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编号：051+ U/ K/ ?& q4 c& }" I# y 病例摘要： 女性，29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2小时，于 2000 年 11月 5 日急诊入院) r! _) C* L5 V! [) Y& z 平素月经规律，4-5/35 天，量多，无痛经，末次月经 2000.9.17，于 10 月 20 日开始阴道3 k; _! y ]9 ~ 出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊 诊 治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感 到 下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊- h9 q- v9 n d, j* t7 Y- Z; G 月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。25 岁结婚，孕 2产 1，末次生产 4 年前，带环 3年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体：T36℃，P 102 次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心 肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动, 轻压痛，子宫左后方可及 8cm×6cm×6cm 不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。 化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。 B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.8×6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后% R' P! } J" q0 g; x$ d 陷凹有液性暗区。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。6 Z3 G4 C* A* N5 e8 G' z& Q7 _ 评分要点：(总分 20分)! s$ ?, e; T4 c. Q& m# K r+ o 一、诊断及诊断依据(8 分) i* d' `! \ {7 a' f+ g1 A" q! D (一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 3分* I7 U; ?1 u" z7 C# \; b 2.急性失血性休克 1 分 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 1 分 2.有停经史和阴道不规则出血史 1分 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 1 分. \6 ~9 _: v- Q/ Q 4.B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2 分 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 2 分 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 1分6 {( y! u& s; q; ]/ G" h 三、进一步检查(4 分) 1. 后穹窿穿刺 2 分* q6 @# M- d: |% a) r 2. 尿、粪常规 1 分1 X9 N+ r" C9 y" q1 B 3.必要时内镜超声协助 1分5 s; W3 ]( o4 {9 Z4 R! G# a6 d 四、治疗原则(3分). H/ e" }! r; Y0 ^ 1.输液，必要时输血，抗休克 1 分' b& |) u# N0 G# e" ]8 W( h 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 2 分7 B$ y5 U9 Z, w 备注：手术所见：腹腔内积血 700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1±cm,壶) I' `( }) B0 V 腹部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒 毛 样组织，约3×3cm(如孕 50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后6 p1 x* @, C3 ^( c" L 平 稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 |
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编号：052 病例摘要：$ n$ d" Q( }- D3 w6 Z h9 B4 R 男性，30 岁，半小时前因车祸(车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤 既往体健：无心肺疾疾患。$ y; P3 J: U$ s4 _# H3 u. O 查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40 次/分，脉搏整 130 次/分。神清合作，痛苦状， 呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰 ，, @" y! m$ ^* V8 w& X 叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射 引出。+ T' Y0 {) J0 a* j$ ^1 U0 K 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.心包堵塞(血心包） 2分 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 2 分, `3 C, G# E. c. o1 n (二)诊断依据* K7 Q$ @. V8 a BECK 三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4 分 二、鉴别诊断(5分) k' t# w& {: [5 U& _ 1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、5 `- J, i; B2 N2 n0 G T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2, a. P5 u& E( o) E* D 上升,UCG 改变 1 分 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。6 @6 t4 e. m; I' h# M: y 心包堵塞型少见。快速休克死亡 1分, W" w! L" F: c! a/ D: @ 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 1 分+ S; G- Q8 t5 C8 {- P2 m 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声 心动图可确诊 1分& ^& U' S' G1 A" [6 A' t7 K 三、进一步检查(4 分) 1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 1分 2.超声心动图 1分 3.胸大片正侧位 CT 2 分 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)1 分 四、治疗原则(3分)' k. \: p; n0 t& f 1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2 1 分 2.心包穿刺，心包引流 1分. O7 U' _# Y1 h+ P 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO 以上。升压药，扩张血管药，输血 输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 0.5 分% s0 B; A' ?- G" g: \- \ 4.抗生素防治感染 0.5 分 |
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编号：053 病例摘要：& S9 Z% l. s0 X6 I6 y b 男性，27 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载/ u+ C% Y/ l' } 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148 次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促， 吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，- b+ I8 C# \. P; p7 [5 I) m p 呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6 肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部 、 胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗 ， 未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部 平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反 z; X) x c f8 X- Z) ^ 射。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分) \% w+ n- y% l9 ^4 J: M (一)诊断 1.张力性气胸 2分( k' k9 }- w x8 n0 K 2.休克 1分+ n3 b, E ?$ Y \1 }- Z3 J' ` t 3.多根肋骨骨折 1分 (二)诊断依据8 g% v; P- z* Y* n7 d/ s 1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2 分( s3 G8 M% P: X7 w" [( Y1 C/ j 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 1 分 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右 移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 1 分! z+ V# ^) y9 D% e+ |! S 二、鉴别诊断(5分) 1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 1分0 L7 V9 {$ b6 h- Z1 f" A% v. h" j 2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 1分% B" O( r" H) ?$ G 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 1 分, n9 a" ~4 \% V& b% ]+ l 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 1分 三、进一步检查(4 分); I% p2 [ w+ f/ v: T0 t1 R( g& C 1.立即胸穿，闭式引流 2分+ m$ T" e8 \; c 2.胸片正侧位 1分 3.EKG、Bp 持续监测，血气分析等 1 分 四、治疗原则(3分). e* t) Z, M, z7 f+ d 1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O2 1 分 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 1分 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 1 分 |
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编号：054 病例摘要： 女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活 动右上肢。遂来急诊就医( z% X2 w- d! V. Y2 c 急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压- ?! v1 H6 U3 e& j" | 痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右3 U1 s, ^/ |0 j- K: v& l4 u 手感觉运动正常。: t3 e- q% U$ e, u, k 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分)3 n4 j6 l; F: Q9 d6 C2 C (一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） 4 分& q8 A9 h+ \5 T. W# Y3 a! x (二)诊断依据 1.好发年龄(10 岁以下) 1 分 2.典型受伤机制 1 分. ^ W& _! T! E. X3 e6 L 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 1 分5 v) _0 x6 Y# J! _" o5 K8 Y 4.肘后三角关系正常 1 分3 B9 Z4 ]" y$ R% R9 Y 二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位 4分 三、进一步检查(4 分), I$ x$ m Q6 Q6 h5 N) V 右肘侧位 X线片。明确诊断，了解骨折线的位置9 u8 d) f7 t2 F) V# f( c( F 和骨折移位情况 4 分 四、治疗原则(3分)* y% s5 }" Z# G ? 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周 3分 |
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编号：055 病例摘要：4 N: N0 E* W* U* ?# K" P 男性，40 岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时7 n6 y' }1 R1 {. |+ V 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上， 即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 W: e( v$ A: Z" E5 d 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗. ~( f2 Y4 U" N2 m; J 隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。; h, x. I( |3 r+ y! |0 ?: K" n$ v8 l8 D- L 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分)8 W6 N$ x; Z( F U9 i0 P, c (一)诊断 1.右髋关节后脱位 4 分4 B/ J7 U' ^' c/ o/ c! l3 m* c (二)诊断依据& n+ T, C: C1 B! ]7 b7 E4 ^1 g' M 1.典型的受伤机制 1分5 g* s! X' { R2 d% a7 G6 t$ K 2.大粗隆上移 1 分) c& `. G/ h9 J; _( Y 3.典型的右下肢畸形表现 1 分) X% R) t3 H- B0 { 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合6 N+ X/ \" N9 }3 L: N e) W" y& G; l; l 并坐骨神经损伤 1 分 二、鉴别诊断(5 分), [' m$ W! f7 W8 Z 1.股骨颈骨折和转子间骨折 5分) ]9 P, \% V5 Q" o （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致% Q! _+ R( `4 ? 患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）8 E: Q" I! i, i' w 三、进一步检查(4 分) 右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及 有无合并骨折 4 分 四、治疗原则(3 分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法9 E& [6 ^9 H. V2 T p% N( ^2 p) n 复位，皮索引固定 2分7 |! f' D4 A6 a) O4 [ 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折， 属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹 位与内固定 1 分 |
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编号：056 病例摘要： 男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平 片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重， 伴呕 吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/: ^. x# R+ i7 M8 ` 分，浅昏迷，左侧瞳孔 3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟* o- V4 V" v! r+ }& R5 Y 浅， 左侧 Babinski's Sign 阳性。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。' `0 @0 i8 ^3 L. m/ ^( x 评分要点：(总分 20分): z: |9 u' H8 A R" r6 j 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.右额颞急性硬膜外血肿 4 分 (二)诊断依据5 W* w1 }( z% L4 B7 j% @2 W8 q 1.有明确的外伤史 1 分 2.有典型的中间清醒期 1分4 K) q3 \( l- @" a! e 3.头部受力点处有线形骨折 1 分" _) y. e& b1 k9 f 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿 5 分- Z3 B7 {; k5 Y2 ]+ A: p 同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明 确诊断靠 CT" f& u5 Z5 R2 J 三、进一步检查(4 分) 1.头颅 CT 平扫 4 分 四、治疗原则(3分). 急诊行开颅血肿清除术 3分 |
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