病例分析试题

编号：011
1 r- j. u1 x9 R病例摘要：
1 L: g0 l, }: H& Z. Q8 t. G男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐
8 ` [ R, O: B W& n! F- v下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，
& i$ G8 M. `8 }7 t& Y0 P9 y/ E+ s服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两
1 d6 i7 b5 R& S下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发
, W7 T. H$ F8 p" J0 X作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。
# }. _4 E' X: u& i; L/ R查体：T37.1℃, P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻
度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗
音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音；腹
' T! z& `$ ]% _软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双
$ X3 H* l6 V+ Z下肢明显可凹性水肿。
( u: Q" A4 ^1 k" L9 \2 V化验：血常规 Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重 1.016，镜检(-)，
8 P9 a' @2 |& t4 M) bBUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。
5 F4 h2 i1 @7 z: j4 J6 A时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
) f3 f/ {( ]5 j/ M0 i一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2分
6 s+ I- i y" Y! ?3 ]% O2.高血压病Ⅲ期(2 级，极高危险组) 1分
9 e. H; J z; }9 C1 `& m& \0 F3.肺部感染 1 分
- E9 p, S' w+ Q1 f( O A6 M4 J8 f(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病：
高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反
2 ?1 R N- }6 i: X" Z# Z5 w流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，
8 O8 X) a# g6 C- S心率>脉率 2 分
$ q3 ]4 s6 x8 A6 a( L" y/ \2.高血压病Ⅲ期(2 级，极高危险组)
二十余年血压高(170/100mmHg); 现在 Bp160/100mmHg；
, d! I V% F) ]. O3 c B心功能 IV 级 1分
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 1 分
二、鉴别诊断(5分)
$ k- B" o# }3 @. G) ?) ~1.冠心病 2 分
2.扩张性心肌病 2 分
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分
! U- j" P' o y' C' B6 K4 i三、进一步检查(4 分)
1 L# a( ^ `. t* J1.心电图、超声心动图 1分
2.X 线胸片，必要时胸部 CT 1 分
3.腹部 B 超 1分
4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl- 1 分
四、治疗原则(3分)
' l7 U) g* w6 l. L8 ]; v0 u1 `1.病因治疗：合理应用降血压药 1分
+ J G3 d4 Y8 A, `2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1 分
3.对症治疗：控制感染等 1 分

编号：012
3 F) U, r, j: Q病例摘要：
. V, Z/ l5 [4 w1 p+ N) N7 r男性，4 个月，反复发热伴呕吐 13天
% K9 H' y, G% j5 i& Z$ I患儿于 13 天前无明显原因发热达 39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射
+ P6 @' Z* ], r) l$ f9 Y性，无惊厥，曾验血 WBC14?109/L，中性 81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于 2 天前
; y3 Q* L9 e1 v, y1 [7 d, H又发热达 39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐 2 次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿
, Z4 I* Z* c' {6 j6 e精神尚可，近2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1 胎第 1 产，足月自然
分娩，生后母乳喂养。
& b0 q. a* W& ^* n/ S, J5 P查体:T38.4℃,P140 次/分，R44 次/分，Bp 80/65mmHg，体重 7.8kg，身长 66cm，头围
41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟 0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，
1 X& |! c4 x. U9 ]" L* B双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率 140 次/分，律齐，肺及腹部无异常，
. V- H8 A0 c2 C克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血 Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分叶 77%，淋巴 20%，单核 3%，plt150?109/L，
) }6 k* g% d/ }+ W/ v大便常规(-)，腰穿：滴速 62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数 5760?106/L,白细胞数
360?106/L，多形核 86%，生化：糖 2.5mmol/L, 蛋白 1.3g/L，氯化物 110mmol/L。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
1 a) ^3 u# n1 `2 ]. J( z5 ]8 N% y一、诊断及诊断依据(8 分)
% O# S! {1 w7 n(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4 分
(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、
易激惹。 1 分
' f, H& k, d0 c' o7 r8 b2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 1 分
% W6 @3 {' F7 k3 h/ @; j$ x3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数
1 l7 d1 E1 h8 i3 h! }4 K和中性比例增高 2 分
二、鉴别诊断(5分)
! v. k0 O! H( X0 e0 }- U* V0 u1.病毒性脑膜炎 2 分
; R; S! t$ Z4 z; z2.结核性脑膜炎 1 分
! a" ~ U' w+ t% a( F) ]3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
7 c9 z4 X2 q+ A* d8 T h4.Mollaret 脑膜炎 1 分
; u$ p4 c9 V, ^7 G: i6 {三、进一步检查(4 分)
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分
4 P9 _3 K7 v, A8 x3 G! N( l2.血培养、PPD、血生化 1 分
3.X 线胸片 1 分
) h( @" h4 U3 J& [+ u4.脑 CT 注意硬膜下积脓 1 分
, s& B6 A( x5 K( e* O四、治疗原则(3分)
1.抗感染：合理选用抗生素 1 分
4 z+ d- H% f( F- ]% R2.糖皮质激素 1分
3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 1 分

编号：013
病例摘要：
( e; |, V! V: {5 F/ q, u, V6 Y女性，5 岁半，发热伴腹泻一天，2 小时前发作惊厥一次
一天前开始发热 39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查 WBC19.3?109/L，认为上感，静
滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20 小时左右开始腹泻，约20-30 分钟一次大便，
/ R- f' w7 u0 s' X9 n( z( i' O4 T量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐 1 次胃内容物。查大便常规，见白细胞 10-15/高倍,红细
: [. W' S) n/ {胞 0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前 2小时突然
惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续 15 分钟左右，
9 e' } ^% [/ ^# ~+ [$ @5 ~经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了 5%糖盐 500ml、
庆大霉素 8万 U, 5%碳酸氢钠 40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少 ，
抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
4 S* q1 Z ~3 Y2 R% y. r查体：T38℃，P160 次/分，R22 次/分，Bp80/50mmHg，体重 18kg。急性病容，面色略
灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、
发绀。心率 160 次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音
( S8 [0 }9 w0 a8 I2 P3 k活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
. Z2 t( X9 f, d0 n化验：血 Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性杆状 8%，中性分叶 70%，淋巴 22%，
: {$ Y9 L* Q: I2 pplt110?109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍
4 i5 S3 s% N+ }. Q时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
. a* i( v7 s% @ K5 }" j: A1 ^一、诊断及诊断依据(8 分)
; t; Z' ^ ?8 u* ]& Y- _5 w(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) 4 分
(二)诊断依据
# o1 V. [" s) @/ D1.起病急，高热，起病 20 小时才出现腹泻、脓血便 1 分
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引
1 f" E T$ q: r/ h5 s; O出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低
(休克型表现) 2分
; Q1 m# w5 I, ` a1 C3.大便常规 WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移 1 分
6 m0 z# I' L `. H二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎 2 分
& i3 z4 \' r' P: o" A7 d4 u1 F2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 2 分
3.高热惊厥 1 分
三、进一步检查(4 分)
~% t$ x% U' D v- U ?2 a1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2 分
5 o# B" s8 N, Q9 H& ~2 l4 u }2.大便培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分)
9 @9 A( B- }( h: z# j1.病原治疗：抗生素 1 分
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 0.5 分
3.降颅压治疗，甘露醇 0.5 分
& d. F' i$ ~% O4 r# L. P. a2 w+ G" [5 \4.糖皮质激素应用 0.5 分
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 0.5 分

编号：014
病例摘要：
男性，1 岁，发热、呕吐、腹泻 3天
患儿 3 天前开始发热 39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐 3-5 次，为胃内容物，
非喷射性，大便10 余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有
* S+ e: v' q) b, p轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10 小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。
个人史：第 2 胎，第 2 产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.3℃，P138 次/分，R40 次/分，Bp80/50mmHg，体重 9kg，身长 75cm。急症病
: f+ Q- V3 S- E# g& B+ i容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及
' H. x. j, u" r' ~4 F$ W黄豆大小淋巴结 1 个，轻度方颅，前囟 1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138 次/分，律
齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下 1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢
) }5 y5 H% y: _8 D6 G( d端
凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙 3 枚，神经系统检查无异常。
! |7 M# I4 @/ ^/ V* e7 p6 \5 R化验：血 Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见 WBC。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
1 R% ]7 j B6 B5 E1 m3 Z5 F评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
+ I' W$ D% h! a1 v, Q: S(一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 1分
2.重度等张性脱水 1 分
1 E# `+ O# H! U! ~2 b3.代谢性酸中毒，中-重度？ 1 分
& q- a1 {% I- W- c4.佝偻病活动期 1 分
(二)诊断依据
1.急性起病，发热，呕吐，大便 10 余次/日，稀水便、蛋花
汤样，镜检偶见 WBC，为轮状病毒感染的特点 1.5 分
2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝
明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 1分
3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 1 分
4.佝偻病：方颅，1 岁的前囱 1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜
% @% a. b- b3 p惊和牛奶喂养史 0.5 分
二、鉴别诊断(5分)
* u4 D( p8 } @2 D3 H2 x7 \: \/ B1.生理性腹泻 2分
2.细菌性痢疾 1分
5 e6 k" s5 Y6 R6 h1 s3.坏死性肠炎 1分
4.肠套叠 1 分
三、进一步检查(4 分)
5 C. Z6 Z* v( ]1.血电解质和 CO2-CP 2 分
) u/ u3 x) l) ` @) n2.大便找病原体(必要时) 2 分
四、治疗原则(3分)
3 t. t& _6 Y7 n; `* P* d) k( w; K1.对症治疗 1 分
2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 1.5 分
0 l4 ?$ y9 r, O* I& t- f' K3.佝偻病的治疗：给维生素 D 0.5 分

编号：015
病例摘要：
; w( C s2 c5 J2 j男性，4 个月，咳嗽 35 天，气喘 12 天。
患儿 35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，
- M: L. Q9 H9 i! ~/ g" o伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2 天咳喘
加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5 次/日。有奶瓣，尿量尿色可，
体重增加 1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第 2 胎第 1产，足月顺产，母乳喂养，未
% w6 [; g" G/ S2 Y( _: ^添加鱼肝油、钙剂及辅食。
$ H. y" @: q3 w0 _, U查体：T37.2℃, P186 次/分，R 70 次/分，Bp80/50mmHg，体重 8kg，身长 63cm，头围
40cm，胸围 39cm，前囱 2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮
) e$ L0 n% W9 f+ u4 C肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头
5 D5 X" b P, S颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),
三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率
6 T5 e3 \, p8 T186 次/分，律齐，腹平软，肝肋下 3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性
9 M: ~- J& z+ |" M, u' |) ]5 h* t水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)
化验：血常规：Hb91g/L,RBC4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶 65%，淋巴35%，plt135
×109/L。尿粪常规正常
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
" u( U% S+ R5 b0 W9 V(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭 4 分
(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为
主要表现 1 分
2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及
喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60 次/分，
" P- D' k4 K% W5 [( r心率明显增快(>180 次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 2 分
4 M) l; F4 T! @. a7 g6 Z8 ~3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高 1分
. n9 Z) q3 L4 g* ]* I+ a二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2分
- F( ~1 _- X( p* {0 z) S" w2.葡萄球菌肺炎 2 分
3.支原体肺炎 1分
三、进一步检查(4 分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 1 分
2.血气分析、X线胸片 1 分
+ W: l* ~$ A, e) w9 z3.肝肾功能、血电解质 1分
4.心电图、超声心动图 1分
四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：抗生素 1 分
2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 1 分
3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5 分
4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 0.5 分

编号：016
病例摘要：
男性，9 岁，浮肿、血尿 10 天，进行性少尿 8 天
0 k8 h- \. N8 F9 a患儿 10 天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8 天前尿色变浅，但尿量进行性减少，
! A, a) W8 ^! t8 r2 v: k每日 130-150ml，化验血肌酐 498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、
) o, o6 k: p$ g# u$ U: n& E补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3 天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速
尿治疗，尿量增至 300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲
2 o: ?) X4 p5 O3 L" m' G6 ]( h0 {稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
* i0 B; l+ N& X查体：T36.9℃, P90 次/分，R24 次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，
精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体 I°-II°肿大，未见脓
1 `+ V: ~/ _" K0 u+ |4 c性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下 2cm，无压痛，脾未及，移动性
浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
) L" z* o7 d, ]# s. b* V& z化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红 1.4%，WBC11.3×109/L,分叶 82%，淋巴 16%，单
核 2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞 10-12/高倍，白细胞 1-4/高倍，
7 n+ `9 V# B: w) r* }比重 1.010，24 小时尿蛋白定量 2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐 546.60umol/L,总蛋
* k6 b6 ^- Y; S* H白 60.9g/L,白蛋白 35.4g/L,胆固醇 4.5mmol/L，补体 C3 0.48g/L，抗 ASO：800IU/L.
4 s8 h& J% W6 H9 k$ n4 D* ~1 S4 G: P# h时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
. I3 c u0 G! p0 _. [- ?评分要点：(总分 20分)
; K* E0 s% J. b' K3 V一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.急性肾小球肾炎 2 分
4 U% u& m# Z" \5 Q: c% D ?2.急性肾功能不全 2 分
(二)诊断依据 1.急性肾小球肾炎
$ W. P/ v8 n' c% }8 L6 {9 V先有咽部感染，临床表现少尿，血尿
查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，
$ g5 K: Y) [5 `0 ~1 s; P0 G( \( z尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，
ASO 高 3 分
2.急性肾功能不全：尿少，血 BUN 和肌酐明显升高 1分
二、鉴别诊断(5分)
, `" }, c2 q3 a c4 |# N3 V2 m1.病毒性肾炎 1分
2.膜增殖性肾炎 1 分
3.急进性肾炎 1分
, F' l/ X, ]9 Z, ^1 `1 Y5 Z4.IgA 肾病 1 分
; R; J* X7 P) t& X5.肾前性肾功能不全 1 分
5 M5 v" q$ [0 T" _: Q三、进一步检查(4 分)
$ y$ G" N$ Z! h, P1.血气、血电解质 2 分
2.B 超 1 分
3.X 线胸片 0.5 分
) p$ A8 w! V: `: `3 w4.必要时肾活检 0.5 分
: C4 k4 j# t5 o6 \& ^( [四、治疗原则(3分) 1.抗感染 1 分
2 ^% q7 b M' E2.利尿 1 分
2 ], B9 ?9 J1 Q3.降压 1 分
4.严格液体管理，限制水量 1 分

编号：017
病例摘要：
6 X" B5 r1 q5 i0 b$ @9 K( s" G* s女性，35 岁，昏迷 1 小时
患者 1 个小时前因与家人不和，自服药水 1 小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后 5 分钟
u6 X( a" m& ~ k病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失
: T& {2 {* B- X3 _8 q& }禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无
- q% q( V4 W9 Z2 J% [特殊。
查体：T36.5℃,P60 次/分，R30 次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，
压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺
叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音，腹平软，
$ t0 ]$ b5 h4 b/ W肝脾未触及，下肢不肿。
9 E% V' B, h$ i) E化验：血 Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L
, H7 n/ X! c. ~1 v/ ?+ A% W' a时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
" a% X& ^: f3 T: Y. W+ P* t一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 急性有机磷农药中毒 4分
3 P# M/ `3 X6 z, q5 R/ |(二)诊断依据
, t& z' P$ M! }1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，
临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，
' g, p0 A* f6 T M0 q0 _并迅速神志不清 1.5 分
6 ~ L0 c* ~7 ~# _0 k2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺
- K% ?# y" G$ ~( i. |* {) M哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表
现和烟碱样表现. 2 分
* u4 C5 w1 U& S3 ]: g* A9 M3.无其他引起昏迷的疾病史 0.5 分
; c( w: F( b9 K5 t/ f二、鉴别诊断(5分)
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，
4 d6 d5 Y7 O7 L, [. }# v4 s, B糖尿病酮症酸中毒昏迷 2分
4 J7 L8 M' y+ M3 q2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分
3.脑血管病 1 分
* Y* y- n6 s2 H& V三、进一步检查(4 分)
& l/ M. F* c6 C! l1.血胆碱酯酶活力测定 2分
7 e9 c+ n7 B4 h2 N8 |$ {2.血气分析 1 分
3.肝肾功能、血糖、血电解质 1 分
' N; r; O. a1 w# P3 V四、治疗原则(3分)
; p3 ]9 a7 _; `) y( w) O/ x1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 1 分
2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用 1 分
3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 1 分

编号：018
病例摘要：
男性，65 岁，昏迷半小时
8 R0 t T; ?: r/ N; Y' i4 w半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨
4 o8 O: |) A5 _3 x% g8 i/ z% |晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5
" V9 Q: O5 m, Q% A5 o: l年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
( M& v# l) \; A' V4 |9 y$ M, e查体：T36.8℃,P98 次/分，R24 次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无
出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红
. }) b3 z3 E6 t5 M7 J& l; z色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率 98 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗
' S- n6 }. V& `( w0 e音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称
' T: E" \- }- P$ ^8 {化验：血 Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，
3 n; V/ W( C- T- A3 ~/ [* }Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血 K+4.0mmol/L,
Na+
140mmol/L, Cl- 98mmol/L
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 3分
, S5 t3 k/ O6 c' H- X: p2.高血压病 I 期（1 级，中危组） 1 分
9 I7 ~2 A; Z; |9 G(二) 诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇
樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等
情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，
0 G; V# t! s; @+ ]! U8 N无其他中毒证据 3 分
2.高血压病 I 期（1 级，中危组）
血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，
未见脏器损害的客观证据 1 分
二、鉴别诊断(5分)
5 {" j7 E0 A# l+ ]# B6 [" x1. 脑血管病 2分
2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分
1 D. b9 J5 S, T' I7 W1 K9 Q! h/ @; z3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，
糖尿病酮症酸中毒昏迷 1分
三、进一步检查(4 分)
3 L# L5 M3 _7 R- d2 g* L/ t4 g1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2分
2.血气分析 1 分
3.脑 CT 1分
& a$ ?3 D6 ^/ l2 x& ]0 v# b四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗 1 分
- @: ^% P4 E8 d4 i- }2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 1分
" G* v! f7 N) b1 U! z3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 0.5 分
4.防治并发症和预防迟发性神经病变 0.5 分

编号：019
# m; `% \. |6 O; B& s2 U( w病例摘要：
2 \1 G# v& D; K6 R1 }女性，60 岁，上腹痛 2天
: a- V- ~0 ]# E I: i0 a2 天前进食后 1 小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽
0 z6 v$ _! w+ _6 C7 M8 v* d或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次
使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性
上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
8 U5 I1 B, s; K$ W查体：T39℃，P104 次/分，R19 次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤
" E$ o$ S+ l1 X干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧
' ?% n! h% e# N张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy 征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊
8 f6 C$ u& X; w% i. U& R9 K7 x音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
+ s T( g5 G+ w3 ~! T" y! L化验：血 Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/
高倍,尿淀粉酶 32U(Winslow 法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清
BUN7.ommol/L。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
) ]; B1 d/ K) V; y9 S1 u4 ^评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 急性重症胰腺炎 4 分
(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，
. h" K% d6 T9 c+ T' C+ b8 K吐后腹痛不减 1.5 分
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征
" F' S$ |! \: a及麻痹性肠梗阻征象 1 分
3.化验血 WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持
肠穿孔和明显肠梗阻 1 分
( x0 T, |( R4 t! t' |4.既往有胆结石史 0.5 分
/ h$ c2 w6 O9 M* @/ Q二、鉴别诊断(5分) 1.溃疡病急性穿孔 2 分
4 s) N+ v# `1 [ Q" q5 H2.急性肠梗阻 1分
3.急性胃炎 1 分
4.慢性胆囊炎急性发作 1分
, y1 `: Z$ i' M ?三、进一步检查(4 分)
; K8 B* F( f4 g" S5 b1.腹部 B 超和 CT 扫描 1分
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 1分
- `' V/ r, V* U9 w) w" H) |- W3.血清淀粉酶活性、血糖、血 Ca2+、K+、Na+、Cl- 1 分
2 o$ M0 I+ {6 m% ~ ?1 d* U* \4.血气分析、血清正铁白蛋白 0.5 分
5.肝肾功能 0.5 分
- M3 K4 g* o* C- H& ~1 z, o四、治疗原则(3分)
5 w8 f. V# j: [) M$ t C. X1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分
6 u- r9 {) N0 D4 q, H( {" a! W泌药物如生长抑素 1 分
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 0.5 分
3.抗生素 0.5 分
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 0.5 分
5.必要时手术治疗 0.5 分

编号：020
病例摘要：
, q* w5 C; m2 k; f男性，75 岁，间断上腹痛 10 余年，加重 2周，呕血、黑便 6小时
10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 2-3 小时，可自行缓
{; `9 @) Q7 M解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏
油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液 1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无
6 v& b: b, ?. `9 N% ?4 l7 Y眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往 30 年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过
, s) n6 C% U: q3 Z! U敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，
无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静
8 U4 A) a: ~2 O- [" G& V+ U3 R脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠
鸣音 10 次/分，双下肢不肿。
1 B3 c! A h) x化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类 N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强
阳性。
5 S$ C1 \3 m- b; J2 o$ g5 R' w时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
) e6 q- i: a: @0 W" v8 N评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
/ r2 s8 \7 `) }$ h(一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 3分
' G. D) O$ J& N, \; ~6 i/ U2.失血性贫血，休克早期 1 分
(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 1分
2.呕血、黑便，大便隐血阳性 1 分
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 1分
# h1 N' g! v K$ |# g4.Hb82g/L(<120g/L) 1 分
" c7 w% K! x, z& |0 ^二、鉴别诊断(5分)
& U4 T$ x7 m! W1 x7 M1 d1.胃癌 2 分
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2 分
3.出血性胃炎 1分
三、进一步检查(4 分)
1.急诊胃镜 2 分
2.X 线钡餐检查(出血停止后) 2 分
3.肝肾功能 1 分
9 `5 S) z* X# R1 r8 G1 F四、治疗原则(3分)
8 l8 g; C- l* ?6 b2 m1 E1.对症治疗 1 分
2.抗溃疡病药物治疗 1 分
3.内镜止血、手术治疗 1分

编号：021
病例摘要：
1 h) ^+ |, l* ], `3 J) c1 m) i男性，21 岁，咽部不适 3周，浮肿、尿少 1周
6 G1 I% a) L+ n; {$ [* ?" q C G3 周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，
2 `) q- S- a4 M. ~; O晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC
不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻
度
$ s. z6 `* R0 t8 m' x0 m5 w5 ~腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3周来增加 6kg。
3 o% L4 n" B. [- I* i ]& @* S5 f4 ^既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80 次/分，R18 次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑
水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，
3 i0 s) S1 [! D! d% p6 S! c! L& u; u. x" B双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血 Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量 3g/24 小时，尿
WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr
4 v. q& m8 B, i; Q. }2 E140?mol/L。血 IgG、IgM、IgA 正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝两对半(-)
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
% b O& y& b: m q" j* `评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4 分
(二)诊断依据 1.在部感染后 2 周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，
血压高(160/96mmHg) 1.5 分
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血
有氮质血质，C3低 1.5 分
8 q- i( d$ C2 T: d3.链球菌感染史和 ASO 高 1 分
{; Q; x, H0 i+ E5 z9 |二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 1 分
2.膜增殖肾小球肾炎 1 分
; f9 f: T1 X- r; S2 s; \: B3.IgA 肾病 1 分
3 d6 P" p8 r) o+ n4.急进性肾小球肾炎 1 分
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 1 分
/ Z3 O! |7 ^ B' X$ C三、进一步检查(4 分)
- g4 Y8 M4 k* `% {; k1.腹部 B 超双肾大小 2分
" p: }: |2 f' e2.ANA 谱 1 分
3.必要时肾活检 1 分
. V2 D) J2 y- L3 T7 L四、治疗原则(3分)
9 J, x; i* B) t$ I& ~1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1 分
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 1 分
% P- p; T0 g& ^: |3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分

编号：022
病例摘要：
4 @. k) p" d, z3 S男性，65 岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热 32 年，再发加重 2天
32 年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，
* U) A' ]( t/ N% _) e经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作 1-2 次。入院前 2天无明显诱因发热达 38℃-39℃,
3 P9 A+ d9 j b/ s: y无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊
/ K9 d0 W k' d/ S( p1 v/ ]% ]5 i治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往 47 年前患“十二指肠
溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
' `9 t, L _/ n' h5 P: V2 X( p查体：T38.9℃,P120 次/分，R20 次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳
+ a, y& A! _6 x% p1 r7 ^/ M4 `9 A痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血 Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶 86%，杆状 5%，淋巴 9%，尿蛋白(+)，
& E$ e. r" p- c3 P7 J' z3 IWBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
% B S S: J8 d7 x% k/ j一、诊断及诊断依据(8 分)
! h% W6 y1 d6 {3 v$ A; L/ ~(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 4 分
; s" |) v- ~1 e$ ` s% m- D0 t* P(二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程
迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2 分
1 u, G# x& l/ p2 n0 d* r+ i2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 1 分
3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），
0 s+ g/ e* i' Z/ y9 j尿 WBC 多数，可见脓球和 WBC 管型 1 分
$ L7 b! W& e- k. ^7 Z4 m: K二、鉴别诊断(5分)
1 X& F' |; \- i5 D, U( O1.下尿路感染 2分
2.肾、尿路结核 1 分
7 @# O/ z- X/ b* \2 r3 h3.尿道综合征 1分
4.慢性肾小球肾炎 1 分
; o1 r: q! h* f* D) y3 d6 c' l三、进一步检查(4 分)
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2 分
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 1 分
7 } {1 F8 D, c. h3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超 1 分
四、治疗原则(3分)
5 T$ F2 @/ Y4 g0 F. r" H+ C/ f8 M& r( q1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分
5 d0 Z$ `- f0 x4 B5 k# u! a2.去除诱因，防止复发 1分

编号：023
病例摘要：
女性，67 岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达 4000ml，伴尿量增多，主食由 6 两/
日增至 1 斤/日，体重在 6 个月内下降 5kg，门诊查血糖 12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降
9 p: r" I- E+ w5 W糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。
一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7 年来
有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78 次/分，R18 次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，
巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下
9 d E0 U5 V p3 z9 n" ~肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski 征(-)。
) f% {. X, K! J% H1 W# Z' Q3 Q# B化验：血 Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，
WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L,BUN7.0mmol/L
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
3 w7 F; k/ g D. A( F, H7 A. ?1 Q评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
# a+ ]6 n9 H& v: B0 J1 F(一)诊断 1.糖尿病 2 型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3 分
: u; q+ I( }7 N, @. R2.高血压病 I 期（2 级，中危组） 1 分
(二)诊断依据 1.糖尿病 2 型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、
1 _, P6 J# X4 t/ o" f/ k多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。
9 K$ h) @: i& B4 c②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史 10 年以上，有白内障。
, u4 J5 q- m- a) c; e④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，
9 g9 I& i6 r+ ` D( k- r支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史 10 余年以上，
尿蛋白(+) 3 分
2.高血压病 I 期（2级，中危组）：血压高于正常，
4 I: `' {8 v0 P( V" p7 j无脏器损害客观证据 1 分
二、鉴别诊断(5分)
0 j1 ^/ [' F8 o6 |, h3 p* P1.糖尿病 1 型 2 分
& H+ i6 e3 H ?5 p2.肾性高血压 2分
, }6 K8 D- Y/ x+ |7 r& q6 D' v5 f5 ]3.肾病综合征 1分
% _8 k$ y. q: q8 b三、进一步检查(4 分)
3 ^+ j- T. |( i' M3 c l1.24 小时尿糖、尿蛋白定量 1 分
7 A. p# x) t7 K2.糖化血红蛋白及胰岛素和 C肽释放试验 1分
3.肝肾功能检查，血脂检查 1 分
. \: s% l5 ~7 |1 x' r' q4.眼科检查 0.5 分
5.B 超和超声心动图 0.5 分
四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 1分
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1 分
3.控制血压：降压药物，低盐饮食 1 分

编号：024
病例摘要：
女性，32 岁，多食、多汗、易怒 1年，劳累后心慌、气短 2个月
1 年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的 5 两/日增至 1 斤/日，同时怕热多
- }) t5 P3 V2 M* \" X- y3 z5 q/ Z汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查 T3600ng/dl(RIA
7 n3 h' m9 v0 m2 K法)，T420.5?g/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑 30mg/日,分三次口服，1 月后病情
* B$ i/ n; C9 P; T好转，半年前自行停药，2 个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时
憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻 8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14
$ M) n. [7 r4 U- J: ~: E2 o/ D岁，4-6 天/30 天，近一年闭经，家中无类似患者。
/ S: R3 X3 {, N7 h+ u0 q查体：T37℃，P110 次/分，R26 次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，
皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无
X& ^" V' }, d7 n: i结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率
150 次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无
移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双 Babinski 征(-)。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
$ n* ]6 ]; S# P* _: X; ^9 Z" ~+ k(一)诊断 1.Graves 病 2 分
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 2分
8 b; T+ D9 O8 I, | O( L(二)诊断依据 1.Graves 病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、
7 l% K, l# {4 j2 P6 K闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状
; D5 l6 C/ c. O1 b" ]9 R4 f/ O腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有 T3、T4 增高和他巴
唑治疗有效 2 分
2.甲亢性心脏病①有 Graves 病。②劳累后心慌、气短明显，
夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率 150 次/分，有脱落脉，
% d8 k u% s& J. [9 Z提示心房纤颤 2分
二、鉴别诊断(5分)
1 ]/ |, D( C7 E0 K5 W7 J- X1.继发甲亢 2 分
2.单纯性甲状腺肿 1 分
2 N2 D+ l. Q1 V7 t% v9 O! g- Z3.自主性高功能甲状腺腺瘤 1 分
; ^* q+ f: w/ y' }4.冠心病 1 分
三、进一步检查(4 分)
1.T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb 1分
" w& t7 X+ V/ G6 U& A! i2.心电图和超声心动图 1分
( Y: Q: l* X0 A8 y. w& V# H+ \3.心肌酶谱和肌电图 1 分
6 Z0 |* E7 c& g4.血 K+、Na+、Cl- 1 分
6 e$ {. V# F& j' A四、治疗原则(3分)
1.抗甲状腺药物治疗 1.5 分
2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 1 分
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 0.5 分

编号：025
病例摘要：
! ^1 X- o+ [8 o+ L5 q! s女性，36 岁，乏力、面色苍白半个月
# g m" `$ T+ `& I& t$ Q7 A半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，
化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便
正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒
嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96 次/分，R16 次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出
' B' Z4 s5 ^9 q5 ~: p( c: H血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹
- s$ _! U3 z9 i. e( f" }5 F+ Z平软，肝未及，脾肋下 1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血 Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见 2 个晚幼红细胞，可见嗜
碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞 18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳
性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素 41?mol/L，直接胆红素 5?mol/L，Coombs 试验(+)。
& s1 c J- b3 u" B+ ]5 n时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
% [! z, L8 D6 E) N评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 4 分
& X1 t' N8 w+ |& P+ T9 a& r( n; E* V(二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 1 分
2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素
阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 1 分
# A' @. i0 ~2 T3.Hb 低，网织红细胞明显增高达 18%，分类中晚幼红细胞和
- A3 h" i# c0 j @* k$ G, P' A嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs 试验(+) 1 分
4.未发现继发原因 1 分
: e4 v, X# Z* J: K二、鉴别诊断(5分)
7 E( h' x. V4 y$ _& n- t. p1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 3分
# v9 x* h8 s9 I$ I! L# M s' W: \2.急性黄疸性肝炎 2 分
三、进一步检查(4 分)
1.骨髓检查及骨髓铁染色 1 分
" ~" G3 D* W$ k$ l2 a- s7 v2. ANA 谱，血清蛋白电泳，血清 IgG、IgA、C3 定量 1 分
3.其他有关溶血的检查 1分
4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部 B超和血糖检查 1 分
$ s% h& r+ {5 h四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 1.5 分
2.免疫抑制剂或切脾 1 分
3.对症治疗 0.5 分

编号：026
: `! g$ u# @8 T; Z# V6 ~病例摘要：
男性，36 岁，咽痛 3 周，发热伴出血倾向 1周
j& n* u/ ^# j) A3 周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1 周前又加重，发热 39℃，伴鼻出血
(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血 Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板
38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾
病和结核病史。
3 s4 }) f- \9 D" E) m, w' G# r, S查体：T37.8℃,P88 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表
淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻
* q: M2 _8 Z' b, N3 _- a( E4 e压痛，心界不大，心率 88 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平
软，肝脾未触及。
" H2 v x! h: d+ ?3 E# `化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒 12%，早幼粒 28%，中幼 8%，分叶 8%，
淋巴 40%，单核 4%，血小板 30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒 91%，红系 1.5%，
B+ V; X* `6 g全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照 15.3"，纤维蛋白原
% t6 n# y. l2 t$ k7 ~/ G2 O1.5g/L，FDP180ug/ml(对照 5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC 多数，
) i! I; d( `3 u9 L1 j胸片(-)。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
$ K; M& g4 {+ v; t9 n: s% `9 E评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2 分
- j5 [3 f- `2 h$ \9 q2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 1分
/ V: ], M1 P: s# F0 U; B3.右肺感染 1 分
4 p* K2 G9 b$ N$ t F. T' T(二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、
出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；
③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，
以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞
白血病； 2 分
- ~# H+ x: v0 n8 s) s. k2.DIC 依据：①早幼粒细胞白血病易发生 DIC；②全身多
, x7 ^! {8 p. ^$ Q部位出血，③化验 PT 延长，纤维蛋白原降低，FDP 增高、
3P 试验阳性 1 分
- }# ^" ~' r0 y7 x3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1.其他急性白血病 3 分
2.其他原因出血 2 分
三、进一步检查(4 分)
1.骨髓细胞免疫学检查 1分
4 v, z" G) b4 H" R+ D2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 2 分
3.X 线胸片+痰细菌学检查 1分
四、治疗原则(3分)
5 s9 s9 t3 }1 I1 Q$ J) |0 _% L1.维甲酸或亚砷酸治疗 1分
* [" |# O$ B2 M8 P( u, B6 o2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 1分
4 J+ `1 |6 C* F5 S6 f1 l3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1 分

编号：027
8 h5 E! _- c8 g% S [病例摘要：
0 G4 F) {* t' A男性，35 岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热 38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常
4 o. a/ m2 r* L. |5 w(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少 ，
睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
! o- w% M' s$ q1 h. u; T查体：T38℃，P96 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，
' q) c$ _2 v9 x4 }浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率 96 次/分，律齐，
肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L,网织红细胞 0.5%,WBC5.4×109/L，原幼细胞 20%，plt29×109/L, 尿粪
7 H2 f/ ?1 q" X6 O常规(-)。
h+ |" C7 \2 T0 Q, F. l* V6 b4 P9 i时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.急性白血病 3 分
2.肺部感染 1 分
(三) 诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；
6 X) S2 {2 f% V: S+ e$ `4 K查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb 和
plt 减少，外周血片见到 20%的原幼细胞 2分
% x6 O" Z* C2 X! E2.肺感染：咳嗽，发热 38℃；查体发现右下肺湿罗音 2分
# k" H3 f& J4 Q" ?" `6 D二、鉴别诊断(5分)
1.白血病类型鉴别 3 分
2.骨髓增生异常综合征 2分
三、进一步检查(4 分)
! @3 ?+ n; N5 j! m% d1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 1.5 分
2.进行 MIC 分型检查 1.5分
3.胸片、痰细菌学检查 0.5 分
* A5 k8 o7 G0 ^+ M/ B4.腹部 B 超、肝肾功能 0.5 分
& K# H* E& [8 k四、治疗原则(3分)
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 1.5 分
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1 分
6 L% ^3 Z7 ]- u8 [4 N. w3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 0.5 分

编号：028
病例摘要：
( u$ X# Q" i3 N" A7 T8 z8 Q" a( s女性，21 岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重 1 周。
0 q8 P5 M6 m- H7 n, G8 }半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温 37.8℃,不咳嗽，
0 ~/ P1 d* s3 C" e' {. [! |嗓子不痛，1 周来加重，胸透未见异常，化验 Hb85g/L, 网织红细胞 7%。睡眠、大便正常，
7 R% @7 H0 ?" Q6 T# F, M" G体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
5 p( Q: S3 N6 m4 S6 z/ g2 y查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，
颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下 0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关
节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞 7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶 68%，
# u- h( E! r& q2 } }2 i嗜酸 4%，淋巴 22%，单核 6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿
$ X. b# l$ n( X4 r; o9 d胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous 试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素 36umol/L,直接胆红素
' m1 p7 m4 S! t1 l0 d2 [* p6 n: g5 Z4umol/L，Coombs 试验阳性，X 线胸片(-)
3 q( \% b0 E+ W; O时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
8 U9 d. s# G6 q一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2 分
6 Q3 t R5 i( h& v2.系统性红斑狼疮(SLE)？ 2 分
(二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；
- g7 W0 b& ?& J: U& }# U化验 Hb 降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，
+ i5 P3 u# N: e2 ?) n8 _Coombs 试验阳性 2分
5 S* n# L1 R" r, q2.SLE 的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；
* I; o5 V' ^% d5 y; r4 q2 C②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自
身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 2 分
二、鉴别诊断(5分) 1.原发性免疫性溶血性贫血 2 分
6 Z5 b6 M8 u! j! u# l4 K7 I* P2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 2 分
3.急性黄疸性肝炎 1 分
- b1 w% R5 }4 D* [+ P三、进一步检查(4 分) 1.骨髓穿刺检查 1 分
6 d: E4 l8 {9 u2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 1 分
3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 1 分
( n8 U: R H! H6 F4.血清免疫球蛋白，补体 C3 、C4 检查 0.5 分
; s. x5 k" S* d) D5.肝肾功能、腹部 B 超 0.5 分
$ Q4 M% G9 X x* V3 H四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素 2 分
( N0 f6 a* g+ N4 m& ]2.其他免疫抑制剂 0.5 分
3.对症治疗 0.5 分

编号：029
% a2 I7 {: L' B病例摘要：
9 @4 ~' P7 v0 _7 w3 D) t8 I男性，35 岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重 1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过 20 多剂中药不见好
转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，
睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。查体：T36℃，P100
% @8 @7 q+ E% }% P5 w次/分，R20 次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜
+ ^/ v( w( k/ W' c0 P+ q/ j9 G1 l不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。化验：Hb45g/L,RBC1.5
×1012/L,网织红细胞 0.1%,WBC3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35
×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率 80%，积分 200 分，血清铁蛋白 210?g/L，血
; G4 W0 o4 r* o清铁 170?g/dl, 总铁结合力 280?g/dl，尿常规(-),尿 Rous 试验阴性。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
: I& B% j/ e9 }6 d, H5 }6 [ t评分要点：(总分 20分)
% \8 ^& C- o: \$ q7 Q- f' ]一、诊断及诊断依据(8 分)
$ J" }, E' U$ s0 I8 m$ F# K(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 4 分
0 ^" R3 `7 J2 J6 q. H( X(二)诊断依据
; D; n$ v) ^5 S' x0 D) t1.病史：半年多贫血症状和出血表现 1 分
2 f# N, j, D' ?( H5 @2 K5 u2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 1 分
: T, H4 a4 N0 r4 u# ?! [8 E3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分
7 x5 y/ t3 ~/ a类中淋巴细胞比例增高 1分
4 E+ M6 r$ P' @7 D- Y l4.NAP 阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和
血清铁增高，而总铁结合力降低，尿 Rous 试验阴性 1 分
) W4 u) o4 p- P% `* }! A1 n二、鉴别诊断(5分)
1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2 分
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1 分
8 ?" M; M; W! }4 P3 O! T V4 A# M3.急性白血病 1分
4.巨幼细胞性贫血 1 分
/ Y% v1 J: f- j& I0 x1 h2 \三、进一步检查(4 分)
1.骨髓穿刺或活检 1 分
( n/ h) ~3 ^7 _3 s: E2 }9 Q" y2.骨髓干细胞培养 1 分
3.糖水试验和 Ham 试验以除外 PNH 1 分
4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 1分
/ E% U' ^4 |. l0 d4 _) u四、治疗原则(3分)
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 1分
2 [- O h5 L* a' D( C( m2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，
3 ^7 ?- J) \" P输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：
654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；
③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5 分
3.中医中药:辩证施治 0.5 分

编号：030
" M, r4 j: _8 L) g7 R9 B0 d病例摘要：
男性，56 岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，
0 X) i6 s6 i$ s _6 {' B! e, j' @但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
Y' X6 o( L( t J2 v$ P) ^4 g查体：T36.5℃，P96 次/分，R18 次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，
$ J) ]3 j2 L$ e9 ]; y6 P# \/ d Y浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率 96 次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹
& o( _2 @( W+ v) Z. |: s: }- {5 Q风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞 1.2%，
& I3 M( I& w" Q# jWBC8.0×109/L,分类中性分叶 69%，嗜酸 3%，淋巴25%，单核3%，plt136×109/L,大便隐血
(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白 6?g/L,血清铁 50?g/dl，总铁结合力 450?g/dl。
( B% N% e2 n: _+ `3 g" M) Q时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
. L9 k- c: S1 O评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.缺铁性贫血 2 分
2.消化道肿瘤可能大 2 分
! s1 @! e6 J+ ^" Z0 x(二)诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；
" Z! C$ D# K2 p" w4 P" @大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断 2 分
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，
. X* n: P9 Y0 g! T有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，
体重略有减轻 2分
二、鉴别诊断(5分)
3 b. ~6 \( E: O) p& g M# p2 V5 D1.消化性溃疡或其他胃病 2 分
0 S* L8 C9 p: I5 y. l' }8 j# I2.慢性病性贫血 1 分
3.海洋性贫血 1分
4.铁粒幼细胞性贫血 1 分
三、进一步检查(4 分)
- ~9 g* L" h2 N7 r; W+ q1.骨髓检查和铁染色 1 分
. r& o' ]2 U+ l2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 1 分
& `/ h# j& j* m N+ b' a8 |. k3.血清癌胚抗原 CEA) 1 分
1 M! l& I1 u# M* a4 X4.腹部 B 超或 CT 1分
: b1 D r% q4 f- ~' W; A四、治疗原则(3分)
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 1分
- p) s/ Y# X- l5 m0 s5 N% C2.补充铁剂 1 分
8 l6 Q0 u9 ~0 u5 Q j8 |9 T3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 1 分