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每30-40分钟1次。 亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤，灌肠 清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。 [转归预后] 外感发热性疾病的转归，一般规律是由表人里，由卫人气，进而人营人血，伤阴耗气， 甚者或动血生风、惊厥闭脱等。因所包含的病种广泛，病情有轻重，病程有长短，治疗有差 异等，故预后亦有差别。二般说来，大部分外感发热者，由于正气未衰，只要经过正确的治 疗，均可及时治愈。部分患者，由于感邪太盛，或治疗不力，未能控制病势的发展，出现津 气大耗，或动血生风，惊厥闭脱之变证，则预后不良。 [预防与调摄] 外感发热的预防在于注意生活起居，避免感受时邪疫毒。调摄方面，首先应严密观察病 情的变化，如体温、神、色、肌肤、汗液、气息、脉象等。同时注意体温的护理，如高热时 配合酒精擦浴等，热深厥深时，注意保温，汗出时及时擦汗并更换干燥衣服等。由于发热易 伤阴，应注意养护阴津，鼓励病人多饮用糖盐水、果汁、西瓜汁、绿豆汤、凉开水等。饮食 方面宜食用清淡流质或半流质，富于营养，但易于消化的食品。 [结语] 外感发热是感受六淫、疫毒之邪，由口鼻皮毛人里，正邪相争，阴阳失调，阳盛则热的 病证。临床以体温升高，面红，身热，口干，舌红，脉数等症为特征。发热的形式有恶寒发 热、壮热、寒热往来、潮热及不规则发热等。由于病变所在脏腑部位不同，而有相应的卫表 证、肺胃热盛、肝胆湿热、下焦湿热等证候。辨证应结合热型分辨病因，如风热、湿热等， 分辨病变的脏腑，分辨有无气阴耗伤等。热者寒之，应以寒凉清热为治疗原则，常选用清热 解毒、清热除湿、通腑泻下、清理脏腑等治法，有时常须配合凉血、化瘀、熄风、开窍等治 法，总之，围绕清热祛邪，保护气阴，防止传变进行积极治疗。 [文献摘要] 《素问·热论》：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。” 《素问·评热病论》：“有温病者，汗出则复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食。” 《素问·太阴阳明论》：“犯贼风虚邪者，阳受之，……阳受之则人六腑，……人六腑则身 热不时卧，上为喘呼。” 《素问·阴阳应象大论》：“．m胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热。” 《中藏经·死脉》：“温病发热甚，脉反小者死。” 《<》》感温热篇》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。……大凡看法，卫之后方言气，营 之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气，人血就恐耗血动血，直须 凉血散血。” |
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第三节 湿 阻 湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临 床特征的外感病。古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。 湿阻之病，在江南、沿海等潮湿地区，尤其是在夏令梅雨季节较为常见，因其身困食 少，影响患者的工作和生活，中医药对湿阻病的治疗有较强优势，可以取得理想的效果。 《素问·阴阳应象大论》《素问·生气通天论》《素问·六元正纪大论》等许多篇章对湿病的 病因、临床特征都有所讨论，指出外湿“感则害人皮肉筋脉”，困阻中焦等。汉《金匮要略· 痉湿暍病脉证并治》专门讨论了内、外湿病，尤其是外湿致病的种种表现以及治疗大法。并 提出了治湿病的三项禁忌。宋《重订严氏济生方，诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。明 《景岳全书·杂证谟，湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行 了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。清代温病学派对湿邪致病的 病因、病理、治法、方药都有较大的发展和补充。如《临证指南医案·湿》中，从外湿、内 湿两方面阐述湿邪致病的机理，以及由于感邪和体质不同，其病理属性的转归亦有区别。又 如《温病条辨，中焦》重点叙述湿邪与中焦脾胃的发病关系及湿病的病理转化。 湿阻为病，可见于许多疾病的过程之中，由于湿邪阻滞的部位不同，临床的病理反应亦 不一致，如有湿阻经络、湿阻三焦、湿阻募原、湿阻气分、湿阻脾胃等，本节湿阻讨论仅涉 及湿阻中焦脾胃，其他各种病证，均不属本节的讨论范围。西医学中的胃肠功能紊乱等，可 参照本节辨证论治。 [病因病机] 1．感受湿邪 长期阴雨，空气潮湿，或久居卑湿之地，或涉水作业，或工作于潮湿之 处，或冒雨露雾湿，湿邪则易袭人而病。我国长江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季节，雨 量集中、空气潮湿，持续时间亦较长，这段时期稍有不慎，即可感湿而病。 2，脾虚生湿 生活不节，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饥饱不匀，损伤脾胃，脾胃运化失 职，津液不得运化转输，停聚而生湿。 因此，病因有外湿与内湿之分，湿邪侵人人体的途径，就外感而言，是从体表、肌肤而 人。“其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪，著于肌躯者也”(《临证 指南医案·湿》)。至于内生湿邪，是因脾胃功能失职，运化失常而生。外湿与内湿在发病过 程中又常相互影响。外湿发病；多犯脾胃，致脾失健运，湿从内生；而脾失健运，又容易招 致外湿的侵袭。 湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害 脾。湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。脾为湿土，其性喜燥恶湿，湿 为阴邪，其性粘腻重浊，湿邪阻滞中焦脾胃，则脾为湿困，脾不能升清，胃不能降浊，脾胃 运化失职。水谷既不能运化，则脘痞纳呆，腹胀，大便不爽等；水津亦不能转输，脾主肌 肉，湿困肌肤则头身困重。湿性粘腻，故病势缠绵，病程较长。 不论外湿、内湿，在疾病的过程中，有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。 形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件：(1)感邪性质或环境。如在高温高湿的环 境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，湿邪多从热化；或居于阴冷卑湿之地，或嗜食生冷所 致，湿邪多从寒化。(2)体质差异。凡面白阳虚之人，一旦感受湿邪，湿易从寒化，成为寒 湿之证；面赤阴虚之人，一旦感受湿邪，易从热化，成为湿热证。(3)脾胃状态。素体脾胃 虚弱者，感湿易从寒而化；平素胃中积热火盛者，感受湿邪易于热化。(4)治疗用药。若过 用寒凉之品，湿邪易于寒化；妄用燥热之剂，湿邪易于热化。湿从寒化，多易损伤脾阳；湿 从热化，多易损伤胃阴，这又是湿邪寒化或热化后的病理发展趋势。但湿为阴邪，性粘滞重 浊，湿胜则阳微，湿从寒化，乃是湿邪致病的主要发展趋势，故湿阻在临床表现上，寒化者 多于热化。 |
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[临床表现] 湿阻病起病缓慢，迁延时间较长。一般人夏发病，至秋渐缓。典型的临床表现是重、 闷、呆、腻、濡。重为肢体困重，闷为脘腹痞闷，呆指纳食乏味呆滞，腻指口粘苔腻。自觉 口中粘腻不适，口淡无味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口干口苦者，但必渴不欲饮，或 但欲漱水而不欲咽。总见苔腻，或白腻，或黄腻，或黄白相兼而腻。濡为脉象濡。 [诊断1 1．发病于江南、沿海等潮湿地区，发病于夏令梅雨季节。 2．起病缓慢，病势缠绵，病程较长。病位固定不移。 3．以肢体困重，脘腹满闷，饮食呆滞，舌苔腻浊，脉濡等为主症。 4．实验室理化检查，各项指标数据大致在正常范围内，多无器质性改变依据。 [鉴别诊断] 湿阻病主要应与湿温病相鉴别。他们在感受病邪湿邪、发病季节、临床症状、病势缠绵 等多方面都有相似之处，但二者是不同的病变，须加以鉴别。湿温病虽亦发于夏季，具有身 重疼痛，胸脘痞闷等症，但湿温属温病范畴，病邪以暑湿、湿热为主，其病状发热甚且稽留 不退，病变始留恋于气分，；进而会向营血传变，变证较多而病情较重。湿阻病病因以湿邪为 主，症状以脾胃功能障碍为主，发热不甚、甚至无发热，病情远较湿温病为轻，一般不会发 生传变和变证。 [辨证论治] 辨证要点 湿阻的辨证要点在于分清寒热，即寒湿证与湿热证。两者的共同表现有脘闷，身重，纳 呆，苔腻，脉濡等，两者的鉴别则可从体温、口味、舌苔、脉象等方面进行比较。寒湿证身 重而恶寒，脘腹痞闷，喜揉按，口中淡而无味，或有甜味，便溏，舌苔白腻，脉濡缓；湿热 证身重而有热，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘腻，尿赤，舌苔黄腻，脉濡数。 治疗原则 治疗本病，一是祛湿，一是运脾。祛湿即是祛邪，祛除困阻脾胃之因，运脾即是恢复被 困之脾胃功能。祛湿有助于运脾，运脾也有助于祛湿。 · 1．祛湿 《本草纲目·十剂》有“风药可以胜湿，燥药可以除湿，淡药可以渗湿，…… 湿而有热，苦寒之剂燥之；湿而有寒，辛热之剂燥之。”的记载。可见其主张用风药、燥药、 利药以祛湿。临床根据湿是否寒化、热化，最常采用芳香化湿、苦温燥湿、苦寒燥湿治法， 不论寒化、热化，均须佐以淡渗之品，有时亦佐以风药以胜湿。 2，运脾 运脾泛指运脾、健脾、醒脾等法以健运脾胃，恢复脾之运化水湿之功能，故 《证治汇补·湿症》说： “治湿不知理脾，非其治也。”脾虚生湿为主者，治以健脾，佐以化 湿；湿困而脾运呆顿者，治以醒脾、运脾为治，兼以化湿。湿从寒化，伤及脾阳者，除苦温 燥湿外，还应配合温运脾阳之法。湿从热化，伤及脾阴者，又当化湿养阴并治，清热化湿而 不伤阴，生津养阴而不助湿。 |
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总之；治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵，轻指剂量宜轻，轻可去实；疏指应疏利气 机，顺其脾胃升降；·灵指方药有效，结构灵活；动指方药不宜呆滞，忌用腻滞之晶。轻疏灵 动，一则可使湿邪得以透达，再则可使脾运得以健旺。正如《临证指南医案··湿》说：“总以 苦辛寒治湿热，苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药，甘酸腻浊，在所不用。” 分证论治 ·湿困脾胃 症状：肢体困倦而重，或头重如裹，胸闷腹胀，纳食不香，口中粘腻无味，便溏，或有 形寒，舌苔白腻，脉搏濡滑。 治法：芳香化湿。 方药：藿香正气散。 本证主要指湿从寒化的寒湿证，代表方为藿香正气散，具有很好的化湿功效。方中以藿 香、紫苏、陈皮、白芷芳香化湿；厚朴、法夏、白术苦温燥湿；大腹皮、茯苓淡渗利湿。集 芳香、苦温、淡渗于一方，并配合桔梗宣通肺气，甘草甘缓和中，共奏温化寒湿之效。若口 有甜味者，加佩兰以加强芳香化浊之力。若兼见食滞嗳腐吞酸者，加用山楂、神曲、鸡内金 消食化滞。若腹胀便溏者，合用平胃散，以增强健脾燥湿的作用。若兼有表证寒热者，加荆 芥、防风辛散表邪。 ·湿热中阻 症状：脘痞闷似痛，纳呆，大便不爽，口中苦而粘腻，渴不欲饮，四肢困重，或有身热 不扬，汗出而热不退，舌苔黄腻，脉濡数。 治法：清热化湿。 方药：王氏连朴饮。 本方以黄连、山栀苦寒清热燥湿；法夏、厚朴运脾化湿除满；石菖蒲、芦根、香豉和中 清热，醒脾除湿。亦可加滑石、鲜荷叶、薏苡仁清利渗湿。脘连腹胀，加陈皮、大腹皮理气 宽满。身重痛者，加木防己除湿通络止痛。本证又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2 次，以清热利湿，芳香化浊。 ，脾虚湿滞 症状：四肢困乏，脘腹痞闷，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厌食油腻，舌苔薄腻或舌 质胖淡。 治法：健脾化湿。 方药：香砂六君子汤。 本方以党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；法半夏、陈皮理气化湿；木香、砂仁和胃醒 脾。可加葛根、藿香升清化湿。如面浮肢肿者，加黄芪、扁豆、苡仁益气利湿消肿。 湿阻病中，尚有部分患者，在盛夏季节，出现心烦口渴，无汗或出汗较少，发热不退， 胸闷，纳呆，神疲乏力，舌苔腻，脉数，此乃暑湿外袭，又名“疰夏”，可用鲜藿香、鲜荷 叶、羌活、薄荷、板蓝根、六一散等清化暑湿，每能获效。 [转归预后] 本病病情变化较少，患者预后良好，多能痊愈。初起湿困脾胃，正气未伤，及时治疗， 湿邪易去，脾胃功能易于恢复，若治疗不力，其转归或因湿伤阳而脾阳受损，运化失司，水 |
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湿内停而成肿胀；或因湿郁化热而成湿热中阻证。湿热交阻，若误用苦温燥湿而助热，或过 用化湿利湿而伤阴，则转化为湿热夹阴虚证，化湿则伤阴，养阴则碍湿，治疗虽难，精心调 治下亦能治愈。若病势迁延失治，脾气虚弱，湿邪留恋，脾不运化水湿，祛湿更难，易致病 势缠绵，稍感外湿或饮食不当，又可发作或加重。 [预防与调摄] 预防方面注意改善工作、生活的潮湿环境，涉水冒雨后及时更换干衣；梅雨季节取鲜藿 香、鲜佩兰及焦麦芽之类，水煎代茶饮，以芳香醒脾，和中化湿；夏季注意勿过于劳累，以 免降低抗湿能力。无论是预防或调摄，饮食上慎食滋腻食品。 [结语1 湿阻是湿邪阻滞中焦，脾胃功能运化障碍的病证。病因以感受外湿为主，受季节、气 候、地域等因素影响，也与饮食不节有关，病机特点为中焦脾胃为湿所困，临床表现为肢体 困重，脘腹满闷，纳食呆顿等为特征。湿邪因体质、治疗等因素有寒化、热化之分，临床寒 化者多见。治疗总不离祛湿、运脾为原则，如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾 健，在病情发展出现脾虚之象时，则当以健脾与化湿之剂配合使用，慎用汗下之法，忌用滋 腻之晶。本病虽预后良好，但病情多缠绵，亦有人反复发病。 [文献摘要1 《素问·阴阳应象大论》：“地之湿气，感则害人皮肉筋脉。”。 《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹。” 《景岳全书·传忠录》：“湿证之辨，当辨表里。……若道路冲风冒雨，或动作辛苦之人， 汗湿粘衣，此皆湿从外人者也。如嗜好酒浆生冷，以致泄泻、黄疸、肿胀之类，此湿从内出 者也。在上在外者宜微从汗解，在下在里者宜分利之。湿热者宜清宜利，寒湿者宜补脾益 肾。” 《临证指南医案·湿》：“湿为重浊有质之邪，若邪从外而受者，皆由地中之湿气蒸腾，从 内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之。……其伤人 也，或从上，或从下，或遍体皆受。此论外感之湿邪，著于肌躯者也。此虽未必即人于脏 腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。” 《温病条辨·中焦》：“湿之人中焦，有寒湿，有湿热，有自表传来，有水谷内蕴，有内外 相合，其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃。伤脾胃之阳者 ·； 十常八九，伤脾胃之阴者十居一二，彼此混淆，治不中窍，遗患无穷，临证细推，不可泛 论。” ． ． |
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第四节 痢 疾 痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻， 里急后重．，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。本病为最常见的 肠道传染病之一，一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，可散在发生，也可形成流行， 无论男女老幼，对本病“多相染易”，在儿童和老年患者中，常因急骤发病，高热惊厥，厥 脱昏迷而导致死亡，故须积极防治。中医药对各类型痢疾有良好的疗效，尤其是久痢，在辨 证的基础上，采用内服中药或灌肠疗法，常能收到显著的效果。 《内经》称本病为“肠游”，对本病的病因、症状、预后等方面都有所论述，如《素问， 太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……A．／i~脏则 膜满闭塞，下为飧泄，久为肠辩。”指出本病病因与饮食不节有关。《素问，至真要大论》说： “火淫所胜，……民病泄注赤白，……腹痛溺赤，甚为血便。”指出本病的病因与气候有关， 症状为腹痛，便下赤白。汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下 利”，制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病，开创了痢疾的辨证论治，两方一直为 后世医家所喜用。隋《诸病源候论》有“赤白痢”、“血痢”、“脓血痢”、“热痢”等20余种 痢候记载，对本病的临床表现和病因、病机已有较深刻的认识。唐《备急千金要方》称本病 为“滞下”，宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是 也”，一直沿用至今。金元时期，《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性：“时疫作 痢，一方一家之内，上下传染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”。清代，出现了痢疾 专著，如《痢疾论》《痢证论》等，对痢疾理论和临床进行了系统总结，学术上也有所创新。 中医学的痢疾与西医学的痢疾病名相同，部分临床表现一致。包含了西医学中的细菌性 痢疾、阿米巴痢疾，以及似痢非痢的疾病，如非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠直 肠恶性肿瘤等，均可参照本节辨证处理。 [病因炳机] 亭 1．时邪疫毒 时邪，主要指感受暑湿热之邪，痢疾多发于夏秋之交，气候正值热郁湿 蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，乃是本病发生的重要因素。《景岳全书·痢疾》说： “痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。” 疫毒，非风、非寒、非暑、非湿，“乃天地间别有一种异气”(《温疫论·序》)，“此气之来， 无论老少强弱，触之者即病”(《温疫论·原病》)，即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气， 故称之疠气。疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒，混杂伤人，造成痢疾流 行。 2．饮食不节 一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤脾胃；二是指 食用馊腐不洁的食物，疫邪病毒从口而人，积滞腐败于肠间，发为痢疾。 痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食 不节和不洁，邪从口人，滞于脾胃，积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热(或寒)、毒、 食等，湿热疫毒之邪为多，寒湿之邪较少。病位在肠腑，与脾胃有关，这是因邪从口而人， 经胃脾而滞于肠之故。故《医碥·痢》说：“不论何脏腑之湿热，皆得人肠胃，以胃为中土， 主容受而传之肠也。”随着疾病的演化，疫毒太盛也可累及心、肝，病情迁延，也可穷及于 肾，《景岳全书·痢疾》说：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在 脾肾。”痢疾的病机，主要是时邪疫毒积滞于肠间，壅滞气血，妨碍传导，肠道脂膜血络受 伤，腐败化为脓血而成痢。肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收，湿、热、疫 毒等病邪积滞于大肠，以致肠腑气机阻滞，津液再吸收障碍，肠道不能正常传导糟粕，因而 产生腹痛、大便失常之症。邪滞于肠间，湿蒸热郁，气血凝滞腐败，肠间脂膜血络受损，化 为脓血下痢，所谓“盖伤其脏腑之脂膏，动其肠胃之脉络，故或寒或热，皆有脓血”。肠腑 传导失司，由于气机阻滞而不利，肠中有滞而不通，不通则痛，腹痛而欲大便则里急，大便 次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于大肠通降不利，传导功能失调之故。 由于感邪有湿热、寒湿之异，体质有阴阳盛衰之不同，治疗有正确与否，故临床表现各 有差异。病邪以湿热为主，或为阳盛之体受邪，邪从热化则为湿热痢。病邪因疫毒太盛，则 |
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为疫毒痢。病邪以寒湿为主，或阳虚之体受邪，邪从寒化则为寒湿痢。热伤阴，寒伤阳，下 痢脓血必耗伤正气。寒湿痢日久伤阳，或过用寒凉药物，或阳虚之体再感寒湿之邪，则病虚 寒痢。湿热痢日久伤阴，或素体阴虚再感湿热之邪，则病阴虚痢。或体质素虚，或治疗不彻 底，或收涩过早，致正虚邪恋，虚实互见，寒热错杂，使病情迁延难愈，为时发时止的休息 痢。若影响胃失和降而不能进食，则为噤口痢。 t，临床表现] 痢疾以腹痛腹泻、里急后重，便下赤白脓血为主要表现，但临床症状轻重差异较大。轻 者，腹痛不著，里急后重不明显，大便每日次数在10次以下，或被误诊为泄泻；重者，腹 痛、里急后重均甚，下痢次数频繁，甚至在未出现泻痢之前即有高热；、神疲、面青、肢冷以 至昏迷惊厥。多数发病较急，急性起病者，以发热伴呕吐开始，继而阵发性腹痛、腹泻，里 急后重，下痢赤白粘冻或脓血。也有缓慢发病者，缓慢发病则发热不甚或无发热，只有腹 痛、里急后重，下痢赤白粘冻或脓血的主症，下痢的次数与量均少于急性发病者。急性发病 者，病程较短，一般在2周左右；缓慢发病者，病程较长，多数迁延难愈，甚至病程可达数 月、数年之久。痢疾可散在发生，也可在同一地区形成流行。 [诊断] 1．夏秋流行季节发病，发病前有不洁饮食史，或有接触疫痢患者史。 2．具有大便次数增多而量少，下痢赤白粘冻或脓血，腹痛，里急后重等主症，或伴有 不同程度的恶寒、发热等症。疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，急骤起病，在腹 痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢 下、呕吐并不一定严重。 3．实验室检查：大便中可见大量红细胞，脓细胞，并有巨噬细胞或新鲜大便中发现有 阿米巴滋养体、阿米巴包囊；大便或病变部位分泌物培养可有痢疾杆菌生长，或阿米巴培养 阳性；钡剂灌肠X线检查及直肠、结肠镜检查，提示慢性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎或 结肠癌、直肠癌等改变。儿童在夏秋季节出现高热惊厥等症，而未排大便时，应清洁灌肠， 取便送常规检查和细菌培养。 [鉴别诊断1 本病应与泄泻鉴别，两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发 病，症状都有大便增多，然而两病在病位、病机和临床表现等方面都有区别。病位病机方 面，痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传 导，凝滞气血，脂膜血络受损；而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不 分，混杂而下。临床表现方面，痢疾大便次数多而粪便少，痢下赤自脓血，泄泻泻下为稀薄 粪便，颜色黄或白，无赤白脓血；痢疾下痢不爽，里急后重，泄泻泻下爽利甚至滑脱不禁； 痢疾必有腹痛，伴里急后重，腹痛呈持续性，时轻时重，便后痛减而不停止，而泄泻之腹痛 或有或无，多伴有肠鸣腹胀，呈阵发性，泻后痛减。因两病都为外感时邪、饮食所伤，故在 一定条件下又可以互相转化，或先泻而后转痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加 重，病机由浅人深；先痢而后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利 |
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后滞者难治”。 [辨证论治] 辨证要点 1，辨实痢、虚痢 “痢疾最当察虚实，辨寒热”(《景岳全书·痢疾》)。一般说来，起病 急骤，病程短者属实；起病缓慢，病程长者多虚。形体强壮，脉滑实有力者属实；形体薄 弱，脉虚弱无力者属虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为 实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。 2．识寒痢、热痢 痢下脓血鲜红，或赤多白少者属热；痢下白色粘冻涕状，或赤少白 多者属寒。痢下粘稠臭秽者属热；痢下清稀而不甚臭秽者属寒。身热面赤，口渴喜饮者属 热；面白肢冷形寒，口和不渴者属寒。舌红苔黄腻，脉滑数者属热；舌淡苔白，脉沉细者属 寒。 治疗原则 1．祛邪导滞 痢疾的基本病机是邪气壅滞肠中，只有祛除邪气之壅滞，才能恢复肠腑 传导之职，避免气血之凝滞，脂膜血络之损伤，故为治本之法。因此，清除肠中之湿热、疫 毒、冷积、饮食等滞邪颇为重要。常用祛湿、清热、温中、解毒、消食、导滞、通下等法， 以达祛邪导滞之目的。 ， 2．调气和血 调气和血即是顺畅肠腑凝滞之气血，祛除腐败之脂脓，恢复肠道传送功 能，促进损伤之脂膜血络尽早修复，以改善腹痛、里急后重、下痢脓血等临床症状。正如刘 河间所说：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。常采用理气行滞、凉血止血、活血化瘀、 去腐生肌等治法。 3，顾护胃气 “人以胃气为本，而治痢尤要”。这是由于治疗实证初期、湿热痢、疫毒 痢的方药之中，苦寒之晶较多，长时间大剂量使用，有损伤胃气之弊。因此，治痢应注意顾 护胃气，并贯穿于治痢的始终。 虚证痢疾应扶正祛邪。因虚证久痢，虚实错杂，若单纯补益，则滞积不去，贸然予以通 导，又恐伤正气，故应虚实兼顾，扶正祛邪。中焦气虚，阳气不振者，应温养阳气；阴液亏 虚者，应养阴清肠；久痢滑脱者·，可佐固脱治疗。 此外，古今学者提出有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，以免关门留寇，病势缠绵不 已；忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，都值得临床时参考借鉴。 总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者， 清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶 正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。 分证论治 ·湿热痢 症状：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门 灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肠化湿，解毒，调气行血。 方药：芍药汤。 方中黄芩、黄连清热燥湿，解毒止痢；大黄、槟榔荡热去滞，通因通用；木香、槟榔调 |
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气行滞；当归、芍药、甘草行血和营，缓急止痛；肉桂辛温，反佐芩、连。大黄之苦寒，共 成辛开苦降之势，以散邪气之结滞。痢疾初起，去肉桂，加银花、穿心莲等加强清热解毒之 力。有表证者，加荆芥、防风解表散邪，或用荆防败毒散，逆流挽舟。兼食滞者，加莱菔 子、山楂、神曲消食导滞。痢下赤多白少，肛门灼热，口渴喜冷饮，证属热重于湿者，加白 头翁、黄柏、秦皮直清里热。痢下白多赤少，舌苔白腻，证属湿重于热者，去黄芩、当归， 加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等运脾燥湿。痢下鲜红者，加地榆、丹皮、仙鹤草、侧柏叶等凉 血止血。 湿热痢，也可用成药香连丸治疗。 ·疫毒痢 症状：发病急骤，腹痛剧烈，里急后重频繁，痢下鲜紫脓血，呕吐频繁，寒战壮热，头 痛烦躁，精神极其痿靡，甚至四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，惊厥抽搐，瞳仁大小不 等，舌质红绛，苔黄腻或燥，脉滑数或微细欲绝。临床亦可下痢不重而全身症状重者，突然 出现高热，神昏谵语，呕吐，喘逆，四肢厥冷，舌红苔干，脉弦数或微细欲绝。 治法：清热凉血，解毒清肠。 方药：白头翁汤合芍药汤。 · 本方以白头翁清热解毒凉血，配黄连、黄芩、黄柏、秦皮清热解毒化湿；当归、芍药行 血；木香、槟榔、大黄行气导滞。临床可加金银花、丹皮、地榆、穿心莲、贯众等以加强清 热解毒的功效。高热神昏，热毒人营血者，合犀角地黄汤，另服神犀丹或紫雪丹以清营开 窍。痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明、生地等熄风镇痉。壮热神昏，烦躁惊厥而下痢 不甚者，合大承气汤清热解毒，荡涤内闭。症见面色苍白，四肢厥冷而冷汗出，唇指紫暗， 尿少，脉细欲绝，加用生脉(或参麦)注射液、参附青注射液静脉滴注或推注，以益气固 脱。 疫毒痢(或湿热痢)可用白头翁汤加大黄等，煎水保留灌肠配合治疗，以增强涤泻邪毒 之功效。若厥脱、神昏、惊厥同时出现者，则最为险候，必须采用综合性抢救措施，中西医 结合治疗，以挽其危急。 ·寒湿痢 症状：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身 困重，舌苔白腻，脉濡缓。 治法：温中燥湿，调气和血。 方药：不换金正气散。 · 本方以藿香芳香化湿；苍术、厚朴、法夏运脾燥湿；陈皮、木香、枳实行气导滞；桂 枝、炮姜温中散寒；芍药、当归和血。兼有表证者，加荆芥、苏叶、葛根解表祛邪。挟食滞 者，加山楂、神曲消食导滞。若湿邪偏重，白痢如胶冻，腰膝酸软，腹胀满，里急后重甚 者，改用胃苓汤加减，以温中化湿健脾。 寒湿痢亦可用大蒜烧熟食用治疗。 ·虚寒痢 症状：久痢缠绵不已，痢下赤白清稀或白色粘冻，无腥臭，甚则滑脱不禁，腹部隐痛， 喜按喜温，肛门坠胀，或虚坐努责，便后更甚，食少神疲，形寒畏冷，四肢不温，腰膝酸 软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。 |
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治法：温补脾肾，收涩固脱。 方药：桃花汤合真人养脏汤。 两方以人参或党参、白术、粳米益气健脾；干姜、肉桂温阳散寒；当归、芍药和血缓急 止痛；木香行气导滞；赤石脂、诃子、罂粟壳、肉豆蔻收涩固脱，两方合用，兼具温补、收 涩、固脱之功，颇合病情。肾阳虚衰者，加附子、破故纸温补肾阳。肛门下坠者，去木香， 加黄芪、升麻益气举陷。下痢不爽者，减用收涩之品。滑脱不禁者，加芡实、莲米、龙骨、 牡蛎收敛固脱。 虚寒痢，也可配合成药理中丸、归脾丸治疗。 ，休息痢 症状：下痢时发时止，日久难愈，常因饮食不当、感受外邪或劳累而诱发。发作时，大 便次数增多，便中带有赤白粘冻，腹痛，里急后重，症状一般不及初痢、暴痢程度重。休止 时，常有腹胀食少，倦怠怯冷，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。 治法：温中清肠，佐以调气化滞。 方药：连理汤。 本方以人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中余邪；加木香、槟榔、枳实调 气行滞；加当归和血。发作期，偏湿热者，加白头翁、黄柏清湿热；偏寒湿者，加苍术、草 果温中化湿。 休息痢多因寒热错杂，虚实互见，病情顽固者，也可用成药乌梅丸治疗。若大便呈果酱 色而量多者，用鸦胆子仁治疗效果较好，成人每服15粒，每日3次，胶囊分装或用龙眼肉 包裹，饭后服用，连服7-10日，可单独服用或配合上述方药使用。 休息痢中，若脾胃阳气不足，积滞未尽，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔 一 白，脉沉者，治宜温中导下，方用温脾汤加减。 若久痢伤阴，或素体阴虚，阴液亏虚，余邪未净，阴虚作痢，痢下赤白，或下鲜血粘 稠，虚坐努责，量少难出，午后低热，口干心烦，舌红绛或光红，治宜养阴清肠，方用驻车 丸加减。 ， 临床上，还可见噤口痢，即下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者。朱丹溪说：“噤口 痢者，大虚大热。”基本病机是大实或大虚，致胃失和降，气机升降失常。属于实证者，多 由湿热或疫毒，上犯于胃，胃失和降所致，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄 腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减。药取黄连、石菖蒲、茯苓、冬瓜 仁苦辛通降，泄热化湿；陈皮、陈仓米、石莲子、荷叶蒂健脾养胃。全方合用，升清降浊， 开噤进食。属于虚证者，以脾胃素虚，或久痢伤胃，胃虚气弱，失于和降所致，病见下痢频 频，呕恶不食，或食人即吐，神疲乏力，舌淡苔白，脉弱无力，治宜健脾和胃。方用六君子 汤健脾和胃，再加石菖蒲、姜汁醒脾降逆。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参 汤或参附汤以益气固脱。 [转归预后1 痢疾的转归预后取决于患者体质的强弱、感邪的轻重与治疗是否及时正确。急性痢疾， 治疗及时得当，体质强壮者，一般在两周左右痊愈，发热、腹痛、里急后重、便脓血等症状 在3-了天消失。若病邪重，或素体正气亏虚，或失治误治，致使痢疾长期不愈，转为慢性。 |
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感受疫疠毒邪甚重，失治误治，未能控制病势而出现痢下如猪肝、鱼脑、赤豆汁，或下纯 血，如屋漏水，高热神昏，或手足厥逆，内闭外脱，气急息粗或气息微弱，或噤口不食等危 急症者，须积极抢救，否则预后很差。 [预防与调摄1 痢疾是一种急性传染病，在夏秋季节采取积极有效的预防措施，对于控制痢疾的传播和 流行，是十分重要的。有效的方法是做好水、粪的管理，饮食的管理，消灭苍蝇等。另外， 药物预防也很有必要。在流行季节，可适当食用生蒜办，每次1-3办，每日2-3次，或将 大蒜办放人菜食之中食用。亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，或马齿苋、陈茶叶共研细 末，大蒜办捣泥拌和，人糊为丸，如龙眼大小，每次1丸，每日2次，连服l周。 痢疾的调护，应做好床旁隔离，视病情适当休息，饮食宜忌很重要，一般宜食清淡易消 化之食品，忌食荤腥油腻难消化之物。《千金要方》说：凡痢病患，“所食诸食，皆须大熟烂 为佳，亦不得伤饱，此将息之大经也，若将息失所，圣人不救也。” [结语] 痢疾是临床上常见多发的外感传染病，以夏秋为主要发病季节L＼主要病因是外感时邪疫 毒，内伤饮食不洁；病位在肠，与脾胃有密切关系；病机为邪从口人，湿热疫毒蕴结于肠 腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，·大肠传导失司，发为痢疾。临床以腹痛腹泻，里 ．急后重，便赤白脓血为主要表现。辨证应分清寒热虚实，一般说来暴痢多实，久痢多虚。实 证有湿热痢、寒湿痢和疫毒痢，以湿热痢为多见，疫毒痢病情凶险，宜及早图治；虚证有虚 寒痢、阴虚痢和休息痢。若下痢不能进食或呕恶不能食者，为大虚大实的噤口痢。痢疾的治 疗以祛邪导滞、调气和血为原则，又须随时顾护胃气，根据寒热虚实的不同，或清热化湿解 毒，或温化寒湿，或辅以益气养阴，或寒热并用、攻补兼施，或通涩并举，对疫毒痢除加强 清热解毒外，还应视病情配合清心开窍，熄风镇痉，救逆固脱等法治疗，对噤口痢则应分虚 实开噤治疗。痢疾为外感病证，一般预后良好，因其具传染性，故重在预防，控制传播。 [文献摘要] 《素问病机气宜保命集，泻痢论》： “后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去 风。血脓稠粘，以重药竭之。” 《证治要诀·痢》：“痢疾古名滞下，以气滞成积，积之成痢。治法当以顺气为先，须当开 胃，故无饱死痢病也。” 《丹溪心法·痢》： “下痢不治之证，下如鱼脑者半死半生，下如尘腐色者死，下纯血者 死，下如屋漏水者死，下如竹筒注者不治。” 《济生方·痢疾》：“余每遇此证，必先荡涤肠胃，次正其根本，然后辨其风冷暑湿而为治 法。故伤热而赤者清之，伤冷而白者温之，伤风而纯下清血者祛逐之，伤食而下如豆羹者分 利之。又如冷热交并者，则温凉以调之。伤损而成久毒痢者，则化毒以保卫之。” 《寿世保元·痢疾》： “凡痢初患，元气未虚，必须下之，下后未愈，随症调之。痢稍久 者，不可下，胃气败也。痢多属热，亦有虚与寒者，虚者宜补，寒者宜温。年老及虚弱人， 不宜下，大便了而不了者，血虚也，数至圊而不便者，气虚也。” |
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第五节 疟 疾 疟疾由感受疟邪，邪正交争所致，是以寒战壮热，头痛，汗出，休作有时为特征的传染 性疾病，多发于夏秋季。 疟疾是一种严重危害人民健康的传染病，我国大部分地区均有流行，以南方各省发病较 多。中医药对疟疾的治疗积累了丰富的经验，具有良好的疗效，尤其是现代研究成功的青蒿 素，对疟疾更具有卓效，受到世界的重视。 我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷虚甲骨文中已有“疟”字的记载。传染病在古代医 籍中记载最详者首推疟疾。早在《素问》就有《疟论》《刺疟论》等专篇，对疟疾的病因、 病机、症状、针灸治法等作了系统而详细的讨论。《神农本草经》明确记载常山有治疟的功 效。《金匮要略·疟疾脉证并治》篇以蜀漆治疟，并在《内经》的基础上补充了疟母这一病 症。其治疟的白虎加桂枝汤和治疟母的鳖甲煎丸，沿用至今。《肘后备急方·治寒热诸疟方》 首先提出了瘴疟的名称，并最先采用青蒿治疟。《诸病源候论·间日疟候》明确提出间白疟的 病证名称，在《劳疟候》里补充了劳疟这一证候。《千金要方》除制订以常山、蜀漆为主的 截疟诸方外，还用马鞭草治疟。《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》指明了疫疟的特 点：“一岁之间，长幼相若，或染时行，变成寒热，名曰疫疟”。《脉因症治·疟》提出了传染 的概念。《证治要诀》将疟疾与其他表现往来寒热的疾病作了鉴别。《证治准绳·疟》对疟疾 的易感性、免疫力及南北地域的差异，有所记载。《景岳全书·疟疾》进一步肯定疟疾因感受 疟邪所致，并非痰、食引起。《症因脉治·疟疾总论》对瘴疟的症状及病机作了较全面的论 述，并将间二日而发之疟疾称为三日疟。《疟疾论》将三日疟称为三阴疟，指出其特点是患 病时间较长，病情相对较轻，“无骤死之理”。 疟疾的概念自《内经》即很明确，即疟疾是指由感受疟邪引起的，以恶寒壮热，发有定 时，多发于夏秋季为特征的一种传染性疾病。中西医学对疟疾的认识基本相同，即西医学的 疟疾属于本病范畴。 |
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[病因病机] 引起疟疾的病因是感受疟邪，在《内经》亦称为疟气。疟邪具有的特点是：①舍于营 气，伏藏于半表半里。如《素问·疟论》说：疟气“藏于皮肤之内，肠胃之外，此营气之所 舍也”。《医门法律，疟疾论》说： “外邪得以人而疟之，每伏藏于半表半里，人而与阴争则 寒，出而与阳争则热。”②随经络而内搏五脏，横连募原。③盛虚更替。④与卫气相集则引 起发病，与卫气相离则病休。 · 其中引起瘴疟的疟邪亦称为瘴毒或瘴气，在我国主要存在于南方，所致疾病较重，易于 内犯心神及使人体阴阳极度偏盛。 感受疟邪之后，疟邪与卫气相集，邪正相争，阴阳相移，而引起疟疾症状的发作。疟邪 与卫气相集，人与阴争，阴实阳虚，以致恶寒战栗；出与阳争，阳盛阴虚，内外皆热，以致 壮热，头痛，口渴。疟邪与卫气相离，则遍身汗出，热退身凉，发作停止。当疟邪再次与卫 气相集而邪正交争时，则再一次引起疟疾发作。 · 因疟邪具有虚实更替的特性，疟气之浅深，其行之迟速，决定着与卫气相集的周期，从 而表现为病以时作的特点。疟疾以间日一作者最为多见，正如《素问·疟论》所说：“其间日 发者，由邪气内薄于五藏，横连募原也。其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得 皆出，故间日乃作也。”疟气深而行更迟者，则间二日而发，形成三阴疟，或称三日疟。 根据疟疾阴阳偏盛、寒热多少的不同，把通常情况下所形成的疟疾称为正疟；素体阳盛 及疟邪引起的病理变化以阳热偏盛为主，临床表现寒少热多者，称为温疟；素体阳虚及疟邪 引起的病理变化以阳虚寒盛为主，临床表现寒多热少者，称为寒疟。在南方地区，由瘴毒疟 邪引起，以致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽，神昏谵语者，则称为瘴疟。若因疟邪传 染流行，病及一方，同期内发病甚多者，则称为疫疟。疟病日久，疟邪久留，使人体气血耗 伤，正气不足，每遇劳累，疟邪复与卫气相集而引起发病者，则称为劳疟。疟病日久，气机 郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝，结于胁下，则形成疟母。 [临床表现] 疟疾以寒战高热，头痛，汗出，休作有时，且多发于夏秋季为其临床特征。典型的发作 过程是：急骤发病，首先表现恶寒战栗，面色苍白，肢体厥冷，虽盖厚被而不觉温；继则壮 热，体若燔炭，面色潮红，头痛如劈，口渴引饮，虽近冰水而不凉；最后，全身大汗，体温 骤然降至正常，头痛消失，顿感轻松舒适，常安然人睡。整个过程通常持续5—8小时左右。 多数疟疾患者，间歇一日之后，又有类似症状的发作。所以周期性及间歇性是本病临床表现 的重要特征。 在上述典型发作的基础上，由于寒热的偏盛、感邪的轻重、正气的盛衰及病程久暂等不 同，而有正疟、温疟、寒疟、瘅疟、劳疟等不同病类的区别。 [诊断] 1．寒战、高热、出汗，周期性发作，间歇期症状消失，形同常人，为诊断的重要依据。 2．居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病，可作为参考。 3．实验室检查，必要时进行血涂片检查疟原虫，若查到疟原虫则为诊断疟疾的确切依 |
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据。 [鉴别诊断] 疟疾需与其他有寒热往来表现的疾病相鉴别。 感冒、伤寒，下焦湿热、肝胆湿热、痨瘵、外科疮毒等病证，均可出现寒热往来，但发 作的时间规律、兼见症状、未发时的表现均有不同，可供鉴别。与疟疾不同的是：其他病症 的寒热往来一般发作无定时；即使在寒热不甚之时，亦必有其各病证的症状存在；发病一般 无季节性、地区性特点。 [辨证论治1 辨证要点 1．辨瘴疟与一般疟疾的不同 一般的疟疾症状比较典型，休止之时，可如常人；定时 而作，周期明显；神识清楚；发病虽以南方多见，但全国各地均有。而瘴疟则症状多样，病 情严重，未发之时也有症状存在；周期不如一般疟疾明显；多有神昏谵语；主要在南方地区 发病。 · ． 2．辨寒热之偏盛 《景岳全书·疟疾》说： “治疟当辨寒热，寒胜者即为阴证，热胜者 即为阳证。”对于一般疟疾，典型发作者属于正疟；和正疟相比较，阳热偏盛，寒少热多者， 则为温疟；阳虚寒盛，寒多热少者，则为寒疟。在瘴疟之中，热甚寒微，甚至壮热不寒者， 则为热瘴；寒甚热微，甚至但寒不热者，则为冷瘴。 3．辨正气之盛衰 疟疾每发，必伤耗人体气血，病程愈久，则气血伤耗日甚。正气亏 虚，易于形成劳疟而反复发作。 治疗原则 祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则。在诊断为疟疾后，即可截疟。在此基础上，根据疟疾 证候的不同，分别结合和解表里、清热保津、温阳达邪、清心开窍、化浊开窍、补益气血等 治法进行治疗。 对于疟疾的治疗，古代医家积累了许多宝贵经验，值得重视。如《明医杂著·疟病证治》 说：“邪疟及新发者，可散可截；虚疟及久者，宜补气血。”《万病回春·疟病》说：“人壮盛 者，宜单截也”；“人虚者，截补兼用也”；“疟久不愈者，先截而后补也”；“疟已久者，须调 养气血也”。 · 分证论治 ，正疟 症状：先有呵欠乏力，继则寒栗鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍 身汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。间隔一日，又有相同的症状发作。故其症 状特点为：寒战壮热，休作有时。 治法：祛邪截疟，和解表里。 方药：柴胡截疟饮。 · 方中以小柴胡汤和解表里，导邪外出；常山、槟榔祛邪截疟；配合乌梅生津和胃，以减 轻常山致吐的副作用。 ， 口渴甚者，可加葛根、石斛生津止渴。胸脘痞闷、苔腻者，去滞气碍湿之参枣，加苍 |
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术、厚朴、青皮理气化湿。烦渴、苔黄、脉弦数，为热盛于里，去辛温补中之参、姜、枣， 加石膏、花粉清热生津。 ·温疟 症状：寒少热多，汗出不畅，头痛，骨节酸疼，口渴引饮，尿赤便秘，舌红，苔黄，脉 弦数。 治法：清热解表，和解祛邪。 方药：白虎加桂枝汤。 方中以白虎汤清热生津，桂枝疏风散寒。可加青蒿、柴胡以和解祛邪。津伤较甚，口渴 引饮者，酌加生地、麦冬、石斛养阴生津。 ·寒疟 症状：寒多热少，口不渴，胸脘痞闷，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。 治法：和解表里，温阳达邪。 方药：柴胡桂枝干姜汤。 方中以柴胡、黄芩和解表里，桂枝、干姜、甘草温阳达邪，天花粉、牡蛎散结软坚。可 加蜀漆或常山祛邪截疟。脘腹痞闷，舌苔白腻者，为寒湿内盛，加草果、厚朴、陈皮理气化 湿，温运脾胃。 ·热瘴 症状：寒微热甚，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大 便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语。舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。 治法：解毒除瘴，清热保津。 方药：青蒿素合清瘴汤。 青蒿自晋代即被用于治疟，经现代临床及实验研究证实，青蒿素对间日疟、恶性疟均有 良好疗效，具有速效、低毒的优点，特别是在救治西医所称的脑型疟及抗氯喹的恶性疟方 面，达到国际先进水平。青蒿素为从青蒿中提取的有效成分，对瘴疟的疗效优于青蒿原生 药。青蒿素浸膏片0．1旷片，每次0，2G，每日2次，连服4日。蒿甲醚保持了青蒿素速效、 低毒的优点，且制剂稳定。口服首剂160mg，第二日起每日一次，每次80mg，连用5日。青 蒿素油注射液0．1g每ml一支，首次用量为0．2g肌注，分别在6小时、24小时及48小时再各 注射0．2g共4次。对其他疟疾证候需要截疟者，亦可采用青蒿素制剂。 清瘴汤为近代用于瘴疟的验方，具有祛邪除瘴、清热解毒、清胆和胃的作用。方中以青 蒿、常山解毒除瘴；黄连、黄芩、知母、柴胡清热解毒；半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实清 胆和胃；滑石、甘草、辰砂清热利水除烦。 若壮热不寒，加生石膏清热泻火。口渴心烦，舌红少津为热甚津伤，加生地、玄参、石 斛、玉竹清热养阴生津。神昏谵语，为热毒蒙蔽心神，急加安宫牛黄丸或紫雪丹清心开窍。 ·冷瘴 症状：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦。 治法：解毒除瘴，芳化湿浊。 方药：青蒿素合不换金正气散。 青蒿素的作用及用法已如上述。加味不换金正气散有芳化湿浊，健脾理气之效。方中以 苍术、厚朴、陈皮、甘草燥湿运脾；藿香、半夏、佩兰、荷叶芳香化浊，降逆止呕；槟榔、 |
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草果理气除湿；菖蒲豁痰宣窍。神昏谵语合用苏合香丸芳香开窍。但寒不热，四肢厥冷，脉 弱无力，为阳虚气脱，加人参、附子、干姜益气温阳固脱。 ·劳疟 症状：倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎黄，形体消瘦，遇劳则复发疟疾，寒热时 作，舌质淡，脉细无力。 治法：益气养血，扶正祛邪。 方药：何人饮。 方中以人参益气扶正，制何首乌、当归补益精血，陈皮、生姜理气和中。 在疟发之时，寒热时作者，应加青蒿或常山祛邪截疟。食少面黄，消瘦乏力者，可加黄 芪、白术、枸杞增强益气健脾养血之功。 ·疟母 症状：久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛，或胁肋胀痛，舌质紫黯，有瘀斑， 脉细涩。 治法：软坚散结，祛瘀化痰。 方药：鳖甲煎丸。 ． 本方由23种药物组成，攻补兼施，寒热并用，具有活血化瘀、软坚消痞的作用，自 《金匮要略》即已作为治疟母的主方。有气血亏虚的证候者，应配合八珍汤或十全大补丸等 补益气血，以虚实兼顾，扶正祛邪。 [转归预后1 除瘴疟外，疟疾的预后一般良好，经过及时治疗，大多较快痊愈。但疟病日久，正虚邪 恋，形成劳疟者，则易反复发作，使病情缠绵。胁下结块形成疟母者，则需要一定的治疗时 间，以期消退。瘴疟则预后较差，因阴阳极度偏盛，心神蒙蔽，易导致死亡，需及时进行急 救治疗。 [预防与调摄] 防止感受疟邪是预防疟疾的根本措施，尤其是在夏秋季，更应注意预防。正如《景岳全 书，疟疾》说：“但使内知调摄而外不受邪，则虽居瘴地，何病之有。”消灭蚊虫是防疟综合 措施中的主要环节。避免蚊虫叮咬(如采用蚊帐或驱蚊药)，采取预防用药，及时治愈疟疾 病人，减少传染来源等，都是控制疟疾的重要技术措施。 疟疾发作之后，遍身汗出，倦怠思睡，应注意拭干汗液，及时更换内衣，并让患者安然 入睡。未发作之日，可在户外活动，但应避免过劳。饮食应爽口而富于营养，以增强患者的 抗病能力。对瘴疟则应周密观察，精心护理，及时发现病情变化，并采取相应的急救措施。 [结语] 疟疾以寒战壮热，休作有时为其临床特征，多发于夏秋季。感受疟邪是疟疾致病之因。 疟邪舍于营气，内搏五脏，横连募原，与卫气相集则病作，邪正交争，阴阳相移，阴盛阳虚 则恶寒战栗，阳盛阴虚则壮热口渴。疟邪与卫气相离，汗出身冷，疟病暂休。复集则病复 作。根据证候之轻重，寒热的偏盛，正气之盛衰，疟疾分为正疟、温疟、寒疟、瘴疟(含热 |
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瘴、冷瘴)、劳疟、疟母等证型。治疗以祛邪截疟为基本原则；，热偏甚者结合清热保津，寒偏甚者结合辛温芳化；热瘴尚应清心开窍，冷瘴芳香开窍；劳疟结合补益气血。疟母治应软 ； 坚散结，祛瘀化痰，除兼有疟疾发作者外，对疟母的治疗毋需使用截疟药。 [文献摘要] ． 《灵枢·岁露论》：“夫风之与疟也，相与同类，……风气留其处，疟气随经络沉以内搏， 故卫气应乃作也。” 《素问·疟论》：“此皆得之夏伤于暑，热气盛。藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍 也”；“疟气者，必更盛更虚，当气之所在也，病在阳，则热而脉躁；在阴，则寒而脉静；极 则阴阳俱衰，卫气相离，故病得休；卫气集，则复病也”；“夫疟者之寒，汤火不能温也，及 其热，冰水不能寒也”。 《金匮要略·疟病脉证并治》：“结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。” 《肘后备急方·治寒热诸疟方》：“青万一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之。” 《景岳全书·疟疾》·：“凡往来岭南之人及宦而至者，无不病瘴而至危殆者也。土人生长其 间，与水土之气相习，外人人南必一病，但有轻重之异耳。若久而与之俱化，则免矣。” 《医彻·疟疾》：“疟之为言虐也，有如凌虐者然，故云疟也。当其寒，则战栗鼓颔，汤火 不能温；及其热，则烦冤少气，冰水不能寒。此无他，阴阳相并，邪正交争也，并之于阴则 寒，·并之于阳则热。” 《疟疾论·疫》：“凡沿门阖境，长幼之疟相似者，皆名疫疟。” |
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第二章肺病证 [自学目的和要求] 通过本章的学习，了解肺病证的范围、病因病机；熟悉肺病证的主要证候及其特征；掌 握肺病证的诊断、鉴别诊断、治疗原则及咳嗽、哮病、喘病、肺胀、肺痈、肺痨等肺病证辨 证论治和预防调护的知识和技能。 肺病证是指在外感或内伤等因素的作用下，造成肺脏功能失调和病理变化的一类病证。 肺病证，临床常见有咳嗽、哮病、喘病、肺胀、肺痈、肺痨等病证。 [主要证候及特征1 肺为五脏之华盖，其位最高，外合皮毛，肺为娇脏，不耐寒热，又为清肃之脏，不容异 物，故外感和内伤因素都易伤损肺脏而引起病变。肺主气，司呼吸，故肺病多以气机升降失 常的证候为主，其常见的证候有肺气亏虚、阴津亏耗、寒邪犯肺、邪热乘肺、痰浊阻肺等。 兹将肺病证的基本证候及特征分述如下。 ·肺气亏虚 1．主要脉症 声音低怯，倦怠懒言，面色少华，极易感冒，恶风形寒，或有自汗，若 咳嗽则咳而无力，痰多清稀，舌淡苔白，脉虚弱。 2．证候特征 本证以肺气不足和卫气不固的见症为主，此外，尚有一般的气虚见症。 本证与阴津亏耗证的鉴别是：本证为肺气不足和卫外功能减退，而表现为短气、自汗、 畏风、易感冒等症；彼为肺之阴津亏耗，而表现为阴津不足和有热象，如干咳少痰、潮热盗 汗等症。 ·肺阴亏耗 1．主要脉症 干咳少痰，或痰中带血，声音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，形体消瘦， 舌质红，苔少，脉细数。 2．证候特征 本证以肺虚气失宣肃、津亏不润及阴虚生热的见症为临床特征。 肺脏阴津亏耗证与燥邪犯肺证的鉴别是：本证为肺脏自病，以阴津亏虚为主症，如干咳 少痰、潮热盗汗等；而燥邪犯肺证，以外感燥邪为主，虽亦有肺失清润，干咳少痰，咽喉干 燥，但伴有外感表证。 ·寒邪犯肺 1．主要脉症 咳嗽痰稀薄，鼻塞流清涕，恶寒发热，头身痛楚，无汗，苔薄白，脉浮 紧。 2．证候特征 本证除有寒邪束肺，肺气失宣的证候外，尚有恶寒发热等风寒表证。 本证与寒饮内阻证的鉴别是：本证为外感寒邪，肺气失宣，故表现为咳嗽痰稀薄，恶寒 发热等；而寒饮内阻证则为饮邪碍肺，肺失宣降，故以咳嗽气急，痰白如沫如涎而量多等症 为主要表现，而无外感表证。 |
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邪热乘肺 1．主要脉症 咳嗽，痰黄或黄白相兼，痰不甚粘稠，痰量一般不多，或有鼻塞流黄涕， 或恶风身热，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数。 · 2．证候特征 本证除有邪热阻肺，肺失清肃的证候外，尚有恶风身热，咽喉疼痛，苔 薄黄，脉浮数。 本证与痰热蕴肺证的鉴别是：本证兼具肺失宣肃与风热表证；而痰热蕴肺证则为痰浊化 热或热邪灼津为痰，痰与热壅塞于肺，肺失宣肃证，故以咳嗽痰多痰黄，或痰鸣或痰中带脓 血等为主要表现，一般无外感表证。 ，痰浊阻肺 1．主要脉症 咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，胸满憋闷，气息急促，喉中痰鸣有声，甚 至倚息不能平卧，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑。 2．证候特征 本证兼有肺失宣肃和痰浊壅盛的见症。 本证与痰瘀阻肺证的鉴别是：本证肺气上逆和痰浊壅盛证都极为明显；而痰瘀阻肺证以 痰瘀阻蔽胸中阳气为主要表现，如心悸、胸闷、唇甲青紫等症，多数情况不以咳嗽气逆等肺 气上逆为主证。 · [病机述要] 肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等导 致肺气阴亏虚，肺不主气。因肺失宣肃，故常见咳嗽、喘息等；因肺不主气，故常见短气、 自汗、易感冒等；肺朝百脉，助心主治节，因肺气失调，不朝百脉，可引起心血的运行不 利，而发为心悸、胸闷、唇甲紫暗等；肺能通调水道，因肺失宣肃，通调失职，可引起水 肿、小便不利等。兹将肺病证中基本证候的病机阐述如下。 1．肺气亏虚 劳伤过度，病后元气未复，或久咳久喘耗伤肺气，或气的生化不足，以 致肺气不足，肺气不足则肺失宣肃，肺不主皮毛，而出现咳而短气，声音低怯，恶风自汗。 2，肺阴亏耗 痨虫蚀肺，久病咳喘，气血亏耗，或燥热之邪犯肺，耗伤阴津，以致肺 阴不足，阴不足则虚热内生，阴不足则肺失滋润而不能肃降，故见干咳少痰，或痰中带血， 潮热盗汗等症。 3．寒邪犯肺 气候寒冷，衣服单薄，或贪凉饮冷而寒邪犯肺，肺为寒束则失于清肃， 寒邪着于皮毛则卫表不和，故见咳嗽，咳痰清稀，恶寒发热等症。 4．邪热乘肺 可因外感风热，或寒郁化热，邪热上乘于肺，肺为清虚之脏，热邪蕴肺 则肺失宣肃，故见咳嗽，喘逆，痰黄或黄白相兼，或痰有腥臭味等症。 5．痰浊阻肺 常因感受外邪，或久病咳喘，以致肺不布津，聚津为痰而阻于肺，或脾 气亏虚，脾不输津，聚湿成痰，上渍于肺。肺为痰阻，宣肃失职，故见咳嗽痰多粘稠，气息 急促，甚至倚息不得卧。 [治疗要点] 1．宣降肺气 肺病证的基本病机之一是肺失宣肃，因此，宣降肺气为肺病证的治疗要 点。《素问，藏气法时论》说：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”；“肺欲收，急食酸以收之，用 酸补之，辛泻之”。肺气不宣，则以辛散之品，驱散表邪，宣发肺气。肺为清虚之脏而处高 |
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