楼主|
逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。 若痰热内盛，痰胶粘不易咯出，加鱼腥草＼黄芩、瓜蒌皮、贝母、海蛤粉以清化痰热， 痰热内盛亦可用桑白皮汤。痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、风化硝通腑泄热。痰鸣喘息， 不能平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘。若痰热伤津，口干舌燥，加花粉、知母、麦门冬以 生津润燥。 ， ·痰瘀阻肺 · 症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面 色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。 治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。 方药：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。 方中用葶苈子涤痰除壅，以开泄肺气；佐大枣甘温安中而缓药性，使泻不伤正；桂枝通 阳化气，温化寒痰；茯苓除湿化痰；丹皮、赤芍助桂枝通血脉，化瘀滞。痰多可加三子养亲 汤化痰下气平喘。本证亦可用苏子降气汤加红花、丹参等化痰祛瘀乎喘。若腑气不利，大便 不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。 ，痰蒙神窍 ． 症状：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意识朦胧，谵妄，烦躁不安， 入夜尤甚，昏迷，撮空理线，或肢体困动，抽搐，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄 腻，脉细滑数。 · 治法：涤痰开窍。 · 方药：涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。 涤痰汤中半夏、茯苓、甘草、竹茹、胆南星清热涤痰；橘红、枳实理气行痰除壅；菖蒲 芳香开窍；人参扶正防脱。加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。若舌苔白腻而有寒象者，以制 南星易胆南星，开窍可用苏合香丸。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者， 加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥以清热化痰。热结大肠，腑气不通者，加大黄、风 化硝，或用凉膈散或增液承气汤通腑泄热。若痰热引动肝风而有抽搐者，加钩藤、全蝎、羚 羊角粉凉肝熄风。唇甲紫绀，瘀血明者，加红花、桃仁、水蛭活血祛瘀。如热伤血络，见皮 肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生 大黄等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脉沉微，为阳虚不统，气不摄血者，配温经摄血药， 如炮姜、侧柏炭、童便或黄土汤、柏叶汤。 ，肺肾气虚 症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰 如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。 治法：补肺纳肾，降气平喘。 方药：补虚汤合参蛤散。 方中用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温 ． 肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若肺虚有 寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛温阳散寒。兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知 母养阴清热，如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急 加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。另参附、生脉、参麦、参附青注射液也 |
收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接|
可酌情选用。 ·阳虚水泛 症状：面浮，下肢肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能 平卧，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。 治法：温阳化饮利水。 方药：真武汤合五苓散。 方中用附子、桂枝温阳化气以行水；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；白芍敛 阴和阳。还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮行瘀利水。水肿势剧，上渍心肺，心 悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。 [转归预后] · 肺胀的多种证候之间，存在着一定的联系，各证常可互相兼夹转化。其预后受患者的体 质、年龄、病程及治疗等因素影响。一般说来，素体较壮、年轻、病程短、病情轻，治疗及 时有力者，可使病情基本控制，带病延年，反之则迁延恶化。如出现气不摄血，咳吐泡沫血 痰，或吐血、便血；或痰蒙神窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤、抽搐；或见喘脱，神昧，汗 出肢冷，脉微欲绝，内闭外脱等危象时，如不及时救治则预后不良。． [预防与调摄] 预防本病的关键，是重视对原发病的治疗。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺痨等肺系疾 病，应积极治疗，以免迁延不愈，发展为本病。加强体育锻炼，平时常服扶正固本方药，有 助提高抗病能力。既病之后，宜适寒温，预防感冒，避免接触烟尘，以免诱发加重本病。如 因外感诱发，立即治疗，以免加重。戒烟酒及恣食辛辣、生冷之品。有水肿者应进低盐或无 盐饮食。 [结语1 肺胀是慢性肺系疾病迁延，反复感邪，导致肺管不利，肺气不能宣降，清气难人，浊气 难出，气壅于胸，滞留于肺的病变。病位在肺，继则影响脾肾，后期及心肝。病理性质属本 虚标实。本虚多为气虚、气阴两虚，发展为阳虚；标实为气滞、痰浊、水饮、瘀血。气虚、 血瘀、痰阻则贯穿于肺胀之始终。由于标本虚实常相兼夹，又互为影响，故成为迁延难愈， 日渐加重的病证。临床以肺气胀满胸闷，咳喘短气，紫绀、心悸、浮肿为主症，若病情加 重，还可出现心脉瘀阻、阳虚水泛、痰蒙神窍、痰热动风、气不摄血、内闭外脱等危重证 候。本病严重危害患者健康与生命，应积极防治。预防上重视治疗原发疾病，控制其迁延发 展是关键。治疗上应祛邪扶正，标本兼顾。感邪时偏于邪实，急者祛邪治标为主，平时偏于 正虚，缓者以扶正治本为主，常在祛邪宣肺、降气化痰、温阳行水、活血化瘀、补益肺气、 健脾化痰、补肾纳气、滋补阴阳诸法中灵活施治，病危时还须采用开窍、熄风、止血、扶正 固脱、救阴回阳等法以救急。但急则治标，缓则治本，标本兼顾应贯穿于本病治疗的全过 程。 |
|
[文献摘要1 《素问，大奇论》：“肺之壅，喘而两肤满。” 《金匮要略，肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“上气喘而躁者，属肺胀。” 《诸病源候论·上气鸣息候》：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道 涩，故上气喘逆鸣息不通。” 《圣济总录·肺胀》：“其证气胀满，膨膨而咳喘” 《寿世保元·痰喘》： “肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽 渴，声嘎不鸣，痰涎壅塞。” 《证治汇补·咳嗽》：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挟 瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，……风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷 者，宜发汗以祛邪，利肺以顺气。” |
|
第五节 肺 痈 肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸 痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。 肺痈属内痈之一，是内科较为常见的疾病。中医药治疗本病有着丰富的经验，历代医家 创立了许多有效方剂，其中不少方药长期为临床所选用。 《金匮要略》首次列有肺痈病名，并作专篇进行讨论。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证并治》曰：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为 肺痈。”指出成脓者治以排脓，未成脓者治以泻肺，分别制定了相应的方药，还强调早期治 疗的重要性。汉以后，对肺痈的认识有所发展。晋《脉经》对本病的诊断和辨证有详细的论 述。隋《诸病源候论·肺痈候》说：“肺痈者……寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加 之，积热不散，血败为脓。”。认为风寒化热亦可为痈，并强调正虚是发病的重要原因。唐 《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，此为后世治疗本病的要方。迄至明清， 对本病的认识更趋深入、全面。明《医学纲目》有“肺痈者，由食啖辛热炙妈，或酣饮热 酒，燥热伤肺”的记载，认为饮食不节为本病的病因之一。陈实功《外科正宗·肺痈论》对 |
|
肺痈初起、已成、溃后的临床表现作了详细的描述，根据病机演变提出了初起在表者宜散风 清肺，已有里热者宜降火益阴，脓成则平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾的治疗原则。清 《医门法律·肺痿肺痈门》认为病由“五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到 他脏及肺的发病机理，治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要点。《张氏医通》主张“乘初 宠时极力攻之”、“慎不可用温补保肺药，尤忌发汗伤其肺气。”指出了本病的治疗原则和治 疗注意事项。 肺痈主要见于西医学的肺脓肿。其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张、肺结核空 洞等伴化脓性感染者出现肺痈的临床表现时，可参考本节辨证论治。 [病因病机1 本病由感受外邪，内犯于肺，或痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败 肉腐化脓。 1，感受外邪 多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，正如《类证治裁·肺痿肺痈》 所说：“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺蕴毒成痈”。或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不 解，郁而化热所为，《张氏医通，肺痈》曾说：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中， 蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚而成。 2．痰热素盛 平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙爝厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺脏 宿有痰热，或他脏痰浊瘀结日久，上干于肺，形成肺痈。若宿有痰热蕴肺，复加外感风热， 内外合邪，则更易引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》曾指出：“此症系肺脏蓄热， 复伤风邪，郁久成痈”。 劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪易乘虚侵袭，是致病的重要内因。 本病病位在肺，病理性质属实、属热。《杂病源流犀烛·肺病源流》谓：“肺痈，肺热极 而成痈也。”因邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成 痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄，其成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。 正如《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》所说：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴 生热，蒸化成痈”，明确地突出“瘀热”的病理概念。 ； 本病的病理演变过程，可以随着病情的发展，邪正的消长，表现为初期、成痈期、溃脓 期、恢复期等不同阶段。 · 初期，因风热(寒)之邪侵犯卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热 伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。 成痈期，为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血 瘀，蕴酿成痈，表现高热，振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。 溃脓期，为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出大量腥臭 脓痰或脓血痰。 恢复期，为脓疡内溃外泄之后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去 正虚，阴伤气耗的病理过程，继则正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正 虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。 |
|
[临床表现] 热毒瘀结，血败肉腐成痈所引起的肺痈症状，如发热，咳嗽、胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚 则脓血痰等，是肺痈的临床表现特征。本病发病多急，常突然出现恶寒或寒战，高热，午后 热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经过旬日左右，痰量增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相 兼，甚则咯血量多，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情有所好转，经数周逐 渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，出汗，形体消瘦者，则可转入慢 性。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或实。恢复阶段，多见气阴两虚，故舌质红或淡红，脉细或 细数无力为多见。 [诊断] 1．有外感因素或有痰热甚之病史。 2．起病急骤，突然寒战高热，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血痰。 3．脓血浊痰吐人水中，沉者是痈脓，浮者是痰；口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者， 便为肺痈。 ． 4．肺部病侧呼吸音降低或闻及湿锣音。慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓槌 样。 5．血常规化验，白细胞总数及中性粒细胞增高；X线检查，胸片可见大片浓密炎症阴 影或透光区及液平面；支气管碘油造影；、纤维支气管镜检查等，有助于西医肺脓疡的诊断。 [鉴别诊断] 肺痈须着重与下列病证鉴别。 1，风温 风温初起以发热，咳嗽，烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。 但风温经及时正确治疗，一般邪在气分即解，多在1周内身热下降，病情向愈。如病经1 周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰腥臭，胸痛不解，应考虑肺痈的可能。 2．其他痰热蕴肺证 肺脏其他疾患若发生痰热蕴肺时，亦可表现发热、咳嗽、胸痛、 咯痰带血等症状，但他们以肺热蕴肺证为主，病情较肺痈轻，临床咯吐浓稠浊痰较多，仅夹 有血丝或伴咯血；而肺痈则为瘀热蕴结成痈，酿脓溃破，病情较重，寒战高热、胸痛较甚， 尤其是可见咯吐大量腥臭脓血浊痰。 [辨证论治] 辨证要点 1，掌握病性 本病为热毒瘀结于肺，但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴 的伤耗。 2．辨别病期 本病属于邪实证候，但各个病期的病机重点有所差异，故应结合病程和 临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期，以为临床治疗提供依据。 治疗原则 清热散结，解毒排脓以祛邪，是治疗肺痈的基本原则。针对不同病期，分别采取相应治 法。如初期以清肺散邪；成痈期，清热解毒，化瘀消痈；溃脓期，排脓解毒；恢复期，阴伤 |
|
气耗者养阴益气，若久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。在肺痈的治疗过程中，要坚持在未成脓 前给予大剂清肺消痈之品以力求消散；已成脓者当解毒排脓，按照；‘有脓必排”的原则，尤 以排脓为首要措施；脓毒消除后，再予以补虚养肺。 肺痈为热壅血瘀的实热病证，即使风寒所致也已经化热，故切忌用辛温发散之晶以退 热，恐以热助热，邪热鸱张。同时，亦不宜早投补敛之剂，以免助邪资寇，延长病程，即使 见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。 分证论治 ·初期 症状：发热微恶寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚， 呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。 治法：清热散邪。 方药：银翘散。 方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宜泄，清热解毒；配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连 翘以辛散表邪，透热外出；桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气。 若内热转甚，身热，恶寒不显，咯痰黄稠，口揭者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄 热。痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰。肺气不 利，胸痛，呼吸不畅者，配瓜蒌皮、郁金宽胸理气。 ·成痈期 症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不 利，咳吐浊痰，呈现黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肺化瘀消痈。 方药：千金苇茎汤合如金解毒散。 千金苇茎汤中，苇茎清解肺热；苡仁、冬瓜仁化浊祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰 泄热，通瘀散结消痈之功。如金解毒散中，黄芩、黄连、山栀、黄柏降火解毒；甘草、桔梗 解毒祛痰，宜肺散结以消痈。两方合用则具清热解毒，化浊祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、热 毒之壅滞，以散结消痈。 另可酌加银花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、败酱草等以加强清热解毒。大便秘结者加 大黄通腑泻热。热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。咯痰黄稠，酌 配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得平 卧者，加葶苈予以泻肺泄浊。胸满作痛，转侧不利者，加浙贝母、乳香、没药散结消痈。 ·溃脓期 · 症状：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气 喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。 治法：排脓解毒。 · 方药：加味桔梗汤。 方中桔梗宣肺祛痰，排脓散结，为本方排脓之主药，用量宜大；薏苡仁、贝母、橘红化 痰散结排脓；银花、甘草清热解毒；葶苈子泻肺除壅；白及凉血止血。另可加黄芩、鱼腥 草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。 咯血酌加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七等凉血化瘀止血。痈脓排泄不畅，脓液量少难 |
|
出，配山甲片、皂角刺以溃痈排脓，但咯血者禁用。气虚无力排脓者，加生黄芪益气托里排 脓。津伤明显，口干舌燥者，可加玄参、麦冬、花粉以养阴生津。 ·恢复期 症状：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或见胸胁隐 痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形 瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。 治法：益气养阴清肺。 方药：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。 方中黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬等益气养阴；石膏清肺泄热；桔梗、薏苡仁、 冬瓜仁、半夏等排脓祛痰消痈；白及、合欢皮止血祛腐生肌。低热可酌加功劳叶、地骨皮、 白薇以清虚热。若脾虚食少便溏者，加白术、茯苓、山药补益脾气，培土生金。 若邪恋正虚，咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时 重，反复迁延不愈，当扶正祛邪，益气养阴，排脓解毒，酌加鱼腥草、败酱草、野荞麦根等 清热解毒消痈。 [转归预后1 · 本病的转归与预后，与热毒的轻重，体质的强弱，诊治是否及时、得当等因素有关。凡 能早期确诊，及时治疗，在初期即可截断病势的发展不致酿成肺痈；若在成痈初期得到有力 地清解消散，则病情较轻，疗程较短；凡老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患本病，因正气虚 弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。一般情况下，本病是按照初期、成痈期、 溃脓期和恢复期的病势发展规律进行转归，溃脓期是病情顺逆的转折期，其关键在于脓液能 否通畅排出。凡脓得畅泄，脓血稀而渐少，臭味转淡，胸胁痛渐减，坐卧如常，身热随脓泄 而降，溃后精神渐振，食欲增加，脉象渐静，病势为顺；脓血排泄不畅，臭味如败卵，腥臭 异常，气喘鼻煽，胸痛不减，坐卧不安，声音嘎哑，身热不退，饮食少进，精神疲乏，脉短 涩或弦急，病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或气随血脱的危 象，发生时当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流人胸腔，是为恶候。此 外如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。 [预防与调摄1 预防方面，平素体虚或原有其它慢性疾患者，肺卫不固，易感外邪，当注意寒温适度， 起居有节，以防受邪致病；并禁烟酒及辛辣炙煆食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早 治疗，力求在未成痈前得到消散，或减轻病情。 调摄方面，应做到安静卧床休息，每天观察体温、脉象的变化，观察痰与脓的色、质、 量、味的改变。注意室温的调节，做好防寒保暖，以防复感。在溃脓期可根据肺部病位，予 以体位引流，如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道。饮食宜清淡，多吃具有润肺生津化痰作 · 用的水果，如梨、枇杷、萝卜、荸荠等，饮食不宜过咸，忌油腻厚味及辛辣刺激海腥发物， 如大蒜、海椒、韭菜、海虾等，严禁烟酒。 |
|
[结语] 肺痈的特征是发热、咳嗽、胸痛、咳吐大量脓血痰。其形成由外感风热或风寒化热，或 痰热素盛，或内外合邪，总之为热壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成 痈化脓。一般要经历初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段，每期的病理又各有重点，故 辨证重点在分清病期。病理性质属实属热，治疗以清热散结，解毒排脓为原则。力争将病变 控制在成脓以前，以大剂清肺消痈之晶消散之；若已成脓又当解毒排脓，使脓疡易溃，脓血 易引流；在恢复期应清养并举，既不能继续大剂清热解毒以伤正，又不能单纯补益而敛邪； 若邪敛正虚，则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程，务求邪去正复为要。若见恶候 或慢性迁延，应请西医外科会诊治疗。 [文献摘要] 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人则 咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如 米粥，始萌可救。” ， 。 《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不至焦腐，其生 乃全。故清一分肺热，即存一分肺气，而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血 日渐下移为妙。” 《证治汇补·胸膈门》： “久咳不已，浊吐腥臭，咳则胸中隐隐痛，口中辟辟燥，脉实滑 数，大小便涩数，振寒吐沫，右胁拒按，为肺痈之病。因风寒内郁，痰火上凑，邪气结聚， 蕴蓄成痈。” 《张氏医通·肺痈》：“肺痈危证；，……若溃后大热不止，时时振寒，胸中隐痛，而喘汗面 赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者难治，若喘鸣不休，唇反，咯吐脓血，色如败 卤，浦臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树 皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治。” 《杂病源流犀烛，肺病源流》：“肺痈，……无论已成未成，总当清热涤痰，使无留壅，自 然易愈。凡患肺痈，手掌皮粗，气急脉数，颧红鼻煽，不能饮食者，皆不治。” 《类证治裁，肺痈》：“肺痈毒结有形之血，血结者排其毒。”“肺痈由热蒸肺窍，致咳吐臭 痰，胸胁刺痛，呼吸不利，治在利气疏痰，降火排脓。” 删选四家医案·环溪草堂医案，咳喘门》：“肺痈之病，……初用疏瘀散邪泻热，可翼其 不成脓也，继用通络托脓，是不得散而托之，使速溃也，再用排脓泄热解毒，是既溃而用清 泄，使毒热速化而外出也，终用清养补肺，是清化余热，而使其生肌收口也。” |
|
第六节 肺 痨 肺痨是一种由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及 身体逐渐消瘦等症为主要临床表现、具有传染性的慢性消耗性疾病。 肺痨相当于西医学中的肺结核，是肺病中的常见病。据1985年全国性结核病流行病学 抽样调查，本病患病率为550／10万，平均死亡率在30／10万左右。中医治疗肺痨着眼于从 整体上辨证论治，针对患者不同体质和疾病的不同阶段，采取与之相适应的治疗方法，目前 临床多结合抗痨西药治疗，可以收到标本兼顾，恢复健康的结果。 中医学对肺痨的认识历史悠久，且逐渐深化。《内经》《难经》《金匮要略》等医籍中无 肺痨病，大多归于“虚损”、“虚劳”一类病证中，并描述了与肺痨主症相似的临床表现，如 《灵枢·玉版》篇说：“咳，脱形；身热，脉小以疾”。晋代《肘后备急方》进一步认识到本病 具有传染性，指出“死后复传之旁人，乃至灭门”，并创立“尸注”、 “鬼注”之名。唐代 《备急千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇章，明确了本病病位在肺，指出本病的病因是 “劳热生虫在肺”。《外台秘要》对本病的临床表现观察尤为详细，指出本病有骨蒸、烦躁、 食无味、消瘦、盗汗、咳嗽、两颊如胭脂色等症状，还指出本病可见“腹中有块，或脑后近 下两边有小结”等兼症。由于本病的传染性和诸多症状，故有很多名称，如尸疰、劳疰、虫 疰、传尸、肺痿、劳嗽、骨蒸、伏连、急痨等，直到宋代《三因极一病证方论》始以“痨 瘵”定名，并指出与“予事而忧则‘肺劳”’为“各一门类，不可不知”，从发病学上把痨瘵 与一般的虚劳进行了界定。病因方面，在唐代关于肺虫说的基础上，创立了“痨虫”、“瘵 虫”之说；在治疗方面，《仁斋直指方》已提出“治瘵疾，杀瘵虫”的重要观点。元代葛可 久《十药神书》为我国现存的第一部治疗肺痨的专著。《丹溪心法·痨瘵》倡“痨瘵主乎阴 虚”之说，突出病理重点，确立了滋阴降火的治疗大法。明代《医学入门·痨瘵》指出“潮、 汗、咳嗽、见血、或遗精、便浊、或泄泻，轻者六症间作，重者六症兼作”，概要地提示了 本病的6个主症。《医学正传·劳极》确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，迄今仍然对肺痨病 的治疗具有重要的指导意义。 本节所论述的肺痨，与西医学中的肺结核病相类同。若以广义的痨瘵而言，还包括某些 肺外结核在内。当这些疾病出现肺痨的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。 [病因病机] 肺痨的致病因素主要有两个方面，一为感染痨虫，一为正气虚弱。《古今医统·痨瘵门》 即曾指出“凡此诸虫，……著于怯弱之人，……日久遂成痨瘵之证。”痨虫和正气虚弱两种 病因，可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是痨虫入侵和 引起发病的主要内因。 1．感染痨虫 早在晋代，葛洪在《肘后备急方》中已认识到本病属于慢性传染性消耗 性疾病，提到此病“积年累月，渐就顿滞，乃至于死”，而且其传染性很强，甚至可以“灭 门”。古人根据本病具有传染的情况，创立了“痨虫”、“瘵虫”之说，如《三因极一病证方 论，痨瘵诸证》指出：“诸证虽曰不同，其根多有虫。”明确指出瘵虫传染是形成本病不可缺 少的因素，因直接接触本病患者，如问病吊丧，看护，骨肉亲属与患者朝夕相处， “痨虫” 侵人人体而成病，这种认识直到1882年发现结核杆菌才被证实。 2．正气虚弱 肺痨可发生于各种年龄、体质、经济状况的人。一般说来，往往在正气 虚弱时罹患肺痨，凡先天禀赋不强，小儿喂养不当；或病后失养，如麻疹、哮喘等病后或外 感咳嗽经久不愈，以及产后失于调养等，皆易致痨虫入侵。故《外台秘要·灸骨蒸法图》说： “婴孺之流，传注更苦”。后天摄身不慎，青年早婚，嗜欲无节，耗伤精血；或情志不遂，忧 思过度，或劳倦伤脾，而导致正气虚弱，痨虫入侵而发病。正如《古今医统，痨瘵门》说： “凡人平素保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传，惟夫纵欲多淫，苦不自觉，精血内耗，邪 气外乘”，并提出气虚血痿，痨瘵“皆能乘虚而染触”。年老体弱，生活贫困，营养不良，也 是罹病的重要原因，如《理虚元鉴，虚症有六因》即曾指出“因境遇者，……贫贱而窘迫难 堪”，易致痨虫侵袭。 痨虫感染和正气虚弱两种病因，可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的基 础。正气旺盛，即使感染痨虫后，也未必发病，正气不足，则感染后易于发病。同时，病情 的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面，痨虫感染是发病的必备条件，痨虫既是 |
|
耗伤人体气血的直接原因，同时又是决定发病后病变发展规律、区别于它病的特殊因素。 本病的发病部位，主要在肺。由于肺开窍于鼻，职司呼吸，痨虫自鼻吸入，直趋于肺而 蚀肺，故临床多见肺失宜肃之症，如干咳、咽燥、咯血，甚至喉疮声嘶等。由于脏腑间具有 相互资生，互相制约的密切关系，因此肺病日久可以进一步影响到其他脏腑，故有“其邪辗 转，乘于五脏”之说。其中与脾肾两脏的关系最为密切。 脾为肺之母，肺痨日久，子盗母气，则脾气亦虚，可伴见疲乏、食少、便溏等症，其甚 者可致肺、脾、肾三脏同病。 肾为肺之子，肺虚肾失资生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可见肺肾两虚，伴见 骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾虚症状；若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火 偏旺，则见性情急躁，善怒，胁痛；肺肾阴虚，心火上炎还可伴有虚烦不寐，盗汗等症；如 肺虚制节失司，血脉运行不畅，病及于心，可见喘、悸、肿、紫绀等症。 本病病理性质的重点，以阴虚火旺为主。因肺喜润恶燥，痨虫蚀肺，肺体受损，首耗肺 阴，阴虚则火旺，而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。由于阴阳 互根，阴虚则火旺，可发展为气阴两虚，甚则阴损及阳。病理的转变，与病情的轻重及病程 有关。一般说来，初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，表现为肺阴亏损之候。 继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，阴伤及气而致气阴两虚，后期肺 脾肾三脏交亏，阴损及阳，可趋于阴阳两虚的严重局面。 I，临床表现1 痨虫侵蚀肺脏所引起的临床表现，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗等为主要症状，这些症状 可出现于肺痨的各种类型，各症可以间作，或相继发生，或同时兼见。但早期或病变轻微者 常无明显症状，有症状者均为病变活动时或病变较重者。 咳嗽，系肺阴不足所致，因此常表现为干咳，少痰，伴咽燥口干，颧红，唇赤，舌红少 津，脉细数；但也有因脾虚生痰，痰湿阻肺所致，故也可以出现咳嗽痰多，痰呈泡沫状，伴 身重疲乏，胃纳不振，舌苔白腻等症；更有少数表现为痰热咳嗽，症见痰黄且稠，或痰中带 血。咯血，多由于热伤肺络，症见血色鲜红，咯血量多；也可挟有瘀血，症见少量咯血，时 发时止，血色暗或带紫色血块。发热，为阴虚生内热，多表现为午后发热，一般表现为低热 (38．5℃以下)，或仅自觉五心烦热，好象热从骨髓中蕴蒸而出，故又称骨蒸，面颧红赤，但 也有高热者。发热时间多从午后开始，夜热早凉，发作有时，故称潮热。盗汗，为内热蒸 腾，逼津外出，表现为人睡后，汗出遍身，醒后则汗止。唯汗后衣被皆湿，疲乏无力感益加 明显。患者亦可表现为气阴两虚，形寒乏力，易汗肢冷，饮食减少，体重减轻，肌肉瘦削， 晚期则形消骨立，男性多见遗精，女性多见月经不调或闭经。 [诊断1 1．初期仅感疲乏无力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血，潮热， 颧红，形体明显消瘦等症。 2．有与肺痨患者密切接触史。 3．病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿锣音。 4，痰涂片或培养结核菌多呈阳性。 |
|
5．X线摄片可见肺部结核病灶。 6．血沉增快，结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。 [鉴别诊断] 1．虚劳 两病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虚证特征，且有一定联系，肺痨可发展 为虚损，故《金匮要略》将之列为虚劳范畴，但两者是有区别的。肺痨主要病变在肺，具有 传染性，以阴虚火旺为病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚 劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，病变为五脏虚损而以脾肾为主，一般不传 染，以气、血、阴、阳亏虚为病理特点，是多种慢性虚损病证的总称。 2．肺痿 肺痨与肺痿两者病位均在肺，但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归，如肺 痈、肺痨、咳嗽日久等，若导致肺叶痿弱不用，俱可成肺痿。肺痨晚期，如出现干咳、咯吐 涎沫等症者，即已转属肺痿，故《外台秘要》称肺痨为肺痿疾。 [辨证论治] 辨证要点 ． 1．辨病性 肺痨病理性质以本虚为主，亦可见标实。本虚为阴虚，病变进程中可发展 为气阴两虚，阴阳两虚；标实为火热，痰浊和瘀血。故应辨别虚实的属性，是否相互兼夹及 其主次关系。 2，辨病位 肺痨的主脏在肺，在病变过程中“其邪辗转，乘于五脏”。故应辨别病位是 尚限于肺脏，或已经“辗转”于其他脏，尤其是重点关注肺与脾、肾的关系。 3．辨主症 肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为四大主症，故应辨别主症间的主次轻重， 以便在治本的基础上为对症处理提供依据。 治疗原则 补虚培元、抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则。补虚培元，旨在增强正气，以提高抗病能 力，促进疾病的康复。就病理性质而言，补虚以滋阴为主，若合并气虚、阳虚者，则当同时 兼顾益气、温阳；就脏腑而言，补虚重在补肺，并注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。抗痨 杀虫，旨在针对本病的特异病因进行治疗。正如《医学正传·劳极》所说：“治之之法，一则 杀其虫，以绝其根本；一则补虚，以复其真元。”另外，还应适时结合清火、祛痰、止血等 法进行治疗。 分证论治 ·肺阴亏虚 症状：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，血色鲜红，胸部隐隐闷 痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或细数。 治法：滋阴润肺，杀虫止咳。 方药：月华丸。 本方是治肺痨的基本方，具有补虚抗痨，滋阴镇咳，化痰止血之功。方中北沙参、麦 冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺；百部、獭肝、川贝润肺止嗽，兼能杀虫；桑叶、白菊花清 肺止咳；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药健脾补气，以资生化之源。 若咳嗽频繁而痰少质粘者，加百合、杏仁、炙枇杷叶以润肺化痰止咳。痰中带血丝较多 |
|
者，加白及、仙鹤草、白茅根、蛤粉炒阿胶等和络止血。若潮热骨蒸甚者，酌加银柴胡、地 骨皮、功劳叶、青蒿等以清虚热。 ，阴虚火旺 症状：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨 蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可 见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。 治法：滋阴降火。 方药：百合固金汤。 方中用百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津；当归、芍药柔润养血；桔梗、贝 母、甘草清热止咳。另可加鳖甲、知母滋阴清热；百部、白及补肺止血，抗痨杀虫；龟板、 阿胶、五味子、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。骨蒸劳热日久不退，可合用清骨散或秦 艽鳖甲散。 若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热蕴肺，咳 嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者去当归之辛 窜，加黑山栀·、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌 加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络正血。盗汗甚者可选加乌梅、煅牡蛎、麻． 黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等润肺肾而 通声音。 ·气阴耗伤 · 症状：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或痰中夹血，或咯血，血色淡红，午后 潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗并见，面色觥白，颧红，纳少神疲，便溏，舌质嫩红， 或舌淡有齿印，苔薄，脉细弱而数。 治法：益气养阴。 方药：保真汤。 方中党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺益脾，培土生金；天冬、麦冬、生地、熟地、 当归、白芍以育阴养营，填补精血；地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心以滋阴清热；厚朴、 陈皮理气运脾。并可加白及、百部以补肺杀虫。咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花、苏子温润止 嗽。夹有湿痰症状者，可加半夏、陈皮以燥湿化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黄、仙鹤 草、三七配合补气药以止血摄血。如纳少腹胀，大便溏薄等脾虚症状明显者，酌加扁豆、薏 苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。慎用地黄、阿胶、麦冬等滋腻之品，以免妨碍脾之健运， 必要时可佐陈皮、麦芽等以助脾运。 ·阴阳两虚 症状：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失 音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑 精、阳痿，女子经少、经闭，舌质淡或光嫩少津，脉微细而数，或虚大无力。 治法：滋阴补阳。 方药：补天大造丸。 全方肺脾肾兼顾，·阴阳双补。方中党参、黄芪、白术、山药、茯苓以补肺脾之气；白 芍、地黄、当归、枸杞、龟板培补阴精以滋养阴血；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓；枣 |
|
第三章 心脑病证 [学习目的与要求] 通过本章的学习，了解心脑病证的范围、病因病机；熟悉心脑病证的主要证候及其特 征；掌握心脑病证的定义、诊断、鉴别诊断、治疗原则及心悸、胸痹心痛、眩晕、中风病、 失眠、痴呆、痈症、癫病及狂病的辨证论治。 心脑病证是指由于情志所伤，饮食不节，禀赋不足，年老体虚，久病失养等，引起心脑 功能失常和病理变化的一类病证。本章讨论的心脑病证有心悸、胸痹心痛、眩晕、中风病、 失眠、痴呆、痫证、癫病及狂病。 [主要证候及特征] 心主血脉，主神明，心病的证候特征主要表现为血脉运行障碍和神志精神活动异常。脑 为精明之府，又称元神之府，脑病的证候特征也表现为神志精神活动障碍。临床常见的心脑 病证实证有痰火扰心，饮遏心阳；心血瘀阻及脑脉受损；虚证有心脑气血、阴阳不足及脑髓 空虚等。主要证候分述如下。 ·痰火扰心 1．主要脉症 心悸怔忡，心烦失眠，或癫或狂，舌红或干裂，苔黄，脉弦数。 2．证候特征 本证表现以心神不安为特征，或胸中躁动烦热，时发动悸；或心烦多梦， 躁扰难寝；或急躁易怒，毁物伤人。 ·饮遏心阳 1．主要脉症 心悸，眩晕，胸胁胀满，尿少浮肿，脘痞泛呕，舌淡苔白滑，脉弦滑或 沉紧。 2．证候特征 本证以水饮内停，积于胸中，阻遏心阳的见症为特征，此外，常兼见脾 ，肾阳虚的见症。 叫L，血瘀阻 1．主要脉症 心悸，胸闷，心痛时作，痛有定处，如刺如绞，口唇青紫，舌暗红或有 瘀点瘀斑，脉细涩或结代。 2．证候特征 本证以心脉血瘀引起心痛为主要表现，可兼见舌脉的血瘀征象，或伴有 气滞、寒凝、气虚表现。 ·脑脉受损 1．主要脉症 心悸怔仲，突发神志障碍，或伴有昏仆，偏瘫，抽搐，常见舌红苔黄腻， 脉弦滑，或脉涩、结代。 2．证候特征 本证为痰浊、瘀血损伤脑脉，以突发性神志障碍为主要见症。 ·心气虚 1．主要脉症 心悸不安，胸闷气短，动则益甚，伴有面色觥白，自汗，舌淡苔薄白， |
|
或有齿痕，脉虚无力或结代。 2．证候特征 本证以心悸，胸痛气短，兼见气虚症状为特征。 ·心血虚 1．主要脉症 心悸怔忡，失眠多梦，健忘，眩晕，面色无华，舌淡苔白，脉细或结代。 2。证候特征 本证以阴血亏虚，心神失养引起心悸、失眠为主要见症，伴有阴血亏虚 表现。 ·心阴虚 1．主要脉症 心悸怔忡，心烦失眠，五心烦热，颜面潮红，口舌生疮，舌红少津，脉 细数或结代。 2．证候特征 本证以阴虚生内热，虚热扰心为主要见症。 ·心阳虚 1．主要脉症 心悸怔忡，心胸疼痛，面色苍白，畏寒肢冷，汗出，舌淡苔白，脉沉迟 或结代。 2．证候特征 本证以阳虚失于温煦，阳虚生内寒的见症为主要特征。 ·脑髓空虚 ． · 1．主要脉症 眩晕耳鸣，健忘痴呆，腰膝酸软，懈惰思卧，步行艰难，齿枯发焦，舌 瘦苔薄，脉沉细弱。 2．证候特征 本证以气血、肝肾亏虚，脑髓元神失养而引起眩晕、痴呆、健；忘为主要 见症。 [病机述要] 1．痰火扰心 情志所伤，五志过极化火，灼津为痰，或过食肥甘辛辣，痰热内蕴，引 起痰火扰心或蒙蔽清窍，导致心悸、失眠、癫狂等。 2．饮遏心阳 久病脾肾阳虚，津液输布失常，停痰伏饮积于胸中，阻遏心阳，引起心 悸，眩晕，脘痞，浮肿尿少等。 3．心血瘀阻 或由情志不遂，气滞血瘀，或因感受寒邪，寒凝血瘀，或为久病阳气亏 虚，血运无力，而致瘀滞，引起心悸、胸痹心痛等。 4．脑脉受损 由于年老体虚，情志、饮食、劳倦所伤，引起气血逆乱，脑脉痹阻或血 溢脑脉，或痰气损伤脑神，导致突发性神志障碍，或昏仆、偏瘫、抽搐等。 5．心气虚 多由禀赋薄弱，年老脏器虚衰，或久病体虚，伤耗心气，导致心失气之温 养，引起心悸，胸闷气短等；汗为心之液，心气虚失于固摄而自汗。 6．心血虚 或由失血之后，或思虑过度，阴血暗耗，或禀赋不足，阴血生化不足，引 起心血虚失于滋养，表现为心悸、失眠、健忘等。 7．心阴虚 多由失血过多，或阴血生化不足，或久病心火亢盛，火盛伤阴，或房劳过 度，伤耗肾阴，致阴血、阴精不足，阴不制阳而生内热，表现为心悸、心烦失眠、五心烦热 等。 8．心阳虚 多由年老阳气虚衰，或久病伤阳，导致心失于阳气之温煦，而表现为心悸 怔忡、心胸疼痛、汗出肢冷等。 9．脑髓空虚 或由禀赋不足，年老体虚；或因久病气血亏虚，肝肾不足，脑髓失养， |
|
渐致脑髓空虚，眩晕，耳鸣耳聋，健忘，痴呆等。 [治疗要点] 1．心脑病实证治疗，宜祛邪以损其有余，兼用重镇安神。痰火扰心者，宜清心豁痰泻 火；饮遏心阳。宜温阳化饮；心血瘀阻，宜活血化瘀通络；脑脉受损，宜活血化瘀，化痰开 窍；痰火、水饮、瘀血扰动心神，心神不安，宜重镇安神。心脑病证多属本虚标实之证，多 表现为虚实夹杂，宜在上述治疗原则的基础上，结合气血阴阳虚损的不同，辨证论治。 2．心脑病证虚证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚者，宜补心气；心血虚，宜养 心血；心阴虚，宜滋心阴；心阳虚，宜温心阳；脑髓空虚，宜补肾填髓。气血亏虚，心神失 养，故多兼用养心安神之法。由于气属阳，血属阴，故心气虚进一步发展，气损及阳而成心 阳虚，心阴虚亦多兼心血虚，所以治疗心阳虚必加用补心气药，治心阴虚亦加用养心血药。 而治疗心气虚可酌加少许温心阳药，取少火生气之意；养心血时可加补气之药，益气以生 血。若心脑气血双亏，阴阳俱虚，应两者兼治。 3．重视结合他脏治疗心脑病证。心脑病证虽然病位在心，但与肺、肝、脾、肾都有密 切关系，应综合分析，全面治疗。心主血，肺主气，气以帅血，若心气不足，血行不畅，致 使肺气宣降输布失常；肺气虚弱，宗气不足，血运无力，临床表现为心肺两虚，治宜补益心 肺。肝主疏泄，调理全身气机，情志所伤，气机郁滞，可产生气滞血瘀，或气郁化火生痰； 气血逆乱，还可痹阻脑脉或血溢脑脉。心主血，脾统血，思虑过度伤及心脾，或脾虚气血生 化乏源，统摄无权，引起心血亏耗，表现心脾两虚，治当补益心脾。正常人心肾相交，若肾 阴不足，心火独亢，或心火炽盛，独亢于上，不能交下，表现为心肾不交证，治宜滋阴降 火，交通心肾。肾主骨生髓，年老或久病肾精亏虚，以致脑髓空虚，治疗则应多从补肾填精 着手。 4．急性期重视病情监护，缓解期重视调养。心脑病证在急性发作期，应强化病情监护， 注意神志、舌苔、脉象、呼吸、血压等变化，加强夜间巡视，做好各种急救措施准备，必要 时予以吸氧、心电监护及保留静脉通道等，危重者应当中西医结合救治。缓解期应使患者保 持心情舒畅，避免情志过极；饮食应予易消化吸收、营养结构合理、少食刺激性的饮食，保 持大便通畅；劳逸适度，保证充分休息及充足的睡眠，力所能及地适当活动，以不加重病情 为度。 第：·节 心 ，降 心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起 以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。 心悸因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸；若终日悸动， 稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。怔忡多伴惊悸，惊悸日久不愈者亦可转为怔 ．，冲。 心悸是心脏常见病证，为临床多见，除可由心本身的病变引起外，也可由它脏病变波及 于心而致。 《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但有类似症状记载，如《素问·举痛论》：“惊则 |
|
心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”并认为其病因有宗气外泄，心脉不通，突受 惊恐，复感外邪等，并对心悸脉象的变化有深刻认识。《素问·三部九候论》说：“参伍不调 者病。”最早记载脉律不齐是疾病的表现。《素问，平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍 数日死。”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。汉代张仲景在《伤寒论》及 《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损 及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等 治疗心悸的常用方剂。宋代《济生方·惊悸怔仲健忘门》率先提出怔忡病名，对惊悸、怔仲 的病因病机、变证、治法作了较为详细的记述。《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出心悸当“责之 虚与痰”的理论。明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的 描述。《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”， ·在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳，切戒酒色”；“速宜养气养精，滋培根本”。清代《医 林改错》论述了瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。 心悸是临床常见病证之一，也可作为临床多种病证的症状表现之一，如胸痹心痛、失 眠、健忘、眩晕、水肿、喘证等出现心悸时，应主要针对原发病进行辨证治疗。 根据本病的临床表现，西医学的各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过 早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、 神经官能症等，凡以心悸为主要临床表现时，均可参考本节辨证论治。 [病因病机] 1．体虚久病 禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，劳欲过度，气血阴阳亏虚，以致心 失所养，发为心悸。 2．饮食劳倦 嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蕴热化火生痰，或伤脾滋生痰浊，痰火扰心 而致心悸。劳倦太过伤脾，或久坐卧伤气，引起生化之源不足，而致心血虚少，心失所养， 神不潜藏，而发为心悸。 3，七情所伤 平素心虚胆怯，突遇惊恐或情怀不适，悲哀过极，忧思不解等七情扰动， 忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。 4．感受外邪 风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心 脉，心之气血运行受阻，发为心悸；或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心之气血阴 阳，亦可引起心悸。如温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养而发为心悸。或邪毒内扰心神， 心神不安，也可发为心悸，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。 5，药物中毒 药物过量或毒性较剧，损害心气，甚则损伤心质，引起心悸，如附子、 乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等，当用药过量或不当时，均能引 发心动悸、脉结代一类证候。 心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心神不宁而为惊悸；或因久病体虚，劳累过 度，耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，悸动不已，则成为怔仲。 心悸的病位主要在心，由于心神失养，心神动摇，悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、 肝四脏功能失调相关。如脾不生血，心血不足，心神失养则动悸。脾失健运，痰湿内生，扰 动心神，心神不安而发病。肾阴不足，不能上制心火，或肾阳亏虚，心阳失于温煦，均可发 为心悸。肺气亏虚，不能助心以主治节，心脉运行不畅则心悸不安。肝气郁滞，气滞血瘀， |
){kind=link}