骨质疏松症的合理用药（三）

一、定义：骨质疏松——由于生理（年龄、绝经）和病理（运动损伤、炎症、代谢内分泌疾病）等原因使骨组织中的钙含量丢失、骨空隙增加、机械性能下降，易于发生病理性骨折的一组病理现象。

二、分类：
骨质疏松症依据病因可分为原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。
1.原发性：自然衰老引起的退行性病变。此类点绝大多数。
①妇女绝经后骨质疏松（与雌激素不足有关）
②老年性骨质疏松症（与衰老有关）
2. 继发性：由疾病或药物引起骨代谢异常所致。
代谢性疾病/内分泌性疾病/结缔组织疾病/营养因素（维生素C、D缺乏，钙、蛋白质缺乏，微量元素缺乏）/药物
因素（肾上腺糖皮质激素、甲氨蝶呤、肝素、苯妥英钠等。）。
三、骨质疏松的临床表现
①疼痛：胸、背、腰、膝等部位疼痛，胸背痛最多见——老年人不明原因的胸背痛首先要考虑。
②体形变化：圆背或凹圆背，椎体缩短，身体缩短
③下肢肌肉痉挛，指甲变软、变脆和易裂。
④骨密度低 ——借助X线检查。
⑤易发生病理性骨折——我曾碰到一例因咳嗽致肋骨骨折的老人。
四、骨质疏松症的病因（了解即可，常识即可判断）
①膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生素D
②妇女停经或切除卵巢，雌激素减少
③妊娠、哺乳
④户外活动少
⑤大量、长期饮酒、咖啡，吸烟，服用药物

五、鉴别：因为处理原则有区别，所以区别妇女绝经后骨质疏松和老所性骨质疏松有一定意义，制简表如下。

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六、治疗与合理用药
1.骨质疏松症的非药物治疗
保持健康的生活习惯、合理膳食、适度运动、常晒太阳，戒烟，少饮酒和咖啡、碳酸饮料也很重要。此外，减少 和避免患者摔跤和外伤，降低骨折的风险。
物理因子治疗包括： （日光疗法/脉冲电磁场疗法）
①日光疗法——光照可以使皮肤维生素D合成增加，促进骨钙沉着。因而提倡户外活动，接受阳光照射。但需注
意的是，紫外线不能透过玻璃，因而隔着玻璃晒太阳，对增高体内维生素D是没有效果的。
②脉冲电磁场刺激疗法——可以促进成骨细胞中钙离子的内流，使成骨作用显著增强，从而改善骨代谢功能；同
时加速骨组织生长，提高骨矿物质含量和骨密度，加速骨折的愈合。所以骨折的病人和骨质疏松症病人适当做电疗亦是有意义的。
2.治疗骨质疏松药物的种类
骨质疏松症的治疗一般采用联合用药方案，其药物包括：
①促进骨矿化剂——钙制剂、维生素D；
②骨吸收抑制剂——双膦酸盐（本人一直没用过，网上查了下，15MG的，要65——500元一支）、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；
③骨形成刺激剂——甲状旁腺素、氟制剂（没用过）。
▲3.不同病因所致骨质疏松的治疗
▲（1）老年性骨质疏松——“三联药物”治疗：
钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）
▲（2）绝经后骨质疏松——激素替代治疗（HRT）：
钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂）
（3）继发性骨质疏松：
①首先治疗原发病（甲亢、甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、肾小管酸中毒等）
②双膦酸盐或降钙素（降钙素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛）
▲（4）肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松
钙制剂+维生素D+双膦酸盐
（治疗方案与老年性骨质疏松相同）
▲（5）抗癫痫药（苯妥英钠）所致的骨质疏松
长期口服维生素D
▲4.治疗骨质疏松症药的合理应用与药学监护
（1）雌激素应用注意事项
①严格掌握适应证：适用HRT的仅是少数，剂量应个体化，初始剂量宜小，并视症状和不良反应适当调节到最低
有效剂量，初始期1～3个月应认真找出适宜维持量。
②定期监测血中雌激素水平，使血浆中雌二醇达到滤泡早期水平，雌二醇与雌醇之比大于1。
③激素替代疗法至少要应用5-10年，甚至终生，若症状缓解后立即停药容易复发。
④尽量联合用药：（a）+钙制剂、维生素D，可减少雌激素用量；（b）+孕激素，减少子宫内膜癌发生（每月加
服孕激素10-14天）；（c）+雄激素，对乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状效果好。
⑤注意监测不良反应（主要检测有无子宫内膜癌发生）
⑥严格控制雌激素的禁忌症——雌激素性高血压病、乳腺癌、进展性乳腺纤维囊性病、子宫肌瘤。对患有雌激素相对禁忌证的肥胖症、糖尿病、胰腺炎、胆石症、胶原纤维病、乳腺癌、高脂血症、心肌梗死、肺栓塞、深部血
栓静脉炎者慎用。
⑦选择最适宜的给药途径：给药途径常见为口服、局部涂敷、皮下植入和经皮给药。但各种给药方法优劣并存：
（a）口服方便，但血药浓度波动大，不符合生理规律；（b）局部涂敷适用于泌尿生殖器官的疾患（老年性阴道炎），
给药方便，但吸收不稳定；（c）皮下植入可避免药物的肝脏首过效应，直接到达靶器官，但需手术；（d）经皮给药
吸收较均匀，但长期给药需口服孕激素。
▲总结雌激素的合理应用：
①适用激素替代治疗的只是少数，初始应使用最低有效剂量，然后维持剂量至少使用5-10年，不可突然停药，否
则复发。
②尽量联合治疗：合用钙制剂、维生素D，减少雌激素用量；合用孕激素，减少子宫内膜癌发生；合用雄激素，
缓解乳房胀痛、性欲减退和抑郁症。
③严格控制雌激素的禁忌症——各种子宫、乳腺疾病。
（2）雌激素受体调节剂应用注意事项
①妊娠期妇女禁用；
②正在或即往患有血栓、静脉血栓栓塞性疾病者，包括深静脉血栓、肺栓塞、视网膜静脉血栓者禁用；对过敏者
禁用；肝功能不全、胆汁郁积、严重肾脏功能不全、难以解释的子宫出血、子宫内膜癌患者禁用。（血栓性疾病禁用）

③绝经期超过2年以上的妇女方可应用。本品不致引起子宫内膜增生，治疗期间如出现任何子宫出血应及时作妇
科检查。
④对饮食中钙摄入不足者建议同时补充钙制剂和维生素D。
（总结雌激素受体调节剂：血栓性疾病禁用；绝经2年后方可使用。）
（3）降钙素应用注意事项
①对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜作皮试。对怀疑过敏者，可先用1：100降钙素稀释液做皮试，当
出现有过敏、喘息、眩晕、便意、耳鸣等症状时应即停药。
②大剂量作短期治疗时，少数患者易引起甲状腺功能低下。降钙素对高钙血症者禁用；妊娠期妇女慎用；对有皮
疹、气管哮喘者慎用。
③在骨质疏松症治疗时，宜同时补充钙制剂。
④皮下或肌内注射或静脉滴注后的不良反应为面、手部潮红，见于20%-30%患者。常于注入后几分钟内发生，历
时约1h。
⑤鲑鱼降钙素作用最强而应用最广，有57%发生抗体，23%，因此易发生耐药性。罕见人降钙素抗体。故出现继发
性治疗失败，可能与抗体产生有关，宜更换人降钙素。
⑥肌内注射应避开神经走向，左右两侧交替变换注射部位；注射时，若有剧痛或血液逆流，应迅速拔针换位注射。

▲总结降钙素合理使用：
①用前应做皮试；
②可引起甲低；
③可出现面、手部潮红；
④鲑鱼降钙素易发生耐药性，可更换人降钙素。
（4）双膦酸盐应用注意事项
双膦酸钠盐的不良反应，一是胃肠道反应：另一不良反应是抑制骨质矿化：但仅见于第1代依替膦酸钠，是惟一
的可导致骨软化的抗骨质疏松药。第2代和第3代双膦酸盐则很少见骨软化，仅可引起肌肉骨骼疼痛、头痛。
①为减少不良反应，在使用一种双膦酸盐药时，不得再合用其他双膦酸盐药。

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