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本帖最后由 真人无奈 于 2014-3-2 19:34 编辑 饮在脑窍———脑积水案 李XX 男26岁，职业：农民，家庭住址：XX镇刘庄村5组，就诊日期：2014-2-23 电话：138XXXX9807 病史：家属代诉：2013-11-26因车祸致脑挫裂伤、颅内出血，开颅手术（右侧）术后35天复查发现脑积水，曾经经颅穿刺引流10天，脑脊液初为血性后变成清亮，准备一个月后安排二次开颅手术安装腹腔分流管。由于患者惧怕二次手术和无法负担的高额费用，要求中医治疗，如果无效，脑脊液循环通路不能打开，积水无法吸收，到时候再作手术。患者自我感觉满头都是水，有沉重感，猛然坐起头晕头痛，头胀。神智清醒，说话流口水，吃饭正常、大小便正常。因没有亲自临诊患者，舌、脉证未查。 分析：饮在肌肤为“溢饮”；饮在心下为“支饮”；饮在胸膈为“悬饮”；随着工业社会的飞速发展，外伤后脑积水，临床上并不少见，中医如何命名？其主要原因是瘀血不行，血不利便是水。水停脑窍而为饮。饮为阴邪，“病痰饮者，当以温药和之”。 治疗宜温阳化饮 散瘀利水 方选：通窍活血汤合苓桂术甘汤化裁 方药： 川芎30g白芷10g桃仁10g红花10g泽泻10g乳香6g没药6g王不留行30g土元10g路路通10g茯苓30g桂枝20g白术20g当归15g赤芍15g胆南星10g枳实10g陈皮10g甘草10g 10剂， 水煎服。 问：1、饮在脑窍，中医如何命名？ 2、以上分析、选方、用药是否合理？ 欢迎大家积极参与讨论。 附图：引流术后晨起颅骨缺损处塌陷 |
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本帖最后由 lrl0701 于 2014-3-2 00:27 编辑 跟着老师学中医吧。你这医案才叫惊心动魄呢。我就会看个感冒之类的，唉，还要学好长时间呀。 说说我的看法吧。 二次开颅手术安装腹腔分流管 这家伙不得通过脖子才能到腹腔吗，脖子好过吗，我没听过，但不等于没有哦。不过这也只是临时的。没有办法的办法呀。 饮在肌肤为“溢饮”；饮在心下为“支饮”；饮在胸膈为“悬饮”；随着工业社会的飞速发展，外伤后脑积水，临床上并不少见，中医如何命名？其主要原因是瘀血不行，血不利便是水。水停脑窍而为饮。饮为阴邪，“病痰饮者，当以温药和之”。 这段分析相当精彩。但问题是如何个和之呢。是个大问题的。 治疗宜温阳化饮 散瘀利水 治疗方法我觉得也对。 现在理有了，法有了，看选方和用药了。 医案是从上往下看的，当看到选方用药的时候，我的第一感觉就是清代王清任的医林改错里的方子。医林改错里的各种逐瘀汤是相当有名的。尤其是血腑逐瘀汤，现在成药都买的老贵了。 查了一下通窍活血汤，确实是来源于医林改错。看来我进步了一点啦。 1 简介（这是百度的哦） 【来源】弘医林改错》卷上。 【组成】赤芍3克 川芎3克 桃仁9克(研泥) 红枣7个(去核) 红花9克 老葱3根(切碎) 鲜姜9克(切碎) 麝香0.15克(绢包) 【用法】用黄酒250毫升，将前七味煎至150毫升，去滓，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。 【功用】活血化瘀,通窍活络.用于血瘀所致的斑秃,酒渣鼻,荨麻疹,白癜风,油风等. 【主治】偏头痛，日久不愈，头面淤血，头发脱落，眼疼白珠红，酒渣鼻，久聋，紫白癜风，牙疳，妇女干血劳，小儿疳证等。 苓桂术甘汤来源于伤寒论，阳虚兼水气证里第六个方子（我贴子里的），心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧（这是伤寒原文），本方是治疗阳虚，肾水动，寒气上冲所致心下逆满，气上冲胸的情况。因肾水寒，所以才会起则头眩，脉沉紧。 而本病例，是脑外伤后，脑积水的情况。因脑与肾的关系相当密切。你选本方我觉得也非常合适的。脑与肾有联系也有区别，毕竟脑是脑，肾是肾吗。要想把脑部的积水化掉，还得费个劲呀。 方药： 川芎30g白芷10g桃仁10g红花10g泽泻10g乳香6g没药6g王不留行30g土元10g路路通10g茯苓30g桂枝20g白术20g当归15g赤芍15g胆南星10g枳实10g陈皮10g甘草10g 10剂 看了你的方药，再参考一下上面的两个方子，我说下我的看法（我是站着说话不腰疼，不要介意哦）。 第一感觉是桃仁是不是量有点小呢。这是个人感觉，虽说在脑部，但感觉桃仁量再大点，感觉会好点。也用到二三十克行不行。 第二感觉，既然说到阳虚的情况，我刚分析过肾阳虚证，及阴阳两虚证的几个方子。 与本医案有关的几个方子我觉得有： 肾阳虚证的方子有：干姜附子汤，茯苓四逆汤，还有真武汤， 阴阳两虚证的方子有：甘草干姜汤，芍药甘草汤，芍药甘草附子汤 我虽然对伤寒一知半解吧，但感觉你加点干姜如何。附子都不敢说。我觉得应该加干姜的。你觉得呢。 第三感觉，神智清醒，说话流口水，吃饭正常、大小便正常 嘴流口水这个现象我很关注的。我个人一直认为鼻涕和痰是两回事，虽有关联，但还是应该分开来看的。鼻涕是头部的产物，而痰是胸部（或是脖子以下身体）的产物。这里口水多当和鼻涕来一块看。 血和脑积液从某种程度上是一回事，血不行，有瘀，才会有大量的脑积液产生，血脉畅通则脑积液就会消化掉的。所以说上面你桃仁量可以再大一些。温阳助气以活血化饮。 你的问题： 饮在脑窍，如何命名，还真是空白。有待高人了。 理、法、方我感觉都非常合适，但药上是否再加重桃仁的量，或再加点行气的药。 还望版主指导。 补充内容 (2014-3-2 07:59): 还有一个药觉得至关重要：麝香，如果没有，可不可以找同仁堂含该药的代替呢。 |
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饮在脑应该是中医病名“解颅”的范畴。 中医文献里词汇：“九窍”、“心窍”、“脑窍”，都没有准确定义。窍，指孔穴、关键点、联通机关所在。窍之于人，宏观指内外相通之孔穴，微观乃指生命活动一切贯通连接之所在。脑为奇恒之府，脑髓所居，元神之中宫，是个体生命感觉运动的信息控制中心。脑窍，泛指的是脑细胞组织器官形态功能基础上的各信息工作站，包括所有的脑信息的交通节点。生理状态下，气血调和，脑髓充盈，脑窍开合自如，各关窍节点信息处理高效通畅，觉醒有常，神明机敏，安然统领着全身心的吐故纳新过程。一旦气血不调，失其所养，脑髓伤害，痰瘀阻滞，关窍节点信息处理障碍，则会发生脑髓空虚，脑力不足，脑窍蒙蔽，开合不灵及相应的精神躯体病理改变。中医所谓的“开窍”、“通窍”，通常指的是通过各种治疗技法，使发生病理改变的脑窍恢复到生理状态之意。 |
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本帖最后由 宝命堂主 于 2014-3-2 18:31 编辑 个人认为此例的临床分析不能只着眼于脑部的局部病变，应把脑部病变放到中医整体观念这个大环境下来做具体分析才更符合疾病的发展规律。道、理、法、术是中国传统的思维逻辑规律过程，而辨证论治与整体观念是中医临床必须遵循的根本原则。理、法、方、药是辨证论治的逻辑思维为过程，而理是中医临床思维的最高层次。理即是病因病机的分析过程高度概括，也即是因、机、证治之因、机、证。机即病机，为临证之核心。中医辨证之证即是辩具体病例的病机之所属。内经所云：“谨守病机，各司其属。有责求之，无责求之。虚者责之，盛者责之。详察间甚，以意调之。间者并行，甚者独行。”即是中医临床的最高概括。下面就从理法方药一以贯之的给于具体分析： 此例患者虽然是因为车祸伤及脑部而引起诸症，但发病之机却是整体性的。内经所云：有所堕坠，恶血留内。脑部淤血的存在是肯定的，但只是其中之一端。试想车祸发生之时突发变故，惊恐万状的瞬间神志反应自不待言。精、气、神为人身三宝而相互转化相互影响。中医认为神为形之主，形为神之宅。瞬间的异常情志反应通过情志伤而及于形之理引起气机的升降和气化功能失常更在不言之中。心藏神、肝藏魂，惊恐万状神魂不安，而恐之所伤以肾为主。肝伤自及于脾。如此则心肝脾肾俱损，而以肝脾肾为主。水湿、痰、饮一源三歧皆为津液代谢失常之所生。肝气损而疏泄不及气机失调;肾气损温勲失职而失于气化;脾气损失于运化而湿气内蕴。如是三藏失调而痰饮内生。痰饮之为物流动性强而无处不到，正虚之处即为留邪之所。因脑部受伤故而痰饮之邪滞留脑部为主。整体病机可以做如下概括：淤血痰饮并存而相互影，肝脾肾三脏受损，本虚标实。 西医诊断：颅脑外伤脑积水 中医诊断：痰饮（饮闭清阳，於阻脑窍） 治疗原则：标本兼治，治标为主。 治法：温阳化饮，活血利窍，健脾温肾。 方剂:苓桂朮甘汤桃红四物汤补中益气汤金贵肾气丸加减 处方：云苓100白术30桂枝15党参30黄芪50炙升麻6陈皮10桃仁10川芎15鬼箭羽15三七粉3附子6肉桂10泽泻30丹皮10山萸肉15巴戟天10熟地15炙甘草10单位克。十剂。 用法：日一剂水煎分二次服。三七粉冲服。 调护：忌食生冷油腻酸腐食物，注意休息勿过劳。戒烟酒。 贴后语：至于诊断为何病名个人认为不可拘泥。辨证论治是中医的根本特点，临床以证为旨归做到谨守病机各司其属守机论治即可。此即无病从证，异病同治的根本所在。以上所论只是根据中医理论做的具体分析，纯粹个人认识。由于个人思维和认识的局限性不足之处在所难免，望大家指正。  |
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