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泥于祛邪治标，当标本兼顾，攻补兼施，寒热错杂者，当温清并用。《景岳全书·喘促》说： “扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风， 或温其寒，或清其火。然发久者，气无不虚……若攻之太过，未有不致日甚而危者。”堪为 哮病辨治的要领、临证应用的准则。 分证论治 ， 发作期 ·寒哮 症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，咳不甚，痰少咳吐不爽，白色粘痰， 口不渴，或渴喜热饮，天冷或遇寒而发，形寒怕冷，或有恶寒，喷嚏，流涕等表寒证，舌苔 白滑，脉弦紧或浮紧。 治法：温肺散寒，化痰平喘。 · 方药：射干麻黄汤。 · 本方用射干、麻黄宜肺平喘，豁痰利咽；细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆；紫菀、款冬 花、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中。痰涌喘逆不能平卧者，加葶苈子、苏子、 杏仁泻肺降逆平喘。若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤解表化痰，温肺平喘。若痰稠 胶固难出，哮喘持续难平者，加猪牙皂、白芥子豁痰利窍以平喘。 若哮喘甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦紧有力，体无虚象，属典 型寒实证者，可服紫金丹。本方由主药砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，对部分患者奏效 较快，每服米粒大5—10粒(<150mg)，临睡前冷茶送下，连服5-7日；有效需续服者， 停药数日后再服。由于砒石大热大毒，热哮、有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；服药期间忌 酒，并须严密观察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；再者本药不可久用，且 以寒冬季节使用为宜。 病久阳虚，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咯痰清稀，面色苍 白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤， 酌配黄芪、山萸肉、紫石英、沉香、诃子之类；阳虚者，伍以附子、补骨脂、钟乳石等温补 肾阳。 ·热哮 症状：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，张口抬肩，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘 浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦数或 滑数。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤。 方用麻黄、杏仁宣降肺气以平喘；黄芩、桑白皮清肺热而止咳平喘；半夏、款冬花、苏 子化痰止咳，降逆平喘；白果敛肺气以定喘，且可防麻黄过于耗散之弊；甘草和中，调和诸 药。全方合用，宣、清、降俱备，共奏清热化痰，宣降肺气，平喘定哮之功。若痰稠胶粘， 酌加知母、浙贝母、海蛤粉、瓜蒌、胆南星之类以清化热痰。气息喘促，加葶苈子、地龙泻 肺清热平喘。内热壅盛，加石膏、银花、鱼腥草以清热，大便秘结，加大黄、芒硝通腑利 肺。表寒里热，加桂枝、生姜兼治表寒。 若病久热盛伤阴，痰热不净，虚实夹杂，气急难续，咳呛痰少质粘，口燥咽干，烦热颧 |
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红，舌红少苔，脉细数者，又当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤。偏于肺阴不足者，酌 加沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃 子等补肾纳气定喘。 若哮病发作时寒与热俱不显著，但哮鸣喘咳甚剧，胸高气满，但坐不得卧，痰涎壅盛， 喉如曳锯，咯痰粘腻难出，舌苔厚浊，脉滑实者，此为痰阻气壅，痰气壅盛之实证，当涤痰 除壅，降气利窍以平喘逆，用三子养亲汤加葶苈子、厚朴、杏仁，另吞皂荚丸以利气涤痰， 必要时可加大黄、芒硝以通腑泻实。 若久病正虚，发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊壅盛，甚至出现张口抬肩，鼻煽气促， 面青，汗出，肢冷，脉浮大无根等喘脱危候者，当参照喘病之喘脱救治。 缓解期 ·肺虚 症状：气短声低，动则尤甚，或喉中有轻度哮鸣声，咳痰清稀色白，面色觥白，常自汗 畏风，易感冒，每因劳倦、气候变化等诱发哮病，舌淡苔白，脉细弱或虚大。 治法：补肺固卫。 方药：玉屏风散。 · - 方中黄芪益气固表；白术健脾补肺；防风亦名“屏风”，《本草纲目·防风》说：“防者， 御也，……屏风者，防风隐语也。”可见，防风有屏蔽御邪之功效。李东垣说：“防风能制黄 芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使者也”。若怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、姜、枣 调和营卫。阳虚甚者，加附子助黄芪温阳益气。若气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口咽干，舌 质红者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。 ·脾虚 · 症状：平素痰多气短，倦怠无力，面色萎黄，食少便溏，或食油腻易于腹泻，每因饮食 不当则易诱发哮病，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细弱。 治法：健脾化痰。 方药：六君子汤。 方中党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰。若形寒肢冷便溏者，可 加干姜、桂枝以温脾化饮，甚者加附子以振奋脾阳。脾肺两虚者，可与玉屏风散配合应用。 ·肾虚 症状：平素短气息促，动则尤甚，吸气不利，或喉中有轻度哮鸣，腰膝酸软，脑转耳 鸣，劳累后易诱发哮病。或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。或颧红， 烦热，汗出粘手，舌红苔少，脉细数。 治法：补肾摄纳。 ； 方药：金匮肾气丸或七味都气丸。 前方偏于温肾助阳，后方偏于益肾纳气。阳虚明显者，肾气丸加补骨脂、仙灵脾、鹿角 片；阴虚明显者，七味都气丸加麦冬、当归、龟胶。肾虚不能纳气者，胡桃肉、冬虫夏草、 紫石英等补肾纳气之晶随证加入，喘甚时予人参蛤蚧散。有痰者，酌加苏子、半夏、橘红、 贝母等以化痰止咳。 · 若平时无明显症状，可用平补肺肾之剂，如党参、黄芪、五味子、胡桃肉、冬虫夏草、 紫河车之类，并可酌配化痰之品。 |
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另外，白芥子敷贴法对减少和控制哮病的发作也有一定疗效。其方法是将白芥子、延胡 索各20g，甘遂、细辛各10g，共为末，加麝香0．6g，和匀，在夏季三伏中，分三次用姜汁 调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，约1-2小时去之，每10日敷1次。 [转归预后1 ) 本病经常反复发作，病情顽固，迁延难愈，尤其中老年、体弱久病者，难以根除，可发 展为肺胀。部分中老年患者，通过异地生活可以自愈。部分儿童、青少年至成年时，肾气日 盛，正气渐充，辅以药物治疗，可以终止发作。若哮喘大发作，持续不解，可能转为喘脱或 内闭外脱，预后较差，应及时中西医结合救治。 [预防与调摄1 预防方面，注重宿根的形成及诱因的作用·，故应注意气候影响，做好防寒保暖，防止外 邪诱发。避免接触刺激性气体及易致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。宜戒 烟酒，饮食宜清淡而富营养，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻发物等，以免伤脾生痰。防止过度 疲劳和情志刺激。鼓励患者根据个人身体情况，选择太圾拳、内养功、八段锦、散步或慢 跑、呼吸体操等方法长期锻炼，增强体质，预防感冒。在调摄方面，哮病发作时，尚应密切 观察哮鸣、喘息、咳嗽、咯痰等病情的变化，哮鸣咳嗽痰多、痰声漉漉或痰粘难咯者，用拍 背、雾化吸人等法，助痰排出。对喘息哮鸣，心中悸动者，应限制活动，防止喘脱。 [结语] 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾病，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为临床特征。病理 因素以痰为主，痰伏于内，因感引发。发作时，痰阻气道，痰气相搏，肺气失于肃降，表现 为邪实之证；反复久发，气阴耗损，肺、脾、肾渐虚，则在平时表现为正虚之证，大发作时 可见邪实正虚的错杂表现。故辨治原则是根据疾病的新久，已发未发，区别邪正缓急，虚实 主次治疗。发时治标，缓则治本。发时以祛邪利肺为主，但要注意证候的寒热，以及寒热相 兼，寒热转化，是否虚实错杂等情况，进行治法、方药的调整。未发时以扶正为主，但要注 意气阴之异，肺、脾、肾之殊，在抓住重点的基础上，适当兼顾。其中尤以补肾最为重要， 因肾为先天之本，五脏之根，精气充足则根本得固。补肺可加强卫外功能，防止外邪入侵。 补脾可杜绝生痰之源。因此治本可以减轻、减少或控制哮病发作。哮病的预防，在于增强体 质，增强抗邪能力，减少宿痰的产生和避免触发因素对患者的侵袭，以减少发作机会。 [文献摘要1 《诸病源候论·气病诸候。上气喉中如水鸡鸣候》：“肺病令人上气，兼胸膈喘满，气行壅 滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。” 《医宗必读·喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽 急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不能抬肩，但肺壅不能下。哮者与喘相类，但不似喘开 口出气之多，而有呀呷之音，……三证极当详辨。” 《景岳全书·喘促》：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气 为主，既发时以攻邪气为主，扶正气须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者， |
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或于温补中宜量加消散。此等证候，当眷眷以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若 攻之太过，未有不致日甚而危者。” 《医学统旨》：“大抵哮喘，未发以扶正为主，已发以攻邪气为主。亦有痰气壅盛壮实者， 可用吐法。大便秘结，服定喘药不效，而用利导之药而安者。必须使薄滋味，不可纯用凉 药，亦不可多服砒毒劫药，倘若受伤，追悔何及。” 《时方妙用·哮证》：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑 湿燥火六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发。” [复习思考题] 1．何谓哮病? 2．哪些因素是哮病的病因和诱因?什么是哮病的宿根? 3．哮病发作时的基本病机是什么? 4．为什么哮病难于根治? 5．哮病有哪些临床特征?与喘病如何鉴别? 6．哮病发作期与缓解期的治疗大法有何不同? 7．分别叙述寒哮与热哮的症状、治法与方药。 |
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第三节 喘 病 喘病是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸 困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证。严重者可由喘致 脱出现喘脱之危重证候。喘病古代文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促” 等。 喘病是一种常见病证，也可见于多种急、慢性疾病过程中，中医对喘病有系统的理论， 积累了丰富的治疗经验，在辨证论治的前题下，有显著的治疗效果。· 《内经》对喘病有较多论述。如《灵枢·五阅五使》说：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢· 本脏》曰：“肺高则上气肩息咳。”提示喘病以肺为主病之脏，并以呼吸急促、鼻煽、·抬肩为 特征。《灵枢·五邪》指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素 问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”指出喘病病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之 别。此外，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经脉别 论》云；“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。汉·《伤寒论》、《金匮 要略》已经认识到许多疾病，如伤寒、肺痿、肺痈、水气、黄疸、虚劳都可导致喘病，并开 始了具体的方药治疗。金元以后，诸多医家充实了内伤诸因致喘的证治。如《丹溪心法·喘》 说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾 俱虚体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所伤，体质虚弱皆为喘病的病因。明 代张景岳把喘病归纳为虚实两证。《景岳全书，喘促》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者 无邪，元气虚也。”指出了喘病的辨证纲领。清·《临证指南医案，喘》说：“在肺为实，在肾 为虚。”《类证治裁·喘症》则明确指出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。这 些观点对指导临床实践具有重要意义。 喘病是以症状命名的疾病，既是独立性疾病，也是多种急、慢性疾病过程中的症状，若 伴发于其它疾病时，应结合其它疾病的证治规律而治疗，本节主要讨论以喘促为临床特征的 病证。 喘病主要见于西医的喘息性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺结 核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，当这些疾病出现喘病的临床表现时，可参照本节进行辨证 论治。 · [病因病机] 喘病的病因很复杂，外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病 因，引起肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳便成为喘病。 |
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1．外邪侵袭 外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，肺气不得 宣降，因而上逆作喘。 2．饮食不当 恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生；或急慢性疾患影 响于肺，致肺气受阻，气津失布，津凝痰生，痰浊内蕴，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。 3．情志失调 捎怀不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄，肺气痹阻，或郁怒伤肝， 肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。 4．劳欲久病 肺系久病，咳伤肺气，或久病脾气虚弱，肺失充养，肺之气阴不足，以 致气失所主而喘促。若久病迁延，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能 下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。 若肾阳衰弱，肾不主水，水邪上犯，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，此属虚中 夹实之候。 喘病的病位，主脏在肺和肾，与肝、脾、心有关。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛， 内为五脏之华盖，若外邪袭肺，或它脏病气上犯，皆可使肺气壅塞，肺失宣降，呼吸不利而 致喘促，或使肺气虚衰，气失所主而喘促。肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固， 摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺面为喘。若脾虚痰浊饮邪上扰，或肝气 逆乘亦能致喘，则为肝脾之病影响于肺。心气喘满，则发生于喘脱之时。 喘病的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，肺壅邪气而宣降不 利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺不主气，肾不纳气。故喘病的基 本病机是气机的升降出纳失常，“在肺为实，在肾为虚”。病情错杂者，每可下虚上实，虚实 夹杂并见。但在病情发展的不同阶段，虚实之间有所侧重，或互相转化。若肺病及脾，子盗 母气，则脾气亦虚，脾虚失运，聚湿生痰，上渍于肺，肺气壅塞，气津失布，血行不利，可 形成痰浊血瘀，此时病机以邪实为主，或邪实正虚互见。若迁延不愈，累及于肾，其病机则 呈现肾失摄纳，痰瘀伏肺之肾虚肺实之候。若阳气虚衰，水无所主，水邪泛溢，又可上凌心 肺，病机则为因虚致实，虚实互见。 因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺，肾脉上络于心，心肾相互既 济，又心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故 本病的严重阶段，肺肾虚极，孤阳欲脱，必致心气、心阳亦惫，心不主血脉，血行不畅而瘀 滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳、亡阴，则病情危笃。 t真临床表现] 肺气上逆失于宣降，或肾失摄纳所引起的喘病表现，如呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧等，为喘病的各种证候所共有，是喘病的证候特征。 呼吸困难为喘病的特征性证候，临床表现轻重不一。轻者仅见呼吸急迫，呼气吸气深 长，一般尚能平卧。重者可见鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸，面唇发绀。急发 者多表现呼吸深长费力，以呼出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高气涌，气喘与劳动及 体位无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表无力，以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与 劳动及体位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸 心慌，面青唇紫等喘脱危象。 |
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[诊断] 1．以喘促气逆，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。 2．多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。 3．两肺可闻及干湿性哕音或哮鸣音。 4．实验室检查支持引起呼吸困难，喘促的西医有关疾病的诊断，如肺部感染有血白细 胞总数及中性粒细胞升高，或x线胸片有肺纹增多或有片状阴影等依据。 [鉴别诊断) 喘病主要与气短、哮病相鉴别。 1．气短 喘病与气短同为呼吸异常，但喘病以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为 特征；气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚，不 象喘病呼吸困难之甚。如《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多 人少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗迫也。”但气短进一步加重，可呈虚 喘表现。 2．哮病 哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼 吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。一般说来，哮必兼喘，喘未必兼哮。 [辨证论治] 辨证要点 1．辨病位 凡外邪、痰浊、肝郁气逆所致喘病，病位在肺，为邪壅肺气；久病劳欲所 致喘病，病位在肺肾，若自汗畏风，易感冒则属肺虚，若伴腰膝酸软，夜尿多则病位在肾。 2．辨虚实 可以从呼吸、声音、脉象、病势等辨虚实。呼吸深长有余，呼出为快，气 粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者为实喘；呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰 鸣咳嗽，脉象微弱者为虚喘。 治疗原则 喘病的治疗原则是按虚实论治。实喘治肺，治以祛邪利气。应区别寒、热、痰、气的不 同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳。针 对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，当 分清主次，权衡标本，适当处理。 喘病多由其他疾病发展而来，积极治疗原发病，是阻断病势发展，提高临床疗效的关 键。 分证论治 实喘 ，风寒闭肺 症状：喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶 寒，或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。 治法：散寒宣肺。 方药：麻黄汤。 |
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方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草利气化痰。喘重者，加苏子、前胡降逆平 喘。若寒痰阻肺，见痰白清稀量多泡沫，加细辛、生姜、半夏、陈皮温肺化痰，利气平喘。 若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫，利肺气。若素有寒饮内伏，复感客寒而引 发者，可用小青龙汤发表温里。 若寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，而见喘逆上气，息粗鼻 煽，咯痰粘稠，并伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑 者，用麻杏石甘汤解表清里，宣肺平喘，还可加黄芩、桑白皮、瓜蒌、葶苈子、射干等以助 其清热化痰。 ·痰热遏肺 症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，面红身热，汗出 口渴喜冷饮，咽干，尿赤，或大便秘结，苔黄或腻，脉滑数。 治法：清泄痰热。 方药：桑白皮汤。 方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热；杏仁、贝母、半夏、苏子降气化痰。 若痰多粘稠，加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；喘不得卧，痰涌便秘，加葶苈子、大黄涤痰通 腑；痰有腥味，配鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒，·化痰泄浊；身热甚者， 加生石膏、知母、银花等以清热。 ·痰浊阻肺 · 症状：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶纳呆， 口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑。 治法：化痰降逆。 ． 方药：二陈汤合三子养亲汤。 方中用半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加 苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰降逆。痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈子涤痰 除壅以平喘。 若痰浊挟瘀，见喘促气逆，喉间痰鸣，面唇青紫，舌质紫暗，苔腻浊者，可用涤痰汤， 加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。 ·饮凌心肺 症状：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢 冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。 治法：温阳利水，泻肺平喘。 · 方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。 方中用真武汤温阳利水，葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅，喘促甚者，可加桑白皮、五加皮行 水去壅平喘。心悸者加枣仁养心安神。怯寒肢冷者，加桂枝温阳散寒。面唇青紫甚者，加泽 兰、益母草活血祛瘀。 ·肝气乘肺 症状：每遇情志刺激而诱发，发病突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒， 咳嗽痰鸣不著，喘后如常人，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦。 治法：开郁降气。 |
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方药：五磨饮子。 方中以沉香为主药，温而不燥，行而不泄，既可降逆气，又可纳肾气，使气不复上逆； 槟榔破气降逆，乌药理氕顺降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳实疏肝理气，加强开郁之 力。本证在于七情伤肝，肝气横逆上犯肺脏，而上气喘息，发病之标在肺与脾胃，发病之本 则在肝，属气郁寒证。因而应用本方时，还可在原方基础上加柴胡、郁金、青皮等疏肝理气 之品以增强解郁之力。若气滞腹胀，大便秘者又可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。伴 有心悸、失眠者，加百合、酸枣仁、合欢花等宁心安神。精神恍惚，喜悲伤欲哭，宜配合甘 麦大枣汤宁心缓急。本证宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。 虚喘 ·肺气虚 症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒， 舌质淡红，脉软弱。 治法：补肺益气。 方药：补肺汤合玉屏风散。 方中人参、黄芪、白术补益肺气；防风助黄芪益气护卫；五味子敛肺平喘；熟地益精以 化气；紫菀、桑白皮化痰以利肺气。若寒痰内盛，加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘。 若食少便溏，腹中气坠，肺脾同病，可与补中益气汤配合治疗。 若伴咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉 散加沙参、玉竹、百合等益气养阴。痰粘难出，加贝母、瓜蒌润肺化痰。 ，肾气虚 症状：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁， 或尿后余沥，形瘦神疲，面青肢冷，或有跗肿，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。 治法：补肾纳气。 方药：金匮肾气丸合参蛤散。 前方温补肾阳，后方纳气归肾。还可酌加仙茅、仙灵脾、紫石英、沉香等温肾纳气平 喘。 若见喘咳，口咽干燥，颧红唇赤，舌红少津，脉细或细数，此为肾阴虚，可用七味都气 丸合生脉散以滋阴纳气。 如兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急满闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜化痰 降逆，温肾纳气，可用苏子降气汤加紫石英、沉香等。 ； 肾虚喘促，多兼血瘀，如面、唇、爪甲、舌质黯黑，舌下青筋显露等，可酌加桃仁、红 花、川芎等活血化瘀。 ，喘脱 症状：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，或有痰鸣， 咳吐泡沫痰，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止， 或模糊不清。 治法：扶阳固脱，镇摄肾气。 方药：参附汤合黑锡丹。 参附汤益气回阳，黑锡丹镇摄浮阳，纳气定喘。应用时尚可加龙骨、牡蛎、山萸肉以固 |
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脱。同时还可加服蛤蚧粉以纳气定喘。 若呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔， 或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤，为气阴两竭之危证，治应益气救阴固脱，可用生脉 散加生地、山萸肉、龙骨、牡蛎以益气救阴固脱。若出现阴竭阳脱者，加附子、肉桂急救回 ， 阳。 [转归预后] 喘病的转归，视其喘病的性质、治疗等不同而有差异。一般情况是实喘日久，可由实转 虚，或虚喘再次感邪而虚实兼夹，上实下虚；痰浊致喘者，因治疗因素而有寒热的转化。喘 病日久，因肺气不能调节心脉，肺气不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重 喘病。喘病日久可转成肺胀。 喘病属危重病，但其预后也不尽相同。一般说来，实喘因邪气壅阻，只要祛邪利气，一 ， 般易治愈；但若邪气极甚，高热，喘促不得卧，脉急数者，病情重，预后差。虚喘因根本不 固，气衰失其摄纳，补之不能速效，故治疗难；若虚喘再感新邪，且邪气较甚，则预后差； 若发展至喘脱，下虚上实，阴阳离决，孤阳浮越之时，。病情极险，应积极抢救，或可救危亡 于万一。 [预防与调摄] 慎风寒，戒烟酒，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜粘肥腻之品。平素宜调畅情志，因情 志致喘者，尤须怡情悦志，避免不良刺激。加强体育锻炼，提高机体的抗病能力等有助于预 防喘病的发生。 ； 喘病发生时，应卧床休息，或取半卧位休息，充分给氧。密切观察病情的变化，保持室 内空气新鲜，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，饮食应清淡而富营养，消除紧张情绪。 [结语1 喘病是呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧的一种病证，严重者可致喘脱。 为外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾等脏有 关。病理性质有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降，治予祛邪利气。祛邪指祛风寒、清 肺热、化痰浊(痰饮)等，利气指宣肺平喘，亦包括降气解郁等法。虚喘为精气不足，肺不 主气，肾不纳气所致，治予培补摄纳，但应分阴阳，培肺气，益肺阴，补肾阳，滋肾阴等， 并佐摄纳固脱等法。治虚喘很难速效，应持之以恒地调治方可治愈。正如《医宗必读·喘》 所说： “治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退， 良非易也。”若见“下虚上实”者，又当疏泄其上，补益其下，权衡轻重主次治疗。若见喘 脱者，急当扶正固脱，镇摄潜纳，及时救治。 [文献摘要] 《素问·至真要大论》：“诸气朋郁，皆属于肺。” 《灵枢·本神》：“肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝，胸盈仰息。” 《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘。” |
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《素问·逆调论》：·“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。” 《济生方，喘》： “将理失宜，六淫所伤，七情所感，或因坠堕惊恐，涉水跌仆，饱食过 伤，动作用力，遂使脏气不和，荣卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣 通而为喘也。” 《丹溪心法·喘》：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过 不及，六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾 俱虚，体弱之人，皆能发喘。又或调摄失宜，为风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发而为 喘。又因痰气皆能令人发喘。治疗之法，当究其源。如感邪气则驱散之，气郁即调顺之，脾 肾虚者温理之，又当于各类而求。” 《医学入门，辨喘》：“呼吸急促者谓之喘，喉中有响声者谓之哮，虚者气乏身凉，冷痰如 冰，实者气壮胸满，身热便鞍。” 《景岳全书·喘促》：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者胸胀气粗，声 高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲 断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，则惟急促似喘，但得引长一息为快也。，， 《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚夹寒而喘者乙有肺实夹热而喘者，有水气乘肺而喘 者，……如是等类，皆当审证而主治之。” 《诸证提纲·喘证》：“凡喘至于汗出如油，则为肺喘，而汗出发润，则为肺绝，……气壅 上逆而喘，兼之直视谵语，脉促或伏，手足厥逆乃阴阳相背，为死证。” 青龙汤更为明显。实验表明，寒喘舒片能对豚鼠由氯化乙酰胆碱-磷酸组胺引起的哮喘，具 有平喘作用，并具有明显的扩张支气管平滑肌的作用，经动物实验，寒喘舒片还能提高免疫 机能，以IGA，IGM提高更为明显，还具有止咳抗炎作用[中国医药学报1996；11(4)： [复习思考题] 1。何谓喘病? 2，喘病的主脏是何脏?哪些因素可致喘?什么是喘病的基本病机? 3，如何鉴别实喘与虚喘?实喘与虚喘的治疗有什么不同? 4．分别叙述风寒闭肺、痰热遏肺、痰浊阻肺、水凌心肺和肝气犯肺的症状、治法和代 表方药。 5．肺气虚喘与肾气虚喘怎样辨别?各用何方治疗? 6．喘脱是怎样形成的?有哪些临床表现?亡阳与亡阴各用什么方药救治? |
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肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不 利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，胸闷 如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。 肺胀是内科常见病、多发病，严重地威胁患者的健康与生命，寻求防治本病的有效方法 是目前国内外医学界亟待解决的课题。中医药治疗本病有着广阔的前景，并积累了较为丰富 的经验，有待进一步发掘与提高。 肺胀的病名首见于《内经》。《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳”。《灵枢·经脉》 说：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”指出了本病虚满的基本性质和典型 症状。汉代《金匮要略》还观察到肺胀可出现浮肿，烦躁，目如脱等症状，认为本病与痰饮 有关，开始应用越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方药进行辨证论治。隋代《诸病源候论· 咳逆短气候》记载肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺 胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”。 可见隋代对本病病机的认识已经较为深刻。后世医藉多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时 亦散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，对本病的认识不断有所充实和发展。如金元时期，《丹溪 心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”在病理上充实了痰 瘀阻碍肺气的理论。清代．《张氏医通·肺痿》说：“盖肺胀实证居多。”《证治汇补·咳嗽》认 为肺胀：“又有气散而胀者宜补肺，气逆而胀者宜降气，当参虚实而施治。”提示肺胀应当分 虚实辨证论治。 根据肺胀的临床表现，主要见于西医学中慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，也见 于老年性肺气肿，当这些疾病出现肺胀的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。 [病因病机] 本病的发生，多因久病肺虚，痰瘀潴留，每因复感外邪诱使本病发作加剧。 1．肺病迁延 肺胀多见于内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治， · 逐步发展所致，是慢性肺系疾患的一种归宿。因此，慢性肺系疾患也就成为肺胀的基本病 因。 2．六淫乘袭 六淫既可导致久咳、久喘、久哮、支饮等病证的发生，又可诱发加重这 些病证，反复乘袭，使它们反复迁延难愈，导致病机的转化，逐渐演化成肺胀。故感受外邪 应为肺胀的病因。 · 3。年老体虚 肺胀患者虽可见于青少年，但终归少数，而以年老患者为多。年老体虚， 肺肾俱不足，体虚不能卫外是六淫反复乘袭的基础，感邪后正不胜邪而病益重，反复罹病而 正更虚，如是循环不已，促使肺胀形成。， 病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心、肝。因肺主气，开窍于鼻，外合皮 · 毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为 咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可 导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续， 动则益甚。且肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，．J：：凌心肺则喘咳心悸。肺与 心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉，肺 气更加壅塞，造成气虚血滞，血滞气郁，由肺及心的恶性后果，临床可见心悸、紫绀、水 肿、舌质暗紫等症。心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可呈现喘脱危 候。 |
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第四节 肺 胀 · 病理因素有痰浊、水饮、瘀血、气虚、气滞，它们互为影响，兼见同病。痰饮的产生， 初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不 能蒸化，痰浊潴留益甚。痰、饮、湿(浊)同属津液停积而成。痰饮水浊潴留，其病理是滞 塞气机，阻塞气道，肺不能吸清呼浊，清气不足而浊气有余，肺气胀满不能敛降，故胸部膨 膨胀满，憋闷如塞。痰浊水饮亦可损伤正气和妨碍血脉运行。气虚气滞的形成，因气根于 肾，主于肺，本已年老体虚，下元虚惫，加之喘咳日久，积年不愈，必伤肺气，反复发作， 由肺及肾，必致肺肾俱虚。肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，气机当升不升，当降不降， 肺肾之气)S能交相贯通，以致清气难人，浊气难出，滞于胸中，壅埋于肺而成肺胀。瘀血的 产生，与肺，肾气虚，气不行血及痰浊壅阻，血涩不利有关。瘀血形成后，又因瘀而滞气，加 重痰、气滞塞胸中，成为肺胀的重要病理环节。 由此可见，肺胀的病理性质多属标实本虚。标实为痰浊、水饮、瘀血和气滞，痰有寒化 与热化之分；本虚为肺、脾、肾气虚，晚期则气虚及阳，或阴阳两虚。其基本病机是肺之体 用俱损，呼吸机能错乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满，张缩无 力，而成肺胀。如内有停饮，又复感风寒，则可成为外寒内饮证。感受风热或痰郁化热，可 表现为痰热证。痰浊壅盛，或痰热内扰，蒙蔽心窍，心神失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏 迷；痰热内闭，热邪耗灼营阴，肝肾失养，阴虚火旺，肝火挟痰上扰，气逆痰升，肝风内动 则发生肢颤，抽搐；痰热迫血妄行，则动血而致出血。亦可因气虚日甚，气不摄血而致出 血。病情进一步发展可阴损及阳，阳虚不能化气行水，成为阳虚水泛证；阳虚至极，出现肢 冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。 [临床表现] 喘、咳、痰、胀，即喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，胀闷如塞等是肺胀的证候特 征。病久可见唇甲紫绀，心悸浮肿等症。兼外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐以 至喘脱等。 肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，故有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状，胸肺膨 胀和病变由肺及心的过程是逐渐形成的。早期除咳嗽、咯痰外，仅有疲劳或活动后有心悸气 短，随着病程的进展，肺气壅塞肿满逐渐加重，叩之膨膨作响，自觉憋闷如塞，心悸气急加 重或颜面爪甲紫绀；进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下症积，下肢浮肿甚至有腹水。病变 后期，喘咳上气进一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黄绿色脓痰，紫绀明显，头 痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语，或有肉困，震颤，抽搐，甚或出现咯 血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绛，舌下脉络瘀暗增粗。 ． [诊断] · 1．典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁，心悸等，以喘、 咳、痰、胀为特征。 2．病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或 喘脱等危重证候，病重可并发神昏、动风或出血等症。 3．有长期慢性喘咳病史及反复发作史，一般经10-20年形成；发病年龄多为老年，中 青年少见。 4．常因外感而诱发，其中以寒邪为主，过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。 5．体检可见桶状胸，胸部叩诊为过清音，肺部闻及哮鸣音或痰鸣音及湿性锣音，且心 音遥远。 |
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6．X线、心电图等检查支持西医学肺气肿、肺心病的诊断。 [鉴别诊断] 肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。 1．哮病 哮痼是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作 多见；肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加 重，经治疗后逐渐缓解，发作时痰瘀阻痹的症状较明显，两病有显著的不同。 2．喘病 喘病是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些 疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气， 仅是肺胀的一个症状。 [辨证论治1 辨证要点 1．辨标本虚实 肺胀的本质是标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。一般感邪发作 时偏于标实，平时偏于本虚。标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见 气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。 2．辨脏腑阴阳 肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳， 以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。 治疗原则 根据标本虚实，分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则。一般感邪时偏于邪实，侧重祛邪 为主，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳 利水(通阳、淡渗)，活血化瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。平时偏于正虚，侧重以扶正 为主，根据脏腑阴阳的不同，分别以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气 欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。祛邪与扶正只有主次之分，一般相辅为用。 分证论治 呻卜寒内饮 症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸 楚，或有口干不欲饮，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。 治法：温肺散寒，降逆涤痰。 方药：小青龙汤。 方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆；佐白芍、五味子收 敛肺气，使散中有收。若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。若饮 郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。 ·痰热郁肺 症状：咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微 恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。 治法：．清肺泄热，降逆平喘。 方药：越婢加半夏汤。 方用麻黄、石膏，辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄肺热；半夏、生姜散饮化痰以降 |
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