电子书西医病例编辑贴---【五】

第五期选用3病例分析及治疗（三）---------剑LXL
http://www.jcys120.com/forum.php ... 2081&fromuid=106947
左下肢活动受限一小时【神经内科病例】
患者马XX，男性，76岁，汉族，已婚，农民，本县同村人，主因左下肢活动受限一小时，于2012—9—15,11:00而就诊。
患者儿子叙述，其父在晨起后，一切活动如常，和平时感觉一样，吃完早饭后，按平时生活进行，大约在就诊前2小时，按平时习惯睡觉，在就诊前一小时睡觉醒来后， 发现自己的左下肢活动受限，不能动弹，就像死的肢体一样，开始自己以为是睡觉时受凉引起，从而自己用双手帮其患肢运动后，仍然不能动弹，但是无疼痛感觉，一小时后，病情如初，而后叫去家中诊治。在询问病史的过程中，大约离发病1.5小时，患者下肢突然恢复正常 活动自如。除稍有无力感觉之外，无其他不适。患者发病以来，无头痛及头晕，不恶心，无呕吐，不发烧，双眼视物正常，眼球无震颤，患肢体有轻度麻木感，无疼痛感，其余肢体未见异常，

生于原籍，未到过疫区及牧区，居住环境低洼，室内潮湿，从事一般的农业劳动，吸烟50余年，每日20支左右，间断嗜酒，量不大，妻子10年前死于“肺心病”6个子女健在，家族中无同病患者。

体 格 检 查

T37℃ P 70次/分 R 22次/分 BP 140/80mmHg
发育正常，营养中等，面容表情自如，神清，体位自动，查体合作。皮肤弹性稍差，无黄染，出血点及瘀斑。周身浅表淋巴结不大。五官端正，巩膜无黄疸，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，鼻无弯曲，通气好，嗅觉灵敏，口腔无溃疡，伸舌居中，扁桃体不大，颈软无抵抗，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称，平坦，双肺呼吸动度一致，语颤正常，叩清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，耳语音两侧一致。心前区可见心尖搏动，不弥散，未触及震颤，心界不大，心音清晰，心率70次/分，律整无杂音。腹软，平坦，未见肠形，肝脾不大，未触及包块，无压痛，叩鼓音，肺肝浊音界在右锁骨中线第五肋间。肛门，生殖器未查，左下肢活动自如，浅感觉稍减，深感觉正常，两侧肱二，三头肌反射及膝睷反射均存在，不亢进，未引出病理征，其余肢体正常，
病情变化及治疗经过：
此病人发病有以下特点：发病突然，但是又在很短的时间内恢复，没有其他的阳性发现，病史中又无特出记载，基层又无辅助检查，初步考虑：“短暂性脑缺血发作”，在征得家属同意的情况下，在家中治疗。并告知家属：此病人有可能是脑梗塞的前兆。病情有可能逐步加重。以至于瘫痪，家属表示理解，治疗一天后，右上下肢体开始出现瘫痪，到第四天，病情到达最重，左上肢完全性瘫痪，肌力0级，左下肢肌力2级，其它无阳性发现，血压不高，不吐，无头痛。第五日做CT证实脑梗赛，继续治疗，第十天，病情开始恢复，第十四天，上肢肌力达到2级，下肢肌力达到3级，停止输液，发病第23天——29天继续输液后停，口服药维持。请大家对我的诊断及治疗提出建议。或是另有看法。
既往身体健康，5年前患“肺结核”以治愈，无高血压及糖尿病病史，无遗传性及其他传染性疾病史，无外伤手术及药物过敏史，无类似发作病史。
我的治疗如下；
1. 0.9NS250ml+奥扎格雷钠 80mg Bid ivgtt

2. 5%GS250ml+ 阿魏酸钠 0.3 Qd ivgtt

3. 5%GS250ml+ 银杏达莫 20ml Qd ivgtt
口服药：
1. 通心络 4粒 日3次
2. 拜阿司匹林 0.1 日一次
3. 阿托伐他汀钙 10mg 日一次
szx：
基层就是这样。其实血栓形成有个过程，当血栓形成强于溶栓时，血栓就慢慢形成，其形成时的时间就是最佳的溶栓时间窗，早期干预可能会延缓或控制血栓的形成，但在基层基于条件限制一般是不用溶栓药的。楼主的治疗很好，不过按我的用药习惯，在基层，在此种情况下可能首选疏血通注射液及楼主所用之药，疏血通注射液以水蛭、地龙为主要成分，最适用于脑血栓形成早期，另加上保护和促进脑细胞恢复药物，是否会将损失降低到最小程度。请批评。
安宁：
每个人的用药习惯不一样，这个不需要强求。我们给楼主的建议也只是给个参考而已。楼主的处理还是不错的。
血塞通在脑梗塞急性期可以用，我个人也觉得这个药的扩血管作用不如西药扩血管那么烈，所以不良反应相对是较轻的。其主要的作用是抑制血栓及血小板的聚集，对受损的神经元有保护作用，相对来说这个药便宜些，在基层对于条件一般的患者比较适合用。
这个患者急性期还可以考虑加胞二磷胆碱钠，对肢体的恢复有好处。
编辑 绿州胡杨

第五期选用4发热十余天，频繁抽搐半天。【神经内科病例】
http://www.jcys120.com/forum.php ... 4757&fromuid=106947
作者18009656379
现病史：患者女，19岁，于十天前发热，体温38--39度之间，以上午为主，有时怕冷寒战，用退烧药热退，下午或次日再次发热，无明显咳嗽咳痰，无咽痛，诉腹痛腹胀及全身酸痛，大便秘结，小便正常。在本村卫生室先按“感冒”治疗（具体用药不详），昨日拟“疟疾”给予肌注复方奎宁2ml另口服氯喹片（具体剂量不详）治疗。昨天下午热退，又诉头痛，于昨日下午15时突然抽搐，持续几分钟缓解，此后频繁抽搐发作。至到我卫生室已抽搐20次左右，在询问病史时呕吐一次，为胃内容物，无呕血，非喷射状呕吐。
追问病史：患者幼年时曾有头部外伤及溺水史，长大后反应迟钝，轻度痴呆，无抽搐发作史。
过敏史：预防接种史不详。无药物过敏史。
个人史：原籍出生、长大，务农。未婚。未涉及疫水及传染病区。
月经史：月经正常5/28天。
体格检查：体温36.9度，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg,神智尚清，频繁抽搐发作，持续时间短则半分钟，长则两分钟，间隔5--20分钟不等，发作间隔期语言清，问答尚正确。面色苍白，两侧瞳孔等大正圆0.3cm。对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇苍白，咽略充血，扁桃体不肿大，颈软，间歇期呼吸平稳，两肺呼吸音粗，闻及少量干啰音。心率110次/分，律不齐，频繁早搏，心音有力，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹轻度压痛，无肌卫及反跳痛。肝脾肋下未及。四肢活动自如，肌张力、肌力正常。下肢无浮肿。腹壁反射存在，两侧肱三头肌反射、膝反射正常，两侧巴氏征（—），戈登征（—），克氏征、布氏征（—）。外生殖系及肛门未检。余正常。
由于卫生室条件和技术有限于昨日下午16时由120转送县医院。
今日患者家属回来说又转诊蚌医附院，但带回县医院门诊检查报告。
血常规：RBC：4.2×10¹²/L，Hb:110g/L, WBC：16.3×10⁹/L, N 0.74, L 0.26。
MP(--)
肾功能：BUN 4.6mmol/L， Cr 62umol/L|
血Co⒉--CP 16.2mmol/L
血电解质：K 3.0mmol/L, Na 138mmol/L, CL 101mmol/L,Ca 2.3mmol/L.
心电图示：窦性心律过速，频繁室早。
请大家分析：此患者如何诊断？还需完善那些检查？及诊疗计划？
szx:
该病的定性为感染性疾病，该病的症状以心脑为主，什么感染性疾病能同时引起心脑的病变及其症状，由心及脑的可能性极大，而由心及脑的病最先考虑的是急性感染性心内膜炎。和非特异性脑炎。本例中发热十余天，WBC：16.3×10⁹/L,，无心衰症状，可排除病毒性心肌炎。病人无脑膜刺激征，恶心、呕吐不明显所以化脓性脑膜炎的诊断条件欠缺，病人抽搐，而发作间隔期语言清，问答尚正确。无明显头痛和高颅压症状。而化脓性脑炎的主要症状是意识改变。所以该病的检查应从感染性心内膜炎或败血症查起，而感染性心内膜炎听诊缺少病理性心音的变化，抽搐的原因是炎性赘生物的脱落至脑，或脓性栓子转移至脑形成脓肿，目前没有梗塞灶，病人的活动正常和病理征的阴性是否可以证明。按照该思路应尽快去完善检查，如心脏B超，血细菌培养及药敏试验，脑CT,及脑脊液检查，目前的临时治疗应是抗惊厥，抗菌消炎，支持和对症疗法。
sxmz：
楼上szx的发言非常精彩，患者19岁，有颅脑损伤病史，轻度痴呆，此次为发热十余天，频繁抽搐半天。先发热，后抽搐，而且抽搐是发生在使用抗疟疾药物使用之后，不过对奎宁和氯喹片的没有使用经验，根据用药的时间应该不考虑药物引起的抽搐。
病人还有个特点，就是没有明显的上呼吸道感染的症状（无明显咳嗽咳痰，无咽痛，咽略充血，扁桃体不肿大）查体双肺呼吸音粗，但未闻及干湿罗音。支气管炎不能完全排除。患者有腹痛，但是查体全腹轻度压痛，无反跳痛，基本可以排除腹内脏器感染引起的发热。
辅助检查很重要：白细胞明显升高，血钾降低。

感染性疾病--需要查找感染灶确定病因。病人查体颈软，非喷射性呕吐，没有脑膜刺激征，不支持脑膜炎的诊断，需要进一步的检查确诊和排除。

血钾低考虑近期的饮食和使用激素导致的低血钾，低血钾可以引起心律失常，患者心脏的症状就可以解释了。纠正血钾后症状应该会缓解。
根据以上分析，患者诊断：
上呼吸道感染
低钾血症
继发性癫痫
疟疾？
需要进一步的检查：
颅脑CT排除颅内病变，腰穿确定是否有脑膜炎，脑脊液检查确定脑膜炎性质，心脏彩超、心肌酶、脑电图检查。支原体抗体检查。
处理目前应该以对症处理为主：

控制抽搐，安定静推
抗生素控制感染，当然在上级医院一般会根据检查结果确定抗生素的使用，很是方便。
补充电解质，尤其是补钾。
期待楼主能够跟踪反馈该患者的诊断治疗情况。

编辑 绿州胡杨

第五期选用6反复心悸 手抖8年【内分泌科病例贴】
http://www.jcys120.com/forum.php ... 4012&fromuid=106947 作者 无名小村医

王荣英 女 58岁 农民 本县同村人。
主诉：反复心悸手抖8年。
病史描述：患者8年前无明显诱因下出现心悸，乏力，颈部增粗，曾在蚌医附院诊断为：“甲亢”。在院行甲状腺次全部切除手术。术后恢复可，症状消失。4年前再次感到心悸手抖，复查后T3、T4升高，RAIU高于正常，09年4月11日行 碘131治疗，治疗后患者自感症状消失。近一月来患者患者再次出现心悸手动症状，并伴有发热，咳嗽，咳痰，气喘，乏力出汗等症状，夜间不能平卧睡觉。在当地诊所拟“感冒，肺部感染等”输液治疗，不见好转，症状进一步加重。发病以来无畏寒、头痛、头晕，无胸痛及腹痛、无反酸及呕吐。纳差，大、小便量少，无血尿、血便。睡眠差。
既往史：否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，未到过远方，未涉及疫水及传染病区。无烟酒嗜好。
婚姻生育史: 28岁结婚，生有2男1女，均健在。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体 格 检 查
　　 T 38.2℃ P 105次/分 R 24次/分 BP 130/70mmHg
　　 发育正常，营养一般，面容表情淡漠，神志清楚，精神差，扶入病室，半坐位，强迫体位，查体合作。定向力、计算力正常。颜面、口唇轻度紫绀，无黄疸。全身浅表淋巴结不大。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆正大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉略怒张，颈软，无抵抗，气管居中，颈部有甲状腺切除疤痕。胸廓无畸形，肋间隙略增宽，胸骨无压痛，双肺闻及大量干湿性啰音，心界增大，心率115次/分，心律绝对不齐。腹略胀，未见肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝肋缘下1.5cm，无触痛，墨菲氏征阴性，脾肋下未及。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3-4次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，未引出病理征。
　　 辅助检查无。

处理：
因基层无辅助检查，考虑到病情复杂，建议到了上级医院，现已确诊。

问题：
1. 此病人你的诊断？
2. 为确诊，应当进行怎样的辅助检查？
3. 建议处理方案？

心静如水f
考虑；甲状腺毒性心脏病。
病例特点，老年女性，有甲亢病史，行甲状腺次全切，和131治疗后复发。体温高，心律快，有高代谢症状，伴心界大，房颤。为前负荷加重，下肢浮肿，双肺湿罗音，提示全心衰了。
进一步查；T3、T4、TSH,心脏超声，胸片，血尿常规。碘131摄碘律。基础代谢率。肝肾功能。必要时做剩余部分，甲状腺活检。以明确诊断。

治疗；1吸氧，2绝对卧床休息。3针对甲亢的药物治疗。他巴唑，甲亢平。4减慢心率的B受体药。5纠正心衰的洋地黄。有危象用碘化钾，必要时加用激素。

绿州胡杨
阅读病历后个人见解；患者八年前因甲亢手术，四年后再次复发，治愈后一个月再次发作。可谓反反复复，
复发依据【近一月来患者患者再次出现心悸、手动症状，并伴有发热、咳嗽、咳痰、气喘、乏力、出汗等症状】患者发热、双手颤动是甲状腺激素进入血液后，引起的新陈代谢增强和肌肉神经兴奋性亢进的表现。
合并症依据【咳嗽，咳痰，气喘，小便量少，半坐位，强迫体位，颈静脉略怒张，双肺闻及大量干湿性啰音，心界增大，心率115次/分，心律绝对不齐。腹略胀】长期的甲亢，甲状腺激素直接刺激心肌细胞是心肌代谢增强，心率增快，最终形成心力衰竭。患者咳嗽、咳痰、半坐位、双肺闻及大量干湿性啰音、是左心衰竭体征；口唇轻度紫绀、、颈静脉略怒张腹略胀为右心衰竭体征。
综上所述；初诊；甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进性心脏病，
全心衰竭
心功能四级
房颤？频发房早？
应检查的还有，是否存在突眼症，有无肝颈静脉逆流征阳性，有无夜尿增多的现象，辅检有甲功八项，心电图，甲状腺彩超。
治疗；绝对休息
首先控制原发病，采用抗甲状腺药物，具体用量根据病情而定
减慢心率，使用B受体阻滞剂，宜先从小剂量开始，
本病例心衰属于高排低阻性心衰，所以血管扩张药也可酌情选用。
属于心肌代谢性心衰，强心甙的应用可选择排泄快小剂量应用。【强心甙疗效不会很好】

16wjb
1、该患者诊断 复发性甲亢，甲亢性心脏病，慢性心力衰竭，房颤，肺部感染。
2、复查T3、T4、心脏彩超，心电图，血生化、电解质等等。
3、控制甲亢、控制心力衰竭，控制感染，改善房颤，纠正电解质平衡。
编辑 绿州胡杨

第五期选用7发热后流涕、咳嗽三天；伴哮喘样发作一天 【儿科病例】
http://www.jcys120.com/forum.php ... 4889&fromuid=106947 作者 绿州胡杨
小患儿9个月，体重10公斤。三天前受凉后出现流涕，轻度咳嗽，哭闹不安，在家自测体温38.5度，在本镇药店购买“三精牌小儿氨酚黄那敏颗粒”与“双黄连口服液”服用，用法用量不详。无明显疗效，今日上述症状加重，连续咳嗽伴有喘鸣音、呼吸急促来诊，来诊时小患儿无腹胀，无腹泻，无恶心呕吐，无抽搐。喉部可听到喘鸣音，活动哭闹后明显。
查体：T37.3度 R51次/分 P140次/分 BP未测
查；体重9.8kg 营养发育良好，精神可 ，哭闹不安，伴喘息，呼吸促，鼻翼煽动，有明显的三凹征。囟门未闭合，无隆起，可触及大约1.2cm*1.2cm面积大小。双瞳孔等大正圆，直径2mm。口唇略有发绀，口周略发青，咽轻度充血，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及呼气喘鸣音，及少许痰鸣音，未闻及湿罗音，心界不大，心音有力，心音纯率整，无杂音，上腹部因参与快速的呼吸运动呈轻度凹陷，腹部查体不合作，生理反射未及，病理反射未及，双下肢无水肿，尿量正常，大便3--5次/天，略稀薄。
既往史；足月顺产，免疫接种正常。
初诊；急性喘息性支气管肺炎待查
病毒性？
细菌性？
治疗；0.9%NS100ml+头孢哌酮1.0+地塞米松2mg ivgtt
0.9%NS100m+炎琥宁80mg ivgtt
氨溴索糖浆2ml日三次口服
次日来诊，小患儿未见好转，【我的小儿静脉穿刺水平一般】嘱咐转诊，
镇医院辅检结果；
血常规：RBC4.15 WBC5.5 ;HB108; N0.338; L0.651 ; PLT298
胸片: 双肺纹理增多，模糊毛糙，两肺过度充气，肺门轻度增宽【家属没有索要胸片，大家就看报告单吧】
小患儿,起病急，病史短，咳喘伴发热为主要表现，双肺呼吸音增粗，可闻及呼气伴喘鸣音，没听到细湿罗音，胸片双肺纹理增粗，模糊毛糙，血象不高，分类以淋巴为主伴有轻度的贫血。
大家讨论一下患儿该怎么诊断？怎么治疗？中医，西医都可参与。
家族史；否认遗传病史，
过敏史；无，
湿疹史；<->

不爱数学爱几何
小患儿9个月（三天前受凉后出现流涕，轻度咳嗽，哭闹不安，在家自行服药无明显疗效，）上感后2到3天出现咳嗽，发热喘憋，呼吸急促，哭闹不安，鼻翼煽动，有明显的三凹征。WBC5.5 ; HB 108; N0.338; L0.651 ，胸片: 双肺纹理增多，模糊毛糙，两肺过度充气，肺门轻度增宽。
上呼吸道感染后出现发热，咳嗽喘憋，三凹征 血常规胸片表现诊断：
诊断：喘息性支气管炎？
毛细支气管炎？（待排）
贫血

白细胞不高一般情况属于病毒性，以抗病毒为主 适当合理用药抗生素!
像这种情况，血白细胞计数多偏低或正常，淋巴细胞增高，若白细胞增高提示有继发细菌感染
这个帖子没有写家族史，过敏史（最好询问一、二级亲属中有湿疹、皮炎、或哮喘病史，小儿有无湿疹，过敏性鼻炎，或对花粉、鸡蛋、粉尘有无过敏史？
治疗：一般治疗（良好环境，饮食 注意休息，多喝水 护理等）
抗病毒治疗 （炎琥宁 热毒宁）
抗生素（头孢类适当用药）
止咳化痰
抗过敏（酮替芬）
激素（以吸入为主）
雾化吸入
解痉平喘（心率快根据情况而定）
至于血红蛋白108 ，正常（120--140）偏低可以暂时观察，痊愈后过一点时间复查一次。
次患儿精神状态不佳，呼吸51次每分钟，心率140次每分钟，出现三凹征，病情有点重还是转诊为好。
这种情况最好到医院观察治疗比较安全。

sxmz

患儿，9个月受凉后发病，发热（体温38.5°c）流涕、咳嗽，口服药物后效果不好。来诊时连续咳嗽（这里我理解为痉挛性咳嗽不知道对不对？）伴有呼吸急促（安静状态下就有呼吸急促？）喉部可以听到喘鸣音。
查体：喘息状态，三凹征，口唇发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及呼气喘鸣音（呼气性呼吸困难）及少许痰鸣音，未闻及湿罗音。
辅助检查：血常规淋巴细胞比率升高（提示为病毒感染）伴有轻度贫血（此患儿贫血在此次发病过程中暂时可以忽略）赞同不爱数学爱几何斑竹提出的疑问：“这个帖子没有写家族史，过敏史（最好询问一、二级亲属中有湿疹、皮炎、或哮喘病史，小儿有无湿疹，过敏性鼻炎，或对花粉、鸡蛋、粉尘有无过敏史？）”这点是我们下面进行鉴别诊断的一个非常重要的依据
综合以上特点，该患儿的诊断应该为：
毛细支气管炎
诊断依据：
1、患儿9个月，受凉后发病
2、发热伴有痉挛性咳嗽，呼气性呼吸困难。
3、查体：三凹征，口唇略有发绀，双肺呼吸音粗，可闻及呼气喘鸣音。
4、辅助检查：血常规淋巴细胞比率增高，提示病毒感染性疾病，符合毛细支气管炎的特点。

鉴别诊断：
喘息性支气管炎
婴幼儿哮喘（儿童哮喘）

这三种疾病的鉴别诊断具体如下：
1、毛细支气管炎：主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于2~6月婴儿，侵犯70~120微米直径的毛细支气管,故名毛细支气管炎。患儿多有喘憋的表现,故过去又叫做"喘憋型肺炎"，我们这里县医院仍旧使用此名称。常于冬春季流行。喘息是急性呼吸道感染最常见的症状，尤其以病毒感染为著。第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎（婴幼儿的第一次感染性喘息发作多数是毛支），而1岁时反复多次出现喘息就可能是哮喘，如根据哮喘治疗有效，则有助于诊断。
2、喘息性支气管炎：发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约一周。大部分到4~5岁时发作停止，现一般倾向如有典型呼气相喘息，发作≥3次，并除外其他引起喘息疾病，即可诊断为哮喘，如喘息发作2次，有特应性体质、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及时进行抗哮喘治疗。许多国家已经取消此名称，2004年我国的儿童哮喘常规未将其纳入。
3、婴幼儿哮喘（儿童哮喘）：在全球哮喘防治创议（GINA方案）中并没有这个诊断，GINA方案中只有儿童哮喘这个诊断，即认为整个儿童期均可发生哮喘。GINA方案只有在治疗时因为药物用法、用量的不同而分为5岁以上，5岁以下两个方案。而我国最初提出婴幼儿哮喘的诊断是为了强调在婴幼儿期即有哮喘，而不是有些人的理解是婴幼儿期的喘息只是病毒感染引起，而不是哮喘。虽然在2004年我国的儿童哮喘常规中仍提到可沿用“婴幼儿哮喘”的诊断，但倾向于取消这个名称，与国际接轨。
但是患有毛细支气管炎,喘息性支气管炎的患儿,日后要高度警惕哮喘的发病,因为这样的患儿大多属于过敏体质。
编辑 绿州胡杨

第五期选用8右上腹疼痛1天size=6]【基层外科病例】
[url]http://www.jcys120.com/forum.php?mod=viewthread&tid=9273&fromuid=106947 作者 追风
现病史，患者，女，52岁。患者1 天前无明显诱因突起右上腹痛，阵发性，程度较剧，未向其他部位放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非血性。吐后腹痛无明显减轻，无腹泻，无发热及其他不适。
既往史， 高血压病10余年，不规则药物治疗，无肝炎史，不喝酒，起病前无服药史。
查体 T 37 ℃，P 70次/min，R 19次/min，Bp 190/110 mm Hg，神志清，精神差，全身皮肤及巩膜黄染，无出血点，未触及浅表淋巴结。心浊音界无增大，心率70次/min，律齐，未闻及杂音。肝、脾肋下未及，右上腹压痛阳性，无反跳痛，墨菲征阳性，未及包块，移动性浊音阴性，双肾叩击痛阴性，肠鸣音4次/min，稍亢进。肺及神经系统未见异常。
辅助检查 血常规：WBC 6.3×10⁹/L，N 0.87，L 0.13，RBC 3.98×10¹²/L，Hb 110 g/L，PLT 101×10⁹/L。
尿常规：尿胆红素(＋)，尿胆原(+)。粪常规及隐血试验无异常。
肝功能：ALT 1047.0 U/L，AST 1301.0 U/L，ALP 190.0 U/L，GGT 231.0 U/L，LDH 1153.0 U/L，总胆红素75.30 μmol/L，直接胆红素42.85 μmol/L，间接胆红素32.45 μmol/L，总蛋白70.0 g/L，白蛋白44.9 g/L，球蛋白25.1 g/L，白蛋白/球蛋白=1.79。
肾功能、血脂、血糖、心肌酶均正常。
血淀粉酶28.0 U/L(0～103 U/L)，尿淀粉酶471.0 U/L(0～900 U/L)。
血沉46 mm/h。凝血谱：凝血酶原时间12.2 s(正常对照12.8 s)，部分活化凝血活酶时间24.2 s(23.0～40.0 s)。甲、乙、丙、丁、戊、庚、辛型肝炎病毒感染的血清标志物均阴性。血AFP、CEA、CA199均正常。
腹部B超：肝包膜光整，实质回声偏强、致密、均匀，血管走行清楚，肝门处胆总管内径14.1 mm,中下段显示不清，胆囊大小63.6 mm×28.7 mm，壁毛糙，囊内可见低回声，可移动，胰腺、脾脏、肾脏未见异常，腹腔内未见肿大淋巴结，未见液性暗区，提示胆囊炎症伴胆泥沉积、脂肪肝、胆总管扩张。上腹部CT示肝脏轮廓光整，实质未见异常密度灶，肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，管径约17 mm，扩张的胆总管末端未见结石影，未见肿块影，胆囊未见扩张，囊壁未见增厚，囊内未见高密度影，胰腺、脾脏及双肾均未见异常。增强后肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见异常强化灶，后腹膜未见肿大淋巴结，提示肝内、外胆管扩张。心电图窦性心律。X线胸片无异常，腹部平片膈下未见游离气体，未见扩张肠管和液平，未见结石影。
讨论：
1.可能 的诊断及依据
2.进一步检查及理由

竞岚
尿常规：
尿胆红素(＋)
尿胆原(+)。
凝血谱：
凝血酶原时间12.2 s(正常对照12.8 s)，
部分活化凝血活酶时间24.2
粪常规及隐血试验无异常。
肝功能：
ALT 1047.0 U/L， 升高
AST 1301.0 U/L， 升高
ALP 190.0 U/L， 升高
GGT 231.0 U/L， 升高
LDH 1153.0 U/L， 升高
总胆红素75.30 μmol/L， 升高
直接胆红素42.85 μmol/L， 升高
间接胆红素32.45 μmol/L， 升高
CB/TB=0.56 56%-----------胆汁淤积性黄疸

总蛋白70.0 g/L,白蛋白44.9 g/L,球蛋白25.1 g/L,白蛋白/球蛋白=1.79

胆汁淤积性黄疸一般有肝内和肝外因素

肝内因素：可分为肝内阻赛型胆汁淤积：肝内泥沙样结石，癌栓，寄生虫病
肝内胆汁淤积：肝炎，药物性胆汁淤积，原发性但性肝硬化，
肝外因素：胆总管结石，狭窄，炎性水肿，肿瘤及蛔虫阻塞引起。

结合检查；
腹部B超：肝包膜光整，实质回声偏强、致密、均匀，血管走行清楚，
肝门处胆总管内径14.1 mm,中下段显示不清，-------胆总管增宽，下面有梗阻？
胆囊大小63.6 mm×28.7 mm，壁毛糙，囊内可见低回声，可移动--------胆囊有增大。
从以下这几点,
血AFP、CEA、CA199均正常
上腹部CT示肝脏轮廓光整，实质未见异常密度灶，
增强后肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见异常强化灶，-------是否能排出肝硬化，肝癌？

进一步检查
PCT,ERCP.

期待！

文殊兰
患者1天前无明显诱因突起右上腹痛，阵发性，程度较剧，未向其他部位放散，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无明显减轻考虑急性胰腺炎，不支持点血淀粉酶尿淀粉酶均正常，B超显示胰腺未见异常
2肝功能：ALT 1047.0 U/L,AST 1301.0 U/L,ALP 190.0 U/L,GGT 231.0 U/L,LDH 1153.0 U/L,总胆红素75.30 μmol/L，直接胆红素42.85 μmol/L,间接胆红素32.45μmol/L 考虑病毒性肝炎 不支持 点 既往无肝炎史，不喝酒，起病前无服药史。 甲、乙、丙、丁、戊、庚、辛型肝炎病毒感染的血清标志物均阴性。 （纳闷） 而 总蛋白70.0 g/L,白蛋白44.9 g/L,球蛋白25.1 g/L,白蛋白/球蛋白=1.79和血AFP、CEA、CA199均正常也不支持肝硬化和原发性肝癌
3 突起右上腹痛，阵发性，程度较剧 伴恶心、呕吐 上腹压痛阳性，无反跳痛，墨菲征阳性 结合B超显示 考虑胆石症
以上只是考虑，需进一步检查 复查B超 肝功能 肝炎病毒感染的血清标志物 血象 血钙 血清酶 ,ERCP CT


枫桦
可能的诊断：1.胆石症；2.胆管癌？
主要依据：1.突发右上腹痛，阵发性较剧，伴恶心、呕吐；2.全身皮肤、巩膜黄染；3.莫非氏征（+)；4..实验室，胆汁淤积性黄疸；5.超声检查，胆囊内有胆泥（胆色素结石），胆总管扩张，中下断显示不清。（此为，胆石症的支持点。
1.52岁，女性，有胆石症；2.有黄疸（胆汁淤积性和肝细胞坏死性）；3.血清总胆红素、直接胆红素、ALP、GGT均升高；4.AFP、 CEA、 CA19-9可以正常；5.胆总管扩张达17mm，中下段显示不清。（据上述，推测胆管中下段癌？）不支持点，一般情况下，胆总管下端梗阻应引起胆囊管和胆囊扩张？难道与胆囊颈口有胆泥有关？CT未查到胆管中下段肿瘤、结石，与肠道准备不足有关吗？
进一步检查：1.腹部彩色多普勒；2.超声引导下PTC检查，抽取胆汁作CEA 、CA19-9和细胞学检查。

追风
病例特点：
　　该患者有如下特点：（1）女性，52岁；（2）起病急；（3）右上腹痛1 d，伴恶心、呕吐，无腹泻，无发热；(4)既往高血压病10余年，不规则药物治疗；(5)血压明显增高； 全身皮肤及巩膜黄染，右上腹压痛阳性，墨菲征阳性；(7)血常规：中性粒细胞比例增高；尿常规：尿胆红素(+)，尿胆原(+)； 肝功能严重损害，肝酶显著增高；(9)腹部B超胆囊炎症伴胆泥沉积，胆总管扩张，腹部CT肝内外胆管扩张，未见结石影；(10)肝炎病毒感染的标志物阴性。
　　诊治思路；
　　依据目前的病例资料，该患者初步诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石伴感染？病毒性肝炎？胆道或胰腺肿瘤？高血压病？?

　　1、胆总管结石伴感染 患者起病急，以腹痛、黄疸起病，右上腹压痛阳性、墨菲征阳性，B超示胆囊结石伴炎症、胆总管扩张，CT示肝内、外胆管扩张，均支持胆总管结石伴感染的诊断，属于继发性胆总管结石，是由于胆囊结石向下排泄所致。对于胆总管结石，CT可显示胆总管增粗及部分结石影，继发性结石因其多为胆固醇性结石，而胆固醇性结石与胆汁呈等密度或稍低密度，故CT常难以显示。患者B超胆囊炎症伴胆泥沉积则提示其结石为胆固醇性结石；另胆道梗阻后血清转氨酶活性也可增高，有作者认为其增高程度低于肝细胞损害所致者，不管梗阻是否持续存在，酶活性往往迅速下降。该患者转氨酶活性增高极显著，故不支持胆总管结石伴感染，需进一步作MRCP或ERCP有助于明确诊断。

　　2、病毒性肝炎 患者不喝酒，本次起病前无服药史，故酒精性肝炎和药物性肝炎可排除。起病急，消化道症状明显，肝功能损害严重，且以肝酶增高为主，而急性甲型和戊型肝炎多有消化道症状或胆系感染症状，部分患者可突出表现为胆囊炎或胆石症症状。有作者报道，患者血清ALP值大于正常的2.5倍，ALT值低于正常的10倍，则有90%的病例为胆汁淤积，反之90%为肝细胞损害，这些均支持病毒性肝炎诊断。但患者无明显乏力，全身状况良好，无出血现象，凝血酶原时间正常，肝炎病毒感染的标志物阴性，B超及CT示胆总管扩张，均不支持病毒性肝炎，有必要再次复查肝炎病毒感染的标志物。
　　3、胆道或胰腺肿瘤 该病早期常无临床表现，当病情发展到一定阶段时可急性发作，表现为腹痛、黄疸、肝功能损害、 胆总管扩张而无结石。但该患者全身状况良好，未及肿大淋巴结，腹部未及包块，血AFP、CEA、CA99正常，肝功能损害严重，且以肝酶增高为主，B超和CT未见肿瘤表现，故基本可排除。

　　最后诊断
　　继续抗炎、护肝、退黄和其他对症及支持治疗，复查肝功能ALT、AST、LDH明显下降，ALP、GGT进一步增高，黄疸加深，复查肝炎病毒感染的标志物阴性，做MRCP示胆总管下段近1 cm处有半透明玻璃样结石，行ERCP成功取石，黄疸迅速消退，肝功能好转。该患者最后诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石伴感染，高血压病。　
　　通过本例应吸取以下经验教训：
（1）诊断疾病应坚持"一元论"原则：该患者以腹痛、黄疸起病，尽管肝功能损害严重，又不符合胆道梗阻所致肝功能损害的一般规律，但无明显乏力，全身状况良好，肝炎病毒感染的标志物阴性，B超示胆囊结石伴炎症，最不支持病毒性肝炎之处是B超和CT均提示胆总管扩张，继发性胆总管结石伴感染才是最合理的解释，也符合"一元论"原则，最终结果也证实了这一点；
（2）对临床怀疑胆管梗阻的患者应首选MRCP进行鉴别诊断：结石是胆管阻塞最常见的原因，对于胆总管中下段结石，B超显示不良，CT仅能显示部分结石影，继发性胆总管结石因其多为胆固醇性结石，与胆汁呈等密度或稍低密度，故CT常难以显示，而MRCP能在91%～100%的病例中发现胆管阻塞，对胆总管结石的诊断准确度高达97%。该患者B超和CT均未发现结石，行MRCP确诊即是例证。虽然ERCP既可诊断，又可治疗，但为有创诊治手段。


编辑 绿州胡杨

第五期选用9“肾结石误诊肠梗阻合并肠炎一例【消化系统版】
http://www.jcys120.com/forum.php ... 3585&fromuid=106947 作者 杏琳一方
患者男性，68岁。主诉： 腹痛、有入厕感、腹痛持续性加重一小时。现病史：该患于2012年5月24日午夜自我感觉肚子有一些不舒服去厕所解大便少许，凌晨4点左右腹痛明显加重要，当即家属送区级医院。
区级医院门诊以“肠梗阻合并肠炎”收治，经过几个小时的治疗后，腹痛稍缓，患者要求回家，（详细治疗经过不详）。早晨6.30分患者腹痛加重来诊，
体检：腹部软、无腹膜刺激症，肠鸣音、蠕动无异常，排气、排便无异常，无恶心、呕吐，腹泻等腹部其它均未见异常。经过详细追问病史后，疑似“泌尿系结石”？当即去市级医院“彩超”检查，发现在左侧肾盂积液，输尿管上段有一结石『6.88』毫米，行“电磁波”体外碎石，大约半小时后患者自我感觉腹痛明显缓解，一小时后行动自如，基本痊愈。
我想说的问题是，1，肾结石的主要症状是什么？我不说大家都一定知道。 2，肠梗阻与肠炎的鉴别？不须我说大家一定比我还清楚。
我现在有点儿“蒙圈了”肾结石是比较容易诊断的，而肠梗阻就更容易诊断了，至于说肠炎就别再这里说了。发帖的目的主要是和大家交流总结一下，别让“亲戚”笑话咱们啊。 医生是人不是神，诊病允许“误诊”我们都可以理解，但这样较低级的误诊尽量别发生。 以上叙述不一定正规，肯请同志们指正。

961924754
虽说 这三者都有腹痛 但肾结石一个典型的诊断体征，是腰背部肾区叩击时，引起同侧腹部疼痛。
诫吥掉伱dē温柔
（1）腰部绞痛：肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，因为太疼了常形容为“刀割样”，同时可以出现下腹部及大腿内侧疼痛、恶心呕吐、面色苍白等。病人坐卧不宁，非常痛苦。肾绞痛的原因是肾结石在排出过程中堵塞了肾盂或者输尿管导致。很多患者表现为腰部隐痛、胀痛。疼痛之后，有些患者可以发现随尿排出的结石。（2）血尿：约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿是红色的，大部分只有通过化验尿才能发现。
　　（3）无症状：不少患者在体检时偶然发现肾结石，没有任何症状。
　　（4）肾积水：结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。
　　（5）发热：肾结石可以由细菌感染导致（感染性结石），也可以诱发细菌感染，导致发热。因为结石阻碍了尿液的排出，细菌不能及时排出，严重时可导致败血症，危及生命

http://www.jcys120.com/forum.php ... 5575&fromuid=117948

第五期选用5 手把手教你配制腹泻贴和灌肠方法
郭玉峰123

与其在那里整天抱怨这不好干，那不如意，不如琢磨琢磨怎么赚更多钱！！！


吴萸15克 肉桂6克、木香10克 苍术、白术、茯苓、车前子、苡米各10克
胡椒5克 干姜、 五倍子10克 丁香15克


以上药物用中药粉碎机粉碎后加藿香正气液调和成饼贴肚脐。取个名字叫 腹泻贴

灌肠用药处方 思密达1包 盐酸小蘖碱片2片 藿香正气胶囊 庆大霉素针（有事不加） 鞣酸蛋白片

第五期选用10
发作性晕厥伴胸闷气短3个月 作者：一正痛消
http://www.jcys120.com/thread-16615-1-355.html
吕某，女，47岁，主因“发作性晕厥伴胸闷气短3个月，再发2天”入院。患者3个月前于晨起时突发晕厥，持续约5分钟，醒后感胸闷、气短、呼吸困难，无发热、胸痛、咳嗽及咯血等，按“冠心病”自服丹参片治疗，病情逐渐好转。以后患者活动后胸闷、气短不明显而未进一步诊治。2天前，无明显诱因于晨起时再次发生晕厥，持续约10分钟，伴明显气短、呼吸困难，活动明显受限，伴咳嗽，症状持续不能缓解，遂来我院急诊科就诊，经超声及胸部CTPA等检查，以肺血栓栓塞症收入院。患者既往有高血压病及冠心病4年，经常服用复方降压片及丹参片治疗。月经史正常，入院时为月经第二天。家族中无遗传病可查。体检：RR18次/分，口唇不绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及杂音，心率85次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿。ECG：QⅢTⅢ，V1～6 T波均倒置。血气分析：（未吸氧）PH 7.491；PO2 65.7mmHg；PCO2 26.8mmHg。D-Dimer：2.4mg/L，下肢静脉血管超声：左腓静脉急性血栓形成，心脏超声：右房增大，中度肺动脉高压，轻-中度三尖瓣关闭不全，CTPA：双肺动脉干及各分支广泛栓塞。诊断：肺血栓栓塞症，下肢深静脉血栓形成。予以尿激酶溶栓治疗，溶栓后症状明显缓解，溶栓一天后复查血气：（鼻导管2L/min）PH 7.473；PO2 122mmHg；PCO2 32.7mmHg，心脏超声：肺动脉收缩压自73mmHg下降至63.7mmHg。CTPA：双肺动脉干及各分支栓塞较前明显减少。
1 患者三个月前是怎么回事呢？
2 为什么晕厥？
3 此患者现在考虑什么病呢？

365日夜 ：
肺动脉高压 是诊断冠心病的重要指标，根据心脏超声 ，考虑瓣膜病。 心电图提示肺栓塞三联 QⅢTⅢ，V1～6 T波均倒置 加上胸闷 ，（如果再加上胸痛就可确诊）。至于晕厥：心电图上有没有房颤呀？你没有提到由于没有做颈动脉超声， 考虑栓塞引起的 TIA（房颤引起）。

星空 ：
此患者既往有高血压病及冠心病4年，出现胸闷、气短、胸痛，按“冠心病”自服丹参片治疗，病情逐渐好转说明有心肌 梗 塞的可能，可本例出现晕厥的频率如此之高就要怀疑是不是有肺血栓栓塞的可能。因为肺栓塞导致脑供血不 足时，可引起晕厥，晕厥也常常是栓塞性肺动脉高压最早的症状之一，一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为冠心病等心血管系统疾病。从入院检查诊断来看，晕厥应该是肺血栓栓塞的主要症状之一。综上分析，此患者现在应该诊断为肺血栓栓塞症。

陈大夫 ：
从楼主提供的资料分析.三个月前，患者也是由于深静脉血栓脱落引起肺动脉栓塞有关.至于晕厥则是由于栓子进入肺动脉,引起肺动脉广泛痉挛,而致肺循环障碍,大脑一过性缺血而引。
此病现在仍考虑为广泛肺动脉血栓栓塞 下肢深静脉血栓形成.冠心病. 依据:晕厥,气短、呼吸困难,伴咳嗽，症状持续不能缓解，ECG：QⅢTⅢ，V1～6 T波均倒置。下肢静脉血管超声：左腓静脉 急性血栓形成，心脏超声：右房增大，中度肺动脉高压，轻-中度三尖瓣关闭不全，CTPA：双肺动脉干及各分支广泛栓塞。

安宁：
1、同意患者入院时的诊断，从患者入院时的症状及检查来看，符合肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的诊断。
2、本次发病的入院诊断没什么可说的了，目前的焦点在于患者三个月前突发晕厥的原因是什么？试分析一下：（1）患者系中年女性，既往“高血压、冠心病”史4年，3个月前突发晕厥，按“冠心病”治疗好转（心源性晕厥？），本次发病症状较前次严重，所以从整个发病病程来看，应该详细了解在4年前诊断“冠心病”做过哪些辅助检查？是否是在医院做的诊断？这4年来心脏有无“冠心病”的典型症状？等等。毕竟患者在4年前只有43岁，器质性心脏病的诊断有待于进一步的明确！从本次入院时的心电图及心脏超声检查情况来看，冠心病的诊断依据不足，其表现更符合肺栓塞的表现，假如患者曾做的相关检查没有足够的说服力，那么必要时可做个冠状动脉造影明确诊断，这样能够分析3个月前的晕厥是否与冠心病有绝对的关系。（2）如果两次发病有一定的关联性，那么3个月前的晕厥，我更倾向于肺栓塞（肺栓塞——短暂性脑供血不足——晕厥），短时间内好转，可能和栓子比较小，没有阻塞重要血管有关。另外肺组织对血栓的自溶作用比较强，对小血栓有溶解作用，所以临床症状可以不持续出现，那么本次肺栓塞我考虑是上次肺栓的再发？（3）当然能够引起晕厥的原因很多，但是由于病情好转，当时没有做必要的检查，所以无从考证。我们也只能分析有这样那样的可能性。但是像肺栓塞这样能够引起突然猝死的疾病，我觉得应该首先做重点排除一下。
3、临床上肺栓塞的误诊率相当高，主要原因（1）对本病认识不足（2）临床表现极其复杂，由于其症状体征特别多样化，所以给诊断带来很大的难度，有时往往没有来得及诊断的情况下就造成了猝死，所以本病还是相当的凶险。本例患者螺旋CT肺动脉造影提示双肺动脉干及各分支广泛栓塞，经溶栓后症状缓解，栓塞也较前明显减少，说明溶栓治疗是有效的，估计栓子也不是太大，不然栓塞在肺动脉干且有广泛的栓塞，可能还没来得及溶栓，患者就会死亡！肺栓的患者其复发率也比较高，真正患有本病也只有太多的无奈！

游戏人间：
根据患者的发病过程，患者三个月前发病即为肺血栓栓塞表现，只是病人没有系统检查而已。
根据病史 患者为中年女性，尚未绝经，冠心病的可能性较小，冠心病的诊断依据不足。但有四年被诊为冠心病，而症状并不典型，推测不完全排除肺血栓栓塞症的可能，如能行冠脉造影则能进一步明确排除冠心病。
根据以上考虑三个月前的晕厥是肺栓塞所致，只是没有引起患者的足够重视。
此患者现在考虑下肢深静脉血栓形成导致的肺栓塞。这种反复晕厥的患者，发生猝死的可能性极高。病人及许多医生往往对冠心病的警惕性较高，而对肺血栓栓塞症却重视不够，是造成经常误诊及漏诊的重要原因。

一正痛消：
分析:导致复发的原因是未及时诊治，主要原因是患者及临床医生对肺栓塞认识不足。三个月前发病即为肺血栓栓塞表现，只是病人对此无所知而未就诊。回顾以前病史，患者为中年女性，尚未绝经，冠心病的可能性较小，但有四年被诊为冠心病，而症状并不典型，推测不排除肺血栓栓塞症的可能，如能行冠脉造影则能进一步明确排除冠心病。
这种反复晕厥的患者，发生猝死的可能性极高，因此，及早发现并对其进行预防和治疗意义重大。病人及许多医生往往对冠心病的警惕性较高，而对肺血栓栓塞症却重视不够，是造成经常误诊及漏诊的重要原因，这需要广大医生对肺栓塞提高诊断意识，并在全社会推广普及相关知识，使公众像认识冠心病一样认识肺栓塞，提高检出率，从而造福于广大民众。

县医院误诊腹痛一例 ！我也有责任
http://www.jcys120.com/forum.php ... 6292&fromuid=117948

已选用1
反复头痛低热1月余不吃东西烦躁3天死亡——原因？（编者注） 作者：365日夜

http://www.jcys120.com/thread-17058-1-1.html

这件事发生在去年冬天，是我接受的病历，提供给大家分享。
患者女性，18岁，主因头痛、 低热多日，反复发作，多次治疗未见好转，近日来感觉全身乏力，少言懒动，伴恶心不吐。查无阳性体征（因是女性 不太详细）血象正常 给予解热镇痛 保护胃黏膜输液治疗5天无效。家属对治疗失去信心，放弃治疗。3天前患者烦躁不安， 言语不清， 不想见人， 脾气暴躁。家属给她吃饭的时候，发现她左侧身体活动困难，患者半天才用不自主的手，抓拢着食物（比较费力）。好不容易放在嘴边 却张不开嘴。而叫我过去。
查体 ：T37.2⁰C P65次/分 被动体位， 僵硬面孔 ，伸舌左偏 ，左侧面部略肿大.质硬，心肺腹（—）。左侧腰部有渗血瘀斑 手掌大小 左侧肌张力高，左侧巴氏症（+）。见此症状让患者去医院检查。没想到患者住院后3天死亡。
请问大家能说出该病例诊断及依据吗？
请大家参与发言

陈大夫 ：
考虑结脑并发脑出血。头痛 低热，乏力，少言懒动，伴恶心、不吐、烦躁不安、 言语不清 、左侧身体活动困难、张不开嘴T37.2⁰C被动体位、 僵硬面孔、 伸舌左偏 、左侧面部略肿大、质硬左侧肌张力高，左侧巴氏症（+）。

365日夜：
结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后，3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎100%。我国自普遍推广接种卡介苗，和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时或治疗不恰当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。
　　病因病理病机
　　（一）发病机理
　　小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占94%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。
　　原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。
　　结核性脑膜炎的发生，从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。
　　（二）病理改变
　　 1.脑膜： 脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚 间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。
　　2.脑血管 ： 早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎，有炎性渗出、内皮细胞增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或出血。北京儿童医院152例结核性脑膜炎病理检查，发现脑血管病变者占61.2%。
　　3.脑实质 炎性病变：从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来就有结核病变,可致结核性脑膜脑炎,少数病例在脑实质内有结核瘤。152例结核性脑膜炎病理检查，有结核性脑膜脑炎者占75%，有单发或多发结核瘤者占16.4%。
　　4.脑积水： 结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水肿。初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生成增加；后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍，这两种情况，可致交通性脑积水。浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大脑导水管有第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水。脑室内积液过多或使脑室扩大，脑实质受挤压而萎缩变薄，上述病理资料证实。有脑室扩张者占64.4%，且脑积水发生甚早，有4例在病程1周即已发生明显脑积水。
　　（三）结核性脑膜炎的病理分型
　　根据病理改变，结核性脑膜炎可以人灵4型：
　　1.浆液型 其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜刺激征及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早期病例。
　　2.脑底脑膜炎型 炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜刺激征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。
　　3.脑膜脑炎型 炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质炎性充血，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血，有闭寒性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除脑膜刺激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见，远较前两型严重，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留有严重后遗症。
　　4.结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型多见于年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水，死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。

结核性脑膜炎临床表现：起病常较缓慢，但也有骤起者。
　　（一）典型结脑的临床表现可分为三期：
　　1.前驱期（早期）约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。
　　2.脑膜刺激期（中期）约1 ～2周 主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。
　　3.晚期（昏迷期）约1 ～2周 意误障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。
　　（二）非典型结核性脑膜炎
　　1.较大儿童患结脑时，多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊液引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜刺激征明显，肺及其它部位可无明显的结核病灶；外周血象白细胞总数及中性粒细胞百分率增高；脑脊液轻度混浊，白细胞数可≥1×10⁹/L（1000/mm3）以中性粒细胞占多数，易误诊为化脓性脑膜炎。
　　2.有时表现为颅内压持续增高征象，低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状，脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常，脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移，脑扫描可见放射性素浓染区，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。
　　3.因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜刺激征时易误为中耳炎合并化脑，如出现局限性神经系统定位体征时，则易误为脑脓肿。
　　4.六个月以下的小婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发烧、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹，但胸片可见粟型肺结核。
　　诊断与鉴别诊断
　　小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提，据国内最近报导，本病早期诊治者无一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期诊治者则有40.6 ～72.4%死亡，因此，诊断、治疗的及时合理与否，是影响本病予后的关键。
　　（一）诊断依据.
　　1.病史和临床表现 早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。
　　2.X线检查 结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否定结脑。
　　3.脑脊液检查
　　（1）常规检查 结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般为0.05 ～0.5×10⁹/L，（50 ～500/mm3），急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高，甚至可超过1×10⁹／L，疾病早期细胞数可能在0.05×10⁹／L以下甚至正常。细胞分类以单核细胞为主，可占70～80％，少数病例早期中性粒细胞可超过50％，球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g／L以上，一般为1～3g／L，如超过3g／L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol／L以下（30mm／dl）。脑脊液糖含量是血糖的60～70％，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol／L（600mg/dl）甚至＜85.5mmol／L（500mg/dl）。糖 与氯 化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。脑脊液结核杆菌培养或豚鼠接种，有助于最后确诊，但须时较久，对早期诊断的意义不大。对培养阳性者，应作药物试验，以供调整化疗时参考。
　　（2）淋巴细胞转化试验 可采用3H－TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核性脑膜炎时，在PPD刺激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。
　　（3）免疫球蛋白测定 脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高．IgM不增高。
　　（4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定．溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查．脑脊液PCR法查结核抗原等。均有助于鉴别论断。
　　4.其它检查
　　（1）结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。
　　（2）眼底检查在脉络膜上发现结核结节．脑脊液有改变者可以肯定论断。
　　（3）外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高．轻度贫血。血压增快，但也有正常者。
　　（二）鉴别论断
　　结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。
　　1.化脓性脑膜炎， 年龄较大儿童可因脑实质下结核病灶破溃．大量结核菌突然进入蛛网膜下腔而急性起病，或婴幼儿急性血行播散继发结脑，均可出现脑脊液细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高，易误诊为化脓性脑膜炎。但化脓性脑膜起病更急，病变主要在颅顶部故少见颅神经损害，治疗后脑脊液乳酸含量很快恢复正常等可资鉴别。但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎，其脑脊液改变与结脑不易鉴别，应结合病史综合分析。
　　2.病毒性脑膜脑炎 脑脊液细胞轻一中度升高、以单核细胞为主、蛋白升高等须与结脑相鉴别。但病毒性脑膜病炎急性起病、脑膜刺激征出现早，可合并有呼吸道及消化道症状。脑脊液糖与氯化物多为正常，乳酸含量均低于300mg/L。
　　3.新型隐球菌脑膜炎 二者临床表现及脑脊液常规生化改变极为相似，但新型隐球菌脑膜炎起病更为缓慢，脑压增高显著、头痛剧烈，可有视力障碍，而颅神经一般不受侵害，症状可暂行缓解。脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌孢子，或沙氏培养生长新型隐球菌即可确诊。

一正痛消：
从症状上看，看来患者有高血压家族史，怀疑有脑出血。再就是结核性脑膜炎，因患者18岁、主因头痛、 低热多日、反复发作、多次治疗未见好转、近日来感觉全身乏力、少言懒动、伴恶心、不吐、3天前患者烦躁不安 、言语不清 、不想见人 、脾气暴躁。家属给她吃饭的时候，发现她左侧身体活动困难，患者半天才用不自主的手，抓拢着食物（比较费力）。好不容易放在嘴边 却张不开嘴。而叫我过去：查体 T37.2C 被动体位 僵硬面孔 伸舌左偏 左侧面部略肿大.质硬，心肺腹（—）。左侧腰部有渗血瘀斑 手掌大小 左侧肌张力高，左侧巴氏症（+）。

医改：
结核性脑病对结核病家族史接触史还是要查的,结核病的原发灶有没有.大家忽略了一个体征，患者左侧腰部有渗血瘀斑.患者是否有反复的口腔糜烂和牙龈出血,是否有贫血而引发的长期低热.我觉的有可能是慢性淋巴细胞性白血病引发的脑出血。一点浅见期待答案。

365日夜 ：
回复 一正痛消 的帖子，首先多谢一正痛消的支持。患者没有高血压的家族史，而脑出血如果发生在右侧大脑半球，伸舌应该右偏，头痛也非常剧烈，成喷射性呕吐，在脑出血的急性期肢体应表现为软瘫，还有左侧面部略肿大.质硬不能解释。所以不支持脑出血。
结脑引起的脑膜刺激征跟脑出血比较相似，结脑最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累。表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜。而此病例出现的只有左侧面部略肿大.质硬不支持。还有，此病例引起的是左侧肢体肌张力高，而不是腱反射亢进。而左侧腰部有渗血瘀斑 手掌大小 ，无法解释。

365日夜 ：
1：此病例我间断治疗一月余也没有确诊，开始我怀疑是脑囊虫病引起的失语 、偏瘫 、身上瘀斑等症状，让患者做CT 却什么也没有发现，也怀疑是不是怀孕呀，因为是个小女孩，我没好意思说。
2：家属为查明死亡原因，申请了法医鉴定， 尸体检验报告：在死者的脑部、 胸腔等多处组织检测出“内格里氏小体”并追查原因，家属告知：患者于3个月前突然被自己家的狗咬伤，没有处理（左侧腰部），父亲见之用木棍将狗打死（家属当时就恐怕狗有问题埋掉了，没想到呀 家属后悔莫及。）， 院方最终作出诊断： 狂犬病
3：最后我就随便说说 此病为“不典型性狂犬病”综上叙述如下：
患者于3个月前被自己家的狗咬伤左侧腰部，未经处理，由于在潜伏期内，患者没有出现症状，也没有在意。两个月后，患者反复出现低热 、头痛、 全身乏力等症状，此为狂犬病的前驱期症状，经多次治疗无效。继而患者又出现类似脑炎的肌肉痉挛、 僵硬面孔 、伸舌左偏、 左侧面部略肿大.质硬 （咀嚼肌痉挛）左侧肌张力高，左侧巴氏症（+）最后因患者在医院进食时，咽喉部的痉挛而窒息 经抢救无效死亡。
感谢大家的参与，我感觉误诊关键重点被全身症状误导， 而忽略腰部淤斑的重要性（咬伤所致），不过责任主要是在我。我又一次明白问诊的重要性。

编后语：楼主这个病例非常值得我们借鉴和学习，这是一例不典型的狂犬病，误诊的主要原因是没有详细问诊。这种病目前还没有特别有效的治疗方法，只能采取积极的预防措施，才能有效的进行防治，所以被动物（特别是犬齿类动物咬伤）一定要注射狂犬疫苗，严重的要用免疫血清（有抗狂犬病马血清与人体抗狂犬病球蛋白两种）。
在这里也要非常感谢楼主的无私奉献的精神，这种精神值得我们效仿和学习，同时也希望我们广大会员也积极的分享成功与失败，共同学习进步，这才是我们基层医生网的初衷。

第五期选用11 晕针与药物过敏性休克 作者：平安一生
http://www.jcys120.com/thread-3576-1-412.html
药品的不良反应包括它的副作用和过敏反应，是我们在临床工作中经常碰到的问题。也是我们最害怕遇到的问题，各位会员们发表了许多相关方面的帖子，使我获益匪浅。
在给患者注射或输液时我们还可能遇到另外一个问题就是患者晕针！其临床表现与药物过敏性休克有许多相似之处，但处理方案是有很多差别的。
晕针是患者在注射或输液时突然发生晕厥，是一种突发性 短暂性的意识丧失，轻者表现为面色苍白 无力 头晕 恶心 出冷汗等，重者血压下降 大小便失禁，可昏倒造成意外。其发生原因主要与患者的心理因素 、体质 、体位 、注射的疼痛程度、 环境因素、 护理行为等有关。处理一般是让患者保持安静 平卧休息 喝温茶或糖水。
过敏性休克大多是骤然发生且很强烈，多数患者在给药5分钟内发生。除皮肤过敏症状外，主要表现有：胸闷、 心悸、 喉头堵塞感、 呼吸困难 、面色苍白 、畏寒 、出冷汗 、脉搏微弱 、血压下降等。过敏性休克发生时应立即：1.使患者平卧，采取足高头低位， 解开衣带保温并保持安静。2.吸氧并保持气道通畅 。3.注射肾上腺素 4.应用抗过敏药物（肾上腺皮质激素） 5.纠正酸中毒 6.注射钙盐及其他对症治疗。
假设我们在给患者注射或输液时，患者突然发生面色苍白、 头晕、恶心、 出冷汗、 血压下降甚至昏迷等症状，我们应该怎么办呢？我认为遇到这种情况时我们更应该沉着冷静，不能马上给患者注射肾上腺素等处理(当然晕针反应严重者也可注射肾上腺素等），首先要判断出是过敏反应还是晕针。怎么判断？这就要靠临床经验了，在这里就这个问题和大家探讨一下，希望各位同仁发表一些自己的观点。我遇到的一患者，男，65岁 因发热、咳嗽 、T39度、 肺部湿罗音予青霉素治疗。刚做完皮试不到1分钟，患者即面色苍白、冒冷汗、眼珠直视，呈昏迷状态，把患者家属吓得手忙脚乱，不停问我怎么回事，我当时确实也吓的不轻，连肾上腺素也拿出来了，一看皮试，皮丘无红肿 、扩大等现象啊，考虑可能是晕 针，嘱患者家属不要紧张，赶忙拿出一支葡萄糖加温水给患者喂下，一会患者就清醒过来，总算松了口气啊。还有一个女的，40岁，感冒，肌肉注射，一针刚打下去没多久患者讲头晕心慌，然后即昏死过去，把我吓了个够呛！赶紧给患者做检查，最后还是患者丈夫讲应该没事，她有时生气 跟人吵架等也发生这种情况，果然让患者在床上睡了一会就好了。
总结：1.注射动作要轻柔 、规范，对精神高度紧张的病人认真做好解释工作 消除患者的思想顾虑，对空腹 、体弱、 高热、 心理素质差的病人，量避免使用刺激性大的药物注射2.分清晕针与过敏性休克，然后对症处理。不妥 不足之处请各位批评指正和补充！
编者注：这是一个老生常谈的问题，说起来是比较简单，但是要准确判断是过敏还是晕针还真不容易，这是在临床上我们经常会遇到的问题，所以要求我们必须掌握休克和晕针的区别，碰到问题不至于让我们手忙脚乱，从容应付，在这我也补充一点，遇到高热的、有小儿惊厥史的、空腹的、还有就是体质太差、肌注刺激性太强的药物等。最好暂时不要肌注，以免引起不适。或者先采取适当的措施以后，再进行注射。

第五期选用12间歇性发作皮肤瘙痒、丘疹、渗出、抓痕8年。
http://www.jcys120.com/forum.php ... 17581&fromuid=69958

作者：枫桦
患者，男，70岁。反复出现皮肤瘙痒和皮疹8年，每遇到疲劳、大量饮酒即犯病。此次，因大量抽烟、饮酒、疲劳而发病。自诉，全身皮肤瘙痒、难忍！
检查：头、面部、耳廓、双手背、前臂伸侧、双小腿伸侧均可见密集之丘疹、抓痕、血痂、有浆液渗出和感染性渗出液。
拟诊：急性湿疹。嘱，戒烟、酒，注意休息！
磷霉素钠4.0+地米10mg；10%葡萄糖酸钙10ml分加两组液体中静滴，1次/日；
口服：
西咪替丁片0.2/次，3次/日；
刻免胶囊2.5mg/次，2次/日；
赛庚啶片2mg/次，2次/日；
VitC0.2/次，3次/日；
湿毒清胶囊3粒/次，3次/日。
自备三九皮炎平软膏外涂。
第二天，患者症状有所缓减，第三天，症状仍时有发生，输液减地米为5mg，余同上，加用氯雷他定片10mg /次/日；皮肤病血毒丸20粒/次，2次/日；赛庚啶片改为每日3次，并加炉甘石洗剂（内加10ml香丹注射液）外用。第四天，患者诉症状完全消失。鉴于此病好发于特殊体质的病人，遇到一定的条件，即复发！本医就此病人已处理过若干次，稍加经验总结，发于贵板块，与大家共同分享！不妥之处还望各位，不吝赐教！


梁生：

好一个实战病例. 只是这句 磷霉素钠4.0+地米10mg；10%葡萄糖酸钙10ml分加两组液体中静滴，怎样理解? 克刻胶丸是克敏吧?
皮肤瘙痒症在临床上多见. 从这病例看为防止停药后复发,应用口服药可延长一周以上，渐渐減量. 可按中医辨证可常服一些龙胆泻肝，皮肤血毒丸或消痒丸等，个人拙见。

枫桦：
不好意思！我是把：4克磷霉素钠+地米10mg+5%葡萄糖盐水250ml为一组；10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖水250ml为一组。因为此患者皮肤被其抓破，有感染渗出，并且对青霉素、头孢类过敏，所以选用了磷钠。刻免胶囊是联邦制药的一个不错的品牌！又叫曲普利定。是H1受体拮抗剂，具有使中枢镇静和抗毒蕈碱作用，缓减过敏反应。


孤狼：
慢性湿疹(苔藓样)变 。急性发作。不排除银屑病。
认真检查。
抗过敏药物 激素停药后易复发。
年龄大， 西药副作用大 ， 症状缓解后， 用中药清热解毒， 祛风止痒， 补血补肾 ， 调理.

imgaoyuan：
炉甘石洗剂（内加10ml香丹注射液）外用?
这个又是为何呢？不明白，可否请楼主解释一下！敬候佳音！

枫桦：
其意在，取其活血化淤功效。改善病变部的微循环，促进患处恢复？记不清是从哪本杂志上学来的了，我用过感觉可行，个人意见啊！

imgaoyuan：
感谢楼主的指导，感谢论坛这个平台！期待楼主发表更多更好的文章！

悬壶济世：
你可以用"康体多"肌注15天 可以预防复发 它是一种中药制剂有稳定细胞膜作用 我常用效果不错。


编辑：青松

腹胀，呕吐白沫的诊治
http://www.jcys120.com/forum.php ... 5515&fromuid=164581
大家看看？

第五期选用13我的中渗治疗体会（三）
http://www.jcys120.com/forum.php ... &fromuid=117948

引言：
中渗是眼科治疗难度非常大的一种疾病，本人不幸得此顽疾，从得病之初对此疾的一无所知到现在的略知一二，历程是从疾病的痛苦辗转中而获得。现将仅将我对此病的浅薄了解介绍一下，错误之处还请见谅。



一、简介
中渗是中心性渗出性脉络膜视网膜病变的简称，又称Rieger中心性视网膜炎、青年性出血性黄斑病变。是发生于黄斑部及其周围的孤立的渗出性脉络膜视网膜病灶，伴有视网膜下新生血管及出血。

二、病因和发病机制
病因不明。多数学者认为是与结核或病毒感染所致的肉芽肿性炎症有关。本病发生、发展的根源是视网膜下来自脉络膜的新生血管。在某些原因如炎症的作用下，正常的脉络膜和视网膜之间的屏障（脉络膜毛细血管层-Bruch膜-视网膜色素上皮）受到损害，导致视网膜浆液性脱离和水肿、缺氧等代谢性障碍，从而诱发脉络膜发生新生血管，通过损害的Bruch膜进入视网膜色素上皮下，或进一步通过损害的色素上皮进入到神经上皮下；新生血管发生出血、渗出病变，晚期则形成瘢痕机化，造成永久性视力障碍。

三、临床表现
中心性视力障碍一般视力下降明显，常低于0.2.有中心或旁中心暗点，伴有视物变形。病程分期病变局限于黄斑区，根据症状和眼底表现将病程分为三期：
1、活动期（进行期）
此期可持续数月至2年不等，视力变动较大。
（1）检眼镜检查典型病例初期为黄斑区孤立的圆形或椭圆形深层浸润或渗出灶，大小为1/4-1个视盘直径（PD），黄白色或黄灰色，边界清楚，微隆起。不久出现视网膜下渗出形成的神经上皮盘状脱离区，其周围可伴有少量黄白色点状硬性脂类渗出或色素沉着。病灶表面浅层视网膜也可发生小出血点。反复发生出血。玻璃体可因细胞浸润出现微尘状混浊。
（2）荧光素眼底血管造影检查动脉早期，在相当于黄斑病变区可见来自脉络膜的视网膜下新生血管的斑点状强荧光渗漏，呈网眼状、车轮状、扇形或颗粒状等，并随时间延长而扩大、增强；在造影晚期形成浓密强荧光。病灶周围的出血可被部分荧光遮盖。
2、恢复期（退行期）
此期患者视力较稳定。
（1）检眼镜检查黄斑出血吸收，盘状脱离减轻或消失，边界欠清，渗出灶有所缩小。脉络膜新生血管部分萎缩。
（2）荧光素血管造影检查病灶内其周围脱色素区出现透见荧光，荧光渗漏减少，不扩散。
3、瘢痕期（静止期）
患眼病情呈间歇发作，持续数年后进入此期，此时患眼视力已有不可逆损害。
（1）检眼镜检查黄斑区渗出灶吸收，形成不规则机化瘢痕，周围有脉络膜萎缩带和色素堆积。
（2）荧光素血管造影检查动脉早期病变区有渐增强的荧光，但无渗漏，不扩大；瘢痕和色素可部分遮挡荧光。晚期可见荧光着染。

四、诊断
一、中浆病无黄白色渗出斑，无视网膜下新生血管及出血，有其典型的荧光素眼底血管造影表现。
二、老年黄斑变性渗出型老年黄斑变性（黄斑盘状变性）发病年龄较大在50岁以上，常累及双眼（可一先一后）。黄斑区病灶多大于1个视盘直径；病灶周围及另眼有玻璃膜疣及色素改变。

五、治疗
得病之初，亲友们相慰：中渗又是不癌症，现代技术这么发达，还会有什么病治不了？我也以此语相宽，但随着病情的发展我不得不承认，中渗对于现代医学而言要想彻底治愈还是有难度的。眼科医生也坦言，中渗现在并没有根治的办法，不过相对以前而言，现在是有了办法。是的，有办法总比没办法强，况且如果按照现在治疗方案，如果治疗及时得当基本上可以临床治愈，相比前人是应该感到庆幸的。现我就所知的常用治疗方案总结一下，大体上以我个人体会为主，不当之处还请大家多多指教。
一：保守治疗
持此观点认为中渗现在还没有比较完美的治疗方法，光动力和抗新生血管治疗都不能从根本治愈疾病，而这两种治疗花费都较大，与其这样，还不如保守治疗，且保守治疗在现实中控制、临床治愈的疾人也不在少数。
二：激光治疗
用激光所产生的热能，摧毁黄斑区的异常新生血管，缺点是对附近的正常组织也产生损坏，视功能将受到大的影响。而现在常用的光动力治疗（即PDT），实际上是传统激光治疗的升级版。就是将一种特异的光敏感剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用一种特殊的非热激光照射激发光敏剂，从而破坏异常新生血管，而对正常的视网膜组织几乎没有损伤。但该项技术的缺点一是价格昂贵，每做一次治疗大概需要17000元，另外，从疗效上看，它主要是可以使病情稳定，并不一定能够显著提高视力。
三：抗新生血管治疗
现在医院常用的主要有两种：阿瓦斯丁和雷珠单抗，阿瓦在省级医院常用，价廉且疗效确定。而Lucentis2006年6月，美国FDA才批准其用于治疗CNV 。目前在全世界很多国家和地区已经上市，用于治疗”湿性”AMD，可减少血管的渗透性并抑制CNV形成。该药使用方法为
玻璃内注射，一般每4－6周注射1次。多中心临床研究表明，患者接受结果在一年时， 95%的”湿性”AMD患眼的视力稳定或提高。
四：手术治疗
如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术。手术风险大，疗效不确切。视网膜移植：目前尚处于研究阶段。

六、预后
本病自然病程最终视力均较差，个人感觉预后主要与以下有关：
一：近视程度
我个人认为近视是中渗的基础性疾病，就像高血压和糖尿病一样，它虽然不对人体造成直接的危害，但它是许多眼病的诱发原因。近视特别是高度近视，眼轴被拉长，眼底血管相对正常人来说明显偏薄，若有诱发因素很容易造成黄斑区的病变。实际情况也是如此，大多数的中渗患者都有近视。近视不仅是中渗的高发人群，而且也对愈后有直接的影响。在网上交流时得知不少不是近视的中渗患者，若治疗及时，几乎很少留下后遗症状，而是高度近视患者，愈后情况明显偏差。除此之外，高度近视还可以引发视网膜裂孔，进而引起网脱，在北京治疗期间，曾遇到一上小学四年级的女孩，由于高度近视（600度），已经出现视网膜裂孔，实令人叹息。
二：休息
休息在中渗的愈后和治疗效果上占有很重要的地位。以我自已的实际病情经过也可以看出，休息在愈后方面的重要性。个人建议得病后要禁止熬夜、严格用眼卫生。我得病后整天闭目养神，无聊的可想而知。在北京治疗期间遇到一河北的患友，得病后花费较多，为了增加收入，每每每天早上很早起来来京治病，下午回来再工作到很晚来贴补家用，如此来往奔波，眼睛连打了四针还没有稳定下来，视力也只有0.06的样子。说实在的，她的情况我很理解，但为了眼睛，劝她钱还是暂时不要挣了吧。
三：饮食
患了中渗后饮食方面也需高度注意。中渗整天上来讲属于出血性疾病，而年青人大多血分有热。食用热性大或动风类食物后必加重病情程度或稳定后再反复。热性大的食物诸如：牛肉、羊肉、桂园等。动风类食物诸如：鱼、姜、鸡肉等。
四：房事
因为夫妻生活时人的心率明显增加，心脏搏血量也明显增加，精神处于高度亢奋状态，很容易引起病灶出血部分的再次出血。当然，患病后也不是就不能过夫妻生活，只是说要注意一些，不过为了安全期间，在急性期还是应严禁过夫妻生活为好。
五：治疗的及时性
其实并不只是中渗，任何疾病都需要未病防病，即病及早治疗。在网上和一网友交流时得知，其得病确诊后的第三天就去注射了“雷珠单抗”，现在已经恢复到除视物稍有一点变暗外，视物变形全部恢复，视力达到1.0以上，真是让人羡慕不已。所以得病的朋友也要整天消极悲观，有许多好的治疗案例就在那里。在我们当地市眼科医院就诊时，医生也曾告诉我这样一个病例，一黄斑变性患者（和中渗的机理相同），得病后也是很着急，在我们当地确诊后立即赶往北京就诊，但由于检查和手术的时间预约的太晚，回来后一直等到眼睛失明，实令人可惜。
六：病变位置
对愈后至关重要，病灶离中央凹越远，愈后也就越好。若病灶位置在正中央，情况则不容乐观，视力一般很难恢复病发前状态。
个人建议：
以我个人的体会来说，我还是主张保守治疗与打针治疗相结合的方法。两者联合应用不但可以有效提高治疗效果、缩短病期，并且可以很大程度的减少后遗症，有的病友及时治疗后甚至几乎无后遗，视力可提高到1.0以上。患病后应在确诊的第一时间去注射雷珠，同时配全中药辅助治疗，势必取得最大、最好的治疗效果。
至于中药（包括成药和有效的西药）治疗中渗的方法和机理，限于篇幅，这里就不探讨了，有机会再谈


编辑 黑青松

投稿贴选用14http://www.jcys120.com/thread-38309-1-1.html[/url]
气海穴注射+综合治疗对小儿秋季腹泻确有良效

作者 半夜吓死鬼
几天前,曾阅读了同行"xiaoyan-168"发表的"秋季腹泻 穴封 立愈"一文,虽对疗效表示怀疑,但认为还是很值得一试,这几天正好有几例,都一一试冶了,没想到确实有良效。
综合治疗包括:轻症腹泻采用口服补液盐,中重度腹泻采用静脉补液。静脉补液药物包括：生理盐水、5%糖、病毒唑、炎琥宁或清开灵、氯化钾和维生素C及维生素B6分瓶静滴,补液量按脱水程度及体重给予,药量按体重给予。口服药包括：西咪替丁片、叶酸片、有细菌感染加庆大霉素片分三次口服,思密达与上药物间隔一小时分三次服,发热给予退热药.呕吐予非那根对症治疗,所有药物均按体重给予。
止泄穴注射:利多卡因1-1.5ml,维生素B12针0.25mg,腹痛加654-II针每公斤0.2mg,用皮试针头2.5ml注射器抽药,先让患儿仰卧检査床上,家属及助手固定四肢,局部消毒,注射者左手拇食指张开固定患儿上腹部,右手持针于腹中线脐下1-1.5寸处进针,缓慢穿刺进皮下直达腹肌针头有抵抗感后，回抽无回血后注射,注完可见明显皮丘隆起,对穴位有较好的刺激作用,每天只需注射一次。
病例资料:2男2女,年龄最小10个月,最大2岁,病程2天2例、病程5天2例,腹泻次数每天最少5次,最多十多次,经止泄穴注射综合治疗后,3例一次治愈,1例腹泻次数明显减少,第二天再治疗一次后痊愈。今次试治,虽病例数较少,沒统计学意义及对比治疗,但仍显示出较良好的疗效,而且在治疗中,未发现明显的副作用。因此该疗法值得进一步试治,但穴位注射时,必须小心,勿注入腹腔！

（转上期的用在第6期，这期有一个作者的）图文并茂——耳耵聍的治疗
作者 郭玉峰123
http://www.jcys120.com/forum.php ... 9865&fromuid=117948
今天一大早有一70岁的老年患者来我诊所，诉说好长时间耳朵听不清了，好像有耳屎堵住啦让给看看，自己挖不出来了，又干又硬。问我有什么办法吗？我想了想果断的说有！
诊见左侧耳孔堵满了耳屎，探之坚硬，患者说触到就疼。
我的治疗方法是这样的：
用含有液体石蜡的针管滴入耳道（图三）嘱咐患者头偏向右侧等候10分钟。十分钟后头偏向左侧是液体石蜡流出，发现耵聍有点软化，触之患者还是说很痛。就用图五再次滴入继续浸润。在患者等待的时候照图一、二、就制作好啦。使耳朵的药液流出后再用双氧水冲下。接着耵聍就软化啦。呵呵。。。用图四往外一勾就耵聍就出来啦如图七。发现只出来一半。后来用双氧水冲洗下耳道就把剩余的也弄出来啦，比图七还大些。就不上图啦。看了有点使人不舒服。。。耳朵清空后用双氧水冲洗两遍。病人感觉头清醒了半边天。
图使用手机拍的有点不清楚。我只收他5元钱，对他说你去市里医院看不得个三十二十元的啊？！病人笑啦。我虽没有挣到多少钱，但看他那信服的眼神，我欣慰，我骄傲！
编辑 心常平

已选用有机磷农药中毒反跳与阿托品过量的鉴别和治疗
http://www.jcys120.com/forum.php ... 27283&fromuid=69958
转帖者：meijinping

目前，在治疗有机磷农药中毒时，经常可以遇到患者已抢救2～3天，阿托品用量已相当多，病人各项生命指标维持尚好，全血胆碱酯酶低下或正常，但是，在阿托品持续给予的情况下，病人突然出现瞳孔缩小、面色灰白、肺部有湿罗音，甚至出现昏迷。查体可发现清醒、皮肤干燥、脉搏加快、血压和体温偏高等体征。此时，是阿托品用量不足或体内有毒物质再吸收引起中毒的反跳?还是使用阿托品过量?需要鉴别，以便及时治疗。

　　一、阿托品化的概念

　　急性有机磷农药中毒时，予以阿托品治疗，患者基本情况好转后出现瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部湿罗音消失、心率增快，此时患者被称之为阿托品化。在掌握阿托品化临床表现的指标时，务必注意：(1)不可求全，也不可单凭一、二项指标。(2)要区分适量和过量。(3)不是所有阿托品化指标都恒定不变。

　　那么，有哪些阿托品化的指标始终变化不大呢?根据文献资料和长期临床观察，可以认为口干，皮肤干燥，血压、心率和体温等偏高，是相对稳定的指标。无论是阿托品使用初期，还是较长时间用了阿托品；也不管是处在阿托品化状态，还是已出现阿托品过量，这些指标基本不变，只是在程度上有所不同。清醒患者的口干是最明显而可靠的阿托品化指征。皮肤干燥的检查，要看整个躯体，腋下因有皮脂腺分泌，有时影响判断。血压、心率偏高系指分别在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为上限和90～100次/分左右。体温偏高，需排除感染的存在，一般在37.3～37.5℃。当伴有心功能衰竭时，这些指标，均会降低。可将小躁动视为阿托品化与阿托品过量的临界指标。

　　瞳孔扩大、颜面潮红和肺部有罗音等则是可以变化的阿托品化指标。众所周知，瞳孔的大小是受交感和副交感神经的支配，阿托品可以阻断副交感神经支配的瞳孔扩约肌，从而使交感神经支配的瞳孔开大肌相对兴奋，表现出瞳孔扩大。在使用阿托品初始阶段的相当长的一段时间里，绝大多数是如此，但是，长时间较大剂量应用阿托品后，瞳孔的大小与阿托品用量相关性就不显著了，其机制可以认为是交感、副交感神经协调功能紊乱的结果。当在植物神经紊乱的情况下，面部的血管收缩功能也随之紊乱，所以面色可由红变白。尤其是在农药直接损伤心肌，加上过量使用阿托品，使心肌负荷过大造成心力衰竭时，更容易出现面色灰白，同时还可伴有肺部湿罗音的出现。

　　二、阿托品过量与急性有机磷农药中毒反跳的鉴别

　　1.有机磷农药中毒反跳：(1)清洗不彻底；(2)使用阿托品时减量太早、太快，复能剂用量不足；(3)临床表现：无口腔、皮肤干燥，有肌颤，无血压、心率、体温上升；(4)血乙酰胆碱酯酶(AChE)活力不正常；(5)发生时间多在中毒后3天。

　　2.阿托品过量：(1)清洗彻底；(2)长时间大量应用阿托品，不适当的阿托品化，复能剂用量足或不足；(3)有口腔和皮肤干燥，无肌颤，有血压、心率、体温上升；(4)血AChE活力正常或不正常；(5)发生时间多在中毒后2～3天，长者多于7天。

　　在参考鉴别要点同时，需考虑：
(1)要对患者能否发生反跳进行综合估计，可依据中毒程度、中毒途径、中毒量、复能剂的用量与用法以及中毒后的时间等。例如：中毒较轻，清洗彻底，中毒后使用足量的包括复能剂在内的抗毒药物，或治疗时间已超过3天，特别是还有阿托品化程度过重、维持时间过长，出现反跳的可能性不大。相反，如果是重度口服中毒，洗胃不彻底，始终采用静滴方式给予复能剂，则可因体内毒物不断吸收和始终达不到有效血药浓度而使体内AChE活力持续性低下，乙酰胆碱不断蓄积，阿托品用量一直不能减量，稍有不足就会出现反跳。另外，实践证明，全血AChE活力如能稳定在正常值的50%～60%，一般不会出现反跳。
(2)对患者阿托品过量的可能性进行估计。除考虑中毒程度、途径和是否清洗彻底外，还要特别注意用药情况。例如：患者误食甲胺磷严重污染的调料(20～50 ml)，经彻底洗胃，予以阿托品(1 000 mg以上)和一定量的复能剂急救治疗，第5天病人处于昏迷状态，T 38.4℃，BP 145/90 mmHg，P 130次/分，瞳孔1 mm，肺内可闻及干湿罗音。考虑患者很可能已处在阿托品中毒状态。因为误食毒量不大，洗胃彻底，治疗到第5天，毒物绝大多数已排出体外或分解。此时病人处在昏迷状态，与毒物关系不大，患者有阿托品化的表现，应考虑阿托品过量。如果停用阿托品一段时间后，患者反而出现了躁动、瞳孔扩大等，应诊断为阿托品过量。

　　三、治疗

　　(一)阿托品过量的治疗原则
　　1.停用阿托品，必要时可临时用1～3 mg。
　　2.氯磷啶(500 mg/2 ml)：1克/次，肌注，每2小时用1次，连续3次，以后改为每6小时用1次，直到24小时。第2天每6小时用1次，连续2天，以后视病情而定。目的在于利用氯磷啶可以直接对抗呼吸肌麻痹，防止外周呼吸肌麻痹，特别是对AChE活力一直很低者，尤为重要。
　　3.通过输液加强排泄。
　　4.躁动严重者可给安定等镇静药。不用阿托品拮抗剂。
　　5.防止感染。

　　(二)急性有机磷农药中毒反跳治疗原则
　　1.按急性中毒给予足量解毒剂，尽快达到阿托品化，并适当给予维持量(含复能剂)。
　　2.排除毒源：重新清洗皮肤、洗胃等。注重通便以利排除肠道毒物。
　　3.防治脑水肿，给予适量脱水剂。
　　4.呼吸障碍时，可给纳洛酮，肌注0.8毫克/次，每2小时1次，连续5次。可适当重复。
　　5.肝太乐：静滴0.5克/次，2/d。目的为解农药中苯、甲苯等毒性。

编辑：青松

5分钟确诊腰椎间盘突出症临床检查法
http://www.jcys120.com/forum.php ... 36668&fromuid=69958
转帖者xilaile163

临床之中有许许多多的临床检查,特别是特定的疾病使用特定的检查方法,能迅速有效地,准确地诊断疾病。如果加之问诊详细疾病诊断正确率可在95%以上，即可避免去进行cT扫描或X光检查。

下面就介绍简单而易行又准确的腰椎间盘突出症的临床检查方法。

要声明的一点是，这些简单的检查方法是西医在上百年临床中摸索总结形成的，西医界公认的特定检查方法。可惜，现在医生们在上述易忽视的原因下全忘了，忘了他们的老祖宗传下的法宝，将之弃置于高搁之上，这也是医学上的可悲！人之可悲！*

腰椎间盘突出症（腰4/5、腰5骶1）临床诊断检查：;

一 ）必须符合是一侧或二侧腰腿痛，或麻，或酸痛，或麻痛，或触电样感；也有可能腰不痛，无代偿性侧弯，或以腿痛明显的患者。

二 ）拇趾背伸试验：

患者平卧在床，双腿自然放松伸直，医者站立在脚端同时双手拇指按放在患者的双拇趾面上，嘱患者双拇趾作用力上翘的作，医者双指同时作用力下压的动作。
结果：

患者双拇趾上翘（背伸）有力：如一侧腰腿痛，可能是腰5骶1椎间盘突出症；如双侧腰腿痛，有可能是腰5骶1椎间盘向后（中央型）突出，那侧痛甚，则偏向那侧。

患者双拇趾，或一侧拇趾上翘（背伸）无力：可诊断为腰4/5椎间盘突出症。如双侧无力背伸，可诊断为腰4/5椎间盘向后（中央型）突出，那一侧痛甚，则偏向那一侧，例，腰4/5椎间盘向后突出（中央型）偏左。

这是诊断腰椎间盘突出症突出部位定位及形态的重要体征。

三 ）直腿抬高试验：

西医也叫拉赛格氏（Iaslgne)试验。

继上一检查，体位不变。将患者患肢从足跟部轻轻托起，慢慢向上抬，当患者感觉腿部，或臀部，或腰部疼痛增加时，医者估下患腿与床面形成的角度。

结果：如抬不到70度角（有的书本为60度角）为阳性。

这是腰椎间盘突出症压迫坐骨神经根重要体征。

四 ）端坐屈颈试验：

西医也叫林德纳（Lindner)试验,也有译为林纳尔试验。

患者端坐床上，双下肢伸直。（钱氏注:若患肢不能伸直，就是阳性。）然后要患者屈颈低头，这时腿部疼痛加重，为阳性。

这对诊断腰椎间盘突出症具有重要意义。

五 ）腰部叩诊：
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其实做完以上三项检查就可以确诊。腰部叩诊是医者进一步做到心中有数，对治疗带来准确性。

以上四项检查一般做完在5分钟左右。不仅能准确地诊断，而且能将椎间盘突出的部位定位，向那个方向突出都能一清二楚地告诉患者，决无差错。

但当临床医生在正式治疗前，还要进行“梨状肌紧张试验”等，这里就不多说了。

愿所有临床医生认认真真地做好临床问诊和临床检查！
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一切为了患者，为了人！

1521247538：

（1）腰部疼痛。多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便时用力，均可使疼痛加剧。

（2）下肢放射痛。一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，常在腰痛消失或减轻时出现。疼痛由臀部开始，逐渐放射至大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟或足掌，影响站立和行走。如果突出部在中央，则在马尾神经症状，双侧突出则放射可能为双侧性或交替性。

（3）腰部活动障碍。腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限。

（4）脊柱侧弯。多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。侧凸的方向可以表明突出物的位置和神经根的关系。

（5）主观麻木感。病程较长者，常有主观麻木感。多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足掌。

（6）患肢温度下降。不少患者患肢感觉发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低；有的足背动脉搏动亦较弱，这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。


经络调整：
要是再加上腰椎管改变实验和颈神经弹拨实验，就更准确了