病例分析试题

编号：031
病例摘要：
5 V$ K# ~1 {/ M+ b! n3 {. `+ H男性，50 岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3 个月而入院
患者 3 个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧
+ \, T" j- M# ~: c5 ~/ R0 f" H+ H8℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随
后 2 个月又有类似发作 2 次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断
和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。
无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，
头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛 Murphy 征(-),肝区无叩痛，移动
性浊音(-)，肠鸣音正常
实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8?mol/L,
(正常值 1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值<6.00)
1 h" j6 ~6 r4 R, E+ s) UB 超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约 1.2cm，
可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
; K+ d# u! H% H" g5 \评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 4 分
8 g6 K# ~, G; I# @4 D4 J8 ?(二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1 分
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞
痛之表现 1 分
9 ^' @9 J, R- B3.有胆囊结石病史 1 分
& g$ W% p! G' u& h$ g7 [5 f J4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5 分
5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5 分
- F/ }' ^( P' Z3 N$ v二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2 分
$ @; q& j2 q" H6 X8 k2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3 分
三、进一步检查(4 分)
3 T7 G2 T" l* b( q: |1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2 分
2.影像学检查：CT、钡餐 1 分
& X; e- m) V; R1 S: j3.必要时以 ERCP 或内镜超声协助 1 分
: V# B- E" V2 l四、治疗原则(3分)
( f9 l4 U# k2 V1 W1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2 分
2 e' l- M& m, ^6 _: z( D: t5 j2.或 EPT 手术 1分
9 p2 h4 {+ l+ A. k. {3 J) v备注：总胆管下端结石，经 ETP 切开取石

编号：032
病例摘要：
; {4 y: @. V1 L) |$ b7 h ~女性，61 岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
0 Z0 L! o: x6 I# l) ?1 月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治
- _7 p6 D+ p2 O疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6 年前
曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可
见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未
扪及包块，Murphy 征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。
9 r) X' R* W3 F本院 B 超：肝内胆管扩张，直径 0.4-0.6cm，肝总管直径 0.8cm，胆总管内未见结石。
' ?; O8 A" y. Q& o实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞 78%，尿胆红素 6mg/dl.GGT
252IU/L, TBIL 233?mol/L, BDIL 141.2?mol/L。
' X& r) ^1 l; b7 r8 L' I9 B$ @时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
% z1 R8 s" v% h! [一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 2 分
胆道结石待除外 2 分
, b0 x; ?% \; }1 ^: F(二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅 1 分
* ?; A, n5 {( g$ v. L0 O2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 1 分
( p( n; n# q/ | N# `. M3.B 超示肝内胆管扩张 1分
4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2 分
; H5 m& c e4 i. Q- _7 a6 Y5 l2. 胆道炎症或结石 2 分
: I% r6 J ~: X. z' |3．肝胰肿瘤 1分
" f. v9 \9 A( \* i9 d三、进一步检查(4 分)
1.影像学检查：CT 或 MRI 2 分
2.必要时以 PTC (经皮经肝胆道造影)协助 2 分
四、治疗原则(3分)
1.手术探查 切除肿瘤或引流 2 分
# R, a0 w/ G) H2 g2.体外引流：经皮经肝胆道引流 1分
备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌

编号：033
6 Q& X3 c; O. R) t& T) ~病例摘要：
男性，53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳
8 ? c5 e6 i. A. U x差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄
疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP
i. }/ B$ y, |5 ]. L355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L， Glu 7.80mmol/L,B 超提示肝内
/ _/ Y) l5 v& U" m" Z7 B+ a胆管扩张，胆囊 13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降 3kg。
2 @! y/ a% j0 J9 ^/ P4 X5 F; M否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃,P70 次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有
搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大
7 B: Q5 P1 q" U3 A( _小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张 ，
& }' N2 x7 `0 I4 c& [肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 3-5 次/分。
辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性 73%，淋巴 24%，单核 3%，尿胆红素(+)，
4 m% @% v- M8 i: ^$ U9 } w尿胆原(+)，便 Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B 超检查已如上述。
9 F* I. e; Z/ T7 e( B* m时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
1 _- z! c% h+ @$ t4 N' W' D& b评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 4 分
% y7 c5 u( s+ [9 ~! Q: B6 J; V, T(二)诊断依据
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2 分
2.尿胆红素阳性，DbiL 及 GGT 均增高 1 分
3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B 超示肝内胆道扩张 1 分
6 C3 K1 L o& s( b二、鉴别诊断(5分)
# f0 u' q, g$ }6 @; r# Z5 s1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2 分
# G# h0 b3 B2 F. f- u6 Z2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 2分
8 u: y; d) ~7 G5 ]. o0 n* X% _3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴
1 l4 d. p$ z% e1 _, i结肿大等 1 分
三、进一步检查(4 分)
1.CT，重复 B 超检查：胆道及胰头部情况 2分
2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 2 分
; K; S! L' P* B8 c8 t$ T3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1 分
1 n7 ?, X) y+ i* G7 s四、治疗原则(3分)
6 {' f. H( ~! h9 y$ |1.手术减黄 2 分
2.手术切除肿瘤 1 分

编号：034
病例摘要：
. k6 @& l( [* o+ ], ~( H+ T: z男性，44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自
服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴
腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B 超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我
院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高 37.8℃)大小便正常，体重下降约 5
9 k* n" q0 c2 X4 o; ?公斤。
* @7 f, O" B- a% i2 }0 G既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无
遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78 次/分，R18 次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合
作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右
6 G/ {3 }# w: ]上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下 5cm，边缘钝，质韧，
有触痛，脾未及 Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝
! A% w4 d1 R. S, K0 k区叩痛，听诊肠鸣音 8 次/分，肛门指诊未及异常
" Q O! s/ l S# h: {+ G& a. W辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30?mol/L, DBIL
* y W7 M2 I% l5 T10?mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。
B 超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。
/ L( I: {) ~6 I2 d3 g. M5 N! S* A" q时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
; A# d& u K" @9 k" v评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
+ [5 m1 M* @ R(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) 4 分
9 j: O$ |) x# N7 w5 B(二)诊断依据
* ]6 j* l7 u s2 Z c3 P6 b1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 1分
2.乙型肝炎病史 1 分
b% ]; S0 l% ]: l$ s8 m- c8 c7 a3.巩膜轻度黄染，TBIL 上升，GGT 上升，A-FP 上升 1分
4.B 超所见 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1.转移性肝癌 3分
2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 2 分
$ Q ?* L. ~( `1 s三、进一步检查(4 分)
1.上消化道造影，钡灌肠检查 1 分
2.CT 2分
3.必要时行肝穿刺活检 1分
四、治疗原则(3分)
1.手术 2 分
1 Z6 r1 m5 ~1 u; B2.介入治疗 1 分
5 S2 x* l% _! g# U9 F$ `3. 肝移植 1 分

编号：035
6 J! w9 }9 h# e6 L6 M, j病例摘要：
男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2月
" E# \8 I) L; D8 }4 J# s2 ?! g2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、
]5 L: j# o, n6 P3 g) u呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2月前下降
* H9 b0 a% O+ w: L. Y3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收
入院。
既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
) [+ Q) v' Z# O" b" w! E% F0 s查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异
常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，
( R7 S4 w. _- U4 ?, W5 p5 s- ]无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
$ e4 N# [; k8 F* N- X/ u: c! ?0 }辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘
膜僵硬粗糙，腹部 B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
1 P% S9 ^' y$ ?7 n. d2 |4 h评分要点：(总分 20分)
, V# \6 o$ V: F( E! V* H* \) `一、诊断及诊断依据(8 分)
7 M7 F3 [6 L* l+ W. n2 H, q# b(一)诊断 1.胃癌 4 分
(二)诊断依据
8 h. P5 \' Z) Y! E( f3 L9 |8 _1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分
" j( E, q* B) F+ H+ h2.结膜苍白、剑突下深压痛 1 分
3.上消化道造影所见 1 分
! r E! s8 _: P' d4.便潜血 2次(+) 1 分
9 V: U) Z8 t$ G! F二、鉴别诊断(5分)
1.胃溃疡 2 分
2.胃炎 2 分
三、进一步检查(4 分)
# L$ y: ]( W6 q$ M$ r6 Q' a1.胃镜检查，加活体组织病理 2 分
2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 1分
3. 胸片 1 分
四、治疗原则(3分)
. P3 Q9 }+ m# x" o# s# H# n0 I ]1.开腹探查，胃癌根治术 2 分
2.辅助化疗 1 分

编号：036
) ?( D% }; f! w+ `病例摘要：
2 f3 \/ ~4 n R: }女性，49 岁，大便次数增加、带血 3 个月
# M3 l+ o! r7 W/ j3 C2 P. G3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下
% j5 G& [( U. N( s腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg。为进一
步诊治收入院。
! G% H5 z0 X, g3 I1 `( v既往体健，家族中无类似疾病患者。
* A9 |; r/ m- {# ^2 G) U- {查体：T37.2℃,P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平
坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约 4×8cm2
质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血(+), 血 WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血 CEA42ng/mL。
! U6 I( N, O" c m1 a5 p时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
* c7 e0 r, b; v% @- t一、诊断及诊断依据(8 分)
Y, [6 w' }0 T1 x8 E2 A& P8 u# P(一)诊断 结肠癌 4 分
5 E4 y+ C2 k: o; |" X+ y6 _0 L(二)诊断依据
% B r( l' d% ?7 L8 _$ \) Z1.排便习惯改变，便次增加 1 分
2.暗红色血便，便潜血(+) 1 分
3.右下腹肿块 1分
) Q; z. ?+ J; R# I: ?% D. h4.伴消瘦、乏力 1 分
. x! W% D3 E" ^( l X) G) m3 H; h' {二、鉴别诊断(5分)
9 ^6 H: P; C$ @/ J5 R1.炎症性肠病 2分
' I' ^ D* d$ e2.回盲部结核 2分
7 X/ ~. U. [ f& [# U3. 阿米巴痢疾 1 分
" K' l- a; [. \三、进一步检查(4 分)
0 u. b+ @* W" Z3 t) ~1.钡剂灌肠造影 2 分
8 {( ?5 b: T( V1 r! T8 o! ?2.结肠镜检 1 分
3.腹部 B 超 1分
四、治疗原则(3分)
8 b% [; G* _; v8 q d" w, i1.病理证实后行根治性手术 2 分
2.辅助化疗 1 分

编号：037
病例摘要：
男性，66 岁，上腹部不适，皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余
近一月来腹胀不断加重，纳差，厌油腻，体重明显减轻，排白色大便。曾在外院就诊，
服“排石汤”未见缓解，病后无发热，尿黄。
既往有乙型肝炎史，经治而愈。
查体：T37.4℃,BP133/70mmHg，皮肤巩膜黄染，右锁骨上可触及 2×2cm 肿大淋巴结。
0 [- a* k0 ^! {上胸部未见蜘蛛痣，腹部未见腹壁静脉曲张，肝脏触诊不满意，脾脏未触及。Murphy 征(-),
腹水征可疑，ALP 143u/L, AST 145?/L，TBIL 288?mol/L,DBIL 190?mol/L，A/G 1.8, Hb88
n9 x3 z: ^% I% Q7 [3 i2 m$ kg/L, WBC 12×109/L, HbSAg(+)。B 超:肝内胆管扩张，部分胆管壁增厚，左、右肝管分叉
& Y! \3 ^1 B7 W) ~3 q0 b处
& \, S' U, c, E. s+ s& F; ?8 B' l有可疑实性占位。CT：胆内胆管扩张，胆囊不大，胰腺未见异常，肝外胆管未见扩张，肝内
^ r# j2 ]$ V6 `) }未见肿瘤。
* {, g2 J/ J6 `$ M4 R1 c2 E& A+ {时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
7 C" F1 p& _! H2 q& H. M评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
! [. o$ \0 q) Y- \- {% O; Z% X(一) 诊断
# F5 r+ k0 V! [4 v4 ]$ v6 J1.梗阻性黄疸 2分
2 Z5 }; u1 T, K2 H: m$ l2.胆道肿瘤（肝门胆管癌） 2 分
(二) 诊断依据
1.进行性无痛性黄疸，皮肤搔痒，大便白色 2 分
2.纳差，乏力，体重下降，锁骨上淋巴结肿大 1 分
3.B 超、CT：肝内胆管扩张，胆囊不大，部分胆管壁
; K5 L; N& _7 d' G; g5 J, _* z. T" N增厚及可疑占位病变 1 分
4 B* B/ l9 [0 s/ r. v/ e3 _二、鉴别诊断(5分)
0 T, k* a8 q5 Y; ~% \1.肝胆管结石 2分
2.肝癌、或肝门部转移癌 2 分
/ ]+ Z/ ^, a2 L! D( W% a3.胰头癌或壶腹周围癌 1分
三、进一步检查(4 分)
; W( o6 N& j2 G7 q' G0 s3 m1. 胃十二指肠镜及造影(ERCP)，观察十二指肠乳头
/ l1 b7 i) m/ Z及胆总管下段情况 2 分
/ c) N4 G! x; L0 F+ h2.PTC(经皮经肝胆道造影) 2 分
四、治疗原则(3分)
1.PTCD(经皮经肝胆道引流)，外引流 1 分
) q: N- f M, H; S/ w2.开腹探查(切除或不切除)胆肠吻合，内引流 2 分
备注：PTC 示肝内胆管明显扩张，于肝门部左右肝管汇合部受阻，中断

编号：038
病例摘要：
6 Y5 @) W% {( ]男性，69 岁，右上腹痛反复发作 3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染 1天
, H* V$ D8 g2 O( O3 ^6 年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3 月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。
" C& ?$ O# b* E3 年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近 2 年腹痛发作频繁，
偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓
0 T# B5 _5 B6 c1 l/ f解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温 39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
# J Q: x0 A# ^( r6 a查体：T39℃，P88 次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见
$ q+ V% S6 L2 c3 [" n, G1 q& }8 B; p右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未
6 a7 \8 a. p' f1 C- ~. i扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素 30umol/L,直接胆红素 14.90umol/L, 余肝功能、电
3 F: t- x7 a/ [# f解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
- w9 P( M/ J* c9 q) S' u一、诊断及诊断依据(8 分)
# l; x3 G$ d- V+ i$ U(一)诊断 1.胆总管结石 2 分
( L/ g; r+ y* ~2．并发：化脓性胆管炎 1 分
- u3 C: F/ P+ g; B梗阻性黄疸 1 分
7 w' f3 E0 h0 C7 f(二)诊断依据
8 c+ ~4 E/ X8 v4 x1 y1.反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三联征 2分
2.DBIL(直胆)及WBC 升高 1 分
3.有胆囊结石二次手术史 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3 分
) a {. |# ], g6 {) r4 k9 q- \& _% o2.胆道下端肿瘤 2 分
三、进一步检查(4 分)
r9 |5 \8 T* Y/ y. x4 \/ `1.B 超、CT 2 分
2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC 2 分
四、治疗原则(3分)
8 h; p0 i. e! h1.抗感染措施 1分
2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 2 分
% Q, X3 t' i) }. Y7 m备注：B 超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径 0.7cm，胆总管内径 2.1cm，壁
' @1 q; D# u4 Y; D7 P& R4 w- ~增厚，于其下端可探及一 1.6×1.2cm 结石

编号：039
& K/ `1 h* ^- C9 W0 K* Z# I病例摘要：
男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院
' l; t2 r, N4 Z Z1 m9 D5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃
+ ]$ @0 Q* g+ o R内容物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷
汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣
$ P. o+ o& Y+ L o" c X$ A音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。
, ] k- b- }( P0 M$ I* \查体：T37.6℃，P104 次/分，R24 次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检
8 C: s2 Y$ O, a! C# s查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下
腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy 征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣
8 q* D X0 I9 Y: ?8 N音偶闻，直肠指检未及异常
/ F, y5 @$ Y3 l" Y7 ` R5 B辅助检查：急查血 WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u(对照 32u)。
/ S5 K1 Y/ t0 U: x) k时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4 分
3 K! w8 ]) J& _# R(二)诊断依据
/ C4 o9 \3 u+ |1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2 分
2.十二指肠溃疡病史 2 分
二、鉴别诊断(5分)
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2 分
2.急性胰腺炎 1分
3.急性胃肠炎 1分
4.急性阑尾炎 1分
5 L- M4 ?2 W0 k: [4 n% z, S三、进一步检查(4 分)
! E$ I# H+ ?' }' ]7 P7 D1.立位腹部平片 2 分
% S# i( ]) a- w" |2.B 超检查 1 分
3.重复血尿淀粉酶测定 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 1 分
2.开腹手术：穿孔修补术 2 分

编号：040
病例摘要：
男性，25 岁，腹痛 2 天急诊入院。
, |0 {6 l3 r: T. B* ^患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次
呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发
烧。三年前曾作过阑尾切除术。
* V' | g) r7 v' N6 ^查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次/分，体温 37.5℃,皮肤无
黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳
, A8 y6 m8 V# l8 b痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
y/ v Z5 S& P5 k辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞 10.6×109/L，尿常规阴性。
2 j3 F. O( A: n. s) K y7 V6 ^1 t腹部透视有多个液平面。
0 f, E/ c4 G# G: @5 [- [时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
; R* T. q" D8 [( ]8 q% u/ p评分要点：(总分 20分)
# D4 z3 Q% l2 a- t一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 4 分
5 Q1 ~- p7 v3 k2 ~ v3 D(二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 1 分
2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 1分
2 w7 N- E* S S/ ]4 C. A/ o3.有腹部手术史 1 分
4.腹透有多个液平面 1 分
$ Q% @ O2 r8 }二、鉴别诊断(5分)
7 z/ X& H6 S$ z6 \8 D# m# K0 D- t- Z8 f1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2 分
, d5 p% K9 ]7 K, d$ ]7 {( `2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 1 分
7 o# V$ _* Y/ z# M3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1 分
# _* O+ @! c8 q a+ I; J' _7 `三、进一步检查(4 分)
, V' p/ ~. Y; M9 f6 N7 ~) c! F1.尿常规及沉渣镜检 2 分
9 e$ A: F( c( H% P2.B 超 1 分
3.血酸碱度及电解质 1 分
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压，抗生素 1 分
5 v5 O, G: f7 C1 w' B2.输液，纠正脱水及酸中毒 1 分
% F. _: L- \% X; q$ g6 c3.手术治疗 1 分

编号：041
) }2 A6 f+ v3 K: ~ e/ u' p病例摘要：
男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
& y7 W1 l6 f1 r" L4 I" I患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹
% ~* g4 ] v$ I6 P* A6 h1 m痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内
$ C' `7 F: l7 e9 a容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小
# \& ?1 s, s, `时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。
5 V, Z0 s% S' n三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
! X: s, M4 Q0 h |+ J查体：体温 38.9℃,BP110/80mmHg，P110 次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身
皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾
, S. @$ V8 x: @: x$ {触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
( A+ }" A. i* g/ {: M辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L,
DBIL 12?mol/L, 血钙 1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回
. ]" C$ u* S" x V9 q$ m声均匀，未发现异常病灶，胆囊 7×3×2cm 大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有
4 p: a3 ?/ _! W3 K& m2 |0 A声影，胆总管直径 0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液
$ Y ~' a: h7 _7 l" D% c性暗区，胰管增粗。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
( @9 G" m$ B2 Z: s& p评分要点：(总分 20分)
- Y: U/ W. @) C一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3 分
2. 胆囊炎、胆石症 1 分
(二)诊断依据
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，
发烧 1分
6 s' I2 ?2 g+ u" H2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 1 分
3.WBC 升高，血钙下降 1分
/ f/ F2 B8 [. j4.影像学检查所见：B 超、腹平片 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1.消化道穿孔 2分
2.急性胆囊炎 2分
3.急性肠梗阻 1分
三、进一步检查(4 分)
1.血尿淀粉酶 2分
2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1 分
3.腹部 CT 1 分
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压 1 分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分
$ L `# l3 a O2 D3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1 分
* B; @' X- J8 V8 R, N, [! J3 B备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶 1240?，血淀粉酶 2347?/L，尿淀粉酶 960?/L

编号：042
3 v5 w, a# W; D+ U1 j2 n9 \病例摘要：
女性，39 岁，烦燥不安、畏热、消瘦 2 月余
3 v% l- g G. t8 X. I, N% Z患者于 2 月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感
6 Q; j/ Z) ~" ~2 U% Y3 P$ V7 F燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前
下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为 2次，小便无改变，近2 月来月经较
前量少。
! K: G3 {1 D* B, q" o: f) {既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
( {: ` R7 J7 y, h& j查体：T37.2℃,P92 次/分,R20 次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼
2 ^' D6 f7 E/ d- @# _1 m球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤
和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。
3 `! w- ] `+ g$ X: r时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
& p" A; B, M0 J! n评分要点：(总分 20分)
. W4 D5 A! j: w4 h& q一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) 4 分
(二)诊断依据
# J$ P$ r3 v8 c! T1.有怕热多汗，性情急躁 1 分
2.食欲增加，体重下降 1分
( ^. X( F; P) Y- l% D% d3.甲状腺肿大，突眼 1 分
4.脉率加快，脉压增大 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯性甲状腺肿 2 分
2.神经官能症 2分
3.结核，恶性肿瘤 1 分
8 k0 u+ v3 E& o& T+ [三、进一步检查(4 分)
% Q8 u8 D% b1 Y, R# l+ p9 c1.颈部 B 超，同位素扫描 2分
2.T3、T4、TSH 测定 1 分
# b: `: L( {3 P" F( n" p3.131 碘摄取率 1 分
P. L# s' z9 \' q2 h7 o1 P四、治疗原则(3分)
1.内科药物治疗 2 分
2.必要时行甲状腺次全切除术 1 分

编号：043
; p' A4 P; c" o病例摘要：
男性，17 岁，左季肋部外伤后 10小时，口渴，心悸，烦燥 2小时
p3 L; H5 X6 {" h, ?0 o患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，
拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。
下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
2 L4 _) G4 V" a查体：T37.6℃,P110 次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，
左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有
4 F0 U* C c; {% _2 g明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
9 S6 F, ~' `' c5 M1 R& Q; \+ E8 h# ^5 [6 c评分要点：(总分 20分)
; j& b5 T2 U2 `一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 3 分
2 z; F0 |/ Z4 {- t' f$ P4 H8 D2.肋骨骨折 1 分
(二)诊断依据
1.左季肋部外伤史 1 分
4 q) i: ^+ `- {! F8 v7 c2.胸片证实肋骨骨折 1 分
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 1分
4.腹腔内出血之体征 1 分
二、鉴别诊断(5分)
" r+ }8 N2 k2 s- b1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2 分
: @" ?5 Z4 t: z# P: e9 L0 I2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 2分
3.血胸 1 分
" @; G9 ^$ z% v" r8 Y三、进一步检查(4 分)
; x, i/ \ Y7 G3 l# i/ H6 V# P1.腹部 B 超：肝脾及血肿块 1 分
2.腹部平片：有无膈下游离气体 1分
3.胸片：肋骨，胸腔积液 1 分
4.腹腔穿刺 1 分
! I& ~0 l' Y4 L) {' Z( [/ K3 i四、治疗原则(3分)
% E7 H% c/ t- M" H* Y5 K6 C1.严密观察病情，复查 Hb、P、BP 必要时输血 1 分
7 r6 o5 N3 l" d2 M" V: K( w2.开腹探查：脾切除 1 分
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 1 分

编号：044
& L. X& }1 M: x' `8 t. @病例摘要：
. r L: W/ o1 M; U9 U# F+ {+ l- m" J男性，35 岁，右下胸及上腹部挫伤 6 小时
' q% |. v, `# I" M& t7 \患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，
并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2 小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
3 Y" z2 z: j4 T6 ^6 L& F既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102 次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺
6 X$ {6 m2 `5 b+ o$ C(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上
腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
/ V4 ?0 |: N0 P评分要点：(总分 20分)
. u& _) Y& ?+ x& R) ^1 c一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 4 分
(二)诊断依据
. U& u1 D7 g3 W, G; b1.右上腹暴力撞击史 1 分
, u7 E) g1 L5 ~# D) j( I6 M7 T) g2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分
4.血红蛋白偏低 1 分
/ M/ |2 \. N1 S! U二、鉴别诊断(5分)
. O7 J! J( G/ A" p4 ^1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分
2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2 分
3.肋骨骨折 1 分
" d2 c. |5 w0 t4 H9 u% S三、进一步检查(4 分)
1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1 分
`8 S: ~, ^3 Y$ M2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分
& T9 p) u/ s( i3.胸片 1 分
/ Y6 d; _! d! \0 f+ K四、治疗原则(3分)
7 c- `/ G# Z, v: p1.注意病情发展，必要时输血 1 分
8 r; X, c4 c3 U2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分
备注： B 超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽

编号：045
* f1 Z. R! Y' I+ h8 A+ y病例摘要：
女性，22 岁，12 小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院
0 O: Q8 J2 D/ F$ Q; ]6 z) w/ h/ y患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始
- R; @! }* S# O* F* ~5 w疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
: t, h4 w. \8 \# o G+ ]5 N$ M查体：T37.6℃,P82 次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，
$ g. p8 H( b0 F3 Y5 k7 m! u腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳
痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。
7 x- S5 N$ `; Y化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L
7 c7 x, f" M4 \4 ?6 Y c腹部平片，膈下未见明显游离气体
1 P, Q7 r2 W) _1 G- R$ c4 WB 超见肠间隙增宽
腹腔穿刺有少量淡黄色液体
' Q, m) j% e# m1 N时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
$ b8 i3 p9 A" U* R. { q* A7 N(一)诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大) 4分
(二)诊断依据
) m7 Z" @# d7 ^4 S1.腹中部直接受力外伤史 1 分
2.腹痛，腹胀逐渐加重 1分
3.有腹膜刺激体征 1 分
* o0 Z w/ q- x- O. F& e4.穿刺液不除外肠液 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1.其他空腔脏器破裂 2 分
% U1 z) w$ M$ T. L: x- Y& c) e, c2.单纯腹壁损伤 2 分
3.肝损伤 1 分
# U# E# r$ ?) h. I( F6 K三、进一步检查(4 分)
1.重复腹腔穿刺 2 分
& \) l t) H: r3 I5 j9 }. i) _! O2.腹腔灌洗检查 2 分
% Y+ a' ~! \4 l四、治疗原则(3分)
1.开腹探查 2 分
2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 1 分

编号：046
. W+ s+ U7 P% ]+ e3 S5 B) w7 P" q病例摘要：
0 Z/ x1 }9 @0 L' U男性，42 岁，右腰部外伤，肉眼血尿 6 小时
% p1 _8 e9 T+ B+ B6 S患者于 6 小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹
/ f- T' U' a& J0 r; C2 ~疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地
医院，经输液病情稳定后转入我院。
) Q: U3 c8 J5 p& _平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.3℃, P 100 次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。
巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移
$ k& s- c0 T% u4 V0 D/ J8 n动性浊音(-)，肠鸣音弱。
右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
5 v1 w6 C% D/ o化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC 满视野，WBC 0-2 个/高倍。②B
/ M7 b2 g9 f, b( s7 y! d/ C超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片
正常
! w1 o7 N7 d u* I4 k1 A: D8 k时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
# ^5 F* Q2 u. r1 |3 z1 p5 L评分要点：(总分 20分)
7 ?4 \; r0 E: I% `) y+ [( u U; G一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.肾外伤（右肾） 3 分
2.轻度脑震荡 1分
(二)诊断依据 1.右腰部外伤史 1分
: R9 V+ A8 M) @1 s/ L% K3 N6 G2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 1 分
! O$ N3 N8 N2 r3 M& k3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 1 分
4.受伤后神志一度不清 1分
$ O( W, m1 w# y c4 r9 x+ q二、鉴别诊断(5分)
1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 3 分
! `6 M4 U7 T/ U0 @2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 2 分
6 m/ @ c) k8 G. P3 m J三、进一步检查( 4 分)
9 D: c# S5 p( U/ \; v1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度
! F: G9 O# r' ^: P$ C& s与范围，并了解对侧肾功能情况 2分
+ X/ | n7 M8 u8 o, [2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 2分
四、治疗原则( 3 分)
4 A0 s8 q$ J+ C( E$ n1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T 等) 。经
积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 1 分
2.抗休克、抗感染及对症处理 1 分
0 i4 r. @, `9 R3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液
颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 1 分

编号：047
病例摘要：
' u" `# c* [+ J5 ?3 Z& I女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时，于 2001 年 3月 12 日入院
患者于入院前 24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶
心，自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，
! D4 N) _# T' L8 _, L- Y: J无脓血，体温 37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素
等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来
就诊，查血象 WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13(1/27-28)，
末次月经 2001.2.25。
查体：T38.7℃, P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出
血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大 ，
心界大小正常，心率 120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未
及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次/分。
5 R e, t' B4 Y0 J辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规(-),大便常
7 e* e# }+ `. i" `4 B规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
" G. M" ^: b" Q1 b9 d) [0 \% I, F时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
3 f& R1 w4 @& |2 D+ y7 K7 f3 ]; u(一)诊断 急性阑尾炎 3分
4 l/ v) I% {! l: ~. a1 T（化脓性） 1 分
(二)诊断依据
1.转移性右下腹痛 1.5 分
2.右下腹固定压痛、反跳痛 1.5 分
$ E {& W @ v1 q. S. P, A. d; I3.发热，白细胞增高 1 分
二、鉴别诊断(5分)
% |, t! Z6 u8 u0 ]2 _; u1.急性胃肠炎、菌痢 2 分
2.尿路结石感染 2 分
3.急性盆腔炎 1分
8 J& `* Y c% k8 {2 Z: c三、进一步检查(4 分)
8 E) `( n: W& T- Q1.复查大便常规，血常规 2 分
! D! F# K' s: ^' t# z0 v+ m2.B 超：回盲区，阑尾形态 2 分
四、治疗原则(3分)
1 z. o! E$ ?9 h( I+ z% Q1.抗感染治疗 1分
2.开腹探查、阑尾切除术 2 分

编号：048
2 j/ `) ~; _% h: u. H病例摘要：
: h% h( C# T) e- p3 e! v男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，
$ l( x! a% C3 K+ }& e$ F次数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不
# f4 E1 x3 V! v+ h( k适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急
( |, ]5 b2 h6 v9 j* g& x送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。
2 _2 H1 j$ M! l/ }2 [70 年代在农村插队，79 年发现 HbsAg(+),有“胃溃疡”史 10年，常用制酸剂。否认高
, q) B) o! N* ~6 Q3 K* B血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：T37℃,P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见
( ^$ Z% X h. z$ Z蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分，律
9 V0 R* C1 }3 z齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，
脾肋下 10cm，并过正中线 2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5
次/分
2 t( J/ L' F e" K- ?2 u2 f时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
: I; n/ N4 q2 U. M一、诊断及诊断依据(8 分)
% E) O( e/ B& \# ~+ i7 ~( H" a( l& A# C(一)诊断 1.上消化道出血： 2 分
2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 1 分
3.肝硬化门脉高压、腹水 1 分
(二)诊断依据
" R( W) y' r; |9 V/ o1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2 分
( b) l# P/ D0 Y" t+ U2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 1 分
3.腹部移动性浊音（+） 1 分
: s" z9 O* D, {; t, p二、鉴别诊断(5分)
8 |/ y; X# x1 l- b+ k) w1.胃十二指肠溃疡 2 分
$ x9 w) x9 u' G% C2.胃癌 1 分
3.肝癌 1 分
4.胆道出血 1 分
三、进一步检查(4 分)
1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2分
2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 1 分
3.内镜检查 1 分
3 O& O; \ o! Z' e7 K# i5 {3 i; L四、治疗原则(3分)
1.禁食、输血、输液 1 分
2.三腔二囊管压迫 1 分
5 r- |$ S! J; S) R4 V3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 1 分
4.贲门周围血管离断术 1分

编号：049
病例摘要：
) D" E, n& r" w* p- t男性，35 岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿 6月余
7 l4 W2 p+ D. J) G6 个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为
肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，
给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排
% ^$ \- y7 e( F尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。
平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟 15 年，1包/天；饮酒 10
年，半斤/天。家族史无特殊。
体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异
6 x* ~3 |' w4 f* i8 v1 L常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛 ，
, r( `. G1 s2 p. B% L左阴囊附睾尾可扪及直径 2.5cm 大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精
管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞 20-30 个/高倍，血沉 15mm/h，
肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B 超：左肾内部正常结构消失，可探及多个
大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于
50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显
" ~& o! \# x5 m# _8 k影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。
6 }% |5 e' C9 \! h时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 4分
7 F6 c' j1 c0 ]9 L(二)诊断依据 1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 1 分
2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般
6 C, L7 O1 _) V$ M/ M0 d; y0 ?抗感染药物无效 1 分
3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不
: `0 V) O) q- h6 M- Q2 z) c大质硬，不光滑 1 分
3 I# u! @6 U; j9 j$ r4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 0.5 分
5.B 超、IVP 提示左肾结核 0.5 分
二、鉴别诊断(5分)
1.非特异性膀胱炎 2 分
* t9 ~* |2 v7 W# |# P2.泌尿系肿瘤 2分
4 t! \/ T1 N" W. S3 p3.泌尿系外伤 1分
: q. u( K9 m. p2 n( ~三、进一步检查(4 分)
' o' P( r4 Z8 f# S, V2 E( K晨尿检查结核杆菌，连续三天 4 分
) X* c0 @2 \ O' c8 H4 V四、治疗原则(3分)
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 1 分
2.术后继续联合用药抗结核治疗， 1 分
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 1 分

编号：050
病例摘要：
% i. l6 w5 s+ y* m男性，55 岁，右侧腰痛伴血尿 3个月
! |+ ?/ W/ e8 v: c3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医
6 R; W9 f- b( X" S院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积水，
* o- s# E& I$ [( \* O来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输
2 h6 ~, {7 V% i/ T2 @- N尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。
! p: ~% N5 |0 J2 K! E近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。
否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1包/日
( r* v" Z+ ]. B' o/ H/ V6 N查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深
压痛。
化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝
141umol/L,尿素 8.76mmol/L, 尿酸 596mmol/L(正常 90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无
! i, P! ~) F- Z1 [( {; d异常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常<750）。B 超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石
影,
右输尿管上段扩张,内径 1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插
管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一 2.6cm×1.5cm 大小充盈缺损,上段输尿
. b5 A: w3 ^1 u管显著扩张。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
& T! F* r; a, K! o5 k# y# h8 ^评分要点：(总分 20分)
一、 诊断及诊断依据(8 分)
8 @# s2 ?7 E) y9 [- t(一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石) 2 分
2.右肾积水，肾功能轻度受损 2 分
(二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 1 分
2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 1 分
3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，
4 {' f7 ^, `9 }; h: q8 Q5 W上段输尿管扩张 1 分
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0。 1 分
$ } C6 h: q+ x二、鉴别诊断(5 分) 1.输尿管肿瘤 2 分
1 v2 Y3 P; y9 B e+ b% u: ?2.阑尾炎 2 分
; R) U- A5 w3 o% N+ j2 E& t3.尿路感染 1 分
三、进一步检查(4 分) 1.CT 检查 2 分
2.输尿管镜检查 2 分
四、治疗原则(3分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2 分
2.术后积极采取预防结石复发的措施 1 分