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晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。 治法：活血化瘀，理气通络。 方药：血府逐瘀汤。 方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开 肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。若瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀 为主，方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛，当归养血祛 瘀，柴胡疏肝理气，天花粉消肿化痰，甘草缓急止痛，调和诸药。还可加三七粉另服，以助 祛瘀生新之效。 ·湿热蕴结 症状：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油 腻，口干口苦，腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。 治法：清热利湿，理气通络。 方药：龙胆泻肝汤。 方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清热利湿，生 地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川栋子以疏肝和胃，理气止痛。若便 秘，腹胀满者为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。若白睛发黄， 尿黄，发热口渴者，可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿，利胆退黄。久延不愈者，可加三 棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。对于湿热蕴结的胁痛，祛邪务必要早，除邪务尽，以 防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。 ·肝阴不足 症状：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，两目干涩，心中烦热，头晕目眩， 舌红少苔，脉弦细数。 治法：养阴柔肝，佐以理气通络。 方药：一贯煎。 本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚脏，非柔润不能调和”之意，在滋阴 补血以养肝的基础上少佐疏调气机，通络止痛之晶，宜于肝阴不足，·络脉不荣的胁肋作痛。 方中生地、枸杞滋养肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川栋子疏肝理气止痛。若两目 干涩，视物昏花，可加草决明、女贞子；头晕目眩甚者，可加钩藤、天麻、菊花；若心中烦 热，口苦甚者，可加栀子、丹参。肝阴不足所致胁痛，除久病体虚，失血等原因外，尚有因 使用香燥理气之晶太过所致者。一般说来，气滞作胀作痛，病者苦于疼痛胀急，但求一时之 快，医者不察病起于虚，急于获效，以致香燥理气太过而伤肝阴，应引以为戒。 [转归预后] 肝郁胁痛如久延不愈，或治疗不当，日久气滞血瘀，可转化为瘀血胁痛；湿热蕴结胁痛 日久不愈，热邪伤阴，可转化为肝阴不足胁痛；邪伤正气，久病致虚，各实证胁痛皆可转化 为虚实并见之证；而虚证胁痛若情志失调，或重感湿热之邪，也可转化为阴虚气滞，或阴虚 湿热之虚实并见证。若失治误治，久延不愈，个别病例也可演变为积聚，甚者转为鼓胀重 证。 无论外感或内伤胁痛，只要调治得法，一般预后良好。若治疗不当，转为积聚、鼓胀 |
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者，治疗较为困难。 [预防与调摄] 胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关。所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防与治 疗有着重要的作用。胁痛属于肝阴不足者，应注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉 等清淡而富有营养的食物。胁痛属于湿热蕴结者，尤应注意饮食，要忌酒，忌辛辣肥甘之 晶，生冷不洁之品也应注意。 [结语] 胁痛为临床常见病，主要证型有肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足等，病位在 肝胆，基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失 养，不荣则痛。以辨外感、内伤，在气、在血和辨虚、实为辨证要点。胁痛的治疗着眼于肝 胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据 “痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝 利胆，理气通络之品。但应注意，对于香燥理气之晶，不宜过量服用。 ' · [文献摘要] 《素问·脏气法时沦篇》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。” 《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“水在肝，胁下支满，嚏而痛。” 《丹溪心法·胁痛》：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。” 《景岳全书·胁痛》：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”“胁痛有内 伤、外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感； 如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。” 《症因脉治·胁痛》：“内伤胁痛之因，或痰饮、悬饮，凝结两胁，或死血停滞胁肋，或恼 怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。” |
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第三节 胆 胀 胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种疾病。 胆胀多发生于40岁至65岁年龄组，女性多于男性，且以偏肥胖体型为多见。当今胆胀 的发病率呈上升趋势，其原因可能与人们饮食结构的变化有关。中医药治疗本病效果较好， 远期疗效尤其是减少复发的疗效更为显著。 胆胀病始见于《内经》。《灵枢·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”不 仅提出了病名，而且对症状描述也很准确。《伤寒论》中虽无胆胀之名，但其所论述的一些 症状，如《辨太阳病脉证并治》中的“呕不止，心下急，郁郁微烦者”， 《辨少阳病脉证并 治》中的“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”等都类似本 病，该书中所立的大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂。其后 《症因脉治》治疗胆胀的柴胡疏肝饮，《柳州医话》所创的一贯煎也属临床治疗胆胀习用的效 方，叶天士《临证指南医案》首载胆胀医案，为后世临床辨证治疗积累了经验。近年来，在 辨证治疗胆胀方面取得了不少经验，同时也在古方的基础上创建了一些有效方剂，既往多主 张用外科手术治疗的病例，现在也可用中医药综合治疗，取得成功。 胆胀为肝胆系病证中常见的疾病。其临床表现与西医学所称的慢性胆囊炎、慢性胆管 炎、胆石症等相似，临床上见有以右胁胀痛、反复发作为主症的疾病，均可参考本节辨证论 治。 [病因病机] 胆腑内藏精汁。若胆道通降功能正常，在肝胆疏泄作用下，胆液经胆道排人肠中，助脾 |
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胃腐熟消化水谷。若因饮食偏嗜，忧思暴怒，外感湿热，虚损劳倦，胆石等原因导致胆腑气 机郁滞，或郁而化火，胆液失于通降即可发生胆胀。 1．胆腑气郁 忧思暴怒，情志不遂，肝脏疏泄失常，累及胆腑，气机郁滞，或郁而化 火，胆液通达降泄失常，郁滞于胆，则发为胆胀。 2．湿热蕴结 饮食偏嗜，过食肥甘厚腻，久则生湿蕴热，或邪热外袭，或感受湿邪化 热，或湿热内侵，蕴结胆腑，气机郁滞，胆液通降失常而为之郁滞，气郁胆郁则引起胀痛， 痛胀发于右胁，而为胆胀。 3．胆石阻滞 湿热久蕴，煎熬胆液，聚而为石，阻滞胆道，胆腑气郁，胆液通降失常， 郁滞则胀，不通则痛，形成胆胀。 此外，也有由瘀血积块阻滞胆道而致者，其机理同胆石阻滞。 胆胀病病机主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁，胆液失于通降。病位在胆 腑，与肝胃关系最为密切。日久不愈，反复发作，邪伤正气，正气日虚，加之邪恋不去，痰 浊湿热，损伤脾胃，脾胃生化不足，正气愈虚，最后可致肝肾阴虚或脾肾阳虚的正虚邪实之 候。 I，临床表现] 本病以右胁胀痛为主，也可兼有刺痛、灼热痛，久病者也可表现为隐痛，常伴有脘腹胀 满，恶心口苦，嗳气，善太息等胆胃气逆之症，病情重者可伴往来寒热，呕吐，右胁剧烈胀 痛，痛引肩背等症。本病一般起病缓慢，多反复发作，时作时止，部分病例为急性起病。复 发者多有诸如过食油腻，恼怒，劳累等诱因。好发年龄多在40岁以上。 [诊断] 1．以右胁胀痛为主症。 2．常伴有脘腹胀满，恶心口苦，嗳气，善太息等胆胃气逆之症。 3．起病缓慢，多反复发作，时作时止，复发者多有诸如过食油腻，恼怒，劳累等诱因。 好发年龄多在40岁以上。 ； 4。十二指肠引流、B超检查、腹部X线平片、Cr等理化检查，有助于诊断和鉴别诊断。 [鉴别诊断] 1．胁痛 胆胀实为一种特殊类型的胁痛，以胆腑气郁，胆失通降而致的右胁胀痛为特 征，伴有恶心口苦，嗳气等胆失通降，胆胃气逆之症，常因过食肥腻迅即引起发作，病位局 限于胆腑。其余的胁肋疼痛，则为一般的胁痛，病变以肝病为主。 2．胃痛 胆胀与胃痛因其疼痛位置相近，症状互兼，常致诊断混淆。胃痛在上腹中部 胃脘部；胆胀位于右上腹胁肋部。胃痛常伴嘈杂吞酸，胆胀常伴恶心口苦。胃痛常因暴饮暴 食，过食生冷、辛辣而诱发，胆胀常为肥腻饮食而诱发。胃痛任何年龄皆可发病，胆胀多在 40岁以上发病。纤维胃镜等检查发现胃的病变，有助于胃痛的诊断；B超等检查发现胆囊病 变，则有助于胆胀的诊断。 3．真心痛 胆胀与真心痛，二者皆可突然发生，疼痛剧烈，而真心痛则预后凶险，故 需仔细鉴别。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然发生而剧烈，且痛引肩背及手少阴循 |
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行部位，可由饮酒饱食诱发，常伴有心悸，短气，汗出，身寒肢冷，“手足青至节”，脉结代 等心脏病症状，心电图等心脏检查异常；胆胀疼痛则在右胁，痛势多较轻，可由过食肥腻诱 发，·常伴恶心口苦，嗳气等胆胃气逆之症，B超等胆系检查可见异常。 [辨证论治] ： · 辨证要点 1．辨虚实 起病较急，病程较短，或病程虽长而属急性发作，胀痛持续不解，痛处拒 按，口苦发热，苔厚脉实者，多属实。起病较缓，病程较长，胁痛隐隐，胀而不甚，时作时 止，或绵绵不休，遇劳则发，苔少脉虚者，多属虚。 2．辨缓急 右胁胀痛，痛势剧烈，甚或绞痛，辗转反侧，呻吟不止，往来寒热，呕吐 频繁，苔黄脉数者，则为急证；；痛势较缓，无发热呕吐及黄疸者，则病情较缓。· 治疗原则 胆胀的治疗原则为疏肝利胆，和降通腑。临床当据虚实而施治，实证宜疏肝利胆通腑， 根据病情的不同，分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法；虚证宜补中疏通，根据虚 损的差异，合用滋阴或益气温阳等法，以扶正祛邪。 分证论治 ． · ·肝胆气郁 症状：右胁胀满疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸闷脘胀，善太息，嗳气频作，吞酸嗳 腐，苔白腻，脉弦大。 治法：疏肝利胆，理气通降。 方药：柴胡疏肝散。 本方以柴胡 白芍、川芎疏肝利胆，枳壳、香附、陈皮理气通降止痛，甘草调和诸药。 应用时以方中四逆散为主，可加苏梗、青皮、郁金、木香行气止痛。若大便于结，加大黄、 槟榔；腹部胀满，加川朴、草蔻；口苦心烦，加黄芩、栀子；嗳气，呕吐，加代赭石、炒莱 菔子；伴胆石加鸡内金、金钱草、海金沙。 ·气滞血瘀 症状：右胁刺痛较剧，痛有定处而拒按，面色晦暗，口干口苦，舌质紫暗或舌边有瘀 斑，脉弦细涩。 治法：疏肝利胆，理气活血。 方药：四逆散合失笑散。 方中柴胡、枳实、白芍、甘草疏肝利胆，理气止痛，炒五灵脂、生蒲黄活血化瘀。可酌 加郁金、延胡索、川栋子、大黄以增强行气化瘀止痛之效。口苦心烦者，加龙胆草、黄芩； 脘腹胀甚者，加枳壳、木香；恶心呕吐者，加半夏、竹茹。 ·胆腑郁热 症状：右胁灼热疼痛，口苦咽于，面红目赤，大便秘结，小便短赤，心烦失眠易怒，舌 红，苔黄厚而干，脉弦数。 治法：清泻肝胆之火，解郁通腑。 · 方药：清胆汤。 ， 方中栀子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、瓜蒌清泻肝火，郁金、延胡索、川栋 |
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子理气解郁止痛，大黄利胆通腑泻热。心烦失眠者，加丹参、炒枣仁；黄疽加茵陈、枳壳； 口渴喜饮者，加天花粉、麦冬；恶心呕吐者，加半夏、竹茹。方中金钱草用量宜大，可用 30-60g。 ·肝胆湿热 症状：右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦心烦，大便粘滞，或见黄疸，舌红苔 黄腻，脉弦滑。 治法：清热利湿，疏肝利胆。 方药：茵陈蒿汤。 方中茵陈、栀子、大黄清热利湿，疏通胆腑，疏肝利胆。可加柴胡、黄芩、半夏、郁金 疏肝利胆而止痛，或与大柴胡汤同用。胆石者，加鸡内金、金钱草、海金沙、穿山甲利胆排 石；小便黄赤者，加滑石、车前子、白通草；苔白腻而湿重者，去大黄、栀子，加茯苓、白 蔻仁、砂仁；若痛势较剧，或持续性疼痛阵发性加剧，往来寒热者，加黄连、金银花、蒲公 英，重用大黄。 ． ·阴虚郁滞 症状：右胁隐隐作痛，或略有灼热感，口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩，午 后低热，舌红少苔，脉细数。 · 治法：滋阴清热，疏肝利胆。 方药：一贯煎。 方中生地黄、北沙参、麦冬、当归身、枸杞子滋阴，川栋子疏肝理气止痛。心烦失眠 者，加柏子仁、夜交藤、枣仁；兼灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加栀子、青皮、珍 珠母；胀痛者加佛手、香橼。 ·阳虚郁滞 ． 症状：右胁隐隐胀痛，时作时止，脘腹胀痛，呕吐清涎，畏寒肢凉，神疲乏力，气短懒 言，舌淡苔白，脉弦弱无力。 治法：温阳益气，疏肝利胆。 ； 方药：理中汤加味。 方中党参、白术、茯苓、甘草温阳益气。可加干姜、制附子温阳，加柴胡、白芍、木香 以增疏肝利胆之力。腹中冷痛者，加吴茱萸、乌药；胆石者，加金钱草、鸡内金。气血两亏 者可选用八珍汤化裁。 [转归预后] 本病的转归主要为实证向虚证转化，而成虚实夹杂之证。实证之初多为气郁，在外邪侵 袭，饮食不节等条件下可转为郁热或湿热，久则由实转虚，郁热不解，灼耗阴津，致肝肾阴 虚，可转化为阴虚郁滞；过服寒凉，过劳伤气，又可转化为气虚郁滞，进而转化为阳虚郁 滞，形成虚实并见的证候。若失治误治，可致阴液耗损，阴损及阳导致厥脱。本病久延不 愈，胆木克土，还可引起胃痛等病证。 胆胀病患者，如正气充足，一般预后良好，若迁延不愈，则反复发作，殊难根治。若急 性发作之时，出现危证、坏证，则预后较差。 |
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本帖最后由 cqzhm 于 2011-8-5 19:48 编辑 [预防与调摄] 积极治疗胁痛、黄疽等肝胆疾病及虫病，疗程要足，除邪务尽，病证治愈后要注重调 摄，皆为预防胆胀的重要措施。 调摄包括调养心神，保持恬静愉快的心理状态；调节劳逸，做到动静适宜，以使气血流 通；调剂饮食，宜清痰主，多食蔬菜、水果，如萝卜、苦瓜、佛手、苹果等，有利于利胆 祛湿，切忌暴饮暴食及食用膏粱厚味，勿酗酒、贪凉、饮冷。注意保暖。 [结语] 胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种胆病，为临床 常见证候之一。本病病机主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁，胆失通降。病位 在胆腑，与肝胃关系最为密切。临床上应与胃痛、真心痛等病证相鉴别。辨证上以辨虚实和 缓急为要点。胆胀的治疗原则为疏肝利胆、和降通腑。临床当据虚实而施治，实证宜疏肝利 胆通腑，根据病情的不同，分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法；虚证宜补中疏 通，根据虚损的差异，合用滋阴或益气温阳等法，以扶正祛邪。应注意疗程要足，除邪务 尽。 · [文献摘要] 《素问·热论篇》：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。” 《症因脉治·腹胀》：“胁肋作痛，口苦太息，胆胀也。胆胀者，柴胡清肝饮。” |
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第四节 鼓 胀 鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如 鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘 蛛蛊等。 · 鼓胀为临床上的常见病。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、 膈”四大顽证之一，说明本病为临床重证，治疗上较为困难。 本病最早见于《内经》，对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。如《灵枢·水 胀》记载其症状有“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起”，《素问·腹中论篇》 记载其症状是“心腹满，旦食则不能暮食”，病机是“饮食不节”，“气聚于腹”，并“治之以 鸡矢醴”。《金匮要略·水气病脉证并治》所论述的石水、肝水等与本病相似，如谓：“肝水 者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”晋代葛洪在《肘后备急方·治卒大腹水病方》中首次 提出放腹水的适应证和方法：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，人数分，令水出，孔 合，须腹减乃止。”隋代的《诸病源候论·水肿病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓胀病， 并用“水蛊”名之，说明当时已认识到此病由水中之虫所致。金元时期《丹溪心法·鼓胀》 认为本病病机是脾土受伤，不能运化，清浊相混，隧道壅塞，湿热相生而成。此期在治法上 有主攻有主补的不同争论，深化了鼓胀的研究。及至明清，多数医家认识到本病病变脏腑重 点在脾，确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累 |
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了宝贵的经验，至今仍有效地指导着临床实践。 根据临床表现，鼓胀多属西医学所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸虫性、胆 汁性、营养性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等疾病，若出 现鼓胀证候，亦可参考本节辨证论治。 [病因病机] ．1．情志所伤 肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血液运 行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。同时，肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运，水湿不化， 以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓胀。 2．酒食不节 嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤，运化失职，酒湿浊气蕴结中焦，土壅 木郁，肝气郁结，气滞血阻，气滞、血瘀、水湿三者相互影响，导致水停腹中，而成鼓胀。 3．感染血吸虫 在血吸虫病流行区，遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗，血吸虫内 伤肝脾，肝伤则气滞，脾伤则湿聚为水，虫阻脉络则血瘀，诸因素相互作用，终致水停腹 中，形成鼓胀。 4．黄疸、积证失治 黄疸本由湿邪致病，属肝脾损伤之疾，脾伤则失健运，肝伤则肝 气郁滞，久则肝脾肾俱损，而致气滞血瘀，水停腹中，渐成鼓胀。积聚之“积证”本由肝脾 两伤，气郁与痰血凝聚而成，久则损伤愈重，凝聚愈深，终致气滞、血瘀、水停腹中，发生 鼓胀。而且，鼓胀形成后，若经治疗腹水虽消退，而积证未除，其后终可因积证病变的再度 加重而再度形成鼓胀，故有“积”是“胀病之根”之说。 5．脾肾亏虚 肾主气化，脾主运化。脾肾素虚，或劳欲过度，或久病所伤，造成脾肾 亏虚，脾虚则运化失职，清气不升，清浊相混，水湿停聚；肾虚则膀胱气化无权，水不得泄 而内停，若再与其他诸因素相互影响，则即引发或加重鼓胀。 在鼓胀的病变过程中，肝脾肾二脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾久病则 伤肾，肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病，气滞则血瘀，血不利而 为水，水阻则气滞；反之亦然。气血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断伤残 正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主要病机特点。晚 期水湿之邪，郁久化热，则可发生内扰或蒙闭心神，引动肝风，迫血妄行，络伤血溢之变。 总之，鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、 水停于腹中。病机特点为本虚标实。 ； ， I真临床表现] 初起脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部 胀满膨隆，高于胸部，仰卧位时腹部胀满以两侧为甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚 满，脐突皮光，四肢消瘦，或肢体浮肿。皮色苍黄，腹部青筋暴露，颈胸部可见赤丝血缕， 手部可现肝掌。危重阶段尚可见吐血便血，神昏，痉厥等象。常伴胁腹疼痛，食少，神疲乏 力，尿少，出血倾向。起病多缓慢，病程较长，常有黄疸、胁痛、积证的病史，酒食不节、 虫毒感染等病因。 |
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[诊断] 1．具鼓胀的证候特征：初起脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音 及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧时则腹部胀满两侧尤甚，按之如囊裹 水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光。腹部青筋暴露，颈胸部出现赤丝血缕，手部出现肝 掌。四肢消瘦，面色青黄。 2．常伴胁腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血倾向。 3．起病多缓慢，病程较长，常有黄疸、胁痛、积证的病史，酒食不节、虫毒感染等病 因。 4．腹部B超、X线食道钡餐造影、Cr检查、腹水检查，以及血清蛋白、凝血酶原时间 等检查，有助于诊断。 [鉴别诊断] ． 1，水肿 水肿病是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全 身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水，因此需与鼓胀鉴别。 水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍：疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等。 病机主要是肺失宜降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥 · 肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出 现腹部胀大，腹壁无青筋暴露。 鼓胀病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚 等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀 大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。 2．肠覃 肠覃是一种小腹内生长肿物，而月经又能按时来潮的病证，类似卵巢囊肿。 肠覃重症也可表现为腹部胀大膨隆，故需鉴别。肠覃病人仰卧时，前腹叩诊呈浊音，腹两侧 呈鼓音，腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度，脐下腹围大于脐部或脐上腹围，脐孔有上移现 象，腹壁无青筋暴露，妇科检查有助诊断。鼓胀则腹部前后膨胀度多小于两侧膨胀度，脐下 腹围小于脐上腹围，脐孔无上移现象，腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X线食道钡餐造影、 Cr检查、腹水检查等有助诊断。 [辨证论治] 辨证要点 1．辨缓急 鼓胀虽然病程较长，但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半月至 一月之间不断进展为缓中之急，多为阳证、实证；若鼓胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴 证、虚证。 2．辨虚实的主次 鼓胀虽属虚中夹实，虚实并见，但虚实在不同阶段各有侧重。一般 说来，鼓胀初起，新感外邪，腹满胀痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露显著时，多以实证为主； 鼓胀久延，外邪已除，腹水已消，病势趋缓，见肝脾肾亏虚者，多以虚证为主。 3．辨气滞、血瘀、水停的主次 以腹部胀满，按压腹部，按之即陷，随手而起，如按 气囊，鼓之如鼓等症为主者，多以气滞为主·；腹胀大，内有积块疼痛，外有腹壁青筋暴露， |
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面、颈、胸部出现红丝赤缕者，多以血瘀为主；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，或见 腹部坚满，腹皮绷急，叩之呈浊音者。多以水停为主。以气滞为主者，称为“气鼓”；以血 瘀为主者，称为“血鼓”；以水停为主者，称为“水鼓”。 治疗原则 本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨据病机，以攻补兼施为原则，实 证为主则着重祛邪治标，根据具体病情，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严 重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；虚证为主则侧重扶正补虚，视证候之异，分别施以 健脾温肾，滋养肝肾等法，同时兼以祛邪。 分证论治 ·气滞湿阻 · 症状：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿 量减少，舌白腻，脉弦细。 治法：疏肝理气，健脾利水。 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。 方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝理气解郁；白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利 水；桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水乏力；苍术、厚朴、陈皮健脾理气除湿。若苔 腻微黄，口干口苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加丹皮、栀子；若胁下刺痛不移，面青舌 紫，脉弦涩，为气滞血瘀者，可加延胡索、丹参、莪术；若见头晕失眠，舌质红，脉弦细数 者，可加制首乌、枸杞子、女贞子等。 ·寒湿困脾 症状：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热则舒，周身困重，畏寒肢肿，面浮或 下肢微肿，大便溏薄，小便短少，舌苔白腻水滑，脉弦迟。 治法：温中健脾，行气利水。 方药：实脾饮。 方中附子、干姜、白术温中健脾；木瓜、槟榔、茯苓行气利水；厚朴、木香、草果理气 健脾燥湿；甘草、生姜、大枣调和胃气。水肿重者，可加桂枝、猪苓、泽泻；脘胁胀痛者， 可加青皮、香附、延胡索、丹参；脘腹胀满者，可加郁金、枳壳、砂仁；气虚少气者，加黄 芪、党参。 用麝香0．1g，白胡椒粉0．1G，拌匀，水调呈糊状，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，2 日更换1次。有温中散寒，理气消胀之功。适用于寒湿困脾证。 ·湿热蕴结 症状：腹大坚满，．／脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便 秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。 治法：清热利湿，攻下逐水。 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。 中满分消丸用黄芩、黄连、知母清热除湿；茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿；厚朴、枳壳、 半夏、陈皮、砂仁理气燥湿；姜黄活血化瘀；干姜与黄芩、黄连、半夏同用，辛开苦降，除 中满，祛湿热；少佐人参、白术、甘草健脾益气，补虚护脾，使水去热清而不伤正，深得治 鼓胀之旨。湿热壅盛者，去人参、干姜、甘草，加栀子、虎杖。茵陈蒿汤中，茵陈清热利 |
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湿，栀子清利三焦湿热，大黄泄降肠中瘀热。攻下逐水用舟车丸，方中甘遂、大戟、芫花攻 逐腹水；大黄、黑丑荡涤泻下，使水从二便分消；青皮、陈皮、槟榔、木香理气利湿；方中 轻粉一味走而不守，逐水通便。舟车丸每用3-6g，应视病情与服药反应调整服用剂量。 ·肝脾血瘀 症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处 可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口于饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀 斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，行气利水。 方药：调营饮。 ． 方中川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤 茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利尿；官桂、细辛温经通阳；甘草调和诸药。大便色黑可 加参三七、侧柏叶；积块甚者加穿山甲、水蛭；瘀痰互结者，加白芥子、半夏等；水停过 多，胀满过甚者，可用十枣汤以攻逐水饮。 ·脾肾阳虚 症状：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏， 畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。 治法：温补脾肾，化气行水。 方药：附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。 偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚者用济生肾气丸，或与附子理中丸 交替使用。附子理中丸方用附子、干姜温中散寒；党参、白术、甘草补气健脾除湿。五苓散 中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿；白术苦温健脾燥湿；桂枝辛温通阳化气。济生肾气丸中附 子、肉桂温补肾阳，化气行水；熟地、山茱萸、山药、牛膝滋肾填精；茯苓、泽泻、车前子 利尿消肿；丹皮活血化瘀。 食少腹胀，食后尤甚，可加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脉弱 无力者，酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、泽兰、三棱、莪术等。 鲤鱼赤小豆汤：鲤鱼500g(去鳞及内脏)，赤小豆30g，多用于鼓胀虚证。 ·肝肾阴虚 症状：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心烦失 眠，齿鼻时或衄血，小便短少，舌红绛少津，脉弦细数。 治法：滋养肝肾，凉血化瘀。 方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。 六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药滋养肝肾，茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿。一贯煎中 生地、沙参、麦冬、枸杞滋养肝肾，当归、川栋子养血活血疏肝。膈下逐瘀汤中五灵脂、赤 芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀，川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血，甘草调和诸 药。偏肾阴虚以六味地黄丸为主，合用膈下逐瘀汤；偏肝阴虚以一贯煎为主，合用膈下逐瘀 汤。 · 若津伤口干，加石斛、花粉、芦根、知母；午后发热，酌加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白 薇、青蒿；齿鼻出血加栀子、芦根、藕节炭；肌肤发黄加茵陈、黄柏；若兼面赤颧红者，可 加龟板、鳖甲、牡蛎等。 |
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·鼓胀出血 症状：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血，脘腹胀满，胃脘不适，吐血鲜 红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清胃泻火，化瘀止血。 方药：泻心汤合十灰散。 泻心汤中大黄、黄连、黄芩大苦大寒，清胃泻火；十灰散凉血化瘀止血。酌加参三七化 瘀止血；若出血过多，气随血脱，汗出肢冷，可急用独参汤以扶正救脱。还应中西医结合抢 救治疗。 ·鼓胀神昏 症状：神志昏迷，高热烦躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌红苔黄， 脉弦数。 治法：清心开窍。 方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液。 上方皆为清心开窍之剂，皆适用于上述高热，神昏，抽风诸症，然也各有侧重，热势尤 盛，内陷心包者，选用安宫牛黄丸；痰热内闭，昏迷较深者，选用至宝丹；抽搐痉厥较甚 者，选用紫雪丹。可用醒脑静注射液40-60nd加入5％-10％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日 1-2次，连续1-2周。若症见神情淡漠呆滞，口中秽气，舌淡苔浊腻，脉弦细者，当治以 化浊开窍，选用苏合香丸、玉枢丹等。若病情进一步恶化，症见昏睡不醒，汗出肢冷，双手 撮空，不时抖动，脉微欲绝，此乃气阴耗竭，元气将绝的脱证，可依据病情急用生脉注射液 静滴及参附牡蛎汤急煎，敛阴固脱。并应中西医结合积极抢救。 阿魏、硼砂各30g，共为细末，用白酒适量调匀，敷于脐上，外用布带束住，数日一 换，有软坚散结之效。 [转归预后] 本病病机以本虚标实为特点，病变极为复杂，概要论之，一般初起多以气滞为主，表现 为气滞湿阻证，随着患者体质的变化及失治误治，水湿可从寒化或热化，湿从寒化，则转变 为寒湿困脾证；湿从热化，则转变为湿热蕴结证，表现为以实为主；水势壅盛之时，水湿阻 气阻血，气滞血瘀益甚，呈现肝脾血瘀证。若经治腹水大减或消失，而病迁延不愈，久则寒 水伤阳，或过用寒凉，又可由实为主转变为以虚为主，而成脾肾阳虚之候；热水伤阴，也可 由以实为主转变为以虚为主，而成肝肾阴虚之候。如复感外邪或过用滋补壅塞之剂，虚胀也 可表现出实胀的症状。 本病初期，虽腹胀大，正气渐虚，但经合理治疗，尚可带病延年；若病至晚期，腹大如 瓮，青筋暴露，脐心突起，大便如鸭溏，四肢消瘦，则预后不良；若见吐血、便血、神昏、 痉厥，则为危象，预后不良。 [预防与调摄] 加强对病毒性肝炎的早期防治，避免与血吸虫、疫水及对肝脏有毒物质的接触，及时治 疗黄疸、积证患者。《杂病源流犀烛·肿胀源流》对调摄也有很好的经验：“先令却盐味，厚 衣衾，断妄想，禁忿怒。”即注意保暖，避免反复感邪；注意劳逸结合，病情较重时应多卧 |
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床休息，腹水较多者可取半卧位，避免劳累；注意营养，避免饮酒过度，病后应忌酒及粗硬 饮食，腹水期应忌盐；宜安心静养，避免郁怒伤肝。 [结语] 鼓胀为临床四大疑难重症之一，历代医家十分重视。其临床表现以腹胀大膨隆，·皮色苍 黄，脉络暴露为特征。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气 滞、血瘀，水停于腹中。临床上注意与水肿和肠覃鉴别。辨证要点在虚实及气滞、血瘀、水 停的主次。本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨守病机，以攻补兼施为原 则。实证为主则着重祛邪，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂 行攻逐，同时辅以补虚；虚证为主则侧重在扶正补虚，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法， 扶正重点在脾，同时兼以祛邪。还应注意“至虚有盛候，大实有羸状”的特点，切实做到补 虚不忘实，泄实不忘虚，切忌一味攻伐，导致正气不支，邪恋不去，出现危象。 [文献摘要] 《素问·腹中论篇》：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰： 名为鼓胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。帝曰：其时有复发者，何也?岐伯曰：此 饮食不节，故时有病也。虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也。” 《灵枢·水胀》：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起， 此其候也。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘、”“肝水者，其腹大， 不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不 生，但苦少气，小便难。”“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不能溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足 逆冷，面反瘦。” 《诸病源候论·水肿病诸候》：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水， 皮肤粗黑，如似肿状，名水蛊也。” 《格致余论·鼓胀论》：“今令七情内伤，六淫外侵，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官 失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否。于斯时也清浊相混，隧道 壅塞，气化浊血瘀郁而为热。热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满。经曰鼓胀是也。” “此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。”“医不察病起 于虚，急于作效，街能希赏。病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快。不知宽得一日半 日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。……制肝补脾，殊为切当。” 《丹溪心法·鼓胀》：“朝宽暮急，血虚；暮宽朝急，气虚；终日急，气血皆虚。” 《景岳全书·肿胀》：“少年纵酒无节，多成水鼓。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒人 中焦，必求同类，故直走血分。……故饮酒者身面皆赤，此人血之征，亦散血之征，扰乱一 番，而血气能无耗损者，未之有也。第年当少壮，则旋耗旋生，固无所觉，及乎血气渐衰， 则所生不偿所耗，而且积伤并至，病斯见矣……。其有积渐日久，而成水鼓者，则尤多也。” 《医门法律·胀病论》：“凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕， 腹大如瓮，是名单腹胀。” 《寓意草·面议何茂倩令媛病单腹胀脾虚将绝之候》：“……从来肿病，遍身头面俱肿，尚 |
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第六章 肾膀胱病证 [学习目的和要求] 通过本章的学习，要求了解肾膀胱病证的概念、范围、预防及调护知识；熟悉肾膀胱病 证的主要证候与特征，病因病机；掌握肾膀胱诸病证的定义、诊断、鉴别诊断、辨证要点、 治疗原则及水肿、淋证、癃闭、关格、遗精、阳痿等病证的辨证论治和相关技能。 肾膀胱病证是指在外感或内伤等诸因素作用下，造成肾与膀胱功能失调和病理变化的一 类病证。肾是生命活动的根本，健康的基础，因而肾的病变涉及的病种较多，本章仅讨论以 肾和膀胱为主要病位的病证，如水肿、淋证、癃闭、关格、遗精、阳痿等。其他以肾为始 因，或由肾病影响所及而致的病证，则分别在有关章节或其他学科中讨论。 [主要证候及特征] 肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，主藏精，为人体生长、发育、生殖之源，具充脑、荣 发、坚骨固齿之用，有生发、温煦、滋养五脏六腑之功，只宜固藏，不宜泄露，所以肾病的 证候特征以虚证为主，故有“肾无实证”之说。肾病常见的证候有肾气不固、肾阳虚衰、肾 阴亏虚，以及在虚的基础上形成的本虚标实证阳虚水泛、阴虚火旺等。肾与膀胱相表里，又 与膀胱相通，膀胱的气化赖肾气之蒸腾，所以肾的病变常常影响膀胱，而导致膀胱气化失 司，引起尿量、排尿次数、排尿时间的改变。膀胱的病变有虚有实，以实为主，实证常见膀 胱湿热，以及尿路结石、血瘀、气滞等证候；虚证常由肾虚引起。 ·肾气不固 1．主要脉症 男子遗精早泄，女子带下清稀，尿频或遗尿，或尿后余沥，面色苍白， 听力减退，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉细弱。 2．证候特征 本证以肾虚导致的精关不固和膀胱失约之症为其证候特征。 本证与肾不纳气证的鉴别是：本证为肾的固摄功能减退而表现为遗尿、滑精等排尿、生 殖系统的病变；肾不纳气乃肾的纳气功能减退而表现为喘促、呼多吸少等呼吸功能的异常。 ·肾阳虚衰 1．主要脉症 形寒肢冷，腰膝酸冷，遗精阳痿，多尿或不禁，面色觥白，精神萎靡， 疲倦无力，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。 · 2．证候特征 本证系在肾气虚的基础上，又增加了形寒肢冷等阳虚症状。 本证与肾气不固的鉴别是：肾气不固寒象不显著，仅具肾气虚所致的精关不固和膀胱失 约见症，而本证尚有形寒肢冷等阳虚症状。 ·肾阴亏虚 1．主要脉症 形体瘦弱，腰酸膝软，足跟疼痛，头晕目眩，视力减退，健忘，耳鸣耳 聋，咽干舌燥，入夜尤甚，男子遗精，女子经少经闭，舌红，苔少而干，脉沉细。 2．证候特征 本证以肾之阴精不足及相关部位失于滋养的证候为特征。 |
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·阳虚水泛； 1，主要脉症 周身浮肿，下肢为甚，按之如泥，脘腹胀满，腰酸尿少，形寒肢冷，舌 淡胖，苔白，脉沉细或沉弦。 2．证候特征 本证以兼具肾阳虚衰的证候和全身浮肿，下肢为甚之阴水证候为特征。 · 本证与肾阳虚衰证之鉴别在于本证具有明显的全身浮肿，下肢为甚的阳虚水泛证。 ·阴虚火旺 1．主要脉症 腰酸遗精，阳强易举，口咽干痛，眩晕耳鸣，潮热盗汗，颧红唇赤，大 便秘结，舌红少苔，脉细数。 2．证候特征 本证以兼有肾阴亏虚及潮热盗汗，颧红唇赤等阴虚内热证候为特征。 本证与肾阴亏虚证的区别在于本证阴虚内热象较为显著。 ·膀胱湿热 1．主要脉症 尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛，小腹胀满，或兼有发热腰痛，或有尿血， 或尿中有砂石，或尿浊如膏，苔黄腻，脉滑数。 2．证候特征 本证以尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛为基本特征。部分证候则可以尿血， 或尿道中有砂石，或尿浊如膏，并见舌红，苔黄腻，脉滑数为特征。 本证与膀胱失约证的区别要点在于有虚实之异；彼则小便淋漓不禁，尿清量多，舌淡苔 白，脉细弱，此则小便涩痛，尿赤量少，舌红，苔黄腻，脉滑数。 [病机述要] 1．肾气不固 肾主藏精，开窍于二阴。或由年老肾气衰弱，或由年幼肾气不充，或因 久病、房劳损伤，以致肾气亏虚，封藏固摄无权，精关不固或膀胱失约，而成遗精、早泄、 遗尿等病证。 2．肾阳虚衰 素体阳虚，或久病伤及肾阳，或年老肾阳渐衰，或房劳过度，斫伐肾阳， 致肾阳虚衰，则温煦失职，气化无权或气化不及州都，而成水肿、癃闭、关格等病证；若肾 阳虚衰，命门之火不足，精关不固，尚可导致生殖机能减退，而引起滑精、阳痿等病证。 3．肾阴亏虚 或因肾病久延不愈，损伤肾阴；或房室不节，耗伤肾阴，或热病后期， 灼伤肾阴；或过服温燥劫阴之品，劫伤肾阴，或五脏之阴伤，穷必及肾，导致肾阴亏虚，皆 可致生殖机能减退，引起淋证、滑精等病证，并可致诸多肾病的反复发作或加重。 · 4．阳虚水泛 肾主水液。或因外邪侵袭，损伤肾阳，或因久病内伤，肾阳衰惫，或因 水湿痰饮伤及肾阳，肾阳虚衰，不能蒸腾气化水液，致水邪犯滥，外溢肌肤，而成水肿等 证。 5．阴虚火旺 或因肾病久延不愈，损伤肾阴；或五脏之阴伤，穷必及肾，导致肾阴亏 虚；或房室不节，耗伤肾阴，阴虚不能制阳，虚火内动；或热病后期，灼伤肾阴，阴虚则生 内热，水亏则火浮，热扰精室，精关不固，可引发遗精等证。 6．膀胱湿热 “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”若外感湿热之邪，蕴 结膀胱，或饮食不节，湿热内生，下注膀胱，膀胱气化失司，或热蓄膀胱，煎熬尿液，结成 砂石，阻塞膀胱、尿道，窒碍气化，则可形成淋证、癃闭、尿浊，进而发展成关格等病证。 |
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[治疗要点] 1，肾病多虚，宜“培其不足，不可伐其有余”。肾阴亏虚，宜滋养肾阴；肾阳虚衰，宜 温补肾阳，但根据阴阳互根的原理，在滋补肾阴的同时，应适当配伍补阳之品，所谓“善补 阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；在温补肾阳的同时，又应适当配伍补阴药 物，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。 2．肾虚之证，大要分为阴虚、阳虚两类。阳虚之变，为寒证；阴虚之变，为热证。治 疗肾阴虚忌用辛燥，忌过于苦寒，宜施甘润益肾之剂，使虚火降而阴自复，所谓“壮水之 主，以制阳光”；治疗肾阳虚忌用凉润和表散，宜施甘温助阳之晶，使沉寒散而阳能旺，所 谓“益火之源，以消阴翳”。若阴阳俱虚，精气两伤，则当两补阴阳。 3．肾为阴阳之根而藏精，“精气夺则虚”，肾阴肾阳亏虚，其病往往深重，治此纯虚之 证，宜酌情佐以血肉有情之晶以填精益髓，资其生化之源。 4．膀胱与肾互为表里，膀胱虚寒证候，多由肾阳不足，气化失司引起，其治当以温肾 化气为法；肾气不固，宜固摄肾气；肾阳虚衰，宜温补肾阳；阳虚水泛，宜温阳化气行水。 膀胱湿热证候，治当清热利湿。六腑以通为用，膀胱实证常施利尿、排石、活血、行气等通 利之剂。 · 5．肾与其他脏腑在病理上的关系非常密切，治疗肾病应从整体出发，在治疗肾脏的同 时，兼治有关脏腑。如肾阴亏虚，可导致水不涵木，肝阳上亢，治当育阴潜阳；肾阳虚衰， 火不暖土，治当温补脾肾；水不上济，心火偏旺，心肾不交，治当清心滋肾；或肺虚及肾， 肾不纳气，治当补肺温肾纳气等，皆属从整体出发的治疗。 6．肾膀胱病证的调摄也很重要。应慎起居，以预防外感；节制房室，注意休息，避免 过劳，以免重伤肾气而加重病情，病情较轻时，也可在医生指导下适当运动，以激发正气， 增强抗病能力；注意精神情志的调节，息妄想，戒忿怒，保持精神愉快，可使气血调和，促 进疾病的痊愈；饮食上应根据“咸伤肾”、“淡渗湿”的原则，宜淡不宜咸；多食蛋白质有利 于某些虚证水肿的消退，但在关格阶段又可能要限制蛋白质饮食的摄人等等，其中有宜有不 宜，均应遵医嘱而行。 第一节 水 肿 水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开 合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身 浮肿为临床特征的一类病证。 · 本病证发病率较高，中医药治疗具有良好的疗效。 本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。《灵枢，水胀》 篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时 咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其 候也。”至其发病原因，《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真 要大论篇》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见在《内经》时代，对水肿病已有了较明确 的认识。《金匮要略》称本病为“水气”，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗 |
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五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。至元代《丹溪心法·水肿》才 将水肿分为阴水和阳水两大类，指出： “若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水； “若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床 辨证仍有重要意义。明代《医学入门·杂病分类·水肿》提出疮痍可以引起水肿，并记载了 “脓疮搽药，愈后发肿”的现象，清代《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法， 认为治水肿之大法，“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”同 时又列举了水肿的分治六法：·治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实 当攻。分别为完善水肿的病因学说和辨证论治作出了各自的贡献。 西医学中的急慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养 障碍等疾病出现的水肿，可参考本节进行辨证论治。 [病因病机] 人体水液的运行，有赖于气的推动，即有赖于脾气的升化转输，肺气的宣降通调，心气 的推动，肾气的蒸化开合。这些脏腑功能正常，则三焦发挥决渎作用，膀胱气化畅行，小便 通利，可维持正常的水液代谢。。反之，若因外感风寒湿热之邪，水湿浸渍，疮毒浸淫，饮食 劳倦，久病体虚等导致上述脏腑功能失调，三焦决渎失司，膀胱气化不利，体内水液潴留， 泛滥肌肤，即可发为水肿。 1．风邪外袭，肺失通调 风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降通调，上则津液不能宣发外 达以营养肌肤，下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿，以致风遏水阻，风水相 搏，水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。 2．湿毒浸淫，内归肺脾 肺主皮毛，脾主肌肉。痈疡疮毒生于肌肤，未能清解而内归 肺脾，脾伤不能升津，肺伤失于宣降，以致水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。《济生方· 水肿》谓：“又有年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿。” 3．水湿浸溃，脾气受困 脾喜燥而恶湿。久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵；或 平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其运化之职，致水湿停聚不行，潴留体 内，泛滥肌肤，发为水肿。 4．湿热内盛，三焦壅滞 “三焦者，决渎之官，水道出焉。”湿热内侵，久羁不化；或 湿郁化热，湿热内盛，使中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，以致水液 潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。 5．饮食劳倦，伤及脾胃 饮食失调，或劳倦过度，或久病伤脾，脾气受损，运化失司， 水液代谢失常，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。 6．肾气虚衰，气化失常 “肾者水脏，主津液。”生育不节，房劳过度，或久病伤肾， 以致肾气虚衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，泛滥肌 肤，而成水肿。 ； 上述各种病因，有单一致病者，亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂。本病的病位 在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀 胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相 互影响，如肺脾之病水肿，久必及肾，导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰，火不暖土，则脾 阳也虚，土不制水，则使水肿更甚；肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功 |
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能，而加重水肿。因外邪、疮毒、湿热所致的水肿，病位多在肺脾；因内伤所致的水肿，病 位多在脾肾。因此，肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之 脏，诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故 其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾 虚则土不制水而反克，：肾虚则水无所主而妄行。” 此外，瘀血阻滞，三焦水道不利，往往使水肿顽固难愈。 [临床表现] 水肿初起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢、腹背，甚者肿遍全身，也有的水肿先从 下肢足胫开始，然后及于全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，肿处皮肤绷急光 亮，按之凹陷即起，或皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。如肿势严重，可伴有 胸腹水而见腹部膨胀，胸闷心悸，气喘不能平卧，唇黑，缺盆子，脐突、背平等症。 [诊断] 1．水肿初起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢、腹背，甚者肿遍全身，也有先从下 肢足胫开始，然后及于全身者。轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，肿处按之凹陷，其 凹陷或快或慢皆可恢复。如肿势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀，胸闷心悸，气喘不能平 卧等症。 2．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜，感受外邪，以及久病体虚的病史。 3．尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液 免疫、心电图、心功能测定、肾脏B超等实验室检查，有助于诊断和鉴别诊断。 [鉴别诊断] 鼓胀 水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证，严重的水 肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主，但也可出现四肢，甚则全身浮肿，因此本病 需与鼓胀病鉴别。 · 鼓胀的病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疽、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾 虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部 胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。 水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍，疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等。 病机主要是肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥 肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出 现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。 [辨证论治] 辨证要点 辨阳水和阴水 阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾 失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及 全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大 |
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