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编号：0319 W+ r9 B& `0 n* c2 G& X 病例摘要： 男性，50 岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3 个月而入院( F4 |0 n8 ^& X! h 患者 3 个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧 8℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随9 o7 m$ y, [! l# X3 p7 k: h. U+ ^ 后 2 个月又有类似发作 2 次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断 和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。( \$ [& |3 p; T 无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛 Murphy 征(-),肝区无叩痛，移动: _! ]3 T- q# w7 Y8 w6 g 性浊音(-)，肠鸣音正常/ q7 e6 T/ E2 h- `9 M 实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8?mol/L, (正常值 1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值<6.00)3 V+ _3 W. c/ u5 ^ B 超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约 1.2cm，% {* Z w7 x) z, L4 e* z) C 可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。* a2 T8 {7 t: U( W: B/ E 评分要点：(总分 20分)- f3 P; _- y1 Q5 _ 一、诊断及诊断依据(8 分)) R b+ p3 w; T- o h/ u (一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 4 分 (二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1 分 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞7 H- `, e& o8 z! G8 G( j4 ^ 痛之表现 1 分 Y1 K3 r% u# X# e 3.有胆囊结石病史 1 分. Z( g4 C1 u' h5 X 4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5 分 5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5 分 二、鉴别诊断(5分)- ]1 R# \# p3 n/ x9 b6 Y 1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2 分5 Z4 s7 K; Z* ~; `6 X- x# z h 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3 分 三、进一步检查(4 分)3 E5 e9 ~- |0 a0 O: X 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2 分' T( n) w5 O% F$ U$ F 2.影像学检查：CT、钡餐 1 分& w& K7 C s" w7 P, C" `0 L 3.必要时以 ERCP 或内镜超声协助 1 分2 ]2 b( e1 ^! ]* t! G* a 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2 分; r; a2 E8 T. W) a' W6 Q 2.或 EPT 手术 1分 备注：总胆管下端结石，经 ETP 切开取石 |
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编号：032 病例摘要：8 r1 [8 n# D; ^+ D/ f 女性，61 岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。) u9 |( {- m9 j. Z$ _5 | 1 月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治 疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6 年前 v; [! p7 |! _2 J! P* I 曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。6 b3 u# z3 D' r3 a; {0 l 查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可 见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未+ Y; Q6 K ~. S8 a( A 扪及包块，Murphy 征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。 本院 B 超：肝内胆管扩张，直径 0.4-0.6cm，肝总管直径 0.8cm，胆总管内未见结石。 实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞 78%，尿胆红素 6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233?mol/L, BDIL 141.2?mol/L。1 ]# k8 o4 C; K/ d2 Z 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 2 分 胆道结石待除外 2 分 (二)诊断依据6 Y1 x/ @8 ~, o" E8 X 1.黄疸伴有大便颜色变浅 1 分% O5 G H. C& S @( Y" ` 2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 1 分) ~: {, t: u7 B0 F5 V 3.B 超示肝内胆管扩张 1分( I+ E; A9 v0 R4 V3 n+ s 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2 分 2. 胆道炎症或结石 2 分 3．肝胰肿瘤 1分% ~# u9 o7 I! W. q0 M9 G0 v 三、进一步检查(4 分) 1.影像学检查：CT 或 MRI 2 分 2.必要时以 PTC (经皮经肝胆道造影)协助 2 分6 R2 O! r5 ]" w# A# Q 四、治疗原则(3分)2 X8 [! k5 e3 o0 _2 }( S6 G3 s 1.手术探查 切除肿瘤或引流 2 分 2.体外引流：经皮经肝胆道引流 1分; K2 t6 _$ u5 L) Z P; { 备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌 |
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编号：033 病例摘要： 男性，53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院/ H- Y1 P3 g, e8 }1 ?. y 半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳5 D3 S+ y4 l0 }$ C 差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄 疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L， Glu 7.80mmol/L,B 超提示肝内2 a! q- v1 r4 s% y; X 胆管扩张，胆囊 13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降 3kg。% [) m' r* m% ]: ] 否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史5 o/ {% \* ?9 I+ {2 e: n& m# A$ X4 x 查体：T36.8℃,P70 次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有2 D: M' K2 {' T \/ t7 q4 B 搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大 小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张 ， 肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 3-5 次/分。 辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性 73%，淋巴 24%，单核 3%，尿胆红素(+)，7 x: `" w/ q" W% d3 D# ^* y 尿胆原(+)，便 Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B 超检查已如上述。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分)5 H1 `4 e& U+ X/ M$ Q 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 4 分 (二)诊断依据# a! N" x7 I) [4 @: o 1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2 分 2.尿胆红素阳性，DbiL 及 GGT 均增高 1 分 3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B 超示肝内胆道扩张 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2 分 2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 2分8 z2 R% L, \1 K+ g( | 3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴 结肿大等 1 分, m3 @+ L4 c5 j: V D 三、进一步检查(4 分)+ S7 ^2 P/ l7 ?4 Z 1.CT，重复 B 超检查：胆道及胰头部情况 2分 2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 2 分5 K+ O& t8 `6 W* ^' v6 O+ N; F 3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1 分4 K9 ^9 x* b4 K5 \( O 四、治疗原则(3分)5 D4 Z n0 v1 Z3 g, R$ \ 1.手术减黄 2 分 2.手术切除肿瘤 1 分 |
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编号：034$ x' `5 s4 r6 S+ n1 u) B 病例摘要：2 v4 e$ H. `) Y7 p, E7 q. q r3 e4 ? 男性，44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月5 S4 ?5 B) D( l0 D( f3 a$ | { 半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自 服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴' m( u3 z& s: J; x$ d 腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B 超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我 院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高 37.8℃)大小便正常，体重下降约 5 公斤。 既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无! [4 d: P2 W1 X2 h! x, q% r 遗传性疾病及类似疾病史。* H9 O& ^: k" l. |) J5 J0 @3 z 查体：T36.7℃、P78 次/分，R18 次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合 作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右1 w5 L8 }3 m( r' k4 p" b" M 上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下 5cm，边缘钝，质韧， 有触痛，脾未及 Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝 区叩痛，听诊肠鸣音 8 次/分，肛门指诊未及异常 辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 10?mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。 B 超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。7 [& ]1 m, u0 g; Z( o3 d7 D5 u* M 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分)7 [4 k0 d$ O6 d2 o& O 一、诊断及诊断依据(8 分)9 ]. F0 d) E* X: ` (一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) 4 分 (二)诊断依据, B- e: ? c( h! B R 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 1分4 W# Q1 h O2 D$ |; w 2.乙型肝炎病史 1 分 3.巩膜轻度黄染，TBIL 上升，GGT 上升，A-FP 上升 1分5 _+ z4 J9 ?: F) f* } 4.B 超所见 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1.转移性肝癌 3分 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 2 分 三、进一步检查(4 分) 1.上消化道造影，钡灌肠检查 1 分 2.CT 2分 3.必要时行肝穿刺活检 1分) y0 f( O& T+ C) L 四、治疗原则(3分) 1.手术 2 分4 g0 P3 J& G1 w 2.介入治疗 1 分 3. 肝移植 1 分 |
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编号：035 病例摘要： 男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2月 2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、 呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2月前下降8 a; [4 I3 U8 u3 R1 D$ P 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收1 W/ s4 u" L, A# C0 Z 入院。5 p% @7 }& g( J; I0 p 既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。% `: v3 q/ `! }" Y* k 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异 常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，8 ~: o& c, B- P5 @4 C S" R 无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘! r$ Q# u& O/ I% f: e 膜僵硬粗糙，腹部 B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分)3 q. M5 V4 {4 H: q9 l* c (一)诊断 1.胃癌 4 分# F, v. @. u8 r! R( ? (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分 2.结膜苍白、剑突下深压痛 1 分 3.上消化道造影所见 1 分 4.便潜血 2次(+) 1 分1 _7 K F+ g4 t4 ?. F 二、鉴别诊断(5分) 1.胃溃疡 2 分 2.胃炎 2 分: Q- c8 C5 T- H) {* G 三、进一步检查(4 分)& P$ C' s: p8 R6 P- h I# h) A' k6 t 1.胃镜检查，加活体组织病理 2 分- o! s0 q8 ^9 L5 ^- |9 P 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 1分 3. 胸片 1 分/ u- I$ N' }* a8 B u& M 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查，胃癌根治术 2 分* t) t% A. ~1 x* { 2.辅助化疗 1 分 |
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编号：036% L% n! q* e0 M 病例摘要：' N# |' N8 g [* J7 E2 S 女性，49 岁，大便次数增加、带血 3 个月 3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下 腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg。为进一 步诊治收入院。) n* O/ {0 N+ O) I) ^" T* W5 z+ T! } 既往体健，家族中无类似疾病患者。 查体：T37.2℃,P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平9 Q/ S; A( u% W5 `( [' o6 N! p" c& G# h- ` 坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约 4×8cm22 G3 ~2 E5 ~0 ^: A2 w- r+ G' h4 h# j 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。" q7 `0 ^" X9 K d9 `+ T 辅助检查：大便潜血(+), 血 WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血 CEA42ng/mL。2 y! V6 j7 y6 y6 U5 P. i+ ` 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。9 o, |% x0 k# K. H5 \ 评分要点：(总分 20分)) h/ C/ g% `# {- Q. _' d 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 结肠癌 4 分 (二)诊断依据 1.排便习惯改变，便次增加 1 分- _* o$ z( M5 W2 }# U 2.暗红色血便，便潜血(+) 1 分 3.右下腹肿块 1分 4.伴消瘦、乏力 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1.炎症性肠病 2分 2.回盲部结核 2分 3. 阿米巴痢疾 1 分( y, P* x L5 @0 J) j- t 三、进一步检查(4 分)$ \8 b5 k- O* p. L: s3 G- Q 1.钡剂灌肠造影 2 分 2.结肠镜检 1 分 3.腹部 B 超 1分: T% G6 {1 ]4 W, S, r p& g# f/ J4 ^* T 四、治疗原则(3分)/ t1 D8 `' v: N2 G9 E, @ 1.病理证实后行根治性手术 2 分 2.辅助化疗 1 分 |
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编号：0372 \" O# y6 ]4 ^* W' b# c* A 病例摘要： 男性，66 岁，上腹部不适，皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余9 L5 s& b$ x1 Q 近一月来腹胀不断加重，纳差，厌油腻，体重明显减轻，排白色大便。曾在外院就诊， 服“排石汤”未见缓解，病后无发热，尿黄。$ \% e4 L$ q# H" y+ Y8 g% Q) a 既往有乙型肝炎史，经治而愈。 查体：T37.4℃,BP133/70mmHg，皮肤巩膜黄染，右锁骨上可触及 2×2cm 肿大淋巴结。& a" F; Z/ m0 ]* s 上胸部未见蜘蛛痣，腹部未见腹壁静脉曲张，肝脏触诊不满意，脾脏未触及。Murphy 征(-), 腹水征可疑，ALP 143u/L, AST 145?/L，TBIL 288?mol/L,DBIL 190?mol/L，A/G 1.8, Hb88 g/L, WBC 12×109/L, HbSAg(+)。B 超:肝内胆管扩张，部分胆管壁增厚，左、右肝管分叉- F9 @* b8 c5 H k% J 处 有可疑实性占位。CT：胆内胆管扩张，胆囊不大，胰腺未见异常，肝外胆管未见扩张，肝内( `' K* C" Z* x8 a5 J# n0 I4 N8 W0 ? 未见肿瘤。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。& v; o$ X$ g" H3 v/ s' v1 G 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断, B; n' r9 r3 d$ x, L( U" Y 1.梗阻性黄疸 2分 2.胆道肿瘤（肝门胆管癌） 2 分% i2 X1 x! r! ^ (二) 诊断依据 1.进行性无痛性黄疸，皮肤搔痒，大便白色 2 分- q5 V! x N+ {4 s g7 a1 o5 \ 2.纳差，乏力，体重下降，锁骨上淋巴结肿大 1 分% ?9 T& i& e4 d 3.B 超、CT：肝内胆管扩张，胆囊不大，部分胆管壁 增厚及可疑占位病变 1 分6 z0 g" L- Y8 j; z# }% y 二、鉴别诊断(5分) 1.肝胆管结石 2分' K' g$ \! \' A 2.肝癌、或肝门部转移癌 2 分 3.胰头癌或壶腹周围癌 1分( J/ d% P, J& `+ L 三、进一步检查(4 分) 1. 胃十二指肠镜及造影(ERCP)，观察十二指肠乳头0 r$ F0 K+ v- ~! f f' ? 及胆总管下段情况 2 分 2.PTC(经皮经肝胆道造影) 2 分5 d. D- A" t$ o# e9 T1 h 四、治疗原则(3分) 1.PTCD(经皮经肝胆道引流)，外引流 1 分 2.开腹探查(切除或不切除)胆肠吻合，内引流 2 分3 S* c) G+ }( W* B9 d" o( e 备注：PTC 示肝内胆管明显扩张，于肝门部左右肝管汇合部受阻，中断 |
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编号：038 病例摘要： 男性，69 岁，右上腹痛反复发作 3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染 1天+ C& H1 h# B- z8 q' j2 W 6 年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3 月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。6 h9 d' _5 A! u( V" h 3 年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近 2 年腹痛发作频繁， 偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓 解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温 39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。4 d# ]: j @/ U2 k A+ F 既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。; A( ^8 J/ u& x: a& _# m6 n 查体：T39℃，P88 次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见 右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未9 y% }; k) n- w3 E; L 扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素 30umol/L,直接胆红素 14.90umol/L, 余肝功能、电 解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。; h$ V' w6 g F6 Q# y6 w, a6 D 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分)* U+ h# t6 |2 `4 G0 c! W5 c" e 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.胆总管结石 2 分3 F( c9 K, [, z9 H) I1 }9 c8 ?" e 2．并发：化脓性胆管炎 1 分* j Y8 U$ W: t: E, z 梗阻性黄疸 1 分/ t$ V$ u7 u; t- }- s. w5 T (二)诊断依据) r! h7 R! d" b7 k" l3 u2 Q 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三联征 2分 2.DBIL(直胆)及WBC 升高 1 分# U) o1 j, n# E& p! P9 f6 P 3.有胆囊结石二次手术史 1 分 二、鉴别诊断(5分)/ Q1 R. V$ h$ G5 h) A" O 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3 分$ E5 e3 ?; [4 L( [' ] 2.胆道下端肿瘤 2 分 三、进一步检查(4 分) 1.B 超、CT 2 分 2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC 2 分 四、治疗原则(3分)9 ^- d$ `8 P$ `$ N* P1 l1 m! J& w) J 1.抗感染措施 1分 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 2 分8 A' o5 D- M' G$ _- G( G 备注：B 超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径 0.7cm，胆总管内径 2.1cm，壁 增厚，于其下端可探及一 1.6×1.2cm 结石 |
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编号：039 病例摘要： 男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院 5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃9 d8 a; \& ~( I$ q K& Q, H$ O 内容物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷" j& X/ T7 V% Z" O 汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣& ? W: i4 \) S/ M 音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。% `% L. S9 Z9 ~ 既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。( e) U. ]( O* [ t" t4 t 查体：T37.6℃，P104 次/分，R24 次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检7 [2 x5 Z+ @6 W' F& [, X: J 查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下; I! ? v" w3 D 腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy 征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣 音偶闻，直肠指检未及异常* k! ~* G6 u. g 辅助检查：急查血 WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u(对照 32u)。( b8 ]) {. k& _, B# l7 R: G 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4 分8 b+ D! @. y! l# r7 p% H( ? (二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2 分7 _' r, x0 P% ]* q; M 2.十二指肠溃疡病史 2 分 二、鉴别诊断(5分) N: Y5 l. w* y' d9 F3 k# r 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2 分1 `9 L5 o/ A' c' M9 X5 K+ A 2.急性胰腺炎 1分! r! f7 y/ n/ h* g$ b 3.急性胃肠炎 1分1 i- f' ~! F: }' X( Y, g$ E 4.急性阑尾炎 1分 三、进一步检查(4 分) 1.立位腹部平片 2 分 2.B 超检查 1 分 3.重复血尿淀粉酶测定 1分 四、治疗原则(3分)& n; F& c* }' e* O5 p& y4 _5 E 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 1 分 2.开腹手术：穿孔修补术 2 分 |
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编号：040 病例摘要：9 c# Y& a: {, C0 T; L) N 男性，25 岁，腹痛 2 天急诊入院。$ `1 v+ x: M n 患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次8 e; J% I, z9 t4 z2 k, D. ^ 呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发4 X; T$ b5 Z8 ]: g 烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次/分，体温 37.5℃,皮肤无9 {* P! ?8 V. K6 |6 y; u5 B2 g 黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳* T2 p$ T( J0 Q3 ]7 t 痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。$ b9 \- `+ R. s( S5 O% Z, f 辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞 10.6×109/L，尿常规阴性。 腹部透视有多个液平面。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分)' Y1 g5 I8 d1 u8 v, S3 r- a (一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 4 分9 O# [4 p) j4 @1 n( ]$ c" a/ F (二)诊断依据/ b) d4 f) B- s$ A- o* E3 Z L1 m1 S; Q 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 1 分) m7 l7 G# I: l, R 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 1分 3.有腹部手术史 1 分 4.腹透有多个液平面 1 分- U% w! q" I& m) K0 A 二、鉴别诊断(5分) 1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2 分 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 1 分 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1 分 三、进一步检查(4 分)1 J9 \, A2 j" g: a2 J 1.尿常规及沉渣镜检 2 分! }) a; W) Z) A- w* \ 2.B 超 1 分! {* P+ p1 |9 b/ o0 k1 v% g 3.血酸碱度及电解质 1 分 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压，抗生素 1 分 2.输液，纠正脱水及酸中毒 1 分 3.手术治疗 1 分 |
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编号：041 病例摘要：8 m8 M, e; G# {1 | 男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天7 {' h& Z+ X' [ 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹 痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内 容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小 时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。$ k2 H( [2 ]0 p' u 三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。4 N6 u- @1 n' X% F 查体：体温 38.9℃,BP110/80mmHg，P110 次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身- w) V1 d3 j5 S& W3 } 皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾 触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。' D; B0 X, Y* x. R0 ]* F( ]0 [/ r 辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 12?mol/L, 血钙 1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回 声均匀，未发现异常病灶，胆囊 7×3×2cm 大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有5 f% o7 {0 w0 D0 V$ k+ w7 `5 }6 d 声影，胆总管直径 0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液0 i9 j' E! ]" c 性暗区，胰管增粗。% f1 p% Q+ f) ?" j$ a 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分). b$ Y) m6 S& Y$ t5 S( u 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3 分 2. 胆囊炎、胆石症 1 分" Q' d. E" a$ H ~4 ^ @2 i$ X (二)诊断依据9 V# q3 Q1 J% f' W 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐， 发烧 1分4 f; [" v9 j5 g 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 1 分 3.WBC 升高，血钙下降 1分 4.影像学检查所见：B 超、腹平片 1 分+ }* ]* U2 J: c' \. O; ? 二、鉴别诊断(5分). l& `" ^+ \4 Y 1.消化道穿孔 2分1 z0 |, y8 E! q* Y' `: m7 w 2.急性胆囊炎 2分) y' `' o3 F; N m* I2 ? 3.急性肠梗阻 1分' S [* r4 h- U. m6 p 三、进一步检查(4 分) 1.血尿淀粉酶 2分 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1 分% U+ h2 i0 H& \6 Z2 F% u 3.腹部 CT 1 分 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压 1 分 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分1 {* [1 Y6 ]! Q) p6 M 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1 分 备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶 1240?，血淀粉酶 2347?/L，尿淀粉酶 960?/L |
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编号：042 病例摘要： 女性，39 岁，烦燥不安、畏热、消瘦 2 月余) O- V2 i& X3 M 患者于 2 月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感 燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前- Z' h' E. ^1 R$ E 下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为 2次，小便无改变，近2 月来月经较& n$ R8 b. E/ f5 u+ s3 {+ l" V 前量少。 既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。( w, U. x4 a% ` 查体：T37.2℃,P92 次/分,R20 次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼; b+ Y2 j7 h$ ?, i- L" H/ u9 V6 m 球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤7 x5 A- y3 B( O, Q. z$ I; A# c 和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。$ R. B9 [2 v% f& q* J( i 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) 4 分 `6 [* j. h: r: T (二)诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 1 分( E! }4 D9 T: {) Z: r 2.食欲增加，体重下降 1分 3.甲状腺肿大，突眼 1 分 4.脉率加快，脉压增大 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯性甲状腺肿 2 分 2.神经官能症 2分 3.结核，恶性肿瘤 1 分( E! u) c+ m( n: y% x- b! p5 v 三、进一步检查(4 分) 1.颈部 B 超，同位素扫描 2分. t! H% Q3 q3 Z+ k+ ~ 2.T3、T4、TSH 测定 1 分" P& a* r, p( F- e0 T 3.131 碘摄取率 1 分/ H' |; D( W# P. o6 H4 N 四、治疗原则(3分) 1.内科药物治疗 2 分3 h- U* N- C7 \$ z2 f" p& e+ y- t 2.必要时行甲状腺次全切除术 1 分 |
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编号：0431 B7 b' Y) \( L# C 病例摘要： 男性，17 岁，左季肋部外伤后 10小时，口渴，心悸，烦燥 2小时 患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊， 拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。 下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。8 D0 P* E7 B* y6 M; A 查体：T37.6℃,P110 次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)， 左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有$ V/ o' e& C# v" U5 o9 m- x8 r 明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。 化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。! }6 o4 K7 o& z; E. F* t2 k 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。+ f0 H! d C# t) `! b1 ^6 ~6 d/ N 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 3 分7 g) F' I7 t& x# a 2.肋骨骨折 1 分 (二)诊断依据: O/ m' I5 O/ I c6 O/ r 1.左季肋部外伤史 1 分 2.胸片证实肋骨骨折 1 分 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 1分0 F- U" c. p# P/ T* E; A 4.腹腔内出血之体征 1 分" ]2 z3 V6 e7 [' ~ 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2 分+ G- \ M- y+ @ w 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 2分 3.血胸 1 分0 X& E$ U% N* }, G4 P 三、进一步检查(4 分) 1.腹部 B 超：肝脾及血肿块 1 分 2.腹部平片：有无膈下游离气体 1分' G; ~' l* z- f' ~# L5 b. M4 l 3.胸片：肋骨，胸腔积液 1 分: y1 u- W7 @4 z5 C 4.腹腔穿刺 1 分 四、治疗原则(3分)1 b: D$ ]3 o- W; D h+ i0 [ 1.严密观察病情，复查 Hb、P、BP 必要时输血 1 分7 L8 n4 Y- T0 _0 I+ d& J6 {7 m 2.开腹探查：脾切除 1 分/ L2 `3 F M' p% j* [6 l 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 1 分 |
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编号：044 病例摘要：# b: p" b' f; e* T- h3 ?/ l) n& v 男性，35 岁，右下胸及上腹部挫伤 6 小时 患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射， 并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2 小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。; ~- p$ w: E# a+ N) q6 K( s 查体：T38℃，P102 次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺; I7 w" G7 a, M (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上 腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。% h; F6 t* t" w 化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .0 }/ r: ^- h$ R( A 腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。# c6 O) i N3 J; h7 P0 _& U 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。$ P% f2 ]3 P& H4 i# W0 Y2 o 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 4 分 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 1 分: t% o5 q2 q4 f- |5 e. S8 [ 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分) e. O% Q7 X# s% ]0 n5 N4 i/ p 4.血红蛋白偏低 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2 分/ S* E! e, E" H7 T 3.肋骨骨折 1 分# L# G$ V) h, j2 D0 C3 P) Z3 ? 三、进一步检查(4 分); o* L _ e5 O" A0 } 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1 分 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分 3.胸片 1 分2 n3 u2 z9 ?0 J, k: h 四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 1 分 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分 备注： B 超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 |
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编号：045 病例摘要：7 g, \9 W1 ~1 o; Z 女性，22 岁，12 小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院 患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始& M3 y1 ?7 B, N* l2 ^( P 疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊& b& J( e/ a( \6 d% e5 z& j 查体：T37.6℃,P82 次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，$ d% l8 f' R2 ?: i& Z' V- b 腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳 g; c0 ~ y+ y' o$ r 痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。 化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L6 ]1 U6 H" E1 f" r' f4 N# ?8 V2 _# } 腹部平片，膈下未见明显游离气体 B 超见肠间隙增宽 腹腔穿刺有少量淡黄色液体 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分)6 w9 P5 h# }2 | 一、诊断及诊断依据(8 分)3 e5 n- z5 v* c: Y" Z (一)诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大) 4分# r0 {/ d1 k6 @" @4 m (二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 1 分 2.腹痛，腹胀逐渐加重 1分 3.有腹膜刺激体征 1 分# ^7 ]' l% V* |6 A! t 4.穿刺液不除外肠液 1 分$ l/ ~+ F/ \0 N 二、鉴别诊断(5分)3 X4 C' r( I& y0 O 1.其他空腔脏器破裂 2 分 2.单纯腹壁损伤 2 分5 g, U, B5 ~, }6 ?+ n 3.肝损伤 1 分0 ^* v* h" G# `5 ^+ k 三、进一步检查(4 分)5 K" F' f: p- O: W& m* `/ ? 1.重复腹腔穿刺 2 分! B- [ w0 k4 }( D 2.腹腔灌洗检查 2 分 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 2 分& i0 K- v* I; Q$ \2 C4 m 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 1 分 |
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编号：046# U6 d. A; L5 \& o9 X+ ` 病例摘要：" A2 Y$ K) E0 Y! b/ C" K 男性，42 岁，右腰部外伤，肉眼血尿 6 小时 患者于 6 小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹 疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地 医院，经输液病情稳定后转入我院。 平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。, @, V5 m/ ^6 x4 c6 r: C 查体：T37.3℃, P 100 次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。 巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移1 i% Q3 K1 v# h2 x) Y1 e 动性浊音(-)，肠鸣音弱。 右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。# q# S1 s+ n& ~; d 化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC 满视野，WBC 0-2 个/高倍。②B/ u0 B; o% b% \1 O' D) H9 @* f 超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片 正常 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。7 |# g- b M9 K$ S* v 评分要点：(总分 20分)( a3 `# A0 N. v _" ]9 P6 V5 l3 u 一、诊断及诊断依据(8 分)9 F0 W; `% t! ~9 X; f; {9 [) c5 w (一)诊断 1.肾外伤（右肾） 3 分 2.轻度脑震荡 1分( L2 u. D- }+ K2 Z. ~1 @, X. M (二)诊断依据 1.右腰部外伤史 1分 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 1 分$ n2 l& q2 B+ x7 m8 o 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 1 分 4.受伤后神志一度不清 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 3 分 2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 2 分 ~" h. p% r5 J; [; N- j) s 三、进一步检查( 4 分)3 M, G0 y) E8 R, j/ \# l8 d 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度4 Y% n( J% x- ~ 与范围，并了解对侧肾功能情况 2分 2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 2分( d5 z+ x' I, @. h+ Z. ? 四、治疗原则( 3 分)- d0 s" a" v8 } 1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T 等) 。经8 C" A* ?$ J, F 积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 1 分- `8 ~) P2 `1 {: u$ r9 g4 j: d2 P 2.抗休克、抗感染及对症处理 1 分 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液0 `( N; P9 d3 m8 J" L 颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 1 分 |
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编号：047 病例摘要： 女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时，于 2001 年 3月 12 日入院4 S) ~; z' h8 Y& d6 Q 患者于入院前 24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶 心，自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，( R+ O9 b* j5 q U2 A4 P 无脓血，体温 37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素- {$ v$ R& K: l9 P" V+ L& t 等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来 就诊，查血象 WBC21×109/L ，急收入院。* J8 ~; T+ I6 J, _ 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13(1/27-28)， 末次月经 2001.2.25。 查体：T38.7℃, P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出 血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大 ，8 {3 a7 _, R" h' A 心界大小正常，心率 120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未 及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次/分。+ z* ^& ~- Q: n" X' v* C; o 辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规(-),大便常 规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。" S5 w( {0 a( ?! n. F1 e: t% Z 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分)3 [1 T3 R9 ?% c- d% p- w: j- m$ r; @: V (一)诊断 急性阑尾炎 3分 （化脓性） 1 分6 g# M4 v( M) x+ E# [ (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 1.5 分0 u) e8 H* |) {$ T 2.右下腹固定压痛、反跳痛 1.5 分 3.发热，白细胞增高 1 分 二、鉴别诊断(5分)% M. p* ~" w6 D# X, [) \2 x4 t 1.急性胃肠炎、菌痢 2 分 2.尿路结石感染 2 分/ q# x' ^3 d+ G; E 3.急性盆腔炎 1分 三、进一步检查(4 分)% e% ^. G0 h3 Q5 k 1.复查大便常规，血常规 2 分/ L) _2 z( u. q* z9 H9 s1 n 2.B 超：回盲区，阑尾形态 2 分 }, o& k) Y8 A8 X+ G0 z4 r 四、治疗原则(3分): |8 K% |. `( k8 q9 ~5 y 1.抗感染治疗 1分 A( [+ o( q3 t$ z 2.开腹探查、阑尾切除术 2 分 |
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编号：048% p2 t' c# x6 @4 O( o0 }8 k 病例摘要：5 d; M. Q% b: a1 N 男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天* v' U1 |3 L- x4 v 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，$ g6 Q, ~- D$ Q9 b, j 次数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不: R1 b: w1 p" d5 v) r& q 适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急 送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。/ U$ R, Z% ^& A% j( ~, D 70 年代在农村插队，79 年发现 HbsAg(+),有“胃溃疡”史 10年，常用制酸剂。否认高 血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。; q! H& H" w" y7 S 查体：T37℃,P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见7 h B/ L, I0 h9 P, C) k6 O% f 蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分，律# G ~, p+ q0 N 齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，& n5 B' v' B6 E2 C' r 脾肋下 10cm，并过正中线 2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-52 R' J- y/ H7 F$ _3 N, b 次/分$ M0 }; a' o0 K0 X% k: m+ X4 d 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。, c5 n% M+ W% c+ Y 评分要点：(总分 20分)* X' }! k l" `: F4 U 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.上消化道出血： 2 分. P: q4 f- W: D4 W/ w 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 1 分 3.肝硬化门脉高压、腹水 1 分# o- H q7 ^7 V; i! O. Z) M (二)诊断依据& C7 ]8 \* A+ [ 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2 分9 Y. v# w8 q" F 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 1 分0 o- O% _( p2 B/ r9 ^ 3.腹部移动性浊音（+） 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1.胃十二指肠溃疡 2 分( ^) r# C/ Z y8 r& b$ J) M 2.胃癌 1 分2 n0 V! e8 d) i6 Z/ G 3.肝癌 1 分 4.胆道出血 1 分 三、进一步检查(4 分)5 _* e( X/ p/ y U# T! i 1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2分 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 1 分 3.内镜检查 1 分$ Q! b$ d4 A- Y* m 四、治疗原则(3分) 1.禁食、输血、输液 1 分 2.三腔二囊管压迫 1 分4 j$ S0 \9 \8 z1 ?% M) K 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 1 分 4.贲门周围血管离断术 1分 |
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编号：049" \' L& w+ {! S( l5 I 病例摘要： 男性，35 岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿 6月余) U5 d& g- H, o0 N( l 6 个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为4 q" W, T0 D. c* e; r) b 肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，( ]! y( u8 I- g$ K* x 给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排 尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。/ y' |3 ?+ s$ h7 u0 b- g 平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟 15 年，1包/天；饮酒 101 P8 N! V0 x7 P 年，半斤/天。家族史无特殊。 体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异 常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛 ，6 m4 x4 p6 R& G" H3 ^6 K 左阴囊附睾尾可扪及直径 2.5cm 大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精 管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞 20-30 个/高倍，血沉 15mm/h， 肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B 超：左肾内部正常结构消失，可探及多个 大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于2 M, b" k. s+ |3 L! w, Y/ Y. k L 50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显 影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。" }, a2 e& c) z" m" F( `& a V 评分要点：(总分 20分)3 s/ D6 Q, F9 ]- ~: ]* u 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 4分 (二)诊断依据 1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 1 分 2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般 抗感染药物无效 1 分 3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不/ Z0 j% k0 X, ?. e. l 大质硬，不光滑 1 分 4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 0.5 分 5.B 超、IVP 提示左肾结核 0.5 分 二、鉴别诊断(5分) 1.非特异性膀胱炎 2 分 2.泌尿系肿瘤 2分 3.泌尿系外伤 1分- \9 T3 u5 X" I5 Q* h4 ? 三、进一步检查(4 分)& X" s1 j6 y9 R% W 晨尿检查结核杆菌，连续三天 4 分 四、治疗原则(3分)% \$ c, Y4 W+ d: s 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 1 分2 e+ v& f" o! ?% a$ }- J 2.术后继续联合用药抗结核治疗， 1 分* Z7 F' q% m$ _6 q 3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 1 分 |
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编号：0500 W( t6 q6 G2 t) n3 ^ 病例摘要： 男性，55 岁，右侧腰痛伴血尿 3个月 3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医8 ~# X9 k `+ y$ ~ 院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积水，, G! s" w$ g9 r3 \% A/ x 来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输 尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。 近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。% Z |$ X6 H4 [' [ Q 否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1包/日 查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深7 N5 ?& o' Z/ D! F0 [ 压痛。 化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝 141umol/L,尿素 8.76mmol/L, 尿酸 596mmol/L(正常 90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无7 |' v, l1 {( T) K) @ p 异常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常<750）。B 超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石* g% ?8 p" t* C! N" F6 \3 P* r 影, 右输尿管上段扩张,内径 1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插+ y+ Z) t. A# @1 M 管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一 2.6cm×1.5cm 大小充盈缺损,上段输尿 管显著扩张。' m/ }9 ~- K% F1 y6 R( R 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、 诊断及诊断依据(8 分), q# E/ u" ]. `) I/ o (一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石) 2 分$ g" U4 f5 \* V. T% F/ U. m 2.右肾积水，肾功能轻度受损 2 分 (二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 1 分 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 1 分 3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损， 上段输尿管扩张 1 分 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0。 1 分" [, z9 u! R- J7 Q 二、鉴别诊断(5 分) 1.输尿管肿瘤 2 分 2.阑尾炎 2 分 3.尿路感染 1 分 三、进一步检查(4 分) 1.CT 检查 2 分 2.输尿管镜检查 2 分 四、治疗原则(3分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2 分5 l" r7 {2 m t0 K 2.术后积极采取预防结石复发的措施 1 分 |
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