西医病例帖（十一期）

11期电子书录用1　　
临床用药上的点点滴滴
作者：扎西



误区8：频繁更换抗生素

　　抗生素的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗生素的疗效。如果与这些因素有关，只要加以调整，疗效就会提高。

　　频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。

　　误区9：一旦有效就停药

　　前面我们知道，抗生素的使用有一个周期。用药时间不足的话，有可能根本见不到效果;即便见了效，也应该在医生的指导下服够必须的周期。如果有了一点效果就停药的话，不但治不好病，即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。

tanaman ：头孢曲松与有钙的成分混合!禁忌.
氯霉素,浓度过大,或加头孢拉定产生密度大的沉浮液体!
乳酸氧氟沙星+头孢曲松混合. 液体变白。

365日夜：维生素K是临床上常用止血类药物，近年来，随着药物药理学作用的深入研究，维生素K的临床应用越来越广泛。目前，全世界每年死于肺炎的婴幼儿约400万，我国每年死于肺炎的婴幼儿约30万，肺炎仍是引起我国儿童死亡的主要疾病，为5岁以下儿童死亡的第一位死因［2］。婴幼儿肺炎，特别是重症肺炎时，呼衰、心衰、肠麻痹、消化道出血是常见并发症。主要原因是支气管及肺组织实质性损害，导致缺氧及二氧化碳潴留，造成机体酸碱失衡。由于缺氧及酸中毒，可引起肺血管痉挛，导致肺动脉高压。肺部广泛病变也使肺循环阻力增加，致右心负荷加重，易导致心功能不全，少数病例可引起微循环障碍，缺氧也可引起脑水肿，导致呼吸衰竭。呼衰、心衰及脑衰病死率极高，因此积极治疗婴幼儿肺炎合并心衰、呼衰及消化道出血，对于降低婴幼儿肺炎病死率有极大的临床意义。
　　维生素K1为脂溶性物质，能解除微血管痉挛，调整微血管系统的舒缩功能，从而改善血液的流变性，能解除微循环障碍。K1能扩张小动脉、小静脉，减轻心脏的前、后负荷，增强强心药物的作用，使心衰尽早纠正。K1可以兴奋呼吸中枢，抑制大脑皮层，改善脑微循环，防止脑水肿。它还能解除气管、支气管痉挛，降低气道阻力，增加肺泡通气、缓解危及生命的呼吸衰竭，有利于呼吸衰竭的纠正，因此可以降低重症肺炎的病死率。
　　刘玉等［4］报道维生素K1对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌、绿脓杆菌等有一定的抑制作用，其抑菌作用随其浓度增大而增加。维生素K1与抗生素合用有协同作用。它可以延缓糖皮质激素在肝脏的降解，间接起到增加内源性糖皮质激素的作用，能起到抗炎、解痉、止咳平喘、止血、兴奋呼吸及镇静大脑皮层等多种作用［5］。对于1～3个月的小婴儿，补充维生素K1，起到预防维生素K缺乏引起出血的作用。维生素K1既可超声雾化吸入，又可肌肉注射、静脉滴注，可以与多种抗生素混合滴注，未发生明显毒、副作用。维生素K1用药安全范围大、副作用小、药源丰富、价格低廉、使用方便、疗效显著，可以缩短病程，提高婴幼儿肺炎的治愈率。

风油精：治疗小儿蛲虫病所致的肛周瘙痒
用风油精治疗小儿蛲虫病所致的瘙痒。
用法：患儿晚间临睡前，用棉球蘸浸风油精后塞入肛门内或外涂肛门。在治疗中可根据患儿年龄的差别，选用原液或注射用水将其稀释 1～2倍，以减轻对肛门粘膜的刺激。
治疗咽喉疼痛
用风油精治疗咽喉疼痛患者，效果显著，一般咽喉疼痛连用5次即可治愈，较重者可多服几天。
用法：取风油精2～3滴（老人、小儿酌减）口服，慢慢吞下，不可用水送，每天5次。咽喉红肿者，加服抗炎药效果更好。
治疗小儿高热
用法：以风油精1毫升，加冷开水20～30毫升，搽浴患儿四肢两侧、背部、腋下、腹股沟及四肢关节屈侧，边搽边揉，约7～8分钟，15分钟后进行第2次搽浴。
治疗水火烫伤
用本品治疗I°～浅Ⅱ°烧烫伤患者
用法：将风油精涂于烧烫伤局部，每天1次，连续用药至痊愈止。
注意：本品严禁用于深Ⅱ°以上的烫伤。
治疗烂脚丫
用法：卧床前，先用温开水烫洗烂脚丫，然后用风油精搽患处，用药每天1次，一般连用3～5个晚上即可获得痊愈。


怀疑：近期大家都比较忙，来的也少了。以前的帖子拿来也滥竽个充数吧：庆大霉素与清开灵！

今天也算的是上犯了一个原则性的错误：
在输完了清开灵瓶液体后直接换上了庆大组液体，在输液管内出现了肉眼可见的浑悬物、、、、（重新更换输液管）。还好患者无事儿。
急发出来，引以为戒。
也许你并不会犯此类错误，不过我还是要给同行们做一个小小提醒！

izq3643143：维生素C又称抗坏血酸，是一种含有6炭的多羟基化合物，在体内以内酯形式存在，因其不仅能参与体内羟化反应，如促进胶原蛋白的合成，参与胆固醇转化为胆汁酸，促进单胺类递质的合成等，还参与体内的氧化还原反应，如保护巯基，促进抗体生成，促进造血，清除自由基等作用，还能增加淋巴细胞的生成，提高吞噬细胞的吞噬功能，促进免疫球蛋白的合成，提高机体免疫力，抑制消化时亚硝胺的形成，所以维生素C也具有抗病毒、抗肿瘤等作用。

正因为维生素C具有这么多的好处，所以患者和医生都很容易接受，临床应用时，忽略了应用不当而引起的不良反应，使患者产生服用维生素C越多越好的误区。医生也在病人就诊时忽略患者服药史，甚至病人明确告知医生正在服用维生素C，而不引起重视。

不良反应

腹泻：每日服用1～4 g维生素C，即可使小肠蠕动加速，出现腹痛、腹泻等症。

胃出血：长期大量口服维生素C，会发生恶心、呕吐现象，同时由于胃酸分泌增多，促进胃及十二指肠溃疡疼痛加剧，严重者可酿成胃黏膜充血、水肿，而导致胃出血。

结石：大量维生素C进入人体后，绝大部分被肝脏代谢分解，最终产物为草酸，草酸从尿排泄成为草酸盐。每日口服4 g维生素C，在24小时内，尿中草酸盐的含量会由58 mg激增至620 mg，若继续服用，草酸盐不断增加，极易形成泌尿结石。

贫血：长期大量服用维生素C，可减少肠对维生素B12的吸收，致使巨幼红细胞性贫血的病情加剧恶化。若病人先天性缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶，每日使用维生素C超过5 g时，会促使红细胞破裂，发生溶血现象，而产生贫血，严重者可危及生命。

痛风：痛风是由于体内嘌呤代谢发生紊乱引起的一种疾病，主要表现为血中尿酸浓度过高，致使关节、结缔组织和肾脏等处发生一系列症状。而大量服用维生素C，可引起尿酸剧增，诱发痛风。

静脉炎：静脉注射维生素C时，若速度过快，可引起眩晕或晕厥。再则该药对血管壁有刺激性，久用会产生静脉炎，甚至形成血栓。

月经性出血：人工流产的妇女，应用大量维生素C，如每日服用6 g，3日后会引起月经性出血。

婴儿依赖性：怀孕妇女连续大量服用维生素C，会使胎儿对该药产生依赖性。出生后，若不给婴儿服用维生素C，可发生坏血病，如出现精神不振、牙龈红肿出血、皮下出血；甚至有胃肠道、泌尿道出血等症状。婴儿消化不良，哺乳期的婴儿大量服用维生素C，可出现不安、不眠、消化不良等症状。

儿科骨科病：儿童大量服用维生素C，可患骨科病，且发生率较高。

不孕症：育龄妇女长期大量服用维生素C，每日剂量>2 g时，会使生育能力降低，免疫力降低，还能降低白细胞的吞噬功能，使机体抗病能力下降。

停药反应：长期大量应用维生素C，其血酸中的药物浓度会比正常人低，这是由于机体“超负荷”后，改变了体内调节机制，加速了对维生素C的分解与排泄，若突然停用，机体仍会保持原有的分解与排泄速度，致使维生素C缺乏，导致坏血病。故停药时，应逐渐减少剂量。

过敏反应：不论口服或静脉注射维生素C，对某些人均可发生过敏反应，主要表现为皮疹、恶心、呕吐，严重时可发生过敏性休克。

注意事项

维生素C一般口服给药，需静脉给药时，应控制速度不宜过快。

维生素C不宜于磺胺类药物同时使用，因其可促使磺胺药在肾脏形成结石。

禁止与碱性药物配伍，当维生素C溶液颜色变为深黄色提示药物已水解变质不能使用。

与维生素K3配伍，因后者有氧化性，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱后消失。

与肝素或华法林并用，可引起凝血时间缩短。

维生素C是一种还原剂，最好不与抗生素合用，以免降低药物效价。

口服避孕药可使维生素C代谢加快，故需增加用量。

我国推荐成人每日需要维生素C为60 mg，而维生素C广泛存在于新鲜水果及绿叶蔬菜中。因此，我们应合理科学应用，才能保障身体健康。

pncsm：参麦注射液临床用药提醒
在临床中发现参麦注射液50ml瓶装仍须葡萄糖稀释，因此将两个问题整理成一个小短文，大家看一下，提个意见。
参麦注射液 （50ml）用药提醒：参麦注射液用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。并能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。我院参麦注射剂有两种规格：50ml（正大青春宝药业有限公司）和20ml（四川三精升和制药有限公司），其中50ml装药品说明书给予警告：静脉滴注时本品须经稀释后使用！此警告引起医护人员在用药过程中产生系列疑惑，鉴于此，药学部药师将临床医务人员关于该药使用过程中产生的疑惑及释疑整理如下，以供临床参考。
疑惑一：参麦注射液50ml规格存在的必要性？
按照药品说明书中的用药指导，50ml小瓶装参麦注射液同样需要溶媒稀释，医务人员认为该规格未对临床用药造成便利。而按照药剂学理论，大容量参麦注射液与同品种小容量产品相比，大容量参麦注射液产品的生产采用大输液生产线进行，洁净级别高，产品质量稳定，生产中调整了药液的渗透压，使用更加安全、更加方便快捷，基本排除了大用量静脉给药中使用小规格产品可能发生的药液受污染的情况。另一方面，按照药物治疗学理论，本品在用于抢救危急重症时，推荐每日用量不宜低于200ml，剂量太小可能影响疗效。显然，在抢救危重患者时，规格为50ml的参麦注射液就显现出了剂型上的优势。
疑惑二：合并有糖尿病的病人使用该注射液时怎样选择溶媒？
该药药品说明书及中国药典05版（中药卷）均提示选择5%葡萄糖注射液作为该药的溶媒，这是因为中草药针剂大多是中药的浸出液或提取物，成分较为复杂，多含大分子有机物，与氯化钠注射液混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒；含离子成份较多的林格注射液等也可因与它药混配而产生较多的不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。另一方面也在于配伍后的pH值得变化，有效成分因溶解度下降而析出。虽然盐水稀释但用肉眼观察澄明度依然很好，看不到有什么沉淀，但药物颗粒显著增大增多，这对人体有一定危害。根据中医观点，参麦注射液成分是红参、麦冬等的提取物，红参、麦冬等有补气阴功效，盐水在中医性味上属咸归肾主润下，有破结之效，而糖水可补中土，性与参麦相类。
也有观点认为，中药注射剂在申报新药时所提供的资料仅包含使用糖水的相关安全性资料，因此也不否认可以使用盐水作为中药注射剂的溶媒。而药品说明书在用药过程中具有法定效力。纵览我院中药注射剂药品说明书，静脉滴注时规定仅使用糖水做溶媒的品种有：丹红、血栓通、血塞通、参附、参麦、冠心宁、红花、丹参，仅使用盐水做溶媒的品种有：血必净、红花黄色素、灯盏细辛，既可以使用糖水又可以使用盐水做溶媒的品种有：喜炎平、醒脑静、痰热清、复方麝香注射液、热毒宁、莲必治、苦碟子、康艾、灯盏花素。
对于糖尿病患者，血糖的有效控制对疾病的好转有至关重要的作用，临床上为糖尿病人选择葡萄糖注射液时多并用胰岛素来抵消外源性葡萄糖对机体的影响。文献表明，体外试验中，胰岛素在10%葡萄糖注射液中随时间延长其效价下降，8h下降超过40%，与胞二磷胆碱联用，8h内下降49%，在复方丹参注射液及5%葡萄糖注射液中则相对稳定，8h内效价变化小于10%。也有观点认为，葡萄糖注射液中加入胰岛素并不能有效保证患者的血糖水平在安全范围，影响因素之一认为输液瓶材质会对胰岛素造成吸附作用，进入人体的胰岛素实际用量会减少；另一方面，即使葡萄糖注射液中加入了胰岛素，葡萄糖进入血液循环被机体的组织利用需要历经一个生化过程，会引起体内血糖的较大波动。特别在胰岛功能差或胰岛素抵抗重的糖尿病患者更是如此。
糖尿病人在一般情况下尽可能不使用糖液，但在一些进食少消耗大等需要补充能量的情况下，可以使用葡萄糖加胰岛素平衡液，但肝肾功异常者胰岛素用量最好偏小，避免引起低血糖。IFG（空腹葡萄糖受损）与IGT（糖耐量异常）患者为避免加重其胰岛负担，也是尽可能避免使用糖液。血糖正常者使用糖液最好也是加入胰岛素来平衡。
中药注射剂的疗效在临床上得到认可的同时，安全性也受到一定的质疑，为此，卫生部发布了关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知，强调为保证中药注射剂的合理使用，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。糖尿病病人在选择需用葡萄糖注射液做溶媒的中药注射剂时，除了将上述原则作为参考外，还以病人的实际情况而定，尽量采用其它降血糖的方式，而不是单纯的在输液中加入胰岛素，如不可避免的需要混加胰岛素的话应在确定无配伍禁忌的情况下严密观察，特别是开始用药的30分钟内。
不仅供临床参考，对药学人员也是很好的参考啊。
说明书中规定用氯化钠做溶媒的个人认为基本是厂家、审批者不严谨的结果。不过，不能在我们希望医生遵守说明书用药的同时，自己却对部分说明书嗤之以鼻。要知道，医生的用药也有其文献出处、依据。
糖尿病人中药注射剂的溶媒使用是个两难问题，可以明确的正如LZ所说，说明书外用法无法定效力。其实医师在葡萄糖、氯化钠两种溶媒之外还有一种选择——不用该药。《中药注射剂临床使用基本原则》不是还有这样一句话么：“选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。”

对用词提点小建议：“医务人员“认为该规格未对临床用药造成便利——“部分医务人员”？
规格为50ml的参麦注射液就显现出了“剂型”上的优势——“剂型规格”？
此外，厂家质量层次（原研、GMP）可否作为存在合理性的一个考虑？



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十一期电子书录用2　[原创] 一例多病缠身的带状疱疹治疗体会
作者：huangdz
帖子地址：http://www.jcys120.com/thread-638966-1-1.html

患者男，55岁。因腰疼2天而就诊

该患者是经一朋友介绍前来就诊。据患者讲他是某企业从事销售工作的，多年来在全国各地奔波，因工作关系经常吃喝，烟酒过度，于四年前诊断出高血压、糖尿病，间断服用降压及降糖药，生活及吃喝依旧。一年前出现全身浮肿而住院治疗，诊断为高血压，糖尿病合并肾衰，经治疗症状改善。出院后在家自行注射胰岛素，口服降压药等。烟酒已戒，。

近一段经常出现眼睑、面部浮肿以及双下肢凹陷性水肿，尿蛋白（++++），后在一位老中医的调治下，服中药百十余剂，症状基本得到控制，但不能停药，现仍在服用。于今年5月下旬因腰疼而就诊我处。

查：T36.6℃ BP 135/90mmhg. 慢性病容，精神不佳，表情痛苦，面色苍白，眼睑稍浮肿，心肺听诊（-），左侧腰部可见3处大小不等的红斑，上可见群集绿豆大小的丘疹，并伴有灼痛和刺痛。余（-）。
尿液化验红细胞（+）、尿蛋白（++）。
根据临床症状不难做出诊断。对于带状疱疹的治疗，自己有着多年的临床经验，方法也很多，可针对这例患者，由于多病缠身，很多药物不能用，再加上这几天天气炎热，针刺拔罐又怕感染。最后我选择了以下方法治疗：
1.水针局部注射 2%利多卡因4ml+利巴韦林针（粉剂）0.25+vit B12 500mg,用5ml注射器5号长针头，采用围刺的方法，消毒完毕将药物注入皮损区内，余下0.5ml注入建侧曲池穴。隔日一次。
2.口服阿昔洛韦片0.8 tid po.疼痛明显时口服去痛片1片。
3.外用药。用雄黄合剂（雄黄30 明矾30 冰片10 研粉，加温开水适量调成稀糊状）外涂患处。每日5次。
间隔一天，患者又来进行第二次水针治疗，见红斑已基本退去，疼痛明显减轻，皮损处丘疹已变成小水泡并已萎缩，未发现新的皮损，据病人讲服用阿昔洛韦片以后感到胃里不舒服，眼睑浮肿明显，他本人已将该药停服。按上述方法注射后，嘱咐病人继续外敷雄黄合剂，并同意病人停服阿昔洛韦片的请求。
第5天病人复诊，患者讲：症状明显好转，疼痛只是偶尔有一点。针是不是也不用再打了。我查看了皮损部位，见皮损处小水泡已变成褐色干枯状，根据患者病情第3针就没再打。嘱患者外用药再涂几天。
10天后病人来复诊，精神状态非常好，见到我高兴地说：疱疹已经好了，也不痛了。总之对我说了很多感激的话。听到病人的声声道谢，我心里特别高兴，没想到这例糖尿病伴肾功能衰竭的病人在简单的治疗后，竟好得这样快。虽然原有疾病仍在继续治疗中，但带状疱疹已经痊愈。
根据治疗中用药的经过使我体会到；对于糖尿病伴肾衰的病人，能不用的药尽量不用，比如口服及静脉给药，以免造成不良后果。此病例可以说，外用药雄黄合剂在治疗过程中起到了关键作用。借此也希望能给观看此帖的站友一点启发，这是我发帖的初衷。

十二期电子书录用一例药物引起的口腔及龟头溃疡病例请您参与
作者：huangdz
帖子地址：http://www.jcys120.com/thread-652997-1-1.html

病人男性，47岁，农民。口腔及龟头处反复发生溃疡长达3个月之久。
患者原有高血压30年，BP 160-190 / 90-120 mmhg 。自觉身体无任何不适,平时身体强壮，体重90-100kg, 从事粮食经销买卖。多年来一直未曾服用降压之类的药物。
一年前的一天，突然感到头晕，走路向一边倾斜，右侧肢体发软伴吐字不清，前来我处就诊，经CT检查，确诊为左侧大脑腔隙性脑梗塞。当时血压200/115mmhg, 血糖5.9mmol/L.心率95次/分。血流变提示高血粘、高脂血症。患者拒绝住院。
门诊治疗： 给予20%甘露醇250ml iv gtt 连用5天 ，生理盐水250ml+血塞通（粉剂）400mg连用12天。
口服药物为卡托普利片25mg tid po，苯磺酸氨氯地平片5mg qd po。复方丹参片3片 tid po.阿司匹林片75mg qd po, 辛伐他汀滴丸10mg qd。于用药的第5天，患者不听劝阻就开始从事体力劳动，治疗期间症状逐渐好转，并未发生其他异常。一周后患者诉说口腔内有溃疡，经检查在口腔下嘴唇粘膜有两处，舌尖及舌根处各有一处溃疡点。嘱患者不要吃辛辣食物，并给与口腔溃疡合剂（利多卡因+庆大霉素+维生素B2针剂+地塞米松），用药2天后，自觉症状好转。之后又诉说阴茎龟头及粘膜处有几处红点（溃疡），稍感疼痛不适，检查包皮及龟头无红肿，病损处与病人诉说一致。否认不洁性交史。嘱患者用洁尔阴清洗患处，外涂碘伏。口服罗红霉素分散片、甲硝唑。
期间我给他也换过几种方法（口腔溃疡我用过稀盐酸，溃疡散等），由于患者忍耐性较强，用药症状减轻就没再当回事，时轻时重，反反复复。半月后因输液治疗已结束，病人自觉症状已基本消失，但口腔溃疡及龟头溃疡依然如故。我嘱病人到大医院诊治。此后病人就没再来。
一年后，病人因头晕再次来我处就诊，闲聊中病人告诉我，他的口腔溃疡及阴茎龟头溃疡已经 好了，并说之后去了好几家医院，也做了很多检查，也没查出什么问题，先后也用过不少药，当地看口腔溃疡比较有名的私人诊所也看过，效果均不明显。最后他自己将一种常用口服药停服后，口腔溃疡及龟头溃疡全好了，至今已半年未在发生。停服的药物就是上述口服药其中的一个，究竟是那种药呢？请站友们猜一猜。同时敬请版主加分鼓励。

帮主
非甾体消炎药和磺胺药物易引起口腔溃疡和龟头溃疡，楼主提供这个病例可能是阿司匹林惹的祸

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综上所述，阿司匹林片应该是引起口腔，生殖器溃疡的主要药物

无奈抹布
是阿司匹林引起的

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很明显是苯磺酸氨氯地平片过敏！当时一服用出现这过症状就应当考虑这个药。这个药也就在这个‘‘磺“字上

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患者血糖有没有测试？

真人无奈
苯磺酸氨氯地平是二氢吡啶类钙拮抗剂。不良反应有: 氨氯地平具有较好的耐受性。在安慰剂对照的治疗高血压或心绞痛的临床试验中，最常见的 不良事件是:潮红、疲劳、水肿、...... 过敏反应罕见，包括瘙痒症、皮疹、血管源性水肿和多形红斑。高度怀疑是苯磺酸氨氯地平引起的罕见过敏反应。

szx
长期服用降压药可引起口腔病变，以钙离子阻滞剂最为常见，硝苯地平是钙离子拮抗剂中导致牙龈增生作用最为肯定的药物，此外，氨氯地平、维拉帕米等也有类似作用。临床中有此继发感染而拔牙者且不知其因者有之。
当长期服用降血压药物有慢性牙病者或慢性牙病者有无长期服用降血压药物史对诊断非常有帮助，并非眼、口、生殖器溃疡都是丝绸之路病。
降压药引起的性功能障碍和口腔疾病等副反应应引起医生的重视。

一个懒好人
个人感觉是阿司匹林，非甾体消炎药引起局部过敏水肿溃疡的例子经常碰到，我曾见过一例诉眼皮痒，治疗半年无效来诊的，停用阿司匹林后痊愈

luopeisheng
苯磺酸氨氯地平，阿司匹林都有可能！

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可能是阿司匹林引起的

等风来
本人也觉得是阿司匹林，该药引起粘膜溃疡或糜烂比较常见

woodoo
苯磺酸氨氯地平引起。

huangdz
感谢各位站友的积极参与，在回帖中看到大多数站友倾向于阿司匹林所致，对此我也深有同感。不是病人亲口告知，我也认为上述几种西药可能性最大，可患者竟然说是复方丹参片引起的。这是我感到特别惊奇，复方丹参片在临床上用了几十年，从未发现这一现象，而且据报道复方丹参片口服还有助于治疗顽固性口腔溃疡。怎么会是它呢？
据患者讲，那段时间他为了治疗口腔及龟头溃疡，去了不少医院，也做了很多检查，未查出什么问题，几个月下来吃了不少药，用了很多方法，也去了当地有名的治疗口腔溃疡的个体诊所，可不见好转，整天大把大把吃药，使这位自认为身体很好，从来不吃什么药的人，深感苦恼。无奈之下他将治疗溃疡之类的药全部停掉，然后将上述几种药药，先从西药开始，每种药停服10天，最后停用复方丹参片，在停用复方丹参片的一周后奇迹出现了，口腔及龟头溃疡逐渐愈合，10天后就痊愈了，自停用复方丹参片的半年多时间里溃疡未再发生。现口服药中除复方丹参片之外其它几种西药一直在服用。
这个典型个案深深触动了我，在网上查资料，类似情况很少见到，至于机理未曾查到，这就是个体差异吧。如有哪位站友经历过或知道请发表高论。交流一下共同提高。
这次发帖的目的，主要是想让更多的站友知道复方丹参片有这样的副作用，因为复方丹参片是很常用的口服药，尤其是在心脑血管病方面，顽固性口腔溃疡也大多发生在中老年人，所以对于反反复复顽固性口腔溃疡要注意这一点。如有哪位站友经历过或知道请发表高论。交流一下共同提高。

十一期电子书录用4反复发作心悸，胸闷伴晕厥7年
作者：帮主
帖子地址：http://www.jcys120.com/thread-602544-1-1.html

1.病例简介：
患者女33岁，因反复发作性心悸，胸闷伴晕厥7年。患者于7年前在劳累后或步行较快时出现心悸，憋气，经过休息几分钟后可以缓解，有时在剧烈运动时突然出现意识丧失，摔倒在地，当时无四肢抽搐，双眼凝视，无大小便失禁，大约1分钟后·清醒。1个月前，再次出现上述症状，发作诱因，特点及持续时间同前，曾进行ECG检查提示为窦性房室传导阻滞 ，服用阿托品等药物治疗。之后患者常有心悸，憋气和胸闷，发作时心率缓慢大约为40次/min，平均每年发作3～5次，近四天来又有发作，来本人处求治，经过详细问诊细致查体，建议患者到医院检查，今天检查已回，先在这里不介绍医院检查结果，大家讨论后再公布。
当时查体情况：T36.5C , P60次/min ， R18次/min , BP110/70mmHg，卧位和立位即刻2分钟内血压相差20/10mmHg。神志清楚，颈部无血管杂音，双肺呼吸音清楚，无干湿性啰音。心界不大，心率60/min，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾不大，无压痛，双下肢不肿。
近来饮食和睡眠差，无咳嗽，咳痰，无发热，无鼻塞，打喷嚏，大小便无异常，体重稍有减轻。
2.根据以上介绍，做如下讨论：
<1>、根据患者临床表现应该做那些检查？
<2>、常见晕厥的原因是什么？该病例属于哪一类晕厥？
<3>、最后诊断和最佳治疗方案是什么？

未勒

1.患者应做动态心电图，超声心电图，颅脑CT。
2.全身性疾病，局部疾病引起的，患者属于心源性晕厥。
3诊断是窦性房室传导阻滞，最佳治疗是安置心脏起搏器。
以上是个人看法，请批评指正！

飘摇的风

考虑心源性晕厥，24小时动态心电图，心脏彩超，最好冠脉造影，从主诉看。我觉得是心脏方面的，心率低到40？那可能要安起搏器了

豪爽哥

考虑 阿斯 综合征 心源性脑供血不足 窦性传导阻滞
检查 心电图 超声心动图
处理 口服 阿托品 安置心脏起搏器

heninghong

诊断：风心病 窦性心律过缓 心功能三级 心源性晕厥 治疗方案： 强心 调整心律 安装起搏器 抗菌药物 抗凝

医精诚

<1>、根据患者临床表现应该做24小时动态心电图、食管心电图等那些检查
<2>、常见晕厥的原因有心源性、体位性、神经精神性、脑供血不足等。该病例属于心源性晕厥。
<3>、最后诊断应该是病窦。最佳治疗方案安装起搏器。
个人意见仅供参考！

yimeng2233

检查：心脏彩超、MRI、颈多普勒。
原因：颈椎性、心源性眩晕（功能性或器质性）、耳源性、脑动脉硬化性。
诊断：颈动脉窦综合征。应该归颈性眩晕。患者年轻无先心病史，无意识障碍，
醒后如常，无动脉硬化，无动脉夹层，无多种心率失常表现除外病窦、除外心功能不全等等。
处理：避免刺激颈脉窦，保持情绪稳定，运动要舒缓。
阿托品口服，安装起搏器。

帮主

1.本病例最后诊断是：血管迷走性晕厥。
2.诊断依据：是根据直立倾斜试验阳性即可确诊。
直立倾斜试验：倾斜75度，站立20分钟 未发生晕厥等异常，随后含服硝酸甘油0.5mg后，患者出现胸闷心慌，恶心，出虚汗，血压由98/67mmHg降至68/36mmHg，心率由111次/min降至57次/min，立即放平检查床，加快补液，之后逐渐恢复。患者自述检查过程中的症状和以往发作时的情况相似。
3.鉴别诊断：
<1>、心源性晕厥；<2>、低血糖症；<3>、癫痫；<4>、脑源性晕厥；<5>、癔症性晕厥；<6>、反射性晕厥：A.体位性低血压；B、颈动脉窦性晕厥；C、排尿性晕厥；D、咳嗽性晕厥。

血管迷走性晕厥诊断依据：
1.是最常见的晕厥类型，多见于无力体型者，年轻女性，血压较低，常发生于直立位时；
2. 常以情绪紧张，焦虑，恐惧，站立过久而诱发；
3.在倾斜试验过程中出现晕厥或晕厥先兆＜头晕伴有视，听觉下降，恶心，呕吐，大汗，站立不稳等＞的同时伴有以下情况之一者，为直立试验阳性：<1>、舒张压＜50mmHg和<或> 收缩压＜80mmHg或平均压下降25％以上；<2>、窦性心动过缓，心率＜60次/min或窦性停博＞3秒以上；<3>、一过性‖度或‖度以上房室传导阻滞。

治疗：β－受体阻滞剂是治疗血管迷走性晕厥的常用药物，是通过降低交感神经活性，阻断由于交感神经系统兴奋诱发的迷走神经强烈兴奋，从而避免周围血管的扩张，血压下降和心动过缓的发生。
经过药物治疗后，症状还不能缓解，可以考虑植入永久性心脏起搏器。
编辑：基层医者158

十一期电子书录用5基层常见病的诊治交流之三----------中暑的诊治
http://www.jcys120.com/forum.php ... hlight=%D6%D0%CA%EE

作者：扎西
作为基层一线的医生，我们所接触的大部分是体力劳动者，劳动人民不愄劳苦的秉性，导致经常在烈日下劳作，加之没有适当的防护措施，所以在夏天不乏经常有中暑的患者，一般来说，大多数症状轻微的患者，经休息或是利用他们自己知道的一些措施，就能缓解症状了，但对于症状重、或是体质较弱者，可能就会出现较为严重的并发征，这就需要我们进行处理了。
讨论目的：通过本次讨论，让同志们达到熟悉掌握一般中暑患者的处理方案。
讨论问题：
1、一般情况下，你是根据哪些症状来诊断患者为中暑？
2、急救措施中，你一般都采用哪几种？你最拿手的是哪种？
3、在诊疗过程中，你认为病情得到改善的指标有哪些？你是如何观测哪几个重要的生命体征的？
4、你觉得在哪些情况下在自己的诊所就可以搞定？出现哪些情况时，需要转送上级医院？

堡子游医
中暑的原因：
中暑是人体在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节出现障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害症状的总称，是热平衡机能紊乱而发生的一种急症。可以分成三种：
　　一种是在闷热的房间里容易出现的热射病，病人会感觉到头痛、头晕、口渴，然后体温迅速升高、脉搏加快、面部发红，甚至昏迷。
　　第二种是日射病，如果人们在烈日下活动或停留时间过长，直接在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始只有头部温度增加，高的时候可以达到39℃以上，然后有剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐，但体温不一定升高。
　　第三种叫热痉挛，人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起腿部甚至四肢及全身肌肉痉挛。
中暑的症状：
先兆中暑：高温下出现大汗、口渴、无力、头晕、眼花、耳鸣、恶心、心悸、注意力不集中、四肢发麻等，体温不超过38℃。
轻度中暑：上述症状加重，体温在38℃以上，面色潮红或苍白，大汗，皮肤湿冷，脉搏细弱，心率快，血压下降等呼吸及循环衰竭的症状及体征。
重度中暑： （l）中暑高热：开始有先兆中暑症状，以后出现头痛、不安、嗜睡、甚至昏迷。面色潮红，皮肤干热。血压下降，呼吸急促，心率快。体温在 40℃以上。 （2）中暑衰竭：表现为面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细弱，血压降低，呼吸快而浅，神志不清，腋温低，肛温在38.5℃左右。
中暑的治疗：
1．先兆中暑或轻症中暑，可将病人移送到清凉通风处，给予含盐的饮料。如冷开水、绿豆汤、汽水、盐茶水等。
2．日射病或中暑衰竭者，轻症服用含盐饮料即可，失水较多时，应补充等渗葡萄糖静脉滴注；以低钠血症为主者，可给生理盐水静脉滴注；重症低钠血症而又见水中毒者，可给3%的高渗盐水静脉滴注。
3．中暑痉挛轻症服用含盐饮料；重症给5%的葡萄糖盐水静脉滴注，或用10%的葡萄糖酸钙静脉滴注。
4. 中暑高热可用物理降温，药物降温，支持疗法，治疗休克、肺水肿、脑水肿、心力衰竭、DIC等。
5．出现感染时，应当选用抗生素治疗。

扎西
1、一般情况下，你是根据哪些症状来诊断患者为中暑？
简单地说，就是凭患者的症状和体征。
视：这样的患者，一般都有大汗淋漓，发热面容，面色苍白，精神不振，也有部分没有大汗的，病情严重时，可能会出现精神症状，如嗜睡或昏迷什么的。
触：触方面，主要是测脉搏，因为水分及电解质的丢失，造成有效循环血量的不足，患者会有脉搏细速的表现。
叩：主要是心肺方面的
听：这个要注意，特别是心音，注意有无心衰。
说一下，要特别注意尿量，最好能收集着尿量，注意是否有急性肾功能衰竭。
2、急救措施中，你一般都采用哪几种？你最拿手的是哪种？
主要就是补充水及电解质，及时降温。
水以盐水这主，配合糖水，各种电解质千万不能忘了，见尿就补钾。
降温可以物理和药物一起上，水浴（最好是温水）、酒精浴，包括能用的风扇什么的，都要合理利用。药物降温方面，冬眠针也可以的，药物降温比较多，大家都比较熟悉，不多说。
3、在诊疗过程中，你认为病情得到改善的指标有哪些？你是如何观测哪几个重要的生命体征的？
脉搏由快减慢，心跳有力、尿量增加或恢复至正常等。
主要是监测心率及尿量的变化。
4、你觉得在哪些情况下在自己的诊所就可以搞定？出现哪些情况时，需要转送上级医院？如果出现神志意志方面的问题，如昏迷等，或是高温不降，或是尿量进行性减少，出现这些问题时，就要注意了，可能会愈后不良，需要转上级医院。

wangjianwei085
这个对我们基层医生是个很不错的一个交流平台。要大大的发展起来。前途无量。我来发表我见到了一个病例;
1、一般情况下，你是根据哪些症状来诊断患者为中暑？'
患者大汗淋漓，面色苍白，四肢及腹部痉挛痛， 脉搏较快。T: 37.9 BP: 110 / 80，问诊;患者在密闭的厕所里大便，里面的很热。当时就流了一身的汗，出现头晕，没有在意。无腹泻，无呕吐。
2、急救措施中，你一般都采用哪几种？你最拿手的是哪种？
主要就是补充水及电解质，及时降温。我处理是米糠汤加盐，降温:酒精擦身，瞩家属按摩四肢。
1）.藿香正气水 10ml 口服
2） 5%G,S 100mL + G.Sca 10mL / 慢滴
3） 5%G,S 500ML+VC 2+ VB6 0.2g +TAB 0.4g / 滴注
4)5%G,S 500ML+10%KCL 10ML 滴注
3、在诊疗过程中，你认为病情得到改善的指标有哪些？你是如何观测哪几个重要的生命体征的？
患者自觉症状减轻，腰肢痉挛己止，脉搏由快减慢。
4、你觉得在哪些情况下在自己的诊所就可以搞定？出现哪些情况时，需要转送上级医院？
如果出现神志意志方面的问题，如昏迷，症状没有好转等。就要积极转送上级医院。

白白胖胖
对于中暑我没有多少发言权，因为我平时接触的中暑患者并不多，再此发一个我前几天遇到的病号。
患者是在市场卖青菜，那天气温很高，室外气温大约在35摄氏度。发热，头疼，呕吐，头晕，来门诊：
患者在卖菜过程中出现发热，头疼，呕吐，头晕，没有采取任何治疗，既往体健，否认有不洁饮食，无腹疼，腹泻
T 38摄氏度 P 115次/分 R 19次/分 BP 100/70mmH g
神智清，精神差，痛苦面容，皮肤粘膜无黄染，咽部无充血，肺部听诊无异常，心率115次/分，腹部无压疼，反跳疼，根据病史和体征初步诊断为中暑。
处理：1.藿香正气水 10ml 口服
2.NS 500ml vitc 3.0 vitb60.2 门冬钾美10ml 地米5mg
3.5%GS 500ml 10%氯化钾10ml
4.酒精擦浴
输完液后直到第二天症状才缓解。
对于中暑，基层往往没有辅助检查的条件，诊断和治疗只能靠病史及体征。对于中暑的诊断和处理白白胖胖没有更多的经验，不足请大家批评指正。

renwentong
中暑为夏季常见疾病，现在人们自我保护意识增强，稍有症状就能及时就医，所以见到的是先兆中暑或轻度中暑；中。重度中暑几乎没见过。
一中年男性，上午在阳光下劳作，11点左右出现头晕，心悸，恶心，乏力症状，即到阴凉处休息后缓解。有继续工作，大约半小时出现头痛头晕，大汗，呕吐，腹泻一次。邀诊。我到时，已在空调屋中，面色潮红，心率100次，体温37.5°，血压正常。拟诊‘轻度中暑’。
予以 藿香正气胶囊口服；
0.9%盐水 500毫升
庆大 20万
地米 10毫克
5%葡萄糖 500毫升
维生素C 2.0
维生素B6 0.2
辅酶 A 100
三磷酸腺苷 40毫克
5%葡萄糖 500毫升
10%氯化钾 10毫升
静滴治疗后症状缓解，只遗留胃胀，乏力。有继续治疗2天基本恢复。
这是前几天高温时遇到的一病人。
中重度中暑没见过，诊断，治疗，监测，何时上转也就无从提起了。不过如果遇到也要及时上转，不会治疗的。危险哪

梁生
我这广东区域,暑天气温高,每年都有十多例中暑病人急诊,轻则无力胸闷汗大头昏,重者合并肢体痉挛,甚会昏迷不醒,在这不一一细述, 只述一例比较典型的老年人室内中暑综合征诊治:

在去年7月初,出诊看一位78岁的女性病人,症见汗出头昏无力,囗唇绀胸闷,腰肢痉挛,睡在床中不敢转动,动则心悸. 听诊心律失常,呼吸尙浅,脉搏细乱. T: 37.0 BP: 100 / 60, 因室内气温达到35度左右,此病例年老衰弱,体受暑气,并发上述危症, 只嘱其家属转院处理,但其家属考虑患者年数髙病重不便入院,只求本医尽力诊冶, 本人细思之,用药如下:
1: K.cL 1g + 纯糖20mL+温水100mL / Po
2: ViB12 2支 + cco 2mL / iM
3: 木瓜针 2mL / iM
4: Na.cL 250mL + B6 0.2g +TAB 0.4g / 滴注
5: 5%G,S 100mL + G.Sca 10mL / 慢滴
6: 5%G.S 100mL + 丹参针10mL / 滴注
7: 5%G.S 250mL + 生昹20mL + 黄芪针10mL / 滴注
另注射前已囗服: TAB片2只+丹参片3只+糖酸钙片3只, 1小时后加服氟桂利嗪胶丸1只.

药后头昏心悸己大減轻,能起床小便,心律脉搏失常症状也大改善,腰肢痉挛己止, 日后连用3天 [ 以上药方为主加减], 已近康复,在家休养,至今健在.....

老年人中暑综合征 [ 心律失常,头昏胸闷脉细乱,肢体痉挛,甚休克等], 在内科学教材 '中暑篇' 己有论述,我们医生只要掌握患者生命指征,边用药抡救边观察,尽量使患者转危为安. 效如不应,只得劝患方另请高明了.

蓝天白云
1，根据病人所处高温环境、及体征高热无汗头疼等基本可确定
2，立即开放静脉通道补给平衡液，见尿给钾，我的经验是：10MGDM加5GVC入壶，类似于中医的“汗法”一般不用冰块物理降温因其影响汗出，
口服正气水10--20ML。大多在两小时内热退。
3，密切监测四大生命体征，对症调整用药，备好车辆。如果出现意识障碍及时转院
用中医的思维指导西药的运用，只要见汗出即保无恙，几十年来未有转院者。

十一期电子书录用6 惊魂一刻，是过敏还是晕针？
url]http://www.jcys120.com/thread-666855-1-1.html[/url]
作者：品味淡泊

2014年7月10日，患者周某，女，49岁，因头痛，鼻塞，咽痛，痒伴咳嗽2天来诊。自述这几日都不太舒服，但一直请不到假，今日早上去市某医院行喉镜检查，接诊医生诊断为慢性咽炎急性发作，要求她打几天消炎针就可。因在医院里挂瓶不方便，故来我处就诊。
查体：T37.6 BP110/70 咽稍红，咽壁滤泡增生，双肺呼吸音粗，余无异常。
既往无药物过敏史，无其他相关病史。
拟诊：上呼吸道感染
处方：
1，5%葡萄糖250毫升+利巴韦林0.5
2，先锋皮试（-），0.9%氯化钠250毫升+头孢哌酮舒巴坦3克
我有个习惯，给患者换瓶后，都会关慢滴速，力控在每分钟15滴内，10分钟后才会调快滴速。给患者换上第二组液体后，我便站在一边跟其他患者一起看电视，讨论阿根廷跟荷兰之战，但最主要还是观察患者换瓶后有没有异常反应，10来分钟后，患者周某突然从床上坐起来。我便上前询问，说是太热了，不想躺了。我便帮她把瓶子挂在拉杆上，方便她坐在椅子上。并且调快滴速，约2分钟后，患者说扎针的地方有点痛，我上前查看，稍有渗出，但回血很好，滴速也很好，就告诉患者，再观察下看看，如果渗出的地方不继续扩大，便不要紧。又过了几分钟，患者周某说痛起来不舒服，你还是给我重新穿刺吧，我便给她拔了针。这时旁边另一患者的液体输完了，叫我拔针，等我拔针后去注射室拿一个一次性输液针返回准备给周某换上的时候(这过程不超过1分钟)，发现患者周某面色苍白，双眼上翻，无意识斜靠在椅子上（旁边的患者都盯着电视，没有发现她）。我便大叫一声：老公，快来！当时老公正在旁边的躺椅上休息，鞋子都顾不上穿，光着脚就跑过来扶住患者，手指掐压患者的人中，合谷，患者小便失禁，流了一地。我则马上过去准备急救用品，准备肌注肾上腺素，同时大声呼唤姐姐过来帮忙。（姐姐当时正在隔壁房间输液，听到我的叫声，感到很紧急，就自己把针拔掉，过来帮忙）叫姐姐准备100毫升的葡萄糖建立静脉通道，患者在老公的掐压下啊了一声，这一声在我们耳里如同天籁之音，说头晕胸闷，我们几个合力把她抬在旁边的沙发躺椅上，听诊心音还好，老公叫肾上腺素先不用，急查血压90/58，这时患者大汗淋漓，但意识还是清楚的，问她还是知道回答，就说头晕胸闷，让患者喝了一杯温开水，再次听诊心脏，尚可，血压95/60，患者仍出汗，自觉冷，要求盖被子。100毫升的液体很快滴完，再挂上一瓶生理盐水+维C，B6.，（主要是保持静脉通道通畅）每隔几分钟就问下患者，随时观察。又给患者喝了两支50%的葡萄糖,滴至一半时，患者自诉头晕胸闷好转，查血压110/70，液体滴至2/3时，自觉发热了，要求拿掉被子，头不晕，胸也不闷了，但全身乏力，没劲。
从患者休克到患者输完液体，也就是说从下午4点钟到6点半之间，我跟老公的心情相当沉重，对今后的从医生涯又多了一份畏惧。
这段时间我们这里流感爆发，每天的门诊量比以前增加了2---3倍，病人一个接一个来，我们没有时间去梳理我们的心情，只能强颜欢笑，认真负责对待每一位来就诊的病人，只能在夜深人静的时候，反思下患者周某就诊的全过程，我们有没有疏忽的地方，判断准确吗？还有没有什么地方需要改进的？
敬请广大的同行们说出你的看法，假如是你，会怎么处理？
非常感谢！
是过敏还是晕针？

sxmz
我认为既不是晕针也不是过敏，时间不对，晕针好发于扎针后几秒钟，过敏的话症状 也不符合，应该追问患者是否有其他病史，比如癫痫，或者考虑药物反应导致的。

lrl0701
看前面的我首先想到的是清开灵之类的药。



我感觉是不是过敏呀，晕针的情况不太像，原因如二楼所说。

虽然做了皮试了，问没问禁忌之类的，如酒之类和霍香正气水好像也含酒的。

看的我都快吓死了。

我不懂西医，但整天和西医一块，你说的先锋皮试，和舒巴坦是同类不是同一种药吧。皮试我觉得最好是不是用原药呢。
好像你皮试的药就是原药吧。
刚百度了一下：头孢噻吩－先锋1号　　头孢噻啶－先锋2号　　头孢氨苄－先锋4号　　头孢唑林纳－先锋5号　　头孢拉定－先锋6号　　头孢羟氨苄－先锋9号
很吓人，总之。多问问。小心谨慎。如履薄冰呀。
我给我的执业医师了说了一下，她也倾向于过敏性休克，说不然血压不会降的那么快的。她说我是一窍不通，还整天瞎发贴子。
感谢分享。

喜欢
还真不好说，不知患者有没有饮酒史？

真人无奈
患者周某面色苍白，双眼上翻，血压下降，大汗淋漓，无意识斜靠在椅子上,小便失禁，经过手指掐压患者的人中，合谷，抢救清醒后患者自诉头晕胸闷好转，这个是换第二组液体后10分钟出现的血管——神经源性反应，符合速发性变态反应，应该首先考虑是过敏性休克，如果不脱离过敏原继续输原液或者不积极处理，后果不可想象

品味淡泊
感谢参与！
皮试前我会询问患者有无饮酒史，如果有就不会皮试了。

C_r`
一般肌肉注射会有晕针，你为何先输抗病毒的那组？既然皮试了就先输舒巴坦啊！头孢我很少做皮试，但我很谨慎，还有你使用的是哪个厂家的？

安宁
个人认为不像晕针和过敏性休克，也不像输液反应，从发病过程及抢救用药来看，过敏性休克没有用实质的抗过敏药就好转的可能性不大，这是个急危重症，还不像轻微的过敏反应。发病时的心率怎样？目前不排除迷走血管性昏厥。

496997142
我个人为还是过敏性休克反应 我去年就有一例患者在用药两天的时候 第三天出现以上反应 我抢救了一个多小时 然后有观察了一下午无恙之后才让离开的 我的心情和楼主一样 缓了好几天才平复

霍东森
深有同感 虽然我现在已经脱离乡医这个行业 但是看到你写的这个事情 联想到我的经历 还是眼里有泪水翻滚 好一个天籁之音

说说这个天籁之音对我的感受吧 现在也没事 就当写作 散散心， 1999年的冬天 腊月二十九 下午 在我的门诊， 下午新一轮的打针开始啦 忙完啦都 很晚啦 冬天 天黑的比较早 不像现在 八点啦还不黑 打完针 后 想到还有不能来门诊 打针的 就拿上药 出去啦
走出门诊后 看到有个小孩应该打针 还没有打 就跟他说 一会儿我回来 你带孩子到门诊打针 他说好的 当时 他正在为孩子吃饭，当时这个孩子也就是 一周左右 我打完针 回到门诊 他后脚 就跟着过来啦 我到门诊就配好药 给这个小孩 打针，这个孩子 就是这样 每次打针的时候 哭声 特别长 但是每次都会在 药液快推完之前 肯定都能缓过气来，但是这次 例外啦 我推完针 孩子 还没有换过气来 当家长把孩子 抱起来 令人害怕的一幕 出现啦 孩子的意识已经丧失 脸色发暗 身体瘫软 他的母亲摇晃着孩子 ，我马上意识到 气管异物 用手 在孩子的背后 猛的排打 在打啦三四下以后 孩子咳啦一下 突出一段不到两厘米的 面条。孩子哭啦，当时 虽然只有短短的几秒钟 但是对于我来说 好像过去啦很长 时间 孩子一哭 我的身体突然有一种飘起来的感觉，轻松的很， 病号回家啦 我也锁上门往家里走 顿时 感觉到空气都特别的清新 想到 老婆还有 可爱的 孩子，泪水止不住的 流下来 我还这么年轻 。要是我的自身安全我都 没有 谈何保护自己的爱人 自己的家 ，再开门诊的 7年时间里 经历啦 太多， 所以放弃啦， 但是还是 热爱 行医 这一行 去除别人疾病 给人带来快乐健康 感觉挺好 但是 不能有一丁点的 闪失 还是那句话 乡医挣着卖白菜的钱 盯着卖白粉的罪

品味淡泊
感谢朋友们的回帖！
这么几天过去了，都没反馈后续怎么样了，很抱歉了。
当天晚上跟老公分析了很久，也很难得出一个具体的结论，就跟朋友们的意见一样，晕针和过敏都有可能，但也不排除患者是否有其他隐型的疾病。
当时我们还在考虑患者第二天来了用什么药呢，出了这么多的汗，患者回去会不会乏力几天啊!
没想到第二天患者没来，第三天晚上患者的亲戚来我这儿看病，问起她的情况，说是没什么，好的很，昨天下午跟她一起打麻将手气好，赢了很多钱，今天去上班了。
心完全放下了………………。

十一期电子书录用7 昨天的一急诊病例
url]http://www.jcys120.com/thread-287777-1-1.html[/url]
作者：心常平
患者一般资料：性别男，年龄56岁，职业建筑工人。
主诉：晕厥伴胸闷，恶心呕吐30分钟
病史：昨天中午2点左右，一阵紧急的脚步跑进诊所，邻居吴某气喘吁吁地说：快快看看我爸去。我连忙拿起血压计和听诊器和急救药品跑到患者家中，只见患者半坐于地上，脸色发白，即上前摸脉搏，脉搏大约60几次，脉细弱。测血压90|？舒张压听不到{当时邻居好几个人，乱哄哄}，听诊呼吸急促，心音低，心律齐。忙询问患者哪里不舒服？患者直喊：憋气，喘不过气来。其儿子说：患者从早上7点在工地干活至12点{这几天天气一直高温}，回家吃了一点大米饭，喝一瓶啤酒掺的白糖。估计饭后1小时，患者自己在院子呕吐一次，呕吐物为胃内容物。随即出冷汗，晕厥在电瓶车的旁边，幸亏有邻居串门发现，其儿子急跑来叫我。看到患者此情况，也没敢处理，建议打120.十分钟后120把患者接走了。
患者平时身体很好，无高血压糖尿病心脏病史，有十几年胃溃疡病史，一直口服雷尼替丁和庆大等药物。无药物过敏史。



对于此病例您的诊断是什么？
当时我考虑1：心肌梗死，2：中暑。
今天给其儿子打电话询问病情。
县医院诊断为：急性下壁心肌梗死。

幽冥鬼手
心梗？

jinyang
中暑！！！！！！！！！

zhylgw
此患者考虑急性心肌缺血?

喜欢
有点象是中署！

笑颜
中暑？脑血管病？

张会杰
冠心病心肌梗塞

有来无网
一过性晕厥

悬壶一叶
有胃溃疡病史，高温作业后喝酒，考虑中暑，胃溃疡出血，作彩超，胃镜确诊。

15136971296
像中暑。患者是建筑工人，室外工作，高温环境，容易中暑。

我爱基层医生
考虑中暑，

大唐名医阿伟
心梗,急性胃穿孔

NIANG
心肌梗塞可能性大

风中舞蹈
中暑或是心梗

lgw
此人可能由于中暑呕吐，出汗等原因诱发心绞痛、心肌供血不足，也不排除心梗。病人56岁也属于中老年人。望互相交流、共同提高我们医疗水平。

超级医生
症状体征太小，不好确定
第一种可能是心肌梗塞。第二种可能是（酒精性）爆发性心肌炎合并严重心律失常。第三种可能是肺梗塞。第四种可能是急性心包填塞

十一期电子书录用9 小儿腹泻在农村基层的治疗
作者：基层医者158
http://www.jcys120.com/thread-573163-1-1.html
小儿腹泻在农村基层是最常见的多发病。它主要是由多病原、多因素引起的疾病。主要以腹泻、恶心、呕吐为主要表现。
小儿腹泻病程在2周以内的多为急性腹泻。绝大多数患儿系非感染性原因或病毒感染所致，给予一般对症治疗和纠正水电解质紊乱，数日即可逐渐痊愈。采用中药或黏膜保护剂及益生菌制剂的治疗可加快痊愈。某些细菌性肠炎需要抗菌药物治疗，应根据临床特点合理选用。对于病程超过2周～2个月的迁延性腹泻和病程＞2个月的慢性腹泻患儿，应及时建议家长转上级医院做进一步检查和治疗。
诊断步骤
　　1.根据病程分析，患儿是急性腹泻还是迁延性或慢性腹泻。急性腹泻大多数为饮食不当或肠道感染所致。慢性腹泻的病因复杂，不同的年龄病因不一。
　　2.对于急性腹泻，首先应考虑急性肠道感染，也应注意是否存在其他系统（尤其是上呼吸道）感染。对于婴儿要详细询问是否存在喂养问题，比如喂养过多，添加辅食过多过快等。还要注意腹泻是否与某种食物有关，如牛奶、鱼类或豆类等，以排除过敏性肠病。
　　3.在排除非感染性因素后，一般可考虑急性感染性腹泻。还应根据大便性状、发病季节及患儿的一般情况等，对致病病原作出初步判断。秋冬季节婴幼儿腹泻，大便呈蛋花汤样或水样，就可初步断定为轮状病毒肠炎。如果是在夏季，患儿大便呈脓血便，就应注意急性细菌性痢疾的可能。长期应用抗生素的患儿若突然出现腹泻，大便呈豆腐渣样，就可能患了真菌性肠炎。
　　病案 (1)患儿男、11 个月。三天前患儿出现吃东西后恶心、不吐。体温正常。拉稀水样便5～8次，每次大便量也多。家长自认为孩子是吃多了越吃越拉，于是自主给他禁食，自行口服抗生素消炎(药物不详)。但患儿症状并未减轻，还出现了尿少、眼窝凹陷等脱水表现，精神萎靡不振，只好赶紧来我卫生室治疗。经问诊及查体初步考虑轮状病毒性肠炎。经补液和药物【思密达，妈咪爱按说明服用，并嘱咐家长给患儿足够的饮食，原来吃过的东西都能吃，鼓励多吃。】治疗3天患儿很快好转。
病案(2)患儿男、2岁半。一天前吃地瓜粥、苹果及冰淇淋等后出现恶心，脐周腹痛(排便后腹痛缓解)。家长自行给他口服止痛药及抗生素后恶心和腹痛缓解。第二天患儿出现稀样便，便中带脓血6-9次。大便量多。发烧、口舌干燥，皮肤弹性差。精神不振，胃口不开，只好来我卫生室就诊治疗。经问诊及查体后初步考虑感染性肠炎。给予补液和药物【庆大霉素1-2万/(kg.d)，分3次口服；多黏菌素E 5-10万/(kg.d)，分3次口服；】治疗3天后很快好转 。
病案分析：小儿腹泻是由病毒感染引起的，使用抗菌药治疗不仅无效，反而能加重肠道菌群紊乱。事实上，70%左右的婴幼儿急性腹泻为非感染因素、病毒感染或非侵袭性细菌感染所致，无需抗菌药治疗。同时民间对急性腹泻有采用禁食、饥饿疗法的说法，这实际上是错误的。因为急性腹泻时，患儿胃肠道的消化吸收功能并没有完全消失，对营养物质的吸收仍可达到正常的60%～90%。较长时间的饥饿不仅不利于患儿营养的维持，而且影响肠黏膜的修复和更新，降低小肠的吸收能力，使免疫力下降，容易继发感染。因此，婴幼儿腹泻不宜禁食，而应采用合理继续饮食。至予侵袭性细菌或致泻性大肠杆菌引起的感染，有明显脓血便时应给氨基糖苷类药物治疗。氨基糖苷类静脉或肌注对耳、肾毒性大，在儿科中应慎用或不用。但是庆大、多黏、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而没有毒性，故可口服应用。并取得很好疗效。
治疗原则：概括起来，急性腹泻的治疗原则为：调整饮食，控制感染，预防和纠正脱水，预防并发症。
　　1.母乳喂养儿应继续哺乳。人工喂养儿可喂等量米汤、稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。可以减量但不能禁食。对于呕吐重的患儿，可暂时禁食4～6小时（但不禁水），待好转后继续喂食。
　　2.预防和纠正脱水。脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，因此，液体疗法是降低病死率的关键。
根据世界卫生组织的推荐：
　　轻度脱水 可用口服补液盐量50～80ml/kg，中度脱水80～l00ml/kg，并在8～12小时将累积损失量补足。脱水纠正后，可将余量用等量水稀释，按病情需要随意口服。需要注意的是，对于新生儿腹泻和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿，不宜采用口服补液。
　　中重度脱水或吐泻严重的患儿 宜给予静脉输液。输液成分、量和滴速须视患儿脱水的程度和性质，并结合其年龄、营养状况、自身调节功能灵活掌握。有条件的建议转诊。
　　3.药物治疗。
　　抗生素 对于有黏液、脓血便的患儿，应针对病原菌选用抗生素治疗。
　　微生态疗法 使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和妈眯爱等；有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，控制腹泻。重建肠道天然生物屏障起保护作用。
　　肠黏膜保护剂 如思密达等能吸附病原体和毒素，还能与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强肠道的屏障功能。
总结：本人认为小儿腹泻多数为病毒感染所致，疾病本身多具有自限性，迄今也缺乏特效疗法。一般给予生活护理或一般处理，绝大多数患儿数日即可痊愈。但目前有些基层医生一旦遇见就给予静脉输注抗生素加肾上腺皮质激素。实际上，抗生素对于病毒性感染无效，而肾上腺皮质激素虽然具有消炎、退热的效果，但会抑制机体免疫反应，容易造成感染扩散或迁延不愈，或出现其他不良反应。因此，在病因尚未完全明确时，切忌滥用激素和抗生素。

小经验2 一次治愈网球肘
作者：乡医秦
http://www.jcys120.com/thread-652009-1-2.html
这是我在临床应用中的效方，也可以说是特效技术，今天就拿出来与大家分享一下，最好来验证一下，回个话，我就很满意了，具体步骤呢，先以红花30克，姜黄20克，透骨草15克，白芍15克，乳香没药各12克，冰片2克，混匀研细末，可以用三次。以白酒调糊状，贴于疼痛部位30-60分钟，去除药物，然后以合适的针具[sup]（也就是我们平时用的毫针，三寸的或者2寸长的都可以）[/sup]先针健侧阴陵泉穴，至有强烈针感，让患者活动患肢数次，再针患侧的三间穴，两穴同时捻转，以患者能耐受为度，捻后让患者活动患肢，留针三十分钟，每十分钟捻转一次，均平补平泻手法，一般都是一次即可治愈，最多三次，可以顺便给患者服一些伸筋活血止疼的中成药，药费另算的。你们可以根据情况吧。这都知道的。手法很重要的，切记，但愿能给大家带来点什么。。。

李一阳
肱骨外上髁炎分原发和继发，而外上髁附近分外上髁、关节囊、肱桡三区，而继发的又分为以颈椎和腰椎等为主导，三间和阴陵泉远取穴配用、活血止痛外敷，对于轻度原发或继发但局部没有形成典型病灶可以，否则无效或短效。刺激阴陵泉，对应阳陵泉，刺激阴陵泉通过调节放松大收肌，相继改善了骨盆前倾、放松了竖脊肌、背阔肌在肱骨结节间嵴、斜方肌在肩胛冈等，也就调节了以大椎、天宗、肩井、缺盆等；而刺激阳陵泉是通过刺激髂胫束从而影响臀大肌，进一步干扰阔筋膜张肌、臀小肌、臀中肌、梨状肌，合并阴陵泉从而通过骨盆向上传导，以脊柱为中心，以肩髋为对应，从而对处于功能性失常的肱骨外上髁痛起一定程度地缓解作用；反之亦然。

小经验3 冰肤露
作者：富强
http://www.jcys120.com/thread-652561-1-1.html
炎炎夏日，蚊虫叮咬 ，皮炎 湿疹 痱子 等皮肤瘙痒症渐渐增多，何以解决？本人多年经验，摸索出一套既简单又实用的一组方子，供在座的分享学习

组方：大黄 黄柏 冰片各等分，打碎，放一500ML输液瓶内，70的酒精200ML，加水100NL,纯丙三醇30ML，密封泡三天，即可使用，无论是 皮炎湿疹 蚊虫叮咬 局部过敏等，通吃； 每一位患者使用可用小瓶另装，日擦数次即愈。

次方药廉易得，简单实用，非医者仁厚之人实难掌握，区区小方，十数年余，施人无数，供网站朋友们分享学习。
xingshuye ：纯丙三醇可以通俗的认为是甘油吧 ，我想效果是差不多的，这里大概是为了保湿，是否不必这么专业的词语

富强：市售甘油基本都稀释过 ，在此主要可以扩张血管 促进药物吸收
郭玉峰123：我用藿香正气水 冰片 地塞米松 扑尔敏 加一起然后用100ml生理盐水稀释后外用
liulangdedao：临床使用炉甘石洗剂，加入樟脑醑薄荷脑，外加冬青油，如果蚊虫叮咬厉害加用麝香草酚。效果很好，就是价格太贵

小经验4 冰矾散治疗口腔溃疡有特效
作者：医林仁心
地址：http://www.jcys120.com/thread-620937-1-1.html
一.病况简介：口腔溃疡是个小病，但患者也会感觉十分的痛苦，无论是胃火上炎，还是食物创伤引起发炎多长期不愈，有的导致吃饭、说话都受到限制。患处表现白色溃疡，溃疡周围红肿，中间呈现絮状物烂肉，谁知道用冰矾散涂抹两三天却让患者脸上露出了发自内心的微笑...
二.治疗方法：明矾3克，冰片1克，两药研细混合过160目筛装瓶备用. 治疗时可根据溃疡面的大小，用药粉外敷少许，每天三至四次，涂药粉后保留时间最短不少于30分钟，当然时间越长越好，然后清水漱口即可。
三.效果验证：
患者孟某，女，57岁，职业：退休教师，14年阳历6月4日因患口腔溃疡，痛苦面容，曾用其他几种方法治疗无效，前来我处就诊，患者平素健康，问诊只是最近三个月多有大便秘，饮水少，小便黄，望诊可见舌质红、苔黄燥，切诊左脉关少弦，右脉寸关脉实而有力，患病三个月迁延不愈初步诊断胃火之盛，除建议多饮水配服三黄片以外，局部且用冰矾散外敷，三天后复诊溃疡局部红肿消退，溃疡面明显缩小并见有原溃疡痕迹和中间有个小白点告知痊愈。
四.治疗体会：
根据现代最新药理学研究，白矾有抗菌作用、抗阴道滴虫作用、止血收敛作用、止泻抗惊厥作用、和抗早孕等作用，其味酸涩而寒，且归肺、脾胃、大肠经，具有消炎燥湿解毒、止血止泻杀虫等功效。加之冰片，味辛苦凉无毒，归心肺二经兼有清热止痛等功效，故对口舌生疮、溃疡才有显著的效果。
备注：1.本方之前曾治愈多例以供参考试用。2.白矾有毒切不可长期使用.
编辑：基层医者158

十一期电子书录用8 原创病例——右下腹痛两小时
作者：一个懒好人
地址：http://www.jcys120.com/thread-604064-1-1.html

患者女，40岁，{5.20日}右下腹痛两小时来诊

{5.20日}患者两小时前在地干活时突然发作右下腹痛，持续性疼痛，二便正常

既往史：风湿性心脏病{二尖瓣关闭不全}20年，无类似疾病史，月经无异常

查体：T：36.2 ℃ P：98次/min R ：22次/min BP：100/70mmHg
神志清，表情痛苦，听诊心尖部可闻及收缩期杂音，肠鸣音正常，腹软，右下腹压痛，压痛比较靠近麦氏点，无反跳痛，右肾区叩击痛，按压稍痛，余无异常
考虑尿路结石，我让她去市医院看看，结果她看过以后又回来了，血常规 B超无异常，尿糖{+} ，说医院也让按尿路结石治疗

初步诊断：尿路结石？
1.甲硝唑液 250ml

2. 0.9% N.S 250ml
头孢曲松 3.0

3. 0.9% N.S 250ml
654-2 10mg
Sig：ivgtt qd

黄体酮 20mg im

5.21日患者感觉腹痛无明显变化，自感右肾区疼痛{5.20日患者自己感觉不到右肾区痛}，治疗同第一天

5.22日早上4点右肾区疼痛明显加重，转至省医院

上午时间仓促，可能写的有点简单，不过比较重要的内容都写出来了。

根据以上信息，患者应该考虑什么诊断，鉴别诊断，应该做什么相关检查

下午我给患者打电话，问问相关检查和诊断结果

补充内容 (2014-5-24 18:
血常规：无异常，尿常规无异常，心脏彩超没什么大问题，胸透腹透也没什么问题，空腹血糖：17.1，餐后血糖10.2，肌酐高了一倍{电话跟踪，家属只能记住这么多，也许有一定出入，但是有价值的东西出来了}

补充内容 (2014-5-24 22:07):
该患者最后磁共振确诊为肾周脓肿，看来很多情况下也不能全靠实验室检查，这种病B超竟然没打出来，血常规尿常规也没什么问题，大家真的要注意了。

德哥医生
我个人支持 右肾输尿管结石伴右肾积水，，，通过进一步检查可以更好的得出诊断，，，患者输液后两天尿量如何，期待你的医院结果，，好学习一下

绿州胡杨
病例病史较为简练；做下列考虑，患者为风心病病史，风心病最易发作的心律失常就是房颤。易形成心房及瓣膜附壁血栓。所以，肾栓塞不能排除，【但愿我考虑的是错误的】。但当然了，患者的心肺情况也没有提及存不存在房颤。我这个也是隐隐的感觉。没有任何依据的。呵呵。
做个心超是不错的选择。腹部增强CT最好也做了
楼主怀疑肾结石也是有依有据的。大家也都知道，不多说了

蚂蚁骅骊
B超没有看到结石吗？B超报告你看了吗？按理应该病情缓解，为什么加重了？
期待高手解答，也期待楼主的后续报导！

德哥医生

肾周脓肿我还真没考虑 ，我只遇到过一例结石患者三次碎石后结石没出来引起肾脓肿

一个懒好人
右肾区有压痛，只是这项体征大部分人都会忽略，一般尿路结石可能不会有压痛吧{个人感觉，因为好几例尿路结石我都没有发现都压痛，还请德哥老兄探讨}，只是我们都被血常规和B超忽悠了

追风

这个病例似乎楼主已经给出了诊断结果，根据此病例简单说一下我的诊断思路，和大家一起学习一下。
病例特点：
1.青年女性，急性起病。
2.既往有风心病史，没有房颤。
3.本次发病主要症状为右下腹疼痛，持续性，大小便无异常，查体主要为右下腹压痛，和右肾区叩击痛。
4.辅助检查：血糖高、血常规尿常规正常，腹部B超无异常，后来做核磁共振诊断为右肾周围脓肿，心脏B超无异常。
结合以上特点，我考虑的诊断以及鉴别如下：
1.泌尿系结石：可以突然发病，伴有腹痛、尿频尿急等症状，典型病例可有放射痛，尿常规检查一般有红细胞，当然也有可能B超不显影，但是该病例尿常规检查一直正常，这个就考虑结石可能性较小了。
2.急性阑尾炎：突然发病，转移性右下腹疼痛，重症可有发热，典型麦氏点压痛，血常规血象高，此病例血常规一直正常，所以考虑可能性不大。
3.宫外孕：青年女性，突然发病，需要考虑该病的可能，但是患者月经正常，可有不考虑该诊断，但是接诊也要注意，有时候月经是不是完全可靠，最确切的就是做个妊娠试验。
4.动脉栓塞：患者有风心病史，虽然没有房颤，但是也应该考虑该诊断的可能，当然该病例后期的检查似乎不考虑栓塞，但是也是一个诊断思路，需要做血管的检查筛查。
5.肠梗阻、消化道穿孔：这个病史症状有典型特点，腹透就可以协助诊断。
6.肾周围脓肿：这个诊断时楼主最后的确诊诊断，但是也有一些不完全符合的地方。发病的突然发病，这个与周围脓肿不完全符合，复查血常规一直正常，似乎也不完全可靠，既然是脓肿引发的症状，应该血常规异常，当然了，疾病的个体差异很大。
以上是我个人一点诊断思路，欢迎拍砖，呵呵！

一个懒好人

感谢超版指导，我也很奇怪，按说肾周脓肿不该是一朝一夕形成，血常规也不该老是正常，可事实这样，真心不明白


现在患者已经不怎么痛了，用的药也稀松平常，就是头孢他啶

喜欢

前辈已经分析的相当清楚了，肾周脓肿做B超检查本应可以检查出，最少可以查出异常。血常规本来也会出现异常，但结果都是正常，还有就是肾周脓肿的感谢染原在那里，是不是要考虑风湿性心内膜炎通过血行感染所致。。患者没有尿路感染病史，所以逆行性感染暂不考虑。

不爱数学爱几何

40岁中年女性突发的腹疼（两小时前在地干活时突然发作右下腹痛，持续性疼痛）查体：右下腹压痛，压痛比较靠近麦氏点，让人会考虑是“急性阑尾炎” 查体没有检查结肠充气试验，.腰大肌试验，.闭孔内肌试验，实验室检查：血常规无异常B超正常，对于急性阑尾炎不太支持（急性单纯性阑尾炎B超阑尾充血、水肿、渗出，在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，是急性阑尾炎的典型图像。血常规白细胞和中性粒偏高，随着炎症加重，白细胞数随之增加，但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞数不一定增多，血常规不一定是确诊指标结合临床吧
2 此种腹痛伴有右肾区叩击痛，按压稍痛，会怀疑泌尿系结石（此症状会伴有尿频尿急尿痛等膀胱刺激征，尿分析会有白细胞脓细胞潜血）俗话说有结石必有炎症。上述病例尿分析和B超均正常
3 急性肾栓塞 患者既往有风湿性心脏病{二尖瓣关闭不全}20年，糖尿病(空腹血糖：17.1，餐后血糖10.)
风湿性心脏病伴有糖尿病病人动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病患高很多，肾动脉或其分支被栓子堵塞，导致肾脏组织缺血、坏死。此种情况也是急腹症的一种，突然剧烈腹疼可为肉眼血尿，也可为镜下血尿或无尿，此种情况在临床上我亲身遇到过患者突然感觉一侧身体麻木不适伴有腰部疼痛，尿不出尿来，周折一番确诊肾栓塞。患者有风湿性心脏病房颤30年，肾动脉栓塞的诊断主要依赖影像学检查，包括彩色多普勒超声、腹部CT、磁共振、肾动脉造影、静脉尿路造影、放射性核素等。
4 中年女性急腹症还得询问月经史，生育史，反复询问末次月经，排除宫外孕，有时候无明确停经史还得进一步检查：后穹窿穿刺　敏感的β-hCg ，B超等，此种情况在妇科急腹症中也比较常见，容易和其它急腹症混淆。

5 肾周围脓肿（肾周脓肿主要由肾内脓肿破入肾周而成，肾周脓肿的感染途径是什么？感染源又是什么？血常规正常？这种结论和临床症状，患者体征，上述实验室检查有不符
6 卵巢囊肿蒂扭转 这种情况也属于妇科急腹症一种。 生育期女性突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张。有时扭转自然复位，腹痛随之缓解。根据肿物病史，急剧发作的腹痛，盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛不难作出诊断。
以上是我的分析，说的不对欢迎大家指出，对于急腹症在基层·临床上很常见，也很重要，对于患者认真查体，仔细询问，及时转诊，有时候疾病很不典型，症状与体征不一定符合，我们经验不足，没有把握千万早期转诊，保护了自己，也挽救了患者，保护患者者就是保护自己，安全第一。

一个懒好人

感谢几何版主分享经验，看来几位版主都不怎么支持肾周脓肿的诊断，我想说的是我是电话跟踪{我只看到了第一次的检查结果血常规 B超无异常，尿糖{+}，其他的都是电话里说的，具体数值家属记不清，就像肌酐指数，患者家属只记得高一倍，具体的他说不清，那么其他的检查结果是否有出入咱也弄不清楚了，再者患者到了大医院里面基本上都是什么都不敢问，也失去了找到根源的线索{出院以后我再问问，也许会找到些许蛛丝马迹}
另外想要说的是实验室检查，我感觉这种东西并不是特别可靠，举两个例子，以前见过一例典型的猩红热患儿，上半身的疹子已经齐了，血常规依然是正常范围，还有我治过一例复杂尿路感染，反复多年，以前的尿常规检查都没什么问题，最后一次尿检查白细胞高达3600，这样的例子数不胜数
说远了，这里患者的病情明显不符合肾周囊肿的病情进展，可核磁共振确定了，难道核磁也不准确了吗？可惜咱们没机会看到具体的实验室检查结果，再者估计患者也问不出个所以然来，如果患者能问到具体结果，或者医生如果交代什么注意事项，我一定及时发出来，希望能够找到最终根源
最后还是谢过几何版主，您确实比我考虑的透彻深远，佩服


编辑 基层医者158

第十一期电子书录用3 心电图分析------【25】
作者----绿州胡杨
http://www.jcys120.com/forum.php ... 1352&fromuid=106947
【心电图分析】本图大致特点，P波规律出现可确认为主体心律为窦性心律。第二个P'波提前出现，形态与窦性P波略有不同。PR间期干扰性延长QRS波群略有变异，为差传所致，可确认为房性早搏。框内宽QRS波群规律出现，PR间期不固定。小于正常下传的PR间期，或落于交界区有效不应期内，形成干扰。可确定为房室无关。宽QRS波群标肢导联呈左后分支阻滞样图形，胸导联呈右束枝阻滞样图形。判断室性起搏点位于左前分至附近。室性波动结束后，QRS波群与P波关系固定，可判断为窦性下传。。倒数第二第四次宽QRS前面无相关P波，且与前面的宽QRS形态不同，可确认为另一源室性波动。
【解读】本图房早后出现窦性节律重整。长代偿间歇宽QRS规律出现，P波后PR间期短于正常下传PR间期。波群形态介于正常下传与室性搏动之间，考虑心室内绝对干扰室性融合波。宽QRS-T由于在长间距后出现，符合室性自主性心律规则。使P波落于交界区有效不应期内不能下传形成不完全性房室干扰脱节。室性自主心律结束后，干扰随之结束窦性P波可以正常下传。那么什么是心电图上的干扰呢？就是两个节律相近的激动，前一个激动产生的不应期对后一个激动地影响和传导。当这种干扰连续三次发生就形成脱节。本图房早逆传窦房结使窦房结发生节律重整就是窦房干扰，房早落在交界区相对不应期使PR间期延长形成交界区相对干扰；房早下传引起的QRS波群轻度变异是心室内束支干扰，P波落在交界区生理性有效不应期内未下传形成交界区干扰。窦性激动与室性激动在心室内融合形成心室内绝对干扰。干扰无处不在，虽然干扰多数是生理性的。但干扰可以使心电图复杂化。
【诊断】；①窦性心律②偶发房早伴心室内差异性传导③室性自主性心律④另一源室早⑤室性融合波⑥不完全性房室干扰脱节
以上均为个人见解，仅供参考。如有不同意见请附上见解并说明理由。

病例分析及治疗
http://www.jcys120.com/forum.php ... 6124&fromuid=106947
作者-----剑LXL
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

　　查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

　　化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.

此病应当考虑什么病？如何治疗？

心静如水f
诊断倾向于；1.扩张性心肌病。2.高血压病。
依据；患者心胀向两侧扩大。肝颈静脉回流征阳性。左肺可闻及细湿罗音，提示扩大的心脏压迫肺部，或单纯性肺感染。心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，提示二尖瓣关闭不全。由扩大的左心改变了左室结构后瓣环被拉开引起。肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.提示心衰后肝功受损。血压160/96.
治疗；1.吸氧。
2.抗感染。
3.洋地黄药应用。小剂量，利尿。
4.控血压。


剑LXL
一诊断

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
3.肺部感染
诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等

第十一期电子书录用10 一例疱疹性口炎的诊治
作者：喜欢


http://www.jcys120.com/thread-545001-1-9.html
患者XXX，男，2岁半，其母代诉流口水一天伴吵闹来诊，患者于2014年3月8日晚上吵闹不适，第二天早上哭闹，流口水来诊，体温39.9，脉搏没测，心率100次/分钟，呼吸25左右，不咳嗽，无呕吐、腹泻，检查见口腔上腭、颊侧、舌体粘膜拜见大量的米粒大小的红丘疹、溃疡面，周围有红晕，咽稍红，扁桃体未见肿大，无脓性分泌物，无龋齿，心肺（-），腹软无压痛，肠鸣音正常，神经症未引出，四肢活动正常，纳差，二便正常。
无药物过敏史，无传染病史，父母健康，无遗传病史。
诊断：疱疹性口炎
鉴别诊断：手足口病，疱疹性咽峡炎，多发性口腔溃疡，
处方：苦木注射液4ml，氨基比林2ml，利巴韦林0.1，直肠注入，30分钟后再量体温38.5，
炎琥宁注射液80mg，肌注每日二次，头孢克肟颗粒50mg，每日二次，银翘解毒颗粒5克，每日三次，维生素B2片，一片，每日三次。
下午复诊体温39.1，继续用上治疗，西瓜霜喷剂喷口腔，每天多次。第二天来体温38.1，未出现其他的症状，停用直肠给药，炎琥宁继续肌注，每天二次，下午体温还是38.1，让家属给予复方锌布颗粒半包，第三天来诊，体温正常，口腔溃疡面有所好转，今天局部用碘甘油外搽，炎琥宁针80mg肌注，每天二次。

写到在这里想起一个问题，前几天和浮生版主及至爱无言版主在讨论疱疹性口炎与疱疹性咽峡炎的鉴别诊断是什么，这个问题我想在我们基层可能大部分的会员朋友们都没有注意到位个问题，在书本上是可以鉴别的，但在我们临床上是比较难的，我个人的想法既然是口炎与咽峡炎，这里说明了一个位置，一个是口腔，一个是咽峡部，如果局限在咽峡部位的疱疹，应该可以诊断为疱疹咽峡炎，如果病变范围涉及到整个口腔的，应该可以诊断为疱疹性口炎。不知说的对与否，望广大会员加以指证。
通过上面的用药，也可以说明炎琥宁对病毒性感染的效果还是可以值得肯定的，这样的类似病例我治疗了很多例，都没有输液，基本上第二天或第三天就可以退热，轻症的当天就可以退热，而且不容易反复，到现在我所治的没有一例有反复发热的。但绝对不要用激素，我认为这样更容易反复。

以上是我个人观点，抛砖引玉，下面就以下两个问题，请大家展开讨论，回答精彩者，加分鼓励

1.疱疹性口炎与疱疹性咽峡炎的鉴别诊断是什么？（不要完全搬书哟，以个人经验优先加分)

2.疱疹性口炎是否适合使用激素？

赤脚白衣
首先是两个病 的病变部位不同 临床表现也不同 疱疹性口炎可以适当的应用激素治疗 个人拙见

无奈抹布
2,5岁用炎琥宁80毫克是否太大量了,疱疹性与咽峡性多因病毒所致.抗生素皆无效.是否可用炎琥宁加病毒唑加安基比林加西米替丁针直肠注射.口服B2,c加黄连素.

16wjb
疱疹性口腔炎和疱疹性咽峡炎应该如楼主所说是部位的不同，二者多为病毒感染，如果在有效的抗病毒治疗情况下可以使用激素。我个人喜欢输液治疗，可以使用阿昔洛韦+西咪替丁+维生素C+利巴韦林+炎琥宁，当然分开输注。局部用药患儿多数不配合或者口腔流口水冲走药物效果不大。

明星
疱疹性咽峡炎与疱疹性口炎鉴别是；疱疹性咽峡炎多在感冒时，在咽部及附近出现成片小疱疹，小疱疹破溃形成小的溃疡面，小儿流涎不愿吃饭。也见于成人。疱疹性口炎，婴儿和儿童。在口腔粘膜舌头和咽部出现小水包，周围发红。透明的。很快成了大水泡，破后形成溃疡比咽峡炎要大。严重形成大片糜烂。病程较长。流涎要重。
2.此病由病毒导致，最好不用激素。会削弱人体抗病能力。用了症状缓解快，不良反应有时会很可怕的。如去年，我们这里流行水痘，我村的老医生用了激素，水泡增大，小孩子病愈后脸上出现永久小凹陷

reret528
疱疹性咽峡炎属于上感的一种特殊类型，有高热等全身症状，疱疹以咽部为主；而疱疹性口腔炎全身症状较轻，疱疹以上颚或两腮内部为主。其实没有必要区分的那么清，治疗上都是一样
治疗原则 ① 抗病毒 ② 预防感染 ③对症支持
我常用的方案 ① 5% 糖盐水
头孢唑林钠针
病毒唑针
地塞米松针 （三天逐步减量停药，可减轻全身反应性症状）
② 0.9% 盐水
更昔洛韦针
③ 10% 糖水
炎琥宁针
口服多维素 潘生丁 布洛芬 西瓜霜喷剂 等对症治疗的药物，病毒性疾病用激素一般是不推荐用的，以免并发感染等并发症，我在这里用，是在抗感染基础上使用的，可以让患者感觉到立竿见影的疗效，让患者有继续在我们治疗的信心，要不然你懂的……

baoyisheng2011
疱疹性口腔炎与疱疹性咽峡炎鉴别，后者大都由柯萨奇病毒所引起，疱疹主要发生在咽部和软腭，
有时见于舌但不累及齿龈和颊黏膜，此点与疱疹性口腔炎迥异。


lananting
就第一个问题个人认为可从简单的字面上去理解，疱疹性口炎病变累及的是口腔部（即舌，上颚和两侧腮部及口唇），疱疹性咽峡炎是以咽峡部为主，两者症状因人而异可有轻重，治疗上首以抗病毒为主，可加抗生素预防感染，清热解毒维生素辅助治疗。2.疱疹性口炎是否适合使用激素？如果患儿全身中毒症状较重（或急性期），我觉得还是加上地米为宜便以减轻症状有助治疗。楼主的治疗方案3天即愈值得推荐，请问炎琥宁的用量是如何计算的？谢谢

喜欢
我也查了一下，炎琥宁用于小儿没有用量的说明，只是酌减，说明书上是40-80mg肌注，每天一次到二次，我的用量是根据省儿童医院用量来衡量的，比如喜炎平，他们1.3岁的小儿用量是60mg肌注，每天一次，而且没有明显的规定用量，看他们也有一定的随意性。

至爱无言
咽部溃疡的分类诊治
http://www.jcys120.com/forum.php ... &fromuid=134093
本来想把这贴移动到五官专业版的，但这却是也是基层常见的病例，但要区分这样的病例也不难，这就在乎我们基层医生见的病例多不多的问题了，三者之间的诊治大相径庭，无须太多的治疗，这也是仁者见仁智者见智的问题，我也不 多说，其中的辨别在“问”“询（寻）”“看”“断”，这四字之间是相辅相成的。问：是问病史长短，伴发的症状（咽喉部不适，吞咽等），询（寻）：为什么要找这两字呢，询是问病史，问诱发因素，寻，是寻找与疾病相连的关系，三者都是在不同的时节，不同的诱因，不同的病毒，我们在其中找寻“蛛丝马迹”，看：看病变的部位，三者是有不同的的部位“先发”，扁桃体，鄂弓，口腔黏膜，皮肤等，断，这断一是在诊断疾病，二是治疗。看到喜欢版主这样的提问，在大家面前我只想以粗俗易懂的文字给予解释，这样大家或许更能理解些。如果其他会员有不理解之处，我可以详细回答。

zxl0625
个人认为疱疹性口炎不适合使用激素治疗，高热时或病情严重时可以适当用

恒河一砾
对于口腔破溃后疼痛的，我认为双料喉风散效果不如开喉剑好


济德
疱疹性口炎原则上不用激素，我习惯用单磷酸阿糖腺苷粉针剂5-10毫克/kg加10%糖水静滴，连用5-7天，效果极好。或直肠给药也可以。

十一期电子书录用11 夏季常见的汗疱性湿疹
苍龙岭皮肤病

http://www.jcys120.com/forum.php ... 9506&fromuid=117948
汗疱疹夏季非常多见，临床症状如下：

1.好发于手掌、指端、手指侧面，常对称发生。

2.突然出现多数群集或散在的位于表皮深处的小疱，呈正常肤色，疱破后流出黏液性液体，数天后水疱吸收、干涸后残留环状鳞

屑，自觉瘙痒及烧灼感，如患病时久可引起手掌皮肤干燥、脱屑、增厚。

3.始于春末夏初，夏季加重，入冬可自愈。常与手足多汗并存，每年定期反复发作。

4.多见于青少年，中年以后可减轻或自愈。


治疗
汗疱疹用抗组胺药止痒，醋酸铅配成1-3%浓度溶液，浸泡 效果很好
醋酸铅溶液用蒸馏水配制即可

基层茶社 感恩的心——珍惜

蚂蚁骅骊


抓不住时间，所以我们不断的拼凑零碎；
抓不住健康，所以我们不断的注重体质；
抓不住幸福，所以我们不断的创造快乐；
抓不住名利，所以我们不断的提升自我；
......
回想几十年的一路走来，身边的同学，朋友，同事换了一批又一批，都经过相识，了解，相知，再面临离别，思念，牵挂......感谢生命中每一位认识过的朋友们！记忆的影子一直有你！或许我们没有再联系，或许我们不再那么强烈的思念与期盼，不过心里总有一个位置为你放着，在偶尔想起来的时候会温暖，会甜蜜。想念会回到从前的岁月，嘴角微笑着......
每个人生活都会有许多不得不，就象人世间，不断的相遇，不断的分离，请珍惜每一个与你相逢的人，或许他就驻在你的心底，驻在你的记忆影子里。
过去的，已经过去，请甜美回忆；
将来的，即将到来，请翘首以待；
现在，正在进行，请珍惜保重！
相信未来，相信自己！
感谢生命中的每一个人！
珍惜每一份相识的缘分！
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