f- {2 `1.病因治疗：合理应用降血压药 1分
8 |6 r5 f3 S) y2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1 分
3.对症治疗：控制感染等 1 分

编号：012
+ M5 ` w( E( l5 S! B: r+ }病例摘要：
男性，4 个月，反复发热伴呕吐 13天
患儿于 13 天前无明显原因发热达 39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射
& [: M8 r1 y/ b3 b性，无惊厥，曾验血 WBC14?109/L，中性 81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于 2 天前
又发热达 39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐 2 次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿
精神尚可，近2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1 胎第 1 产，足月自然
分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140 次/分，R44 次/分，Bp 80/65mmHg，体重 7.8kg，身长 66cm，头围
$ Z4 ~' g( O+ Y2 d41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟 0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，
/ \4 X2 k' H' X0 c& f; ?- M双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率 140 次/分，律齐，肺及腹部无异常，
克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血 Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分叶 77%，淋巴 20%，单核 3%，plt150?109/L，
7 R2 k% ?/ y- |) R0 t6 y大便常规(-)，腰穿：滴速 62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数 5760?106/L,白细胞数
360?106/L，多形核 86%，生化：糖 2.5mmol/L, 蛋白 1.3g/L，氯化物 110mmol/L。
" N$ ]& y. T3 S) B. U1 A- ^时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
+ N3 u% I' P @ L6 a& O一、诊断及诊断依据(8 分)
) V. l8 n) W. M# D7 ]( V0 q0 R! X) [(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4 分
' t' c! T0 C+ X' G1 Q. y) ?: a(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、
) @4 r8 v; y- a2 ~* Z易激惹。 1 分
1 D2 h- m# G# z0 Y. Y6 W2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 1 分
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数
和中性比例增高 2 分
$ U3 \+ e" z1 ]8 l0 h ?' ?二、鉴别诊断(5分)
1 q; ], B$ V% }% k8 O( ]# l1.病毒性脑膜炎 2 分
2.结核性脑膜炎 1 分
* D8 @6 w, j3 v/ L$ N p0 ]0 l. |3 ~) ?' f3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
/ T# w: r: g' ^% w7 e7 [6 M- [4.Mollaret 脑膜炎 1 分
三、进一步检查(4 分)
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分
2.血培养、PPD、血生化 1 分
3.X 线胸片 1 分
3 p. y+ p- v; s+ h4.脑 CT 注意硬膜下积脓 1 分
四、治疗原则(3分)
& b9 v# E8 U) w+ k: {2 i1.抗感染：合理选用抗生素 1 分
! H, Y' l3 b% N7 [2.糖皮质激素 1分
! l1 U# q, @# }4 j$ A) e+ b$ l3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 1 分

编号：013
- {7 G( J4 P- ?3 K病例摘要：
5 _4 s4 R7 v8 w. [女性，5 岁半，发热伴腹泻一天，2 小时前发作惊厥一次
一天前开始发热 39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查 WBC19.3?109/L，认为上感，静
3 q @" m* H& Z# }! b- q0 t滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20 小时左右开始腹泻，约20-30 分钟一次大便，
8 R# Z* ?3 e8 @, v& U6 @# x量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐 1 次胃内容物。查大便常规，见白细胞 10-15/高倍,红细
& V- X+ N2 Z/ A& P; u6 P y胞 0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前 2小时突然
, l, v% M) [+ O4 h惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续 15 分钟左右，
1 }. Z) ~4 f! A* g! [经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了 5%糖盐 500ml、
庆大霉素 8万 U, 5%碳酸氢钠 40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少 ，
抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160 次/分，R22 次/分，Bp80/50mmHg，体重 18kg。急性病容，面色略
灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、
7 `. C& l& y3 F e- y" }0 r# B发绀。心率 160 次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音
活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
化验：血 Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性杆状 8%，中性分叶 70%，淋巴 22%，
' z' r5 e3 P! X1 H B9 Rplt110?109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍
1 D1 z @; K8 Z9 b5 ~0 }5 Q) P时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
) M4 z8 ~! \# d0 ?% S( a0 ?评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) 4 分
(二)诊断依据
1 }) h x; Y: |! e1 U1.起病急，高热，起病 20 小时才出现腹泻、脓血便 1 分
1 S: @: q m8 u: X4 O- H- G" T2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引
1 ~9 g" Y+ Y& O! k2 f出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低
(休克型表现) 2分
3.大便常规 WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移 1 分
1 `3 T$ O- t3 i3 l# L二、鉴别诊断(5分)
% F8 K e4 L1 v; V) i X1.急性坏死性肠炎 2 分
8 B. Q* D9 W M2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 2 分
5 w g# T0 S" g9 h3.高热惊厥 1 分
0 U1 T& h; Z( o1 [, Y4 r# W三、进一步检查(4 分)
( Z( }: b& l% I& g: m1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2 分
2.大便培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分)
3 e$ c) J# r' D B6 H3 J+ v c4 @1.病原治疗：抗生素 1 分
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 0.5 分
! A" @8 d2 U0 T: a+ W J5 X2 [3.降颅压治疗，甘露醇 0.5 分
4.糖皮质激素应用 0.5 分
+ w m# d7 d# ]$ j5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 0.5 分

编号：014
病例摘要：
男性，1 岁，发热、呕吐、腹泻 3天
患儿 3 天前开始发热 39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐 3-5 次，为胃内容物，
非喷射性，大便10 余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有
轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10 小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。
5 d, `; T$ l$ c6 X个人史：第 2 胎，第 2 产，足月顺产，牛乳喂养。
: G* e7 b/ l0 t; q4 D: a查体：T38.3℃，P138 次/分，R40 次/分，Bp80/50mmHg，体重 9kg，身长 75cm。急症病
容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及
黄豆大小淋巴结 1 个，轻度方颅，前囟 1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138 次/分，律
齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下 1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢
端
凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙 3 枚，神经系统检查无异常。
) m, Y1 k# U* r4 c1 m化验：血 Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见 WBC。
) V1 ^6 n7 p7 C$ x$ ^时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
# Q0 Q1 F# Y8 T1 p5 R/ S一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 1分
A0 T7 X7 p0 j/ h2.重度等张性脱水 1 分
1 X9 y) U0 B3 u1 A* x8 P4 S! |/ e3.代谢性酸中毒，中-重度？ 1 分
4.佝偻病活动期 1 分
* E# V/ R, ~& ^8 O- o(二)诊断依据
1.急性起病，发热，呕吐，大便 10 余次/日，稀水便、蛋花
6 |- X' k1 x3 ]汤样，镜检偶见 WBC，为轮状病毒感染的特点 1.5 分
: h8 ?. l3 k) ~) E4 \2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝
明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 1分
6 V4 r' D" h1 O6 \* S& L3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 1 分
! q& j7 Y, \6 W% D, y L8 V" j% o8 {: i4.佝偻病：方颅，1 岁的前囱 1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜
4 K( k9 d) p9 }9 s0 d惊和牛奶喂养史 0.5 分
( B7 e9 R9 g2 B M. \ m z二、鉴别诊断(5分)
' q3 p% w! g4 d8 l. I1.生理性腹泻 2分
1 v; z6 b3 l4 R4 V7 X; u2.细菌性痢疾 1分
- N4 C. H! }$ a4 y: y3.坏死性肠炎 1分
5 P& V/ g9 t) C! A! D4.肠套叠 1 分
三、进一步检查(4 分)
1.血电解质和 CO2-CP 2 分
8 j* P1 e# ~2 e4 ^2.大便找病原体(必要时) 2 分
! H8 ^: ^4 F: X四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 1 分
2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 1.5 分
: e# p I; V2 j V6 ?! l3.佝偻病的治疗：给维生素 D 0.5 分

编号：015
病例摘要：
! ?; i' V, Y8 W( ?( W' h男性，4 个月，咳嗽 35 天，气喘 12 天。
8 R* ?( l$ i1 j" }. y9 B% o患儿 35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，
' N, O+ m7 P/ X1 Q/ w U3 Y伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2 天咳喘
0 O; q- B, p( s1 e: E9 ^加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5 次/日。有奶瓣，尿量尿色可，
体重增加 1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第 2 胎第 1产，足月顺产，母乳喂养，未
, X& A" h( h" m添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体：T37.2℃, P186 次/分，R 70 次/分，Bp80/50mmHg，体重 8kg，身长 63cm，头围
40cm，胸围 39cm，前囱 2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮
) I$ J+ a: v! R( U! ^3 ]. v肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头
颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),
' F$ q) h' E7 M+ D% E Y三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率
/ M+ m, b9 E) D. O186 次/分，律齐，腹平软，肝肋下 3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性
水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)
化验：血常规：Hb91g/L,RBC4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶 65%，淋巴35%，plt135
×109/L。尿粪常规正常
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
+ p$ g/ y2 b: L# M# \评分要点：(总分 20分)
$ ?/ n3 U& Z; Y3 |, h A一、诊断及诊断依据(8 分)
8 ]' X+ v& z8 |5 P(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭 4 分
(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为
主要表现 1 分
2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及
- D7 T5 F2 O8 U喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60 次/分，
心率明显增快(>180 次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 2 分
3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高 1分
* \% K% Z$ A2 `( d' m8 d7 A4 D( Q4 n二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2分
8 x; ]# ` P. q& @8 J6 L: m2.葡萄球菌肺炎 2 分
3.支原体肺炎 1分
三、进一步检查(4 分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 1 分
2.血气分析、X线胸片 1 分
0 B& \0 A. _! Z" u* s3.肝肾功能、血电解质 1分
4.心电图、超声心动图 1分
, @/ @* L0 I1 x. e. @! i2 B' i; K四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：抗生素 1 分
2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 1 分
7 r) F1 W' p0 n0 x$ B3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5 分
4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 0.5 分

编号：016
, O/ _/ d# n5 f病例摘要：
2 J! o3 Z2 U/ r* w6 D9 m( g男性，9 岁，浮肿、血尿 10 天，进行性少尿 8 天
患儿 10 天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8 天前尿色变浅，但尿量进行性减少，
- ^& D4 [+ W2 `% ]6 w每日 130-150ml，化验血肌酐 498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、
# `1 y) v j+ H: `& m2 J5 f. C补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3 天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速
尿治疗，尿量增至 300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲
稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
+ V) Z( ~7 [3 C查体：T36.9℃, P90 次/分，R24 次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，
精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体 I°-II°肿大，未见脓
性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下 2cm，无压痛，脾未及，移动性
浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红 1.4%，WBC11.3×109/L,分叶 82%，淋巴 16%，单
3 H% e" Y/ ^/ o2 r& W' b: t' O核 2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞 10-12/高倍，白细胞 1-4/高倍，
比重 1.010，24 小时尿蛋白定量 2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐 546.60umol/L,总蛋
白 60.9g/L,白蛋白 35.4g/L,胆固醇 4.5mmol/L，补体 C3 0.48g/L，抗 ASO：800IU/L.
* H: M" m$ i9 o9 _8 l8 ^' D时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
( }2 N! M+ e! q1 \评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
5 ?- ?) r. g4 W/ F$ S(一)诊断 1.急性肾小球肾炎 2 分
1 C$ k7 N0 T! C! H" p# U B2.急性肾功能不全 2 分
(二)诊断依据 1.急性肾小球肾炎
, Q! S. o- g# i9 J- r$ l# A; {/ ~先有咽部感染，临床表现少尿，血尿
. G$ ]$ g: b- |% V, }) M查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，
) |- b0 N2 k4 {+ J- D; b尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，
ASO 高 3 分
0 J5 C ^$ n: k. A2.急性肾功能不全：尿少，血 BUN 和肌酐明显升高 1分
二、鉴别诊断(5分)
& ~7 D* W. L7 A" A5 K; o* H) g7 R1.病毒性肾炎 1分
2.膜增殖性肾炎 1 分
3.急进性肾炎 1分
4.IgA 肾病 1 分
5.肾前性肾功能不全 1 分
三、进一步检查(4 分)
1.血气、血电解质 2 分
4 @! ?+ G; p5 g4 T2.B 超 1 分
$ l. n# C3 B$ p* T# q9 m; r) C3.X 线胸片 0.5 分
4.必要时肾活检 0.5 分
7 G! `0 o# p0 i+ ^四、治疗原则(3分) 1.抗感染 1 分
/ z; u9 E% m" a3 Z( P2.利尿 1 分
3.降压 1 分
4 b$ m4 e: u* q4 Z* J8 x+ Q& l( ^) y4.严格液体管理，限制水量 1 分

编号：017
7 A. A6 B, s) r5 m1 z/ P病例摘要：
女性，35 岁，昏迷 1 小时
患者 1 个小时前因与家人不和，自服药水 1 小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后 5 分钟
病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失
禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无
! s: }# d8 G5 o' u特殊。
$ s% I/ q* o3 J% z2 Z% l' _查体：T36.5℃,P60 次/分，R30 次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，
压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺
叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音，腹平软，
肝脾未触及，下肢不肿。
4 z n& i( ?+ o4 G2 ]8 [7 w化验：血 Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
! g+ Y" R6 i, C, D一、诊断及诊断依据(8 分)
; m$ V8 a( s0 I3 K! p(一)诊断 急性有机磷农药中毒 4分
) h% F# k M) _(二)诊断依据
" X2 T- ?& `. Q H1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，
. s9 Q6 C/ x2 a. j$ S临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，
, E k8 M6 Q. ~7 l# R; c( T/ F并迅速神志不清 1.5 分
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺
哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表
9 c' A7 V9 t/ i# w( ~& W. _( G* N3 i现和烟碱样表现. 2 分
3.无其他引起昏迷的疾病史 0.5 分
) j! A0 t F+ M8 _8 ?/ s二、鉴别诊断(5分)
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，
糖尿病酮症酸中毒昏迷 2分
" }0 N- f' e' @, [* W( q* l" w2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分
1 B$ }$ F3 P/ D* Y3.脑血管病 1 分
三、进一步检查(4 分)
# K' C9 _ [. @9 [) ?+ a1.血胆碱酯酶活力测定 2分
2.血气分析 1 分
3.肝肾功能、血糖、血电解质 1 分
四、治疗原则(3分)
1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 1 分
2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用 1 分
& Z! D: @2 ~2 F3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 1 分

编号：018
3 s& b$ ]$ I; [7 u( ?- b+ f3 s病例摘要：
( G' l5 X/ F# D9 g9 Y男性，65 岁，昏迷半小时
& B& A7 {7 P7 Z. B8 s" n半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨
晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5
" O& }8 i) j$ W1 K! }年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98 次/分，R24 次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无
出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红
% d6 q7 g: U3 ~6 v色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率 98 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗
0 U9 B) ?0 p; `音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称
化验：血 Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，
Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血 K+4.0mmol/L,
Na+
140mmol/L, Cl- 98mmol/L
9 v S- t. l& I5 g% v时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
, Z- e+ t. o3 j1 s# _一、诊断及诊断依据(8 分)
9 F0 P2 l2 L8 r) V(一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 3分
2.高血压病 I 期（1 级，中危组） 1 分
(二) 诊断依据
! q9 V% o; M* I+ p( i& ^1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇
9 Z: t/ }- Q6 A# j3 C樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等
6 _/ ?$ v3 [% D情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，
; o* h& p) @$ A+ _5 p无其他中毒证据 3 分
M. g2 X( K8 Q2 j/ n% H$ s2.高血压病 I 期（1 级，中危组）
3 @1 I' S# W2 ]8 M f, [7 u) C5 a4 \血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，
2 @6 b' c) N" B- b未见脏器损害的客观证据 1 分
二、鉴别诊断(5分)
* }: a* j$ W' p2 Y8 V( b5 t1. 脑血管病 2分
2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分
& t! g& S$ b' i$ ?, e4 h W6 x7 g3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，
糖尿病酮症酸中毒昏迷 1分
三、进一步检查(4 分)
' D9 Z" b$ o u0 m5 q2 S1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2分
2.血气分析 1 分
3.脑 CT 1分
四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗 1 分
0 X X R# y( I# j/ r2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 1分
3 F) j! O6 U5 }' e3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 0.5 分
1 n, k, U% g% l. e% G4.防治并发症和预防迟发性神经病变 0.5 分

编号：019
病例摘要：
女性，60 岁，上腹痛 2天
2 天前进食后 1 小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽
& A3 h4 N$ N% _* D9 j2 k或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次
使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性
上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：T39℃，P104 次/分，R19 次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤
干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧
张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy 征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊
* D9 Q( \) W! f% i) U6 B* e' ^音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
; V6 V$ l$ ]7 @6 C" V2 B化验：血 Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/
% a0 Z" K- H# P! M. c: }; y) h高倍,尿淀粉酶 32U(Winslow 法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清
5 {/ M' {, E/ O! s2 F# }) TBUN7.ommol/L。
0 @' F$ h) [3 N时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
- v. _1 }/ @+ ` P一、诊断及诊断依据(8 分)
: j' P8 u, t% z0 r2 M1 `1 Q: F, w(一)诊断 急性重症胰腺炎 4 分
, z8 V8 s* {# q, O& L(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，
5 A3 ^9 M, Q2 ]4 R, _吐后腹痛不减 1.5 分
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征
及麻痹性肠梗阻征象 1 分
3.化验血 WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持
肠穿孔和明显肠梗阻 1 分
4.既往有胆结石史 0.5 分
~* n* n7 O! t$ B: T. W% o" B二、鉴别诊断(5分) 1.溃疡病急性穿孔 2 分
* N4 s3 `. T+ o8 ]3 p0 ~/ ?) u2.急性肠梗阻 1分
8 `. `4 M% j# U6 @; M/ d3.急性胃炎 1 分
4.慢性胆囊炎急性发作 1分
三、进一步检查(4 分)
1.腹部 B 超和 CT 扫描 1分
8 a9 M* {8 r: a/ m7 q( _7 \ B2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 1分
3.血清淀粉酶活性、血糖、血 Ca2+、K+、Na+、Cl- 1 分
4.血气分析、血清正铁白蛋白 0.5 分
5.肝肾功能 0.5 分
四、治疗原则(3分)
- _* b% @) }) B$ h: Z1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分
( N* Z( T3 v0 D7 a2 o J泌药物如生长抑素 1 分
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 0.5 分
2 Q+ Y, f' i% M2 b2 c3.抗生素 0.5 分
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 0.5 分
0 S9 T Z, V c5.必要时手术治疗 0.5 分

编号：020
/ A ^- G, ~! Z$ C0 J% B7 T病例摘要：
男性，75 岁，间断上腹痛 10 余年，加重 2周，呕血、黑便 6小时
10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 2-3 小时，可自行缓
解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏
油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液 1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无
眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往 30 年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过
敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，
无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静
0 g7 v/ L. b# L# Y3 }/ G6 ^8 F脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠
) K) T; r" M4 R0 |鸣音 10 次/分，双下肢不肿。
3 B5 ?9 X0 ?) c. n化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类 N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强
阳性。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
0 [0 V- g [# x+ `一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 3分
2.失血性贫血，休克早期 1 分
7 e! q0 _" ^" A( Q8 L6 ?(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 1分
( d9 z8 g5 M9 Z8 ]4 K6 F6 E$ ?3 ^2.呕血、黑便，大便隐血阳性 1 分
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 1分
8 j8 @9 ]9 o: z/ ~. d4.Hb82g/L(<120g/L) 1 分
6 ^: O6 I/ |0 N6 H二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌 2 分
' n: Q1 h5 Y5 P: Q; d: \( c2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2 分
3.出血性胃炎 1分
1 u+ Z, }/ Z) n6 ?* [三、进一步检查(4 分)
. ]* U2 ^/ M/ q( n6 p) Z1.急诊胃镜 2 分
2.X 线钡餐检查(出血停止后) 2 分
7 ^9 [' |# K# r0 C8 }3.肝肾功能 1 分
3 V7 D4 ]$ i8 _3 g- o# ^+ E+ Y四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 1 分
2.抗溃疡病药物治疗 1 分
3.内镜止血、手术治疗 1分

编号：021
9 O! h' g9 m- l0 }病例摘要：
男性，21 岁，咽部不适 3周，浮肿、尿少 1周
/ ?+ d2 F) N" V8 d: C8 ?- ?5 o. k! j3 周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，
: i; z7 }$ g0 ]+ B8 ^; |3 B# g晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC
不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻
/ G) h( p0 ` u2 k. l9 P7 T度
腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3周来增加 6kg。
- @; M5 S, ]& S4 ^* W既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
1 m. } [. x) K2 [查体：T36.5℃,P80 次/分，R18 次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑
& P7 w7 D9 N9 D- `: o/ i7 m ]水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，
双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
1 m& }9 u7 K- \ R& l+ E化验：血 Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量 3g/24 小时，尿
WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr
, I( C$ B7 q- X9 m140?mol/L。血 IgG、IgM、IgA 正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝两对半(-)
- C4 p8 G* q; N' H2 s3 j T1 m/ k7 K时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4 分
(二)诊断依据 1.在部感染后 2 周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，
& u4 |+ I: A4 C* M2 G" R) r血压高(160/96mmHg) 1.5 分
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血
有氮质血质，C3低 1.5 分
( b+ C/ `8 `# K* O# n8 L+ n3.链球菌感染史和 ASO 高 1 分
: z' @$ m: W; o9 f. u! j二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 1 分
2.膜增殖肾小球肾炎 1 分
5 g9 p$ i; o0 c1 H& L; ]; }3.IgA 肾病 1 分
. ^' e1 }: i" r2 A- ` ?2 v- N& k4.急进性肾小球肾炎 1 分
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 1 分
E+ G$ C3 b; X+ B$ e' r) b& J三、进一步检查(4 分)
% s& Y1 e4 h- D' T8 R1.腹部 B 超双肾大小 2分
2.ANA 谱 1 分
3.必要时肾活检 1 分
/ u4 I& ]0 V8 q. n7 V四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1 分
' y5 x$ F+ j" D/ H, B2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 1 分
5 \5 a$ p1 P2 F2 h: s3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分

编号：022
病例摘要：
+ E) e7 v$ \ G$ U男性，65 岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热 32 年，再发加重 2天
0 A, t( a' C! [5 t7 _32 年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，
经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作 1-2 次。入院前 2天无明显诱因发热达 38℃-39℃,
" P) c- y- ?4 h9 X无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊
治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往 47 年前患“十二指肠
溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120 次/分，R20 次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋
) j, X9 ^! u9 e; D8 q4 d- `巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳
痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血 Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶 86%，杆状 5%，淋巴 9%，尿蛋白(+)，
WBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
$ ~* s- m# b1 F+ ~. {5 V时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 4 分
. h( g* O: Q" ?3 N$ B(二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程
迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2 分
1 u8 w7 z0 Q" n0 V6 P2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 1 分
3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），
尿 WBC 多数，可见脓球和 WBC 管型 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染 2分
2.肾、尿路结核 1 分
Q# \3 K" c' v5 }6 g- z' x& i4 J3.尿道综合征 1分
4.慢性肾小球肾炎 1 分
三、进一步检查(4 分)
% v0 \! N- I2 P% `+ l2 o1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2 分
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 1 分
3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超 1 分
四、治疗原则(3分)
& k# s) p: d; x; k7 K [1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分
2.去除诱因，防止复发 1分

编号：023
病例摘要：
女性，67 岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达 4000ml，伴尿量增多，主食由 6 两/
% ^6 l! ?3 Y" J日增至 1 斤/日，体重在 6 个月内下降 5kg，门诊查血糖 12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降
7 w' T6 n) l" u8 H2 }糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。
$ ~* O( I$ Z3 F9 E* v6 O2 a# ^一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7 年来
有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78 次/分，R18 次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，
. B% G% l2 f. Z1 X' t% r巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下
肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski 征(-)。
' i" m+ D; N$ G7 J化验：血 Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，
WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L,BUN7.0mmol/L
( e/ t( O m w* e; Q7 s. o0 R时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
7 c1 K! q0 V5 N* L评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
! I3 |0 j5 B. J# P(一)诊断 1.糖尿病 2 型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3 分
2.高血压病 I 期（2 级，中危组） 1 分
, w& J5 g6 ^: u7 _( I( t6 g- U(二)诊断依据 1.糖尿病 2 型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、
多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。
②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史 10 年以上，有白内障。
④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，
; U; z d0 |; y& O支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史 10 余年以上，
尿蛋白(+) 3 分
) ^5 u0 W& }/ e/ G; v% j2.高血压病 I 期（2级，中危组）：血压高于正常，
无脏器损害客观证据 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1.糖尿病 1 型 2 分
) S4 J! x t! r5 }- @7 U# _2.肾性高血压 2分
4 @% V6 X. N5 l1 S# E0 b3.肾病综合征 1分
+ @7 @! ^3 {- C0 i2 e ?三、进一步检查(4 分)
1.24 小时尿糖、尿蛋白定量 1 分
2.糖化血红蛋白及胰岛素和 C肽释放试验 1分
3.肝肾功能检查，血脂检查 1 分
4.眼科检查 0.5 分
& x# o+ R6 }* y! e5.B 超和超声心动图 0.5 分
x1 n7 t) s$ H$ r0 z6 o" o/ z' b$ p四、治疗原则(3分)
$ |2 L& n6 q7 `+ q1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 1分
2 o" V: ~. `9 M7 b* K$ O2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1 分
( S- w; r! [8 [+ _" ]' d, Y" V3.控制血压：降压药物，低盐饮食 1 分

编号：024
病例摘要：
4 M: Z. E6 N$ {6 k& C女性，32 岁，多食、多汗、易怒 1年，劳累后心慌、气短 2个月
1 年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的 5 两/日增至 1 斤/日，同时怕热多
$ M& n1 K: A; P. C b% v6 o汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查 T3600ng/dl(RIA
! c2 Z% \7 c' K% A) B法)，T420.5?g/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑 30mg/日,分三次口服，1 月后病情
好转，半年前自行停药，2 个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时
% o7 m4 ` ^7 {9 u5 Q1 j憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻 8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14
岁，4-6 天/30 天，近一年闭经，家中无类似患者。
0 j- q5 l1 p9 a" f2 e8 M9 F' y查体：T37℃，P110 次/分，R26 次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，
7 l6 _3 x4 v, N ]! v' H+ Z皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无
$ Z2 `1 J: N5 _, w+ E7 T结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率
9 ? s& H1 Y3 h9 y150 次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无
移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双 Babinski 征(-)。
* Q8 e: T" X% d3 }5 T( Z时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.Graves 病 2 分
3 o1 Y4 m' Q3 L$ V2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 2分
+ I( O7 K$ ^( p# F# ?3 Q6 a: o. S(二)诊断依据 1.Graves 病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、
闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状
. t- q" S$ e' q$ H6 P; p腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有 T3、T4 增高和他巴
' r* R3 k0 j) g: \6 r1 t6 n唑治疗有效 2 分
2.甲亢性心脏病①有 Graves 病。②劳累后心慌、气短明显，
夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率 150 次/分，有脱落脉，
6 P, f; A' n) ?3 O2 v提示心房纤颤 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.继发甲亢 2 分
9 U1 W2 @' }- J- F: @3 U, g2.单纯性甲状腺肿 1 分
3.自主性高功能甲状腺腺瘤 1 分
) c- D$ O7 S: F" |, s4.冠心病 1 分
三、进一步检查(4 分)
1.T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb 1分
2.心电图和超声心动图 1分
: b: x! h, P+ g- R8 J& N& t& Y' o3.心肌酶谱和肌电图 1 分
0 c, y6 g3 l/ V& T; Z5 Y+ {4.血 K+、Na+、Cl- 1 分
: R! }0 l4 h. h7 `四、治疗原则(3分)
1 Q+ B4 X; Y% D& ?- h1 ]: `3 l1.抗甲状腺药物治疗 1.5 分
2 ~1 S b; w1 L: F2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 1 分
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 0.5 分

编号：025
+ n3 U5 E t+ v! B0 h病例摘要：
女性，36 岁，乏力、面色苍白半个月
8 P. w) a+ t" ?) j# ]半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，
化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便
/ z; v4 r4 O; D% s正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒
嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96 次/分，R16 次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出
R7 ?8 S) X! k6 o; b: z/ w血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹
平软，肝未及，脾肋下 1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血 Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见 2 个晚幼红细胞，可见嗜
碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞 18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳
性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素 41?mol/L，直接胆红素 5?mol/L，Coombs 试验(+)。
, O* U; ?9 Y9 @' T3 n时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
1 [" |, M* x+ }; i8 N( e, G评分要点：(总分 20分)
9 t8 G/ N' S- c- {一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 4 分
% J/ X% R* N; X' w8 K" g5 f# u(二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 1 分
2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素
0 t) ]3 j/ ~2 ~' |阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 1 分
3.Hb 低，网织红细胞明显增高达 18%，分类中晚幼红细胞和
1 p1 r% b: h# W( o嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs 试验(+) 1 分
4.未发现继发原因 1 分
: g, q" r* m% C6 ]二、鉴别诊断(5分)
3 c+ F* ~' o: V: B7 w x: o1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 3分
/ R6 T* z8 Y9 M d1 u2.急性黄疸性肝炎 2 分
1 M6 J4 v0 i% N3 j! E4 o三、进一步检查(4 分)
5 c; S% D3 e( Z# Z! q1.骨髓检查及骨髓铁染色 1 分
2. ANA 谱，血清蛋白电泳，血清 IgG、IgA、C3 定量 1 分
3.其他有关溶血的检查 1分
4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部 B超和血糖检查 1 分
四、治疗原则(3分)
. C# b' v4 |& i3 J5 k1.首选糖皮质激素 1.5 分
8 ]7 V' e/ J7 y/ V) s Q2.免疫抑制剂或切脾 1 分
5 c4 u R% E& T5 o3.对症治疗 0.5 分

编号：026
病例摘要：
男性，36 岁，咽痛 3 周，发热伴出血倾向 1周
3 周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1 周前又加重，发热 39℃，伴鼻出血
(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血 Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板
38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾
4 y- u: X8 U( d$ ?/ l病和结核病史。
查体：T37.8℃,P88 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表
" l0 g+ j- G: m, [淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻
压痛，心界不大，心率 88 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平
软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒 12%，早幼粒 28%，中幼 8%，分叶 8%，
淋巴 40%，单核 4%，血小板 30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒 91%，红系 1.5%，
全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照 15.3"，纤维蛋白原
. y6 C$ b4 T6 y7 b1.5g/L，FDP180ug/ml(对照 5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC 多数，
5 G, _' b4 V7 @# r4 l) P胸片(-)。
) |; X5 Z6 g3 o时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
* p* U2 h) ^4 |* Z* M: A8 N评分要点：(总分 20分)
8 _: I/ B4 c- k( j; g1 x8 s一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2 分
( z# P9 H) ?% {+ x2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 1分
3.右肺感染 1 分
(二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、
出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；
③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，
以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞
7 g# n# k& ^" s) D- o0 h7 I白血病； 2 分
1 D1 ^0 Y! y# q/ q+ M# k! E2.DIC 依据：①早幼粒细胞白血病易发生 DIC；②全身多
2 S' n' e% P; `' `1 E8 g. p部位出血，③化验 PT 延长，纤维蛋白原降低，FDP 增高、
+ P. ?3 R: {7 \3P 试验阳性 1 分
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 1 分
二、鉴别诊断(5分)
# F) ~+ H( |; A- ~' D0 v1.其他急性白血病 3 分
; W7 V8 E( K5 d" d: X$ K2.其他原因出血 2 分
8 G% y1 H6 Q. B, x三、进一步检查(4 分)
1.骨髓细胞免疫学检查 1分
2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 2 分
3.X 线胸片+痰细菌学检查 1分
- a0 P( Q9 S, P4 B四、治疗原则(3分)
/ O! x1 C: E& J8 w/ W1.维甲酸或亚砷酸治疗 1分
2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 1分
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1 分

编号：027
( Y8 n4 P! ]! B7 h7 x/ i4 ]% \病例摘要：
0 C0 o, {4 G- f! E4 z& R5 _# P1 G9 j男性，35 岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热 38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常
(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少 ，
睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
2 D# k$ p- U/ t4 x. H查体：T38℃，P96 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，
浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率 96 次/分，律齐，
Z0 N. Q! f+ {' ]1 M, i7 d肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L,网织红细胞 0.5%,WBC5.4×109/L，原幼细胞 20%，plt29×109/L, 尿粪
常规(-)。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
0 W: _' O8 K7 o; H i, l一、诊断及诊断依据(8 分)
0 T7 U& a# u9 E$ s0 M/ t(一)诊断 1.急性白血病 3 分
) X; Y; x! f7 W1 q* h" ?" e2.肺部感染 1 分
) F, @0 `5 M7 D# m1 h- w, Q: g% u5 J(三) 诊断依据
* `; {7 T/ H) C9 p* a+ J: Z2 L1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；
查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb 和
$ v9 K( A: @ Yplt 减少，外周血片见到 20%的原幼细胞 2分
& i9 x8 T! E G Q+ A$ M* V2 ~7 V2.肺感染：咳嗽，发热 38℃；查体发现右下肺湿罗音 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.白血病类型鉴别 3 分
2.骨髓增生异常综合征 2分
三、进一步检查(4 分)
$ T/ F0 ^7 w! B; S. y" ~$ j( O/ O1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 1.5 分
) l4 M6 P9 _* V" J; ~2.进行 MIC 分型检查 1.5分
3.胸片、痰细菌学检查 0.5 分
4.腹部 B 超、肝肾功能 0.5 分
; T0 G" D9 i& Z四、治疗原则(3分)
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 1.5 分
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1 分
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 0.5 分

编号：028
: ]* W+ z9 r) v6 w$ n; }3 m- |. T病例摘要：
" ~3 v, w# W, u0 n3 N6 B女性，21 岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重 1 周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温 37.8℃,不咳嗽，
$ E& I" W, h7 y嗓子不痛，1 周来加重，胸透未见异常，化验 Hb85g/L, 网织红细胞 7%。睡眠、大便正常，
3 q) d$ {) l9 ]5 \" g2 T$ D体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，
. y; e8 I+ d7 L3 R1 R. f颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下 0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关
( Y1 s; a) u" q% q( L$ V, k9 }7 l节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞 7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶 68%，
9 W$ \; y; Z; c' I1 q嗜酸 4%，淋巴 22%，单核 6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿
胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous 试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素 36umol/L,直接胆红素
4umol/L，Coombs 试验阳性，X 线胸片(-)
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
5 ~4 H1 o$ R" N. X6 }* Y一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2 分
+ _4 P2 S" |( z% p: d! ?& p: o2.系统性红斑狼疮(SLE)？ 2 分
(二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；
+ R0 Y) B- O6 A3 X( h7 F: U化验 Hb 降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，
Coombs 试验阳性 2分
# {- b& F4 f& w0 V$ s2.SLE 的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；
* k1 K1 c) x# i, a. }+ s②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自
身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 2 分
二、鉴别诊断(5分) 1.原发性免疫性溶血性贫血 2 分
9 m5 u6 u% A& d1 C4 I7 U3 q) @2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 2 分
& `+ ~$ T1 H, S+ m3.急性黄疸性肝炎 1 分
8 \9 B' A5 Q) b5 g5 ~三、进一步检查(4 分) 1.骨髓穿刺检查 1 分
4 I- y$ A* A' X8 |- {4 H+ i7 D* ]4 i5 T2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 1 分
3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 1 分
8 U: y8 A7 Y3 T3 w9 b2 s) a4.血清免疫球蛋白，补体 C3 、C4 检查 0.5 分
5.肝肾功能、腹部 B 超 0.5 分
四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素 2 分
2.其他免疫抑制剂 0.5 分
; T# X/ A% D! U3.对症治疗 0.5 分

编号：029
% f1 P. ]; J( |' E病例摘要：
男性，35 岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重 1周
9 b0 \2 b, I+ B) p3 q2 @( Q半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过 20 多剂中药不见好
转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，
' l% ]& P$ j, O睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。查体：T36℃，P100
次/分，R20 次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜
9 V. t0 M4 Z$ k$ b, I不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。化验：Hb45g/L,RBC1.5
×1012/L,网织红细胞 0.1%,WBC3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35
" M+ V* p% G( b2 J* n×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率 80%，积分 200 分，血清铁蛋白 210?g/L，血
0 g }% J2 ~* h: |清铁 170?g/dl, 总铁结合力 280?g/dl，尿常规(-),尿 Rous 试验阴性。
4 R3 r5 ^1 m! y$ Y8 H) z, a时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
" C5 F1 ?" u) \7 R9 {评分要点：(总分 20分)
6 X9 N& O+ ~. S3 d$ y一、诊断及诊断依据(8 分)
/ W/ A/ O1 f2 f(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 4 分
(二)诊断依据
) f: |& J) }4 T8 V% Y( n6 d4 u3 P1.病史：半年多贫血症状和出血表现 1 分
8 D4 {. e/ X" C: ~/ Q4 ]2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 1 分
( l, o% ~, I; r" W( |3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分
类中淋巴细胞比例增高 1分
! T K% v" i, E6 [) a/ G5 R4.NAP 阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和
血清铁增高，而总铁结合力降低，尿 Rous 试验阴性 1 分
8 p$ @3 K% @. |$ [二、鉴别诊断(5分)
1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2 分
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1 分
# Z8 d1 M! z+ N0 t D( H4 ~3.急性白血病 1分
4.巨幼细胞性贫血 1 分
三、进一步检查(4 分)
1.骨髓穿刺或活检 1 分
' O6 X$ U6 d8 B: j1 T" ], x# ]* c2.骨髓干细胞培养 1 分
2 U/ w/ k. t" l. B9 Q9 q3.糖水试验和 Ham 试验以除外 PNH 1 分
5 y+ N1 M0 l+ O7 _# Q4 a" M! f0 s3 l4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 1分
7 J% h5 w) s c: M5 v6 |四、治疗原则(3分)
9 g1 D" {+ s. U, e8 v6 y0 F1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 1分
6 ?! [8 |$ G9 O# a# I& R: L2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，
输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：
654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；
( f& l5 R* T3 G( m( M" J! c③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5 分
2 `. h, q7 Q' n7 Y3.中医中药:辩证施治 0.5 分

编号：030
病例摘要：
4 k4 Q; K) ~( i) S9 ~+ r9 {男性，56 岁，心慌、乏力两个月
( q- G- F$ E3 ], D两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，
但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
3 C- c. Y0 H2 o1 n查体：T36.5℃，P96 次/分，R18 次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，
$ w; t6 Z1 D& w8 j浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率 96 次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹
风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
# W5 a T" C2 d: `化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞 1.2%，
. @2 G' z3 g* `WBC8.0×109/L,分类中性分叶 69%，嗜酸 3%，淋巴25%，单核3%，plt136×109/L,大便隐血
' s* C- q \# {(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白 6?g/L,血清铁 50?g/dl，总铁结合力 450?g/dl。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
0 i* j8 L" P7 U评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.缺铁性贫血 2 分
2.消化道肿瘤可能大 2 分
(二)诊断依据
- K( A: K. E8 u4 ~1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；
% X/ w* R: x) j: d ~* h大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断 2 分
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，
$ z, [9 e- v& x0 u5 J- N' d& E有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，
体重略有减轻 2分
, s' \& g7 s! B5 V; X0 d2 t3 P7 ]二、鉴别诊断(5分)
5 C3 q$ ^% a! N/ x; m8 a9 u4 h1.消化性溃疡或其他胃病 2 分
2.慢性病性贫血 1 分
9 ~! F, U% K( j i; K& |1 l3.海洋性贫血 1分
4.铁粒幼细胞性贫血 1 分
三、进一步检查(4 分)
1.骨髓检查和铁染色 1 分
) @9 B+ T) }7 A/ V. L) C7 \# p2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 1 分
+ S4 D c+ w) o" r' O# y$ L/ h3.血清癌胚抗原 CEA) 1 分
, d; C! K- [4 ^4 F2 z) W- t4.腹部 B 超或 CT 1分
3 e8 @4 i1 n5 J' z2 O9 @四、治疗原则(3分)
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 1分
% t# S1 ]" ]9 h# ? X- x8 h2.补充铁剂 1 分
0 J; x5 _4 T6 F( G/ G% L7 i3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 1 分