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位，故宣发肺气应以轻清之品，正如吴鞠通所谓“治上焦如羽，非轻不举”；肺为娇脏，不 耐寒热，且肺恶燥，燥则肺气上逆而咳喘，甘润可使肺气自降，清肃之令自行，所以宣散之 品又宜辛平甘润。肺气上逆，则用苦降酸收之品，以肃降肺气。酸收意在固摄耗散之肺气， 但注意勿收敛邪气。苦降时常与宣散同用，虽有主次，但重在一宣一降，顺其肺之开阖。 2．扶正祛邪，邪气壅遏于肺，肺失宣肃，法当祛邪；肺之气阴亏虚，肺不主气，法当 补益。故扶正祛邪，为肺病证的治疗要点。常用的治法有补益肺气、滋阴润肺、温肺散寒、 清泄肺热、化痰降逆等，此为直接对肺进行补泻法。另外，尚有根据五脏生克关系对肺进行 间接补泻法。如虚证有补土生金，即通过补脾(补母)以益肺(补子)；有金水相生，即通 过滋肾(补子)以益肺(补母)等治法以实现对肺脏的补益。如实证有泻肝的治法，即是通 过生克关系治疗木火刑金(肝火犯肺)的病证治法。肺之实证也可通过脏腑表里关系进行治 疗，如泻大肠，使肺热或痰浊从大肠下泄以治肺实证。 3．重视调护 肺病证尤应注意预防感冒，病室要寒暖适宜，气候变化时要及时加减衣 服。病室应通风换气，保持空气新鲜，患者尽可能避免接触刺激性气体、粉尘等，更应戒 烟。饮食应清淡，易消化，一般忌辛辣醇酒，或生冷肥甘。 第一节 咳 嗽 咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰 为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临 床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。 咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为3％- 5％，在老年人中的发病率可达10％—15％，尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽 有较大优势，积累了丰富的治疗经验。 《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、证候转归及治疗等问题已作了较系统的论述， 阐述了气候变化、六气影响及肺可以致咳嗽，如《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为 咳。”《素问·咳论》更是一篇论述咳嗽的专篇，指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调 了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。对咳嗽的症状按脏腑进行分类，分为肺 咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，并指出了证候转归和治疗原则。汉，张仲景所著《伤寒论》《金 匮要略》不仅拟出了不少治疗咳嗽行之有效的方剂，还体现了对咳嗽进行辨证论治的思想。 隋《诸病源候论·咳嗽候》在《内经》脏腑咳的基础上，又论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的 临床证候。唐宋时期，如《千金要方》《外台秘要》《和剂局方》等收集了许多治疗咳嗽的方 剂。明代，《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类，《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久 虚实”，至此咳嗽的理论渐趋完善，切合临床实际。 咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种病证的一个症状。本节是讨论以咳嗽为主要临床 表现的一类病证。西医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者 可参考本病证进行辨证论治，其他疾病兼见咳嗽者，可与本病证联系互参。 [病因病机] 咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪；内伤咳嗽病因为饮食、情 |
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志等内伤因素致脏腑功能失调，内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺气不清失 ： 于宣肃，迫气上逆而作咳。 1，外感病因 由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束， ； ； 肺失肃降，《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此 意。由于四时庄气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多 随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟 寒者居多。《景岳全书·咳嗽》说：“外感之嗽，必因风寒。” 2．内伤病因 内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当，嗜烟好酒，内生火热， 熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上千于肺，阻塞气 道，致肺气上逆而作咳。情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降 而作咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而 肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而 上逆作咳。 咳嗽的病位，主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽，故 《景岳全书·咳嗽》说： “咳证虽多，无非肺病。；这是因为肺主气，其位最高，为五脏之华 盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪 侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作咳。正如《医学三字经·咳嗽》所说：“肺为五脏之 华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳 矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”《素问·咳论》说： “五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽的病变脏腑不限于肺，凡脏腑功能失调影响及 肺，皆可为咳嗽病证相关的病变脏腑。但是其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主 脏。肺主气，咳嗽的基本病机是内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而 为咳。《医学心悟·咳嗽》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之 邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙赙之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是肺脏为了祛邪 外达所产生的一种病理反应。 外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、 湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理 转化。 内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，他脏及肺者，多因邪实导致正虚，肺脏自病者， 多因虚致实。其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁 而化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼津为痰。痰湿犯 肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅 塞，上逆为咳。若久病，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺 为贮痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者延及于肾，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，转 从热化，则可表现为痰热咳嗽；若转从寒化，则表现为寒痰咳嗽。肺脏自病，如肺阴不足 每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚 成痰，气逆于上，引起咳嗽。 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪 伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引 |
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发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知， 咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。 [临床表现1 肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为本病证的主要症状。由于感邪的性质、影 响的脏腑、痰的寒热、火的虚实等方面的差别，咳嗽有不同的临床表现。咳嗽的病程，有急 性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽的时间，有白日咳嗽甚于夜间者，有早晨、睡前咳嗽较甚者，有午 后、黄昏、夜间咳嗽较甚者。咳嗽的节律，有时作咳嗽者，有时时咳嗽者，有咳逆阵作、连 声不断者。咳嗽的性质，有干性咳嗽、湿性咳嗽。咳嗽的声音，有咳声洪亮有力者，有咳声 低怯者，有咳声重浊者，有咳声嘶哑者。咳痰的色、质、量、味等也有不同的临床表现。痰 色有白色、黄色、灰色甚至铁锈色、粉红色等。痰的质地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干 咳者，有痰量多者。痰有无明显气味者，也有痰带腥臭者。 [诊断1 1．以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。 ． 2．急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。 3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。 4．肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。 [鉴别诊断] 1．哮病、喘病 哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮 病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘病 主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 2．肺胀 肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状 外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久 难愈。 3．肺痨 咳嗽是肺痨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症 状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。 4．肺癌 肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，但多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺 激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，一般咳嗽病证不具有这些特点，肺部X线检查及痰 细胞学检查有助于确诊。 · [辨证论治] 辨证要点 1．辨外感内伤 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽， 多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。 2．辨证候虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、 痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。另外，咳声响亮者多实，咳 声低怯者多虚；脉有力者属实，脉无力者属虚。 |
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治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，为邪气壅肺，多为实证，故以祛邪利肺为治疗 原则，根据邪气风寒、风热、风燥的不同，应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。内伤 ； 咳嗽，多属邪实正虚，故以祛邪扶正，标本兼顾为治疗原则，根据病邪为“痰”与“火”， ； 祛邪分别采用砝痰、清火为治，正虚则养阴或益气为宜，又应分清虚实主次处理。 咳嗽的治疗，·除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般 ； 均忌敛涩留邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏 腑，顾护正气。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照 不同的病因分别处理。 外证论治 外感咳嗽 ·风寒袭肺 症状：咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚， 恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 ． 方药：三拗汤合止嗽散。 方中用麻黄、荆芥疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫菀、白前、百部 陈皮理肺祛痰；桔 梗、甘草利咽止咳。咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；pt；痒甚者，加牛蒡子、蝉蜕祛 风止痒；鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍；若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半 夏、茯苓、厚朴燥湿化痰；若表证较甚，加防风、苏叶疏风解表；表寒未解，里有郁热，热 为寒遏，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解 表清里。 ·风热犯肺 症状：咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕， 口渴等表热证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。 方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，止咳化痰；连翘、芦根 清热生津。咳嗽甚者，加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化痰止咳；表热甚者，加 银花、荆芥、防风疏风清热；咽喉疼痛，声音嘎哑，加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热 利咽；痰黄稠，肺热甚者，加黄芩、知母、石膏清肺泄热；若风热伤络，见鼻衄或痰中带血 丝者，加白茅根、生地凉血止血；热伤肺津，咽燥口干，加沙参、麦冬清热生津；夏令暑湿 加六一散、鲜荷叶清解暑热。 ·风燥伤肺 症状：喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇 鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉 浮。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤。 |
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方中桑叶、豆豉疏风解表，清宣肺热；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮、山栀清 热润燥生津。表证较重者，加薄荷、荆芥疏风解表；津伤较甚者，加麦冬、玉竹滋养肺阴； 肺热重者，酌加生石膏、知母清肺泄热；痰中带血丝者，加生地、白茅根清热凉血止血。 另有凉燥伤肺咳嗽，乃风寒与燥邪相兼犯肺所致，表现干咳而少痰或无痰，咽干鼻燥， 兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而于等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取 杏苏散加减；药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶 寒甚、无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。 内伤咳嗽 ，痰湿蕴肺 症状：咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带 灰色，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，脘痞，腹胀，大便时溏，舌苔白腻， 脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤。 二陈汤以半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中；三子养亲汤以白芥子温肺利气、 快膈消痰；苏子降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行。两方合用， 则燥湿化痰，理气止咳。临床应用时，尚可加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气；胸闷脘痞者， 可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰；若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温 肺化痰；脾虚证候明显者，加党参、白术以健脾益气；兼有表寒者，加紫苏、荆芥、防风解 表散寒。症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。 ·痰热郁肺 症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠粘或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味， 或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红， 脉滑数。 治法：清热肃肺，化痰止咳。 方药：清金化痰汤。 方中用黄芩、知母、山栀、桑白皮清泄肺热；茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草化 痰止咳；麦冬养阴润肺以宁咳。若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、 象贝母、冬瓜仁等清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘者，加葶苈子、风化硝泻肺通腑化痰； 痰热伤津，咳痰不爽，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。 ，肝火犯肺· 症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮状， 咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉 弦数。 治法：清肝泻火，化痰止咳。 方药：黛蛤散合黄芩泻白散。 方中青黛、海蛤壳清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃， 使泻肺而不伤津。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。火旺者加山栀、丹皮 清肝泻火；胸闷气逆者加葶苈子、瓜蒌、枳壳利气降逆；咳引胁痛者，加郁金、丝瓜络理气 |
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和络；痰粘难咯，加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；火热伤津，咽燥口干，咳嗽日久不 减，酌加北沙参、百合、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。 ·肺阴亏耗 ； 症状：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴 有午后潮热，，手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红少苔，或舌上少津，脉细数。 ； ； 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 · ； 方药：沙参麦冬汤。 ； 方中用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺以止咳；桑叶轻清宣透，以散燥热；甘草、 扁豆补土生金。若久热久咳，可用桑白皮易桑叶，加地骨皮以泻肺清热；咳剧者加川贝母、 杏仁、百部润肺止咳；若肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；咳吐黄痰，加海 蛤粉、知母、瓜蒌、竹茹、黄芩清热化痰；若痰中带血，加山栀、丹皮、白茅根、白及、藕 节清热凉血止血；低热，潮热骨蒸，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、白薇等以清虚热；盗汗， 加糯稻根须、浮小麦等以敛汗。 [转归预后1 咳嗽一般预后好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。但外感 夹燥夹湿者，治疗稍难。因夹湿者，湿邪困脾，久则脾虚而积湿生痰，转成为内伤之痰湿咳 嗽；夹燥者，燥邪伤津，久则肺阴亏耗，转成为内伤之阴虚肺燥咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反 复发作过程，其病深，治疗难取速效，但只要精心调治亦多能治愈。咳嗽病证若治疗失当， 无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓 肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部分患者病情逐渐加重，甚至 累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而病情缠绵难 愈，甚至演变成为肺胀。 [预防与调摄] 咳嗽的预防，重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力，遇有感 冒及时治疗。若常自汗出者，必要时可予玉屏风散服用。咳嗽时要注意观察痰的变化，咳痰 不爽时，可轻拍其背以促其痰液咳出，饮食上慎食肥甘厚腻之品，以免碍脾助湿生痰，若属 燥、热、阴虚咳嗽者，忌食辛辣动火食品，各类咳嗽都应戒烟，避免接触烟尘刺激。 [结语] 咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽系外感六淫致肺气壅遏不宣；内伤咳嗽或由肺脏 自病，肺气虚、肺阴虚致肺不能主气，肃降无权，或因肝、脾、肾等脏腑功能失调，形成痰 火犯肺。无论外感咳嗽或内伤咳嗽，共同病机是肺失宣肃，肺气上逆。但外感咳嗽属实，内 伤咳嗽则虚实兼见。所以，外感咳嗽以祛邪利肺为治疗原则，即祛风寒、散风热、除风燥以 宣降肺气。内伤咳嗽祛邪扶正为治疗原则，分清邪实与正虚的主次，酌用祛痰、清火、清 肝、健脾、补肺、益肾等治法，以使肺能主气，宣降有权。要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之 法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。正确的调护，如预防感冒、戒烟 等对巩固疗效、预防复发等有重要意义。 |
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第二节 哮 病 哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起 的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表 现。 哮病是内科常见病证之一，在我国北方更为多见，一般认为本病发病率约占人口的2％ 左右。中医药对本病积累了丰富的治疗经验，方法多样，疗效显著，它不仅可以缓解发作时 的症状，而且通过扶正治疗，达到祛除夙根，控制复发的目的。 《内经》虽无哮病之名，但有“喘鸣”、 “够贻”之类的记载，与本病的发作特点相似。 汉·《金匮要略》将本病称为“上气”，不仅具体描述了本病发作时的典型症状，提出了治疗 方药，而且从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊薮。 隋·《诸病源候论》称本病为“呷嗽”，明确指出本病病理为“痰气相击，随嗽动息，呼呷有 声”，治疗“应加消痰破饮之药”。直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于 痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，不仅把本病从笼统的“喘 鸣”、“上气”中分离出来，成为一个独立的病名，而且确定了本病的施治要领。明，《医学 正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称“哮喘”，为 - 与喘病区分故定名为“哮病”。 根据本病的定义和临床表现，本病相当于西医学的支气管哮喘，西医学的喘息性支气管 炎、或其他急性肺部过敏性疾患所致的哮喘均可参考本病辨证论治。 [病因病机] · 哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻 气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。 1．外邪侵袭 外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚 液生痰。《临证指南医案·哮》说：“宿哮……沉痼之病，……寒人背腧，内合肺系，宿邪阻 气阻痰。”他如吸人风媒花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝痰，亦为 哮病的常见病因。 |
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2．饮食不当 具有特异体质的人，常因饮食不当，误食自己不能食的食物，如海膻鱼 蟹虾等发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生而病哮，故古有“食哮”、“鱼腥哮”、 “卤哮”、“糖哮、“醋哮”等名。 3．体虚及病后 体质不强，有因家族禀赋而病哮者，如《临证指南医案·哮》指出有 “幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等病，以致肺气亏 虚，气不化津，痰饮内生；或病后阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固而病哮。体质不强多以 肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主。 上述各种病因，既是引起本病的重要原因，亦为每次发作的诱因，如气候变化、饮食不 当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。诚如《症因脉治·哮病》所 说：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令 之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”哮病的病理因素以痰为主，丹溪云：“哮病专主于痰。” 痰的产生，由于上述病因影响及肺、脾、肾，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸 化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因而引发。 哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰 阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致 痰鸣有声。《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者 相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。” 《医学实在易·哮证》也认为哮病为邪气与伏痰 “狼狈相因，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声。”由此可知，哮病发 作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。由于病因不同，体质差异，又有寒哮、热哮之 分。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳 盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内 郁化热，寒哮亦可转化为热哮。 若哮病反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热伤及肺肾之阴，则可从实转虚。于是，肺虚 不能主气，气不布津，则痰浊内蕴，并因肺不主皮毛，卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱 发；脾虚不能转输水津上归于肺，反而积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为 痰，或阴虚虚火灼津生痰，因肺、脾、肾虚所生之痰上贮于肺，影响肺之宣发肃降功能。可 见，哮病为本虚标实之病，标实为痰浊，本虚为肺脾肾虚。因痰浊而导致肺、脾、肾虚衰； 肺、脾、肾虚衰又促使痰浊生成，使伏痰益固，且正虚降低了机体抗御诱因的能力。本虚与 标实互为因果，相互影响，故本病难以速愈和根治。发作时以标实为主，表现为痰鸣气喘； 在间歇期以肺、脾、肾等脏器虚弱之候为主，表现为短气、疲乏，常有轻度哮症。若哮病大 发作，或发作呈持续状态，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因不能 治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危 候。 tI临床表现] 痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击引起的喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平 卧等，是哮病的基本证候特征。本病呈发作性，发作突然，缓解迅速，一般以傍晚、夜间或 清晨为最常见，多在气候变化，由热转寒，及深秋、冬春寒冷季节发病率高。发作前或有鼻 痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时病人突感胸闷窒息，咳嗽，迅即呼 |
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吸气促困难，呼气延长，伴有哮鸣，为减轻气喘，病人被迫坐位，双手前撑，张口抬肩，烦 躁汗出，甚则面青肢冷。发作可持续数分钟、几小时或更长。由于感受病邪的不同，发作时 病人除具上述证候特征外，还可呈现或寒或热的证候。 哮病反复发作，正气必虚，故哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。 [诊断]。 1．呈发作性，发无定时，以夜间为多，但有个体差异，发作与缓解均迅速，多为突然 而起，或发作前有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。每因气候变化、饮食不当、情志失调、 疲乏等因素而诱发。 2．发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩。不能平卧，或口唇指甲紫绀。 ， 3．哮病的发作常有明显的季节性，一般发于秋初或冬令者居多，其次是春季，至夏季 则缓解。但也有常年反复发作者。 4．缓解期可有轻度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症状，但也有毫无症状者；久病患者，缓 解期可见咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。 5．大多起于童稚之时，有反复发作史，有过敏史或家族史。 6．发作时，两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿哕音。 7．血嗜酸性粒细胞可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。 8．胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿影象改变，查体可见肺气肿体征。 [鉴别诊断1 1．喘病 哮病与喘病都有呼吸急促的表现，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以气息言， 以呼吸急促困难为主要特征；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。哮为一 种反复发作的独立性疾病，喘证并发于急慢性疾病过程中。 2．支饮 支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而 成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳和喘重于哮鸣，与哮病间歇发作，突然发病， 迅速缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，两者有显著的不同。 [辨证论治] 辨证要点 1．辨虚实 本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久病正虚者， 发时每多虚实错杂，故当按病程新久及全身症状以辨明虚实主次。虚证当进一步明确虚之阴 阳属性和虚之脏腑所在。 2．分寒热 实证需分清痰之寒热以及是否兼有表证的不同。 治疗原则 《丹溪治法心要·喘》：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。”故发作时治标，平时治 本是本病的治疗原则。发作时痰阻气道为主，故治以祛邪治标，豁痰利气，但应分清痰之寒 热，寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，表证明显者兼以解表。乎时正虚为主，故治以扶正 固本，但应分清脏腑阴阳，阳气虚者予以温补，阴虚者予以滋养，肺虚者补肺，脾虚者健 脾，肾虚者益肾，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时虚实兼见者，不可拘 |
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泥于祛邪治标，当标本兼顾，攻补兼施，寒热错杂者，当温清并用。《景岳全书·喘促》说： “扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风， 或温其寒，或清其火。然发久者，气无不虚……若攻之太过，未有不致日甚而危者。”堪为 哮病辨治的要领、临证应用的准则。 分证论治 ， 发作期 ·寒哮 症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，咳不甚，痰少咳吐不爽，白色粘痰， 口不渴，或渴喜热饮，天冷或遇寒而发，形寒怕冷，或有恶寒，喷嚏，流涕等表寒证，舌苔 白滑，脉弦紧或浮紧。 治法：温肺散寒，化痰平喘。 · 方药：射干麻黄汤。 · 本方用射干、麻黄宜肺平喘，豁痰利咽；细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆；紫菀、款冬 花、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中。痰涌喘逆不能平卧者，加葶苈子、苏子、 杏仁泻肺降逆平喘。若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤解表化痰，温肺平喘。若痰稠 胶固难出，哮喘持续难平者，加猪牙皂、白芥子豁痰利窍以平喘。 若哮喘甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦紧有力，体无虚象，属典 型寒实证者，可服紫金丹。本方由主药砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，对部分患者奏效 较快，每服米粒大5—10粒(<150mg)，临睡前冷茶送下，连服5-7日；有效需续服者， 停药数日后再服。由于砒石大热大毒，热哮、有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；服药期间忌 酒，并须严密观察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；再者本药不可久用，且 以寒冬季节使用为宜。 病久阳虚，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咯痰清稀，面色苍 白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤， 酌配黄芪、山萸肉、紫石英、沉香、诃子之类；阳虚者，伍以附子、补骨脂、钟乳石等温补 肾阳。 ·热哮 症状：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，张口抬肩，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘 浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦数或 滑数。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤。 方用麻黄、杏仁宣降肺气以平喘；黄芩、桑白皮清肺热而止咳平喘；半夏、款冬花、苏 子化痰止咳，降逆平喘；白果敛肺气以定喘，且可防麻黄过于耗散之弊；甘草和中，调和诸 药。全方合用，宣、清、降俱备，共奏清热化痰，宣降肺气，平喘定哮之功。若痰稠胶粘， 酌加知母、浙贝母、海蛤粉、瓜蒌、胆南星之类以清化热痰。气息喘促，加葶苈子、地龙泻 肺清热平喘。内热壅盛，加石膏、银花、鱼腥草以清热，大便秘结，加大黄、芒硝通腑利 肺。表寒里热，加桂枝、生姜兼治表寒。 若病久热盛伤阴，痰热不净，虚实夹杂，气急难续，咳呛痰少质粘，口燥咽干，烦热颧 |
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红，舌红少苔，脉细数者，又当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤。偏于肺阴不足者，酌 加沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃 子等补肾纳气定喘。 若哮病发作时寒与热俱不显著，但哮鸣喘咳甚剧，胸高气满，但坐不得卧，痰涎壅盛， 喉如曳锯，咯痰粘腻难出，舌苔厚浊，脉滑实者，此为痰阻气壅，痰气壅盛之实证，当涤痰 除壅，降气利窍以平喘逆，用三子养亲汤加葶苈子、厚朴、杏仁，另吞皂荚丸以利气涤痰， 必要时可加大黄、芒硝以通腑泻实。 若久病正虚，发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊壅盛，甚至出现张口抬肩，鼻煽气促， 面青，汗出，肢冷，脉浮大无根等喘脱危候者，当参照喘病之喘脱救治。 缓解期 ·肺虚 症状：气短声低，动则尤甚，或喉中有轻度哮鸣声，咳痰清稀色白，面色觥白，常自汗 畏风，易感冒，每因劳倦、气候变化等诱发哮病，舌淡苔白，脉细弱或虚大。 治法：补肺固卫。 方药：玉屏风散。 · - 方中黄芪益气固表；白术健脾补肺；防风亦名“屏风”，《本草纲目·防风》说：“防者， 御也，……屏风者，防风隐语也。”可见，防风有屏蔽御邪之功效。李东垣说：“防风能制黄 芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使者也”。若怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、姜、枣 调和营卫。阳虚甚者，加附子助黄芪温阳益气。若气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口咽干，舌 质红者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。 ·脾虚 · 症状：平素痰多气短，倦怠无力，面色萎黄，食少便溏，或食油腻易于腹泻，每因饮食 不当则易诱发哮病，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细弱。 治法：健脾化痰。 方药：六君子汤。 方中党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰。若形寒肢冷便溏者，可 加干姜、桂枝以温脾化饮，甚者加附子以振奋脾阳。脾肺两虚者，可与玉屏风散配合应用。 ·肾虚 症状：平素短气息促，动则尤甚，吸气不利，或喉中有轻度哮鸣，腰膝酸软，脑转耳 鸣，劳累后易诱发哮病。或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。或颧红， 烦热，汗出粘手，舌红苔少，脉细数。 治法：补肾摄纳。 ； 方药：金匮肾气丸或七味都气丸。 前方偏于温肾助阳，后方偏于益肾纳气。阳虚明显者，肾气丸加补骨脂、仙灵脾、鹿角 片；阴虚明显者，七味都气丸加麦冬、当归、龟胶。肾虚不能纳气者，胡桃肉、冬虫夏草、 紫石英等补肾纳气之晶随证加入，喘甚时予人参蛤蚧散。有痰者，酌加苏子、半夏、橘红、 贝母等以化痰止咳。 · 若平时无明显症状，可用平补肺肾之剂，如党参、黄芪、五味子、胡桃肉、冬虫夏草、 紫河车之类，并可酌配化痰之品。 |
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另外，白芥子敷贴法对减少和控制哮病的发作也有一定疗效。其方法是将白芥子、延胡 索各20g，甘遂、细辛各10g，共为末，加麝香0．6g，和匀，在夏季三伏中，分三次用姜汁 调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，约1-2小时去之，每10日敷1次。 [转归预后1 ) 本病经常反复发作，病情顽固，迁延难愈，尤其中老年、体弱久病者，难以根除，可发 展为肺胀。部分中老年患者，通过异地生活可以自愈。部分儿童、青少年至成年时，肾气日 盛，正气渐充，辅以药物治疗，可以终止发作。若哮喘大发作，持续不解，可能转为喘脱或 内闭外脱，预后较差，应及时中西医结合救治。 [预防与调摄1 预防方面，注重宿根的形成及诱因的作用·，故应注意气候影响，做好防寒保暖，防止外 邪诱发。避免接触刺激性气体及易致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。宜戒 烟酒，饮食宜清淡而富营养，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻发物等，以免伤脾生痰。防止过度 疲劳和情志刺激。鼓励患者根据个人身体情况，选择太圾拳、内养功、八段锦、散步或慢 跑、呼吸体操等方法长期锻炼，增强体质，预防感冒。在调摄方面，哮病发作时，尚应密切 观察哮鸣、喘息、咳嗽、咯痰等病情的变化，哮鸣咳嗽痰多、痰声漉漉或痰粘难咯者，用拍 背、雾化吸人等法，助痰排出。对喘息哮鸣，心中悸动者，应限制活动，防止喘脱。 [结语] 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾病，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为临床特征。病理 因素以痰为主，痰伏于内，因感引发。发作时，痰阻气道，痰气相搏，肺气失于肃降，表现 为邪实之证；反复久发，气阴耗损，肺、脾、肾渐虚，则在平时表现为正虚之证，大发作时 可见邪实正虚的错杂表现。故辨治原则是根据疾病的新久，已发未发，区别邪正缓急，虚实 主次治疗。发时治标，缓则治本。发时以祛邪利肺为主，但要注意证候的寒热，以及寒热相 兼，寒热转化，是否虚实错杂等情况，进行治法、方药的调整。未发时以扶正为主，但要注 意气阴之异，肺、脾、肾之殊，在抓住重点的基础上，适当兼顾。其中尤以补肾最为重要， 因肾为先天之本，五脏之根，精气充足则根本得固。补肺可加强卫外功能，防止外邪入侵。 补脾可杜绝生痰之源。因此治本可以减轻、减少或控制哮病发作。哮病的预防，在于增强体 质，增强抗邪能力，减少宿痰的产生和避免触发因素对患者的侵袭，以减少发作机会。 [文献摘要1 《诸病源候论·气病诸候。上气喉中如水鸡鸣候》：“肺病令人上气，兼胸膈喘满，气行壅 滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。” 《医宗必读·喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽 急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不能抬肩，但肺壅不能下。哮者与喘相类，但不似喘开 口出气之多，而有呀呷之音，……三证极当详辨。” 《景岳全书·喘促》：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气 为主，既发时以攻邪气为主，扶正气须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者， |
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第三节 喘 病 喘病是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸 困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证。严重者可由喘致 脱出现喘脱之危重证候。喘病古代文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促” 等。 喘病是一种常见病证，也可见于多种急、慢性疾病过程中，中医对喘病有系统的理论， 积累了丰富的治疗经验，在辨证论治的前题下，有显著的治疗效果。· 《内经》对喘病有较多论述。如《灵枢·五阅五使》说：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢· 本脏》曰：“肺高则上气肩息咳。”提示喘病以肺为主病之脏，并以呼吸急促、鼻煽、·抬肩为 特征。《灵枢·五邪》指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素 问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”指出喘病病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之 别。此外，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经脉别 论》云；“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。汉·《伤寒论》、《金匮 要略》已经认识到许多疾病，如伤寒、肺痿、肺痈、水气、黄疸、虚劳都可导致喘病，并开 始了具体的方药治疗。金元以后，诸多医家充实了内伤诸因致喘的证治。如《丹溪心法·喘》 说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾 俱虚体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所伤，体质虚弱皆为喘病的病因。明 代张景岳把喘病归纳为虚实两证。《景岳全书，喘促》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者 无邪，元气虚也。”指出了喘病的辨证纲领。清·《临证指南医案，喘》说：“在肺为实，在肾 为虚。”《类证治裁·喘症》则明确指出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。这 些观点对指导临床实践具有重要意义。 喘病是以症状命名的疾病，既是独立性疾病，也是多种急、慢性疾病过程中的症状，若 伴发于其它疾病时，应结合其它疾病的证治规律而治疗，本节主要讨论以喘促为临床特征的 病证。 喘病主要见于西医的喘息性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺结 核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，当这些疾病出现喘病的临床表现时，可参照本节进行辨证 论治。 · [病因病机] 喘病的病因很复杂，外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病 因，引起肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳便成为喘病。 |
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1．外邪侵袭 外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，肺气不得 宣降，因而上逆作喘。 2．饮食不当 恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生；或急慢性疾患影 响于肺，致肺气受阻，气津失布，津凝痰生，痰浊内蕴，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。 3．情志失调 捎怀不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄，肺气痹阻，或郁怒伤肝， 肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。 4．劳欲久病 肺系久病，咳伤肺气，或久病脾气虚弱，肺失充养，肺之气阴不足，以 致气失所主而喘促。若久病迁延，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能 下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。 若肾阳衰弱，肾不主水，水邪上犯，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，此属虚中 夹实之候。 喘病的病位，主脏在肺和肾，与肝、脾、心有关。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛， 内为五脏之华盖，若外邪袭肺，或它脏病气上犯，皆可使肺气壅塞，肺失宣降，呼吸不利而 致喘促，或使肺气虚衰，气失所主而喘促。肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固， 摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺面为喘。若脾虚痰浊饮邪上扰，或肝气 逆乘亦能致喘，则为肝脾之病影响于肺。心气喘满，则发生于喘脱之时。 喘病的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，肺壅邪气而宣降不 利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺不主气，肾不纳气。故喘病的基 本病机是气机的升降出纳失常，“在肺为实，在肾为虚”。病情错杂者，每可下虚上实，虚实 夹杂并见。但在病情发展的不同阶段，虚实之间有所侧重，或互相转化。若肺病及脾，子盗 母气，则脾气亦虚，脾虚失运，聚湿生痰，上渍于肺，肺气壅塞，气津失布，血行不利，可 形成痰浊血瘀，此时病机以邪实为主，或邪实正虚互见。若迁延不愈，累及于肾，其病机则 呈现肾失摄纳，痰瘀伏肺之肾虚肺实之候。若阳气虚衰，水无所主，水邪泛溢，又可上凌心 肺，病机则为因虚致实，虚实互见。 因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺，肾脉上络于心，心肾相互既 济，又心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故 本病的严重阶段，肺肾虚极，孤阳欲脱，必致心气、心阳亦惫，心不主血脉，血行不畅而瘀 滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳、亡阴，则病情危笃。 t真临床表现] 肺气上逆失于宣降，或肾失摄纳所引起的喘病表现，如呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧等，为喘病的各种证候所共有，是喘病的证候特征。 呼吸困难为喘病的特征性证候，临床表现轻重不一。轻者仅见呼吸急迫，呼气吸气深 长，一般尚能平卧。重者可见鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸，面唇发绀。急发 者多表现呼吸深长费力，以呼出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高气涌，气喘与劳动及 体位无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表无力，以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与 劳动及体位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸 心慌，面青唇紫等喘脱危象。 |
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[诊断] 1．以喘促气逆，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。 2．多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。 3．两肺可闻及干湿性哕音或哮鸣音。 4．实验室检查支持引起呼吸困难，喘促的西医有关疾病的诊断，如肺部感染有血白细 胞总数及中性粒细胞升高，或x线胸片有肺纹增多或有片状阴影等依据。 [鉴别诊断) 喘病主要与气短、哮病相鉴别。 1．气短 喘病与气短同为呼吸异常，但喘病以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为 特征；气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚，不 象喘病呼吸困难之甚。如《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多 人少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗迫也。”但气短进一步加重，可呈虚 喘表现。 2．哮病 哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼 吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。一般说来，哮必兼喘，喘未必兼哮。 [辨证论治] 辨证要点 1．辨病位 凡外邪、痰浊、肝郁气逆所致喘病，病位在肺，为邪壅肺气；久病劳欲所 致喘病，病位在肺肾，若自汗畏风，易感冒则属肺虚，若伴腰膝酸软，夜尿多则病位在肾。 2．辨虚实 可以从呼吸、声音、脉象、病势等辨虚实。呼吸深长有余，呼出为快，气 粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者为实喘；呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰 鸣咳嗽，脉象微弱者为虚喘。 治疗原则 喘病的治疗原则是按虚实论治。实喘治肺，治以祛邪利气。应区别寒、热、痰、气的不 同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳。针 对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，当 分清主次，权衡标本，适当处理。 喘病多由其他疾病发展而来，积极治疗原发病，是阻断病势发展，提高临床疗效的关 键。 分证论治 实喘 ，风寒闭肺 症状：喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶 寒，或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。 治法：散寒宣肺。 方药：麻黄汤。 |
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方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草利气化痰。喘重者，加苏子、前胡降逆平 喘。若寒痰阻肺，见痰白清稀量多泡沫，加细辛、生姜、半夏、陈皮温肺化痰，利气平喘。 若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫，利肺气。若素有寒饮内伏，复感客寒而引 发者，可用小青龙汤发表温里。 若寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，而见喘逆上气，息粗鼻 煽，咯痰粘稠，并伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑 者，用麻杏石甘汤解表清里，宣肺平喘，还可加黄芩、桑白皮、瓜蒌、葶苈子、射干等以助 其清热化痰。 ·痰热遏肺 症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，面红身热，汗出 口渴喜冷饮，咽干，尿赤，或大便秘结，苔黄或腻，脉滑数。 治法：清泄痰热。 方药：桑白皮汤。 方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热；杏仁、贝母、半夏、苏子降气化痰。 若痰多粘稠，加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；喘不得卧，痰涌便秘，加葶苈子、大黄涤痰通 腑；痰有腥味，配鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒，·化痰泄浊；身热甚者， 加生石膏、知母、银花等以清热。 ·痰浊阻肺 · 症状：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶纳呆， 口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑。 治法：化痰降逆。 ． 方药：二陈汤合三子养亲汤。 方中用半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加 苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰降逆。痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈子涤痰 除壅以平喘。 若痰浊挟瘀，见喘促气逆，喉间痰鸣，面唇青紫，舌质紫暗，苔腻浊者，可用涤痰汤， 加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。 ·饮凌心肺 症状：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢 冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。 治法：温阳利水，泻肺平喘。 · 方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。 方中用真武汤温阳利水，葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅，喘促甚者，可加桑白皮、五加皮行 水去壅平喘。心悸者加枣仁养心安神。怯寒肢冷者，加桂枝温阳散寒。面唇青紫甚者，加泽 兰、益母草活血祛瘀。 ·肝气乘肺 症状：每遇情志刺激而诱发，发病突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒， 咳嗽痰鸣不著，喘后如常人，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦。 治法：开郁降气。 |
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方药：五磨饮子。 方中以沉香为主药，温而不燥，行而不泄，既可降逆气，又可纳肾气，使气不复上逆； 槟榔破气降逆，乌药理氕顺降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳实疏肝理气，加强开郁之 力。本证在于七情伤肝，肝气横逆上犯肺脏，而上气喘息，发病之标在肺与脾胃，发病之本 则在肝，属气郁寒证。因而应用本方时，还可在原方基础上加柴胡、郁金、青皮等疏肝理气 之品以增强解郁之力。若气滞腹胀，大便秘者又可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。伴 有心悸、失眠者，加百合、酸枣仁、合欢花等宁心安神。精神恍惚，喜悲伤欲哭，宜配合甘 麦大枣汤宁心缓急。本证宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。 虚喘 ·肺气虚 症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒， 舌质淡红，脉软弱。 治法：补肺益气。 方药：补肺汤合玉屏风散。 方中人参、黄芪、白术补益肺气；防风助黄芪益气护卫；五味子敛肺平喘；熟地益精以 化气；紫菀、桑白皮化痰以利肺气。若寒痰内盛，加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘。 若食少便溏，腹中气坠，肺脾同病，可与补中益气汤配合治疗。 若伴咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉 散加沙参、玉竹、百合等益气养阴。痰粘难出，加贝母、瓜蒌润肺化痰。 ，肾气虚 症状：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁， 或尿后余沥，形瘦神疲，面青肢冷，或有跗肿，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。 治法：补肾纳气。 方药：金匮肾气丸合参蛤散。 前方温补肾阳，后方纳气归肾。还可酌加仙茅、仙灵脾、紫石英、沉香等温肾纳气平 喘。 若见喘咳，口咽干燥，颧红唇赤，舌红少津，脉细或细数，此为肾阴虚，可用七味都气 丸合生脉散以滋阴纳气。 如兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急满闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜化痰 降逆，温肾纳气，可用苏子降气汤加紫石英、沉香等。 ； 肾虚喘促，多兼血瘀，如面、唇、爪甲、舌质黯黑，舌下青筋显露等，可酌加桃仁、红 花、川芎等活血化瘀。 ，喘脱 症状：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，或有痰鸣， 咳吐泡沫痰，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止， 或模糊不清。 治法：扶阳固脱，镇摄肾气。 方药：参附汤合黑锡丹。 参附汤益气回阳，黑锡丹镇摄浮阳，纳气定喘。应用时尚可加龙骨、牡蛎、山萸肉以固 |
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脱。同时还可加服蛤蚧粉以纳气定喘。 若呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔， 或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤，为气阴两竭之危证，治应益气救阴固脱，可用生脉 散加生地、山萸肉、龙骨、牡蛎以益气救阴固脱。若出现阴竭阳脱者，加附子、肉桂急救回 ， 阳。 [转归预后] 喘病的转归，视其喘病的性质、治疗等不同而有差异。一般情况是实喘日久，可由实转 虚，或虚喘再次感邪而虚实兼夹，上实下虚；痰浊致喘者，因治疗因素而有寒热的转化。喘 病日久，因肺气不能调节心脉，肺气不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重 喘病。喘病日久可转成肺胀。 喘病属危重病，但其预后也不尽相同。一般说来，实喘因邪气壅阻，只要祛邪利气，一 ， 般易治愈；但若邪气极甚，高热，喘促不得卧，脉急数者，病情重，预后差。虚喘因根本不 固，气衰失其摄纳，补之不能速效，故治疗难；若虚喘再感新邪，且邪气较甚，则预后差； 若发展至喘脱，下虚上实，阴阳离决，孤阳浮越之时，。病情极险，应积极抢救，或可救危亡 于万一。 [预防与调摄] 慎风寒，戒烟酒，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜粘肥腻之品。平素宜调畅情志，因情 志致喘者，尤须怡情悦志，避免不良刺激。加强体育锻炼，提高机体的抗病能力等有助于预 防喘病的发生。 ； 喘病发生时，应卧床休息，或取半卧位休息，充分给氧。密切观察病情的变化，保持室 内空气新鲜，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，饮食应清淡而富营养，消除紧张情绪。 [结语1 喘病是呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧的一种病证，严重者可致喘脱。 为外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾等脏有 关。病理性质有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降，治予祛邪利气。祛邪指祛风寒、清 肺热、化痰浊(痰饮)等，利气指宣肺平喘，亦包括降气解郁等法。虚喘为精气不足，肺不 主气，肾不纳气所致，治予培补摄纳，但应分阴阳，培肺气，益肺阴，补肾阳，滋肾阴等， 并佐摄纳固脱等法。治虚喘很难速效，应持之以恒地调治方可治愈。正如《医宗必读·喘》 所说： “治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退， 良非易也。”若见“下虚上实”者，又当疏泄其上，补益其下，权衡轻重主次治疗。若见喘 脱者，急当扶正固脱，镇摄潜纳，及时救治。 [文献摘要] 《素问·至真要大论》：“诸气朋郁，皆属于肺。” 《灵枢·本神》：“肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝，胸盈仰息。” 《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘。” |
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