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本帖最后由 78013 于 2014-11-1 17:00 编辑 这是我半年前接诊的一位患者，因病史不是很全我就以白话文的形式发表，大家见谅 患者女，90岁，半月前间断发热，38度左右，无上呼吸道感染，无咳嗽流涕，咽不红，听诊未见异常，给予头孢曲松，清开灵输液三天后热退[未用退热药]。好了两天，[发病十天前]又出现了发热现象，仍38度左右，同样没有任何症状，同样治疗三天后热退。热退一周后中午家属再次打电话要我出诊，十分着急，到那里一看，患者躺在床上，面色苍白，大汗淋漓，口唇发绀，呼吸急促，胸闷气喘，不伴咳嗽，左上肢不能上举到正常位置，左下肢同样不能上抬到正常位置，问及家属发病有多长时间，家属说就没多大会儿。 既往平素体健，无任何疾病 查体：T：未测，当时手摸着感觉患者身体都是凉的 P：112次/min R ：30次/min[大概] BP：100/62mmHg 听诊：律不齐，未闻及杂音，肺部可闻及细湿罗音 初步诊断：1.心肌梗塞？ 2.脑梗塞 因情况紧急，120也随时就赶到了，[家属叫我时已经打过了120]，未多做其他检查，到医院大约两小时后死亡 讨论 1.像这种情况，根据现有临床表现，考虑什么病。 2.患者最后的发病和前期不明原因的发热有无关系？ 请各位老师积极参与讨论，答案三天后揭晓 |
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来自 31楼
| 一般来说，肺栓塞来源于下腔静脉径路，上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉，而下肢静脉血栓多有手术或创伤史，这让我想起论坛里前几天的一个骨折后死亡的病历，当时第一反应就是下肢深静脉血栓栓子脱落后造成的肺栓塞，再回到这个病例，再介绍一下这个病例的基本情况，没有任何基础疾病，平时血压也就在发病时的范围左右，唯一值得怀疑的就是年龄太大动脉粥样硬化，再结合发病时表现，当时考虑心梗，脑梗，就是没考虑到肺栓塞，因为无论前期发热还是后期急性发病时都没有咳嗽等呼吸道症状，而肺梗死三联征呼吸困难，胸痛，咯血也没有出现，相对而言我觉得前几天那个骨折后死亡的更容易让人考虑肺栓塞，而我这个病历好像还有更值得反思深省的地方，欢迎各位老师继续拍板批评教育 |
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本帖最后由 雨静 于 2014-11-1 20:54 编辑 我的几点看法： 1.纵观病例前后，就本病例提供的临床表现及查体，患者惟一的临床表现就是发热，根据你的二次用药情况来看，患者的发热可能是由于细菌性炎症所致。如果是普通病毒性感冒所致，一般的来讲，热退后就不在发热，老年人症状往往不典型，有条件的话，首先应当拍一下胸片，查一下尿常规。我觉的发热首先考虑肺部感染。 2.热退一周后突然出现：面色苍白，大汗淋漓，口唇发绀，呼吸急促，胸闷气喘，不伴咳嗽，左上肢不能上举到正常位置，左下肢同样不能上抬到正常位置。这些症状应当和发热无关系。首先应当考虑是否为脑出血？ 3.进一步查胸部CT及核磁除外肺栓塞和主动脉夹层动脉瘤破裂，心电图除外心肌梗塞及心律失常， |
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楼主提供的这个病例阳性症状和检查得到的体征太少，不好一下判断出该患者是何原因引起的发热和死亡的具体原因，因此做一下判断，是否正确还望大家共同学习，也期待楼主3天后的正确答案。 1.最大可能是 亚急性细菌性心内膜炎 依据如下：<1>、90岁高龄老年女性患者；<2>、不明原因发热，在未使用退热药的前提下只给予抗生素和清热凉血的中成药，3天该患者体温就达到正常，十余天后又出现发热，给予同样的治疗方法，病人体温恢复正常；<3>、最后患者出现的这些情况包括面色苍白，大汗淋漓，口唇发绀，呼吸急促，胸闷气喘，不伴咳嗽，左上肢不能上举到正常位置，左下肢同样不能上抬到正常位置，考虑是急性心力衰竭和心脏瓣膜上形成赘生物 脱落而引起右侧脑梗塞。 2.呼吸道感染伴心力衰竭＜可能性比较小＞； 3.脑梗塞 |
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