西医部l临床常见病例贴（四）

已选用1 病例分析及治疗（二）
http://www.jcys120.com/forum.php ... 1821&fromuid=106947
作者-----剑LXL

咳嗽，咳痰，呼吸困难10年，间断性头痛，头晕，下肢浮肿3年，加重10天
患者马XX，男性，62岁，汉族，已婚，农民，本县同一村人。主因咳嗽，咳痰，呼吸困难10年，间断性头痛，头晕，下肢浮肿3年，加重10天，于2012—9—1.8:00就诊。
患者近10年来，每遇到感冒后就咳嗽，咳痰，有时呼吸困难，咳白色痰，量不多，夜间及清晨较重，症状重时，就吃些感冒药和消炎药（阿莫西林，红霉素，氨茶碱，甘草片，肺宝等）用法用量不详，气候较暖时可自然缓解，开始未引起重视，未进行彻底治疗。近3年来上述症状加重，每当“感冒”后，咳嗽不止，咳痰加重，有时为脓性痰，有时为白色泡沫痰，每天量为40毫升左右，不带血，时有发烧，体温不详，运动量大时呼吸困难，气急，时而头痛，头晕，曾有几次测血压，发现高、最高时200/110mmHg，间断吃降压药（复方利血平，卡托普利等），用量不详，偶尔下肢浮肿，发病期间曾住院一次，按“气管炎”治疗，近10天来，咳嗽，咳痰，呼吸困难加重，咳脓性痰。时有发烧，体温不详，同时伴有头痛，头晕，面部及下肢浮肿，指压呈凹陷性，从而就诊。
患者自发病以来，纳差，大便正常，小便少，无胸痛，咯血，盗汗，睡眠尚可，
体格检查：
T37.8℃ P 100次/分 R 26次/分 BP 190/100mmHg
发育正常，营养稍差，急性面容，呼吸困难，表情稍痛苦，神志清楚，体位自动，查体合作。皮肤黏膜未见异常，无出血点及黄染，周身淋巴结不大，五官发育正常，面部浮肿，，双侧瞳孔等大正圆。扁桃体不大，口腔无溃疡，口周不发绀，颈无强直，甲状腺不大，气管局中，颈静脉稍有怒张，捅状胸，肋间隙增宽，双肺动度一致。叩过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及中，小水泡音，肺底明显。两上肺可闻及干鸣音。无胸膜摩擦音，剑突下可见心尖搏动，心搏有力，心界不大。心率100次/分，律整，未闻及杂音，P2>A2,P2亢进，腹软，平坦，肺肝浊音界于右侧第6肋间，肝于右肋下2cm,剑突下3cm,质中等，表面光滑，边缘稍钝，有压痛。肝颈静脉逆流征阳性。脾未及，肠鸣音正常，肝区，肾区无叩痛，肛门，生殖器未查，脊柱，四肢活动如常，双下肢指凹性水肿，神经系统未见异常。
生于原籍，未到过疫区及牧区。吸烟35年，每日20支左右，嗜酒，每天3-4量白酒，22岁结婚，妻子及三个子女身体均健康，其父母都死于“肺源性心脏病”余无可记述。

既往史；曾有腰间盘突出症病史5年，疼痛时吃些止痛药，无传染性及遗传性疾病，无外伤，手术，及药物过敏史。
根据以上症状及体检，我初步诊断：（一）慢性气管炎急性发作
（二）慢性阻塞性肺气肿
（三）慢性肺源性心脏病，
（四）心功能三级
（五）高血压病 II级
（六）腰椎间盘突出症待诊。
经本人同意在家治疗，经过7天的治疗，病情大有好转，咳嗽，咳痰，发憋明显减轻，不再发烧，面部，下肢水肿消退。血压降到140/85mmHg,7天后改口服药。以下是我的治疗经过及用药，请大家对我的诊断及治疗提出建议，或是另有看法。

我的治疗如下：

1. 0.9%NS 250ml+ 菌必治 4克（皮试后） Qd ivgtt
2. 多索茶碱0.3X100毫升 Qd ivgtt
3. 5%GS 250ml+ 左氧氟沙星沙 0.4克 Qd ivgtt
4. 氨溴索30毫克X100ml Bid ivgtt
5. 0.9%NS250ml+ 阿魏酸钠 0.3克 Qd ivgtt
6 .西地兰 0.2mg 日一次入壶（连用3天，3天后酌情给
7. 速尿 20mg 入壶用一次（后酌情给）
8.酌情给钾
口服给药
（一）舒佛美 1片 日2次
（二）复方鲜竹沥液 2支 日3次
（三）芪苈强心胶囊 4粒 日3次
（四）丹参滴丸 10粒 日次
（五）螺内酯 20毫克 日2次（酌情停）
（六） 依那普利 10毫克 日2次（视病情减量）
（七）硝苯地平缓释片 20毫克 日2次（视病情减量）

红叶儿
看楼主两份病历，处理的不错，学习了，很有水准。提一点小建议，病人下肢有水肿，心衰表现，1、5组盐水可以减量至100ml，6组可以去掉，最好不要常规应用。看得出来楼主在用半量，用得已经很小心，不过在其它用药可以改善病情的时候，洋地黄类不做参考，只在特殊情况下使用。供参考。
悬壶一世
处理的不错，学习了，很有水准，心衰患者液体量有点大，洋地黄类药物对慢支导致的心衰效果较差，如果加上硝酸甘油以及酚妥拉明可能会更好！（个人愚见）左氧氟沙星放到最后与头孢间隔时间越长越好。

补充内容 (2013-6-28 14:
编辑；绿州胡杨

已选用2一例气管炎的跟踪报道
http://www.jcys120.com/forum.php ... 3652&fromuid=106947

咳嗽，咳痰半月，加剧三天，伴气急
作者----一笑醉红尘
现病史：患者男，75岁。慢性咳嗽咳痰十余年，每年都有发作，以冬春季为主，平素吸烟，得慢支已有多年，曾宣称戒烟数次，但屡戒屡抽，屡抽屡上瘾。从以往一天一包到后来的两包，再到如今的日三包。不久前因洗凉水澡时不甚受凉感冒了，一直咳嗽，吃了一些消炎药和止咳药，已半个多月过去了仍然不见好转，越咳越凶，还经常多痰、气喘，动者加剧。来我诊所不到两分钟，咳了数次，咳了很久才咳出一口粘痰，痰干不易咳出。边咳还边抽烟，一把鼻涕一口痰，其状甚惨。无潮热，盗汗；无消瘦，血痰；无胸痛等症状。
查体：T 36.8度 R26次/分P 82次/分BP 140/85mmHg 神疲，坐位，查体尚合作，呼吸略急促，神志清楚，皮肤黏膜未见异常，无出血点及黄染，周身淋巴结不大，双侧瞳孔等大正圆。扁桃体一度肿大，口腔无溃疡，口周不发绀，颈无强直，甲状腺不大，气管局中，颈静脉无怒张，捅状胸，肋间隙增宽，双肺动度一致。叩过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及中，小水泡音，肺底明显。两上肺可闻及干鸣音。无胸膜摩擦音，剑突下可见心尖搏动，心搏有力，心率82次/分，心律不齐，偶有早博，未闻及杂音，P2>A2,P2亢进。腹软，平坦，肺肝浊音界大小正常,肝质中等，表面光滑，边缘稍钝，无压痛。肝颈静脉逆流征阴性。脾未及，肠鸣音正常，肝区，肾区无叩痛，神经系统未见异常。全身未触及肿大淋巴结，
辅助检查；暂缺。

既往史：慢性支气管炎多年。无药物过敏。吸烟多年。
初步诊断 1，慢性支气管炎急性发作，
2、慢性阻塞性肺气肿待查
治疗； （1） 0.9%NS150ml+头孢曲松钠 2.0 Bid ivgtt 皮试（—）
（2） 左氧氟沙星注射液 0.2 Qd ivgtt
（3）5%GS500ml+阿奇 0.5 Qd ivgtt
（4) 氨溴索 30mg Qd ivgtt
（5） 口服药； 氨茶碱 0.05g 日两次口服
咳特灵 2 粒 日三次口服。先试用一天，明日以观后效。
本来我想加一组黄芪考虑药太多了，
恳请高手指教，这样的病人俺家处理的对吗？那些地方还需改进？望不余赐教
安宁
简单说一下看法，用药太杂，这样增加了不必要的风险性。3、5组用药全部停掉，1、2、4组保留或1、2组用一种抗生素就可以，把剂量增加。加氨茶碱或喘定静点。嘱患者多喝温开水，稀释痰液。至少用药三天观察病情变化，随病情变化增减药物。
注意抗生素的选择，多用无益。两联基本能够控制住感染。

编辑；绿州胡杨

咳嗽伴憋喘三天，发热一天
http://www.jcys120.com/forum.php ... 7124&fromuid=106947
待编辑
咳嗽伴憋喘三天，发热一天
作者------sxmz
主诉：咳嗽伴憋喘三天，发热一天
现病史：患者，女 ，70岁。三天前因为受凉后出现咳嗽，伴憋喘，稍动憋喘加重，休息30分钟后可稍缓解，咳白色粘液痰，今天在家测体温37.8度，咳嗽、憋喘加重，不能活动，咳黄色脓性痰，在家未处理来诊，发病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无心悸，饮食稍差，睡眠差

体格检查T：37.9度 P 98次/分 R 28次/分 BP 120/80mmHg
查体；精神差，喘息状态，神志清楚，自主体位，查体合作，全身粘膜无黄染，无发绀，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，面部轻度浮肿，伸舌居中，咽红充血，扁桃体无肿大，气管居中，双肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音，胸廓无畸形，叩诊过清音，心脏听诊律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肛门及外生殖器未查，四肢脊柱无畸形，四肢活动正常，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
      既往史：慢支病史三十余年，每年发作1-2次，近5年来发作次数增多，每年发作3-5次，每次需静滴抗生素、平喘药物（具体不详）缓解，期间一直服用平喘药物（具体不详），否认高血压、心脏病病史。一个月前因为同样症状在上级医院住院7天。诊断用药不详。
个人史：平素体质差，自述容易感冒，经常口服大青叶等抗感冒药物，原籍出生长大，未涉及疫水区。
家族史：否认家族中有类似患者，否认有遗传病和传染病病史。
讨论：1、该病例的病例特点
2、初步诊断
3、鉴别诊断
4、治疗方案



揶卤，党

病例特点；1、病例特点：患者70岁，老年女性，平素体质差，自述容易感冒，慢支病史三十余年，每年发作1-2次，近5年来发作次数增多，每年发作3-5次，每次需静滴抗生素、平喘药物（具体不详）缓解，期间一直服用平喘药物，否认高血压、心脏病病史。三天前因为受凉后出现咳嗽，伴憋喘，稍动憋喘加重，休息30分钟后可稍缓解，咳白色粘液痰，今天在家测体温37.8度，咳嗽、憋喘加重，不能活动，咳黄色脓性痰，发病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无心悸，饮食稍差，睡眠差。
查体：T：37.9度 面部轻度浮肿，咽红充血，扁桃体无肿大，气管居中，双肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音，胸廓无畸形，叩诊过清音，心脏听诊律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余未及异常。
2、初步诊断：慢性支气管炎急性发作
3、鉴别诊断：慢性肺源性心脏病 阻塞性肺气肿
4、治疗方案：（1）完善相关检查：胸透、心电图、痰培养+药敏、血常规等
（2）治疗予以抗感染、祛痰止咳、解痉平喘
0.9%NS100ml+青霉素400万U
5%GS250ml+氨茶碱0.25+地米5mg
5%GS250ml+盐酸氨溴索30ml
病后嘱患者注意保暖，防止受凉，避免粉尘及过敏原的吸入。

金秋

病例特点、三天前受凉后出现咳嗽喘憋、活动时加重，今天出现发烧、咳喘加重、不能活动、咳黄脓痰。喘息状态、面部浮肿，双肺可闻及哮鸣音，右肺湿罗音，叩诊过清音。诊断慢支。肺气肿、合并肺部感染。鉴别诊断、1.支气管哮喘。2、支气管扩张。3肺结核。4肺癌。治疗原则，1控制感染，根据感染的主要致病菌及严重度选用抗生素。2祛痰镇咳，3解痉平喘，又喘息或气急症状选用氨茶碱、沙丁胺醇，效果不佳着可短期用泼尼松，

whfzc19
此病例特点：早期常伴有慢性咳嗽、咳痰史，无感染时常为白色粘痰，感染时多为黄痰或脓痰。清晨咳嗽明显。急性发作时双肺可闻及干、湿啰音，合并哮喘时伴广泛哮鸣音伴呼吸延长，部分患者可进展成为慢性阻塞性肺气肿，甚至肺心病，预后不良。慢阻肺除慢支的一般症状外常伴有气短和呼吸困难。体查早期可无异常，后期可有桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，呼气延长部分可闻及干、湿啰音。
初步诊断： 慢支急性发作？
喘息型支气管炎并感染？
慢性阻塞性肺气肿急性加重期？
鉴别诊断：1 支气管哮喘（多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征，支气管舒张试验阳性
2 支气管扩张（常伴咯血，查体常有固定湿啰音，X线和高分辨CT可鉴别诊断）
3 肺结核
4 支气管肺癌
治疗方案：解痉平喘 氨茶碱加地米或沙丁胺醇雾化吸入。
化痰 盐酸氨溴索或溴已新
抗炎 足量抗生素联合应用
吸氧 有条件的可低流量吸氧
支持对症处理
有条件者完善相关检查（如肺功能、动脉血气分析及影像学资料）确诊病例。

绛紫枫琳
该病例的病例特点：1 慢支病史三十余年，每年发作1-2次，近5年来发作次数增多，每年发作3-5次。
2 患者三天前因为受凉后出现咳嗽，伴憋喘，稍动憋喘加重，休息30分钟后可稍缓解，咳白色粘液痰。
3 今天在家测体温37.8度，咳嗽、憋喘加重，不能活动，咳黄色脓性痰。
4 精神差，喘息状态，面部轻度浮肿。伸舌居中，咽红充血，扁桃体无肿大，气管居中，双肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音，胸廓无畸形，叩诊过清音，心脏听诊律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
初步诊断：慢性支气管炎并感染 慢性阻塞性肺气肿
鉴别诊断：应与支气管哮喘，支气管扩张，尘肺，肺结核相鉴别。
治疗方案:控制感染，祛痰，解痉、平喘。
1 一般治疗：适当休息，避免冷空气，粉尘及有害气体的刺激
2 控制感染：根据病情选择有效抗生素。
3 祛痰剂：必漱平等或雾化吸入。
4 解痉、平喘：氨茶碱，博利康尼等。

编辑；绿州胡杨

已选用3 头晕，头痛，视物模糊……请您会诊！
http://www.jcys120.com/forum.php ... 3907&fromuid=106947
待编辑
年龄 23
性别 女
主诉 头晕，头痛3年，加重两周。
现病史 三年前无明显诱因出现头晕，头痛，伴恶心，未吐。无视物模糊，旋转，耳鸣等，无发热，未曾发生过摔倒及晕厥，曾多次就医检查均发现血压增高，最高时达到28/17·2KPA。一直服用“复方降压片”等降压药物，但症状无明显改善。近两周来出现视物模糊。睡眠尚可，食欲不振，大小便正常。
既往史 既往健康，否认高血压，肾脏病，风湿及结核病史。四年前有左腰外伤史。
查体 体温36·3C，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压26/16KPA，发育正常，一般状态尚可，自动体位，查体合作。皮肤，粘膜无黄染，皮诊及出血点。浅表淋巴结无肿大，头形如常，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射存在，耳听力无异常，乳突无压痛，鼻通畅，鼻旁窦区无压痛，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，颈静脉充盈，无颈动脉异常博动，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双侧语颤对称无增强及减弱，双肺叩诊清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第六肋间，双肺未闻及干湿罗音。心界向左下扩大，心率108次/分，节律规整，心音有力，肝脾未触及，左侧上腹部可闻及3级吹风样收缩期杂音，脊柱四肢无畸形，关节运动自如，无杵状指，双下肢无浮肿，双侧膝腱反射存在，无增强及减弱，巴彬斯基征阴性。
辅助检查 胸片示心影增大，以左室大为主。心电示窦性心动过速，左室肥厚，劳损。化验检查：血常规正常；尿常规：蛋白（++），RBC8-11个/400，颗粒管型1个/400。肾B超：左肾3乘7CM，右肾4乘10CM。眼底检查：3级眼底。肾图检查：左侧肾功能重度受损。
初步诊断 高血压病。
治疗经过和计划 给予降压治疗效果不佳，视力急剧下降，直至视物不清。
1 本病例的特点？
2 诊断及其依据？
3 本病的治疗原则？

内分泌性高血压——嗜铬细胞瘤待排

今墨
1 本病特点 减压药物效果不显 左腰外伤史 左侧上腹部可闻及3级吹风样收缩期杂音 辅助检查很重要
2 诊断 1 肾血管性高血压 2 肾功能不全？ 3 不排除嗜铬细胞瘤？
3 治疗上应尽快完善检查如：造影 CT B超等

轻风
本病特点：1 青年女性，既往无高血压，肾脏病，风湿及结核病史；有左腰外伤史。
2 病程3年，逐渐加重，一般降压治疗无效。
3 血压持续显著升高，最高达28/17·2KPA。
4 左上腹闻及3级吹风样杂音。
5 尿蛋白（++）。
6 肾脏B超示左肾缩小；肾图示左肾功能重度受损。
7 眼底3级。
诊断：肾血管性高血压。
依据：1 青年女性，四年前有左腰部外伤史，血压持续升高，一般降压治疗无效。
2 血压26/16KPA，心界向左下扩大，左上腹部闻及3级吹风样收缩期杂音。
3 X线左心室增大；心电图左室肥厚，劳损；肾B超左肾缩小；肾图左肾功能重度受损；眼底
3级。
治疗原则：行肾动脉造影，以确定手术方法和估计术后效果。

编辑；绿州胡杨

第五期选用2语言不清3天
http://www.jcys120.com/forum.php ... 38149&fromuid=69958
作者：sxmz
语言不清3天

年龄: 88 性别: 女
主诉: 语言不清3天
现病史: 患者3天前无明显诱因出现语言不清，无头痛，头晕，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，无发热，在家输液2天（具体不详）症状无明显改善来诊，发病来饮食较以前差，睡眠可，精神可。小便正常，大便2天未解。
既往史: 既往体健，神经性耳聋多年，否认高血压、糖尿病史！
查体：老年女性，精神可，神志清楚，构音不清，理解能力可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，气管居中，心肺听诊正常，腹软无压痛及反跳痛，四肢活动正常，肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查: 急诊颅脑CT：左侧枕页见3×2cm大小低密度灶 结论：脑梗塞 详见附件

初步诊断: 脑梗塞

治疗经过和计划:

治疗：
甘露醇 125 ml 静滴 QD
5%GNS 250 ml
血塞通 400 mg
川芎 160 mg
5% GS 250 ml
脑复康 5 g
胞二林 0.75 0 G/ P, x6
上述用药三天效果不明显，精神差，进食少，无咳嗽，咳痰，测体温37.8 第四天调整方案： （考虑患者合并出现上呼吸道感染） 5% GNS 250 ml 头孢曲松 3.0 5% GS 250ml 清开灵 30 ml 调整方案后，第二天精神变好，可以进食，但构音仍不清楚，四肢活动正常，继续治疗中......

好奇：
反复看过几次病例，有几个疑问， 言语不清是否与脑梗赛有关，脑梗赛到底是新发生的还是以往就有的，目前患者的血压是多少。
如果说脑梗赛与言语不清有关系，为什么在体格检查上却没有阳性体征，尤其是伸舌居中而且言语不清呢？
如果是近期发生的脑梗赛并且发生在左侧枕叶，而面积又比较大，不应该只影响到构音障碍吧，按脑梗赛治疗无效，给予清热解毒和抗生素治疗却有效。.
自我感觉了解此患者是否存在抑郁症。
老年痴呆症或功能性失语症可能性大些。

Sxmz：
此患者的梗塞部位在左侧枕叶，病人虽然检查无阳性体征，说明参与发音的肌肉未瘫痪，只是语言中枢受损所以丧失了说话能力。三楼“好奇”朋友可能没看仔细，患者在第一天治疗后出现精神差，进食差，考虑并发上呼吸道感染才改变的治疗方案，加用抗生素和清开灵后，精神变好，可以进食，但构音仍旧困难，不能正确发音，但可以理解其他人的意思。

语言中枢　　!
语言中枢是人类大脑皮质所特有的，多在左侧。临床实践证明，右利者（惯用右手的人），其语言区在左侧半球，大部分左利者，其语言中枢也在左侧，只少数位于右侧半球。语言区所在的半球称为优势半球。儿童时期如在大脑优势半球尚未建立时，左侧大脑半球受损伤，有可能在右侧大脑半球皮质区再建立其优势，而使语言机能得到恢复。
　　有关语言的中枢如下：
　　运动性语言中枢（说话中枢）：位于44及45区，紧靠中央前回下部，额下回后1／3处，又称Broca氏回。能分析综合与语言有关肌肉性刺激。此处受损，病人与发音有关的肌肉虽未瘫痪，却丧失了说话的能力，临床上称运动性失语症。
　　听性语言中枢：位于22区，位于颞上回后部，能调整自己的语言和理解别人的语言，此处受损，患者能讲话，但混乱而割裂；能听到别人讲话，但不能理解讲话的意思，对别人的问话常所答非所问，临床上称为感觉性失语症。
　　视运动性语言中枢（书写中枢）：位于额中回的后部，此处受损，虽然其他的运动功能仍然保存，但写字、绘画等精细运动发生障碍，临床上称为失写症。
　　视性语言中枢（阅读中枢）：3位于9和37区，顶下叶的角回，靠近视中枢。此中枢受损时，患者视觉无障碍，但原来识字的人变为不能阅读，失去对文字符号的理解，称为失读症

安宁：
言语不清是脑梗塞引起的，诊断上应该是明确的。从CT片及报告来看应该是个新鲜病灶（CT颜色不是很好），是软化灶还是新鲜病灶一般也是可以区分的，而且在做CT时影像学医师也会区分是陈旧性还是新发脑梗塞。,
并不是所有的脑梗塞的阳性体征都是特别明显，主要和梗塞部位和面积有关。再一个随着发病时间的推移，有些临床表现也要有一些变化。
清开灵主要起醒脑的作用，在神经科是比较常用的药物。同时银杏叶类制剂治疗脑梗塞也还不错，如舒血宁，银杏达莫等，只是价格要稍贵些。

好奇：
接受两位前辈的训导，在这里虚心向你们学习，也希望有时间在这个大舞台能够学到更多的知识，我刚刚步入行医路，可能以后还有很多需要老师们的帮助，希望有困难的时候支持一下，在这里谢过啦，我前几天发过一个“小儿发烧让我治疗”的病例，希望有时间指点指点，前几天不治是何原因不能够上论坛，所以没有跟帖回复，现在已经住院啦，有结果我会第一时间告诉大家的。

对于这个脑梗赛的患者，急性期如果加上降纤酶或奥扎格雷钠配合多交流可能回复的会好一些，而后来出现发热会不会是梗塞灶水中吸收引起的或者是清热解毒药杀死体内的病毒，而残存的病毒代谢物引起发热呢？本人还是个新手，不对之处，希望给予批评。

安宁：
朋友过奖了，我只是比你来论坛早些，我们可以共同学习。虽然你刚注册不久，但我发现你发的帖子和大家能够及时的互动，这点非常好。多来论坛转转，多参与病例讨论，你会有所收获的。关于“小儿发烧”的那个帖子我看了一下，因为这两天个人有点事，所以也没有回复，抱歉！不过看见“365”朋友的回复了，我个人赞同他的观点，其实这样的小患者为了安全起见从开始时就不应该接诊，因为从临床表现来看就不像个轻症，应该及时到上级医院做必要检查明确诊断。
关于本患者是否可以用降纤酶溶栓的问题，答案是不可以，发病时间很长病灶已经形成，没有意义而且患者是高龄即使发病在时间窗内也不可能溶栓，有很大的危险性！脑梗塞的患者要考虑溶栓的时间窗，一般在发病后24小时内可以考虑，但最佳时间是在6小时之内，溶栓药物不良反应比较多，所以应用起来特别是在基层医院都是很慎重的（即使是完全符合条件，当然也与当前的医疗环境有一定的关系）。还有一点这类患者在发病后有很大一部分在超早期都未必会及时就医，也有一些是因为临床表现并不严重，所以造成了错过溶栓的最佳时期。
奥扎格雷钠的使用，在急性期是可以考虑的，恢复期就可以口服小剂量阿斯匹林。但是这样的高龄使用这类药也要慎重，血压要调节好。比如血塞通就有抑制血小板聚集的作用，如果再加用奥扎格雷两者就会有协同的作用，应该注意出血，所以具有同类作用的药物用一种就可以，当然因为是高龄患者所以在用药上要慎重，如果是中老年，病情较重时该用时还是要用。

好奇：
看到你的留言我很开心，来到这里你安宁老师和管理员都比较热心，看到你今天详细的评语，是我很长见识，我会细心 虚心接受的，也看得出你是一个非常热心，非常和睦的老师，在工作上也肯定很有经验，我很想看你的帖子，可惜不会查找，不过相信不用多久我会熟悉这个论坛的，还有那个“小儿发烧让我治疗”的病例已经确诊为病毒性脑炎啦，幸好转走的还不算晚，现在还在住院，病情也比较稳定

sxmz：
回复 5# 安宁 !
h6感谢指导，因为片子拍照的时候光线不好，所以不是很清楚，不好意思，患者的梗塞病灶在做CT的时候也和放射科交流过，考虑为近期内发病病灶，因为患者来诊时已经发病3天，追问病史得知前段时间大概十多天前患者曾有头部不适，言语不清，但没引起家人注意！所以考虑CT片子的病灶为近期发病病灶，目前患者已经结束治疗，一般情况好，精神好，进食可，唯不能正常说话，老年患者，发病时间长，病灶已经形成估计完全恢复有困难，家属表示理解，不知道患者是否还会有所缓解！

安宁：
我们不要来回客气了！高龄患者病情平稳没有加重就已经是好事了，想要再向以前正常说话是不可能了，因为除了病灶已经形成外，恢复期语言的康复训练在很大程度上需要患者的自身练习，可是因为有神经性耳聋多年，我想沟通上都存在问题，更不用说自身的语言训练了。

爱以打佯
诊断脑梗塞没有问题。这类病人，主要是控制好血压，活血药按自己的经验给。一般不给扩血管的。为什么要给甘露醇呢？？？？为什么不给奥扎？？优势半球颈塞可以出现运动性失语。

安宁：
版主只是在小剂量日一次应用甘露醇，通常在基层有时候头部CT在没有出来报告时，也会常规给一组甘露醇，尽管看着没有应用甘露醇的指征，因为脑梗塞的水肿高峰期并不是在发病时就会来临，所以这可能也是让很多临床医生常规应用的原因吧。"

在基层用药不光要考虑疗效的问题，有时候还要考虑到药物的价格患者能否接受，奥扎格雷钠好一点产地的一般都比较贵，患者不愿意接受，而且从追问病史及CT版主的解释来看患者在十多天前已经发病，奥扎格雷钠的使用已经没有太大必要。虽然很多朋友都说本药比较安全，但是在其它论坛上也有很多人提到常规剂量下使用奥扎格雷导致出血的病例，再者患者是高龄，所以应用还是要慎重一些，尤其在合用其它抑制血小板聚集类药更应该慎重。

爱以打佯
不赞同你说的观点,没有必要用奥扎?脑梗塞治疗原则是什么??脑梗塞形成的机理是什么?在总的原则不变的情况下,可以做小幅度的调整. 但是不用奥扎,调整的幅度太大了.


安宁：
呵呵，我想是你的理解有偏差，可能是我回帖表达的不够清楚，以致于你用了这么多问号？先更正一下：并不是说脑梗塞的患者都没有用奥扎格雷的必要，在急性期有条件可以用，没有条件的也不能勉强，可以用一些其它药物替代。本患者发病已经很多天了，用相对高档的奥扎格雷也没有太大的意义而已。你也不用问我其治疗原则是什么，因为只要学过医的人对脑梗塞这样的常见病都应该了解其治疗原则，这是常识。
真是不明白，脑梗塞的患者不用奥扎格雷就没有其它药可用了吗？为什么我说这个患者已经没有太大的必要用奥扎格雷，我们知道本药有抑制血小板聚集及扩张血管的作用，一般用于急性期的患者。这个患者从临床表现及CT的表现来看已经证实是近期发病，而不是本次就诊时才首次发病，CT没有新发病灶，所以可以理解为十多天前到现在又出现言语不清的症状可能是疾病的进展（是否是进展性卒中还有待于详细了解整个病程），或者说现在是患者快要进入恢复阶段。你可以算一下从患者十多天首次发病到再次发病三天后就诊已经有多少天了？按照临床的病理分期又处在什么期？在临床上奥扎格雷一般都提倡在什么时间用？疗程又是多少？通常应用一、两周的疗程过后又是多少天？ 到恢复期了吧，如果病情平稳，输液的意义都不太大了。虽然楼主没有提供生命体征，但从其它表现来看病情也没有再加重，这期间按照病理分期来说已经介于软化期及恢复期之间，已经发病半个月了形成的病灶靠药物也改变不了什么了，病情没有继续加重梗死面积也不会再扩大了，也就没有用相对高档的奥扎格雷的实际意义，有些已经形成的东西不会因为这种药的效果而实际改变什么，因为脑梗塞的治疗时间很重要，最佳的治疗时期可以说这个患者已经错过。用一些相对低档的药物只要对症也同样能够控制期间出现的问题。再者患者是高龄，用这种药减量是肯定的，但因为其它的中成药或多或少也有抑制血小板聚集的作用，可以增加出血的机率，所以慎重是没错的，同时在医院一般奥扎格雷相对来说价格都很贵，这无疑也是给患者家属增加经济负担而所要的疗效又甚微。在基层用药有些问题不得不考虑。

Sxmz：
谢谢“爱以打烊”提出的疑问，也谢谢安宁的指导！

今天打算把这个患者的后续情况报道一下呢，看到大家的讨论

　　先说下患者目前的情况：目前患者精神好，饮食好，活动自如，唯独不能正常发音，虽然存在神神经性耳聋，但大声说话能听到也能理解，不过遗憾的说话不清，我想此患者这个症状恐怕要遗留下了，完全恢复的可能性很小了。但家属对其恢复程度非常满意，因为毕竟是高龄患者。
总结：

　　患者来诊时已经发病十余天，这是后来追问病史获得的，虽然接诊后行CT检查后确定是脑梗塞，但病灶不能判断是否新发病灶，所以开始在治疗上用了甘露醇防止和（或者）治疗出现的脑水肿

爱以打烊 朋友提出为什么不用奥扎格雷，我们先看下这个药的作用：
　　
作用机理：本品为血栓烷（TX）合酶抑制剂，能阻碍前列腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2 （TXA2），促使血小板所衍生的PGH2转向内皮细胞。内皮细胞用以合成PGI2，从 而改善TXA2与前列腺素PGI2的平衡异常。理论上能抑制血小板的聚集和扩张血 管作用。

本品能改善脑血栓急性期的运动障碍，改善脑缺血急性期的循环障碍及改善

　　从上面的解释中可以看出，奥扎格雷适用于急性期并且没有出血等禁忌症的患者，此患者发病已经十余天，最佳治疗时期已经过去了，病灶已经形成（这点，安宁的回复中也说了）所以当时选择了血塞通、 川芎、脑复康、胞二磷胆碱等作用比较温和的药物给予对症治疗。

　　回顾一下患者整个的治疗过程，患者按照脑梗塞治疗三天效果并不明显，第四天出现发热，考虑是合并上呼吸道感染，所以第四天调整了治疗方案，给予菌必治、清开灵治疗，清开灵的功效凡人乙版主也说了，正是我选择清开灵的原因所在，事实证明效果不错，当然是就这个患者来说的。

　　后期本是打算治疗脑梗塞药物和抗生素、清开灵一块使用的，因为患者是居家治疗，加上是高龄患者，液体量不宜过大，所以只使用了抗生素和清开灵。

　　我们治疗的目的是以改善病人的主要症状为主，后期患者的主要表现为精神差，进食差，低热，当然还有不能发音，那么我们分析一下，患者的不能发音的原因应该很清楚，就是脑梗塞引起的，针对与脑梗塞的治疗显效较慢，当务之急是改善病人的一般情况，如果一味的按照脑梗塞治疗下去，我想此患者肯定会因为发热，进食少而出现其他并发症，这样不仅不能发音的症状改善不了甚至会加重，更甚至会危及患者生命。所以说，治疗行为中首先要解决的是患者最主要，最重要的症状。

头孢拉定导致腹痛血尿1例
http://www.jcys120.com/forum.php ... 5322&fromuid=106947
待编辑
头孢拉定导致腹痛血尿1例
作者-----眼泪、笑了
患者，男，37岁，因上呼吸道感染来卫生室给予头孢拉定5.0g,病毒唑0.5g加10葡萄糖500ml静滴。第一天输液结束后患者感腹部轻微疼痛未在意。第二天继续给予上诉药物治疗，输液刚结束患者就突感腹痛，解鲜红色血尿。急到大医院就诊，我也跟随去，查尿常规：肉眼血尿，尿胆原3+，胆红素3+，酮体2+，红细胞3+泌尿系B超未见异常。入院给予止血，654-2解痉，黄芪注射液对症治疗3天，复查尿常规正常，出院。作为基层医生真难，胆都吓破了。希望同行引以为见，多注意，应该提高自己的理论及技术水平。

孙凤玲
一代头孢还是少用得好，用量小了效果差，量大了副作用明显了，干这行真是操心


mhq1210
头孢拉丁至血尿很常见 您5.0的剂量偏大 一般就4.0 怕出血尿就加点地米 特别是小孩子

已选用5 腹痛、腹泻一年余
http://www.jcys120.com/forum.php ... 3137&fromuid=106947
腹痛、腹泻一年余
作者-------扎西
患者男，37岁。缘于一年前，无明诱因出现腹痛，部位为脐周，性质为绞痛，该患者的腹痛有一个明显的特点，就是疼痛的时间为每天中午的午睡时发生，痛醒后里急，急于大便，便后缓解。无发热，无恶心呕吐，稀烂便，无粘液脓血，每天午睡时亦如此，不午睡时无异常，未诊治。
查体；体温36.2度 呼吸18次/分 脉搏85次/分 血压130/80mmhg
查；神清，一般情况可，皮肤黏膜未见异常，无出血点及黄染，周身淋巴结不大，五官发育正常，双侧瞳孔等大正圆。扁桃体不大，口腔无溃疡，口周不发绀，颈无强直，甲状腺不大，气管局中，颈静脉无怒张，捅状胸，双肺动度一致。叩过清音，双肺呼吸音清，无胸膜摩擦音，心音纯率整，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3-5次/分，未闻及血管杂音，移动性浊音阴性。四肢脊柱无畸形，四肢活动正常，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
大便常规、血常规正常，腹部B超未见明显异常。
个人史：平素体质健康，原籍出生长大，未涉及疫水区。
既往史；腰椎间盘脱出多年。食物中生花生米过敏，无药物过敏史。
进一步检查选择？
最有可能的诊断？
本患者我接诊后，除了做了上面的检查外，没有进一步去检查了，初步诊断~~~~~~~~~~~~，实验性治疗3天后，症状基本消失。过几天后再分析一下。

竞岚
首先诊断为慢性腹泻。
拟诊：1.吸收障碍性腹泻；肠激惹综合症。
2.为什么睡下就有感觉，不睡就无症状，唯一提到的既往史是腰椎间盘突出史，会不会和此有关，
3.生花生米过敏？是提示什么。
4.中焦虚寒，中午睡觉的时候肚子没盖好受凉引起，呵呵。
5.卓艾综合症？
进一步检查：1.钡剂灌肠，
2.甲状腺胰腺检查

上善细辛
问诊还需要补充哪些？痛醒后里急，急于大便，便后缓解，缓解后表示一点也疼痛了吗？大便一天就中午一次？注意肾虚的症状，有水肿吗？腹泻与进食生冷的关系，以及三餐后有无腹泻。
进一步检查选择？
结肠镜、肾功能、甲状腺、血糖。
最有可能的诊断？
肠易激综合征（过敏性结肠炎）为什么总出现在睡眠中、精神刺激、紧张后也可出现。
原因 提示有食物过敏。疼痛——大便——缓解（提示结肠病变）
午睡时辰应为 13---15点，为小肠经循经开穴，而心与小肠相表里，心主神明。客观的反应和神经功能性有关。（小肠功能紊乱）

扎西
其实上面各位都已经考虑到了，该患者最有可能的诊断：肠易惹综合征
1、首先可以肯定的是：该患者是一个功能性肠病，因为病程中无发热，大便无粘液脓血等。
2、该患者食物中对生花生米过敏，可能提示患者对某些食物存在高敏反应，容易导致这种现象的食物一般为异性蛋白，临床上海鲜类多见。
3、因为患者是位干部，每年均会健康查体一次，没有发现其它疾病。
4、无论是在单位还是在家里，只要午睡，患者都会出现这种情况，估计是时间长了，潜意识里形成了条件反射了，只是猜想，无更多依据，

心梗定位歌
http://www.jcys120.com/forum.php ... 37350&fromuid=69958
作者：医林沐风
心梗定位　　
心梗定位古难记，你记不住我着急。今日再编一支歌，包你终生不错的。
　　开头语：
1、胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。记住了啊。
2、心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。下面我说的“见侧加L”就是指加“Ⅰ、AVL”；见下加F就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。记住了啊。
3、心电图的定位按“第6版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF）、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。
听歌：
前间123。①
局前345。②
前侧567。③
广前1－5。④
下间123。⑤ 　　
下侧567。⑥ 　　
见下加F。
见侧加L。
　　正后有78。⑦
　　高侧L8。⑧
　　①前间壁V1V2V3。
　　②局限前壁V3V4V5
　　③前侧壁V5V6V7＋Ⅰ、
　　④广泛前壁V1V2V3V4V5
　　⑤下间壁V1V2V3＋Ⅱ、Ⅲ、AVF
　　⑥下侧壁V5V6V7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF
　　⑦正后壁V7V8
　　⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V8

已选用6双股部膝部一过性痛疼五天，伴双下肢无力
http://www.jcys120.com/forum.php ... 25735&fromuid=69958
作者：任梦飞 发表于 2010-10-20 11:32:03
双股部膝部一过性痛疼五天，伴双下肢无力
年龄: 63
性别: 男

主诉: 双股部膝部一过性痛疼五天，伴双下肢无力

现病史: 五天前突起双侧膝关节以下剧痛，2天后又转至膝关节以上股部，3天后痛止，但出现双下肢无力。半月前有感冒史

既往史: 体健，否认结核肝炎等传染病史，无血吸虫病及疫水接触史。

查体: 36.4 P76次/分， BP120/80mmHg, 头颈无异常，皮肤及巩膜无黄染，周身浅表淋巴结不大，心肺（-），腹平软，上腹部轻压痛，莫非氏征（+-），肝脾未扪及，肾区无压痛及叩击痛，脊椎无异常，上肢无异常，双下肢肌力4级+，键反射引出。

辅助检查: 暂无

初步诊断: 格林巴利综合征？低钾血症？慢性胃炎胆囊炎

治疗经过和计划:
1.转诊（因子女在外打工，家中无人照看，拒绝，要求先观察两天，）
2. 0.9%NS 100ml 氨苄西林钠 3g 地塞米松 10毫克 静点AST<->
10%GS 500ml VITC 2g VITB6 100mg CO-A 100u 10%氯化钾10ml ivgtt

患者的二天来复诊，诉症状无改善，双下肢无力较前加重，并出现双上肢亦感无力。嘱转诊，同意，转县医院。具体检查结果将后续上传。
问题：本病例诊断为何？鉴别诊断？治疗措施如何？本人处理处理过程中有何失误？
suishunfa：

格林巴利综合症，胆囊炎，希望能看到后续的确切诊断

风云：
个人一些见解，如果大医院考虑其它疾病而没有找出明确的诊断依据，我考虑可能是颈腰软组织损伤类的疾病。患者虽没有说颈腰部不适，体检脊椎无异常。但没有做细致的检查，颈腰和脊椎旁有没明显的压痛点。我的思路是全国大部分今年下雨多，空气湿度高，机体受到这些湿气的浸入加上患者半月前的感冒病毒的浸入等作用下引起的。引起患者的症状中间的环节我也说不上。就如我们见到过肩背部对着空调冷气下吹后的患者说上肢无力疼痛样。

任梦飞：

本例患者家属今日来诊所，告知病情有好转，计划明天出院，医院诊断“缺钾”，补钾后好多了，医生说明天就可以出院。
本例患者目前诊断已经基本明了，低钾血症！但是这里有一点疑问，为什么本人首诊时曾补钾1克，第二天患者病情不仅没有好转反而加重？欢迎大家探讨！相关辅助检查资料相信明天患者出院后就会清楚！

小笨虫：

可能你不给患者补钾他会更严重，你仅仅才是补了1克，我见过一病历，主因突然出现双下肢无力甚至不能站起而入院，因为院长怀疑此患者为低血钾而嘱患者在三个不同的医院化验血钾，结果都正常，院长根据病情诊断为格林巴利且补钾治疗一天，第二天病情没有缓解而转送市医院，结果在市医院化验后诊断：低血钾。不可思议！

田野：

1：你补的钾的量偏小，
2：地塞米松量大可导致低血钾造成患者症状不减轻反而加重。

李湘萍：
既然你怀疑是缺钾，为什麽还用地米呢？你不是不了解药物的副作用吧？

yuanchangjing：

地塞米松和葡萄糖可导致低血钾

任梦飞：

感谢大家参与讨论，这几天特别忙，没有反馈病人信息，请大家见谅！
该患者出院后直接到我这里，县医院的诊断为低钾血症，甲状腺功能低下，因为辅助检查报告已入病历，只有诊断证明，后打电话询问经治医师，得知血钾2.8，甲状腺激素水平只是略低，具体多少没有说，B超有胆囊炎，其他检查无异常。第二天患者出现双下肢麻木无力来诊，征求其经治医师意见，给予补钾2克，口服补钾4克后无好转，第三天又转到县医院去了，昨天患者家属来说住院几天了患者病情无改善，因为在这方面的专家李铁文教授参加学术交流会去了，要等他回来才能确诊，具体情况有消息再上传！

黑马王：
应该怀疑低钾,开始的治疗有些欠,首先低钾不应该用糖水和激素,尤其是高渗糖,再者见过好多此类病例都是在前2天进行性加重,还有的病人已经软瘫的无举手之力而血钾水平还正常的,应该与细胞内外缺钾有关吧.

任梦飞：
本病例已经确诊为格林巴利综合征，目前仍在住院治疗中，前天从其家属口中获悉，病人目前状况不理想，已经不能下床，县医院建议其转诊！请大家讨论格林巴利综合征有什么好的治疗方法，希望大家献计献策，踊跃参与！

黑-青松
感谢分享 学习了
不知地米10mg 的用意是什么？
没试着用中医四诊辩证一下？
期盼继续分享

任梦飞：
首诊时给我的第一印象便是格林巴利综合征，因为它符合患者的大多数症状，当时也曾考虑低钾血症引起的周期性肌麻痹，但患者没有软瘫病史，也没有体液丢失的病因，也不能解释双膝部和股部一过性剧痛，由于患者还没有麻木症状，故低钾血症暂时不能排除！格林巴利氏综合症的治疗在我那时所学的教材中急性期主要是用激素控制神经变性为主，首选氢化考的松，用量很大，我这里没，所以用了地米，但又考虑用地米会致低钾，故补钾一克，当时根本不想接诊，简单处理一下而已

任梦飞：
本例患者今日出院，现将出院诊断上传，并将治疗经过简单叙述，供大家分析讨论。
经和患者经治医师电话联系，住院19天，初期给予大量补钾及营养神经等治疗病情迅速发展，出现双下肢软瘫，腹胀，转市第一人民医院给予大量激素及丙种球蛋白治疗好转，住院一周后转回县医院，继续给予激素减量维持，丙球，营养神经及对症处理，病情明显好转，致出院时病人能够行走自如，双下肢仅轻度麻木，给予带药回家治疗。

已选用7发热3小时抽搐1次
http://www.jcys120.com/forum.php ... 0752&fromuid=106947
待编辑
发热3小时，抽搐一次
作者-------不爱数学爱几何
主诉：发热3小时，抽搐一次
现病史：小患者5岁，患儿今日无明显诱因发热，不咳嗽，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，患儿父母并未给与临时性的退热处理，于11点左右突然发热加重抽搐1次，表现为意识突然丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢抽动，全程历时约10分钟。家长发现患儿抽搐后及来我处就诊。
家族史：否认有家族遗传病史
查体：呼吸39.6度 脉搏110次/分 呼吸25次/分 血压未测
发育正常，营养可，精神不佳，查体合作。脸红，咽喉充血，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及淋巴结无肿大，双侧颈部淋巴结（-)颌下淋巴结 （-）；颈软；双肺呼吸音粗；未闻及干湿罗音及哮鸣音，叩诊心界不大，心率快 110次 /分，节律整齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无腹部压痛及反跳痛，肝脾未扪及。肠鸣音正常，无气过水声，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（—）。
既往史：既往身体健康，否认‘结核“肝炎等病史，否认有癫痫病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

诊断：上呼吸道感染
高热抽搐？
治疗：头孢曲松钠皮试（—）
0.9% NS150ml+头孢曲松钠 1.3+病毒唑0.2 ivgtt
5%GS 200ml+维生素k1 15mg+ VC 1.0+维生素b6 0.1 ivgtt
口服布洛芬退热，物理降温，小儿七厘散口服
多喝水注意清淡饮食，观察治疗随诊
对于我的诊断与治疗大家怎么看？用不用到上级医院进一步确诊？

玻璃箱
对于这种情况、建议楼主马上让病号去医院、积极对症治疗 一防止窒息。别把孩子给耽误了。如果治疗的话 首选药物安定，其次降温，安定剂量按每次0.1mg?0.3mg/kg?缓慢静注?速度按每分钟1mg。再注射退烧的药物，加上物理降温。针刺疗法?取穴人中、合谷、百会、涌泉?配曲池、十宣。

猪毛山
我认为楼主诊断处理得很到位，发热3小时，抽搐一次，体温 39.6度。就是高热惊厥。物理降温，小儿惊风七厘散口服，密切观察。就可以了。我遇到一个，多次体温到38度就抽，物理降温。肌注安痛定，就没事了。曾去大医院全面检查，也没说出个所以然。

一叶一如来
诊断方面在没有化验和检查之前主要还是按经验用药。主要是谈谈楼主处方问题。严格的说两组处方都有问题。第一组头孢曲松与病毒唑是不宜配伍的，这个问题单在我们论坛不知道已经讨论过多少次了。第二组维生素K1和维生素C也是有着明显配伍禁忌的，而且楼主在这里使用维生素K1的指证不明，应该属于不必要的用药。

绿州胡杨
正常来说小儿高热引发的惊厥发作时间很短，但是本次 “意识突然丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢抽动，历时约10分钟” 惊厥的时间是不是长了点？孩子在查体合作的情况下进行最好简单的测测其听力，视觉手指数测查，和语言逻辑测定。毕竟惊厥时间长易引发大脑形成缺血缺氧。在治疗上使用不使用营养脑细胞类药物由几何老师自由选择。以上为个人愚见，

编辑；绿州胡杨

已选用 阵发性胸部闷痛气短一个月，加重伴头晕、黑朦、恶心呕吐一天
http://www.jcys120.com/forum.php ... &fromuid=106947
阵发性胸部闷痛气短一个月，加重伴头晕、黑朦、恶心呕吐一天
作者；sxmz
患者女性，59岁，患者于一个月前开始出现阵发性胸部闷痛，气短，休息约3-5分钟后可自行缓解。近一周轻微活动即出现上述症状，含服速效救心丸2分钟可缓解，近一天来胸部症状发作频繁，不活动也发作，持续约10分钟，伴头晕、心慌眼前发黑，平卧后可稍缓解，在本院急诊科静滴血塞通等药后症状减轻，但稍微活动又出现症状且伴恶心、呕吐。来诊。
查体：T36.5°c P：105次/分 R：26次/分 BP：100/80mmHg
神志清楚，自主体位，皮肤黏膜无黄染及紫绀，颈软，颈静脉怒张，心前区无异常搏动，心律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，双肺呼吸音对称，未闻及明显干湿啰音，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常体征。
心电图：窦性心律，V1-V6 Ⅲ导连T波倒置，Ⅱ 、AVF导连T波双相。血常规正常。
快速血气分析 PaO2 53 mmHg SO2 79% PaCO2 23 mmHg
心梗三项：资料：“心梗三项”主要包括三个指标：肌钙蛋白cTnI（广泛用于临床对心肌损伤及不稳定心绞痛的检测）、肌红蛋白Mb（是检测心肌梗死的早期指标，一般用于评价患者是否有并发症及再梗死）、肌酸激酶同工酶CK-MB（是诊断急性心肌梗死和确定有无心肌梗死的重要指标）。
心梗三项”是目前公认的比较好的心肌损伤标志物，对于诊断心肌梗死、评价溶栓治疗的效果、评价再栓塞或栓塞范围及危险程度都具有重要的意义。

心梗三项 英文 单位 正常值
肌钙蛋白T cTnI ng/ml 0-0.1
肌红蛋白 Myo ng/ml 28-72
肌酸激酶同工酶 CK-MB ng/ml 0.1-4.94
既往史；高血压病史11年，最高190/110mmHg ，血压控制情况不详。无烟酒不良嗜好，无心脑血管疾病家族史。


讨论 1、 患者女性，50岁，劳力性胸痛、气短一个月，伴与体位无关的严重呼吸困难，头晕，黑朦，恶心，呕吐一天。
2、 高血压病史十一年。
3、 心率及呼吸增快，未做降压治疗但血压偏低，低氧血症，颈静脉怒张，第二心音亢进，双肺无湿罗音。
4、 心电图表现
5、 心肌标志物轻度升高，血PO2及PCO2均降低。

诊断
1、急性非ST段抬高型心肌梗死
本患者为缺血性胸痛并且伴心电图改变和心肌标志物升高，首先应该考虑此病，但患者平卧心脏未闻及杂音、双肺无湿罗音，其伴随的严重呼吸困难和低氧血症难以用心肌缺血损害所致的泵衰竭解释。
2、肺栓塞
患者胸痛并且伴明显的呼吸困难，应该高度怀疑肺栓塞，查体呼吸增快，窦性心动过速，颈静脉充盈，肺动脉区第二心音亢进，既往高血压病史在未降压治疗的情况下低血压倾向，心电图及血气分析低氧血症伴低碳酸血症的典型特征均支持此病，严重的低氧血症可以解释心肌标志物的轻度升高和心电图表现。
此患者在住院后行冠脉造影显示左右冠状动脉主干及其分支无明显狭窄。肺动脉测压及造影：肺动脉压66/48mmHg 右中、下肺动脉主干内大块充盈缺损，分支血管不显影。
最后确诊为：肺栓塞`
最后行导管碎栓，静脉溶栓后，动脉血压140/80mmHg 心电图Q波消失，T波由倒置变为低平，后以低分子肝素续接华法林抗凝治疗痊愈。

编辑；绿州胡杨

已选用8心慌，胸闷，浮肿十余年，加重二十天。 【全科医学病例】
http://www.jcys120.com/forum.php ... 7036&fromuid=106947
心慌，胸闷，浮肿十余年，加重二十天
作者----18009656379
主诉：心慌，胸闷，浮肿十余年，加重二十天。
现病史：患者金xx 男 76岁 退休干部。十几年前开始反复心慌，胸闷，在上级医院诊断：“冠心病，房颤”。后逐渐出现下肢浮肿，活动后气喘。近年来 左下肢浮肿明显，五六个月前出现乳糜尿，两月前发现腋窝及左腹股沟淋巴结肿大。三十天前做淋巴活检确诊为‘非何杰金淋巴瘤’，Ⅲ B期。后在怀远二院行化疗（cop方案）。化疗后淋巴结明显缩小，左下肢浮肿减轻。近20天心慌胸闷气喘加重，三天来不能平卧，稍动即气喘。无发热，无明显咳嗽咳痰，无咯血。
体 格 体 检：
体温36.7度， 脉搏82次/分 ， 呼吸26次/分， 血压 120/80mmHg ，
神情，精神差，半卧位，查体合作。定向力、计算力正常。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔正圆等大，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。颜面、轻中度贫血貌，无黄疸。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈部及腋窝未触及淋巴结肿大，两侧腹股沟触及肿大淋巴结，右2×2cm，左3×3cm.颈静脉轻度怒张，呼吸稍急促，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，可闻及较多哮鸣音及湿罗音，左下肺尤为明显，未闻及胸膜摩擦音。心界向左下扩大，心率105次/分，房颤心律。各瓣膜未闻及病理性杂音。肝肋下2cm，脾肋下未及腹部平软，墨菲斯征可疑，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢轻度浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
胸片示：左侧胸膜炎伴少量积液。
腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，内有数枚大小不等强光团。

既往史：有高血压病30年、无糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物 过敏史。预防接种史不详。
个人史：原籍出生。未涉及疫水及传染病区。有嗜烟酒史，吸烟史30年，每天20只左右，已戒烟15年，戒酒12年。
婚姻生育史:妻子于五年前去世。有2女，1儿，健在。
家族史：否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

请分析此病人该怎么诊断？诊断依据？治疗方案？

496997142
患者出现的这些症状 我感觉胸膜积液等完全是源于NHL转移 NHL初期是难发现的 等症状明显时基本都是晚期 甚至中期发现都很难 虽然患者也进行化疗 但也没有阻止到对脏器的侵入 胆囊这块有两点 第一原来有胆囊炎 第二也应该考虑侵入 包括患者初期出现的乳糜尿 都应该考虑是局部淋巴液进入尿路引起的 我分析还是NHL扩散了 这样的患者不是我们基层可以处理的 如果非要处理 我建议只能是安慰剂 如果患者要是不了解病情 也许还能靠一段 一旦心里崩溃 就是靠时间的问题

绿州胡杨
病例特点；本病例涉及面广，既有循环系统病变又有消化系统病变还存在肿瘤病变发生，多器官出现受累。
病情概述；原有高血压病30年至今发展为心力衰竭出现了一系列的失代偿症状和体征，三十天前做淋巴活检确诊为‘非何杰金淋巴瘤’，Ⅲ B期。后在怀远二院行化疗（cop方案）。化疗后淋巴结明显缩小，左下肢浮肿减轻。近20天心慌胸闷气喘加重，三天来不能平卧，稍动即气喘。

诊断；肺炎
高血压性心脏病
全心衰竭
心功能三级
房颤
高血压病
非何杰金淋巴瘤
胸腔积液
胆石症
诊断依据；我原本把肺气肿急性发作待查放在第一诊断有些牵强，病例中虽未直接提及肺气肿但是患者有肺气肿存在的体征及其诱发因素，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，可闻及较多哮鸣音及湿罗音，左下肺尤为明显，有嗜烟酒史，吸烟史30年，每天20只左右。心衰心功能三级诊断依据【心慌，胸闷，颈静脉轻度怒张，心率105次/分，房颤心律。肝肋下2cm，双下肢轻度浮肿】房颤【脉搏82次/分，心率105次/分，心脉节律不一致，】胸腔积液 胆石症诊断依据【左侧胸膜炎伴少量积液，腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，内有数枚大小不等强光团】
治疗方案；绝对卧床休息，低盐低脂饮食
酌情低流量吸氧
针对原发病肺炎，高血压病进行积极地治疗【治疗方法大家也都知道，不多说了】
纠正心衰，方案包括扩血管药物应用，心室肌细胞重塑疗法，强心剂的使用，利尿药的使用。
对于房颤的复率对患者来说其意义不大，
非何杰金淋巴瘤建议定期复查化疗或采用中医中药疗法。

心静如水f
建议；用中药程氏荜薢分清饮；荜薢，石昌蒲，乌药，牧俐，滑石，土蕶，海金沙，黄柏，石莲子，待小便清再扶正。
这例患者很明显是由于非霍奇金淋巴瘤引发的，楼主可试用一下。西医的治疗就不用再说了，根据你的水平应该能对症处理好的。

编辑-------绿州胡杨

已选用9原创；低热伴胸前区憋闷两小时 【心内科病例】
http://www.jcys120.com/forum.php ... 8698&fromuid=106947
低热伴胸前区憋闷两小时
作者-----绿州胡杨
这是去年春季的病例。患者男，19岁；本村人、于今天早上自感周身乏力、四肢关节疼痛，发热，在家中用体温计测量体温37.9度；以为自己患感冒，口服去痛片1.5片，两小时后，体温下降，感觉无大碍。在去往亲戚家的途中无明显诱因出现咽喉阵发性痉挛感、胸部憋闷，伴有轻微的针刺样疼痛，随后蹲在地上，全身出汗，稍有心悸感；发作时无咳嗽咳痰、无恶心呕吐、大约数分钟后缓解，打电话让我出诊；
查；体温37.3度 血压120/75mmhg 呼吸20次/分脉搏97次/分
查体；双手捂胸、面色略显苍白、双瞳孔等大正圆、扁桃体无肿大、颈静脉无怒张，双肺听诊音清、叩诊心界不大、心音节律不很规则时有停顿。心音强弱未见异常，腹平软，肝颈静脉逆流症【-】、墨菲氏征阴性、腹部各脏器压痛点阴性、二便正常，双下肢无水肿、生理反射存在、病理反射未引出。
既往史；健康。无过敏史、三周前曾发生急性肠炎在我所治疗，三天后痊愈、
鉴于患者当时情况不明确，并未用药，我陪同患者坐车一起去的乡卫生院，查心电图如下； ；



2013-4-4 23:33 上传下载附件 (43.7 KB)

请大家分析诊断；依据，还应做哪些检查；简单的说说治疗。

心静如水f
考虑；病毒性心肌炎？
病例特点；青年患者，急性起病，一月前有肠道感染病史，本次发热不在意，活动后心前区不适，伴呼吸不畅。休息后缓解。心电图特点；房早。
进一步查心肌酶谱。以明确诊断。
治疗；休息，给于辅酶Q10等营养心肌药对症处理。继续观察。

阿特巴拉的医生
诊断病毒性心肌炎是明确的，病毒性心肌炎诊断依据，有过感冒或者肠道感染病史，主要症状表现气促，心悸，气短，呼吸困难，活动后明显。心电图表现心律失常，能晒心肌酶普最好，CK　　ＣＫ－ＭＢ　ＬＤＨ升高超过正常可以确诊。治疗：主要是休息，营养心肌，如辅酶Ｑ１０，倍他乐克，肌甘片等，输液的环磷酸腺甘葡胺，参附，黄芪等。查心肌酶普CK　　ＣＫ－ＭＢ　ＬＤＨ。
编辑；绿州胡杨

阵发性胸部闷痛气短一个月，加重伴头晕、黑朦、恶心呕吐一天【心内科病例】
http://www.jcys120.com/forum.php ... &fromuid=106947
阵发性胸部闷痛气短一个月，加重伴头晕、黑朦、恶心呕吐一天
作者；sxmz
患者女性，59岁，患者于一个月前开始出现阵发性胸部闷痛，气短，休息约3-5分钟后可自行缓解。近一周轻微活动即出现上述症状，含服速效救心丸2分钟可缓解，近一天来胸部症状发作频繁，不活动也发作，持续约10分钟，伴头晕、心慌眼前发黑，平卧后可稍缓解，在本院急诊科静滴血塞通等药后症状减轻，但稍微活动又出现症状且伴恶心、呕吐。来诊。
查体：T36.5°c P：105次/分 R：26次/分 BP：100/80mmHg
神志清楚，自主体位，皮肤黏膜无黄染及紫绀，颈软，颈静脉怒张，心前区无异常搏动，心律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，双肺呼吸音对称，未闻及明显干湿啰音，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常体征。
心电图：窦性心律，V1-V6 Ⅲ导连T波倒置，Ⅱ 、AVF导连T波双相。血常规正常。
快速血气分析 PaO2 53 mmHg SO2 79% PaCO2 23 mmHg
心梗三项：资料：“心梗三项”主要包括三个指标：肌钙蛋白cTnI（广泛用于临床对心肌损伤及不稳定心绞痛的检测）、肌红蛋白Mb（是检测心肌梗死的早期指标，一般用于评价患者是否有并发症及再梗死）、肌酸激酶同工酶CK-MB（是诊断急性心肌梗死和确定有无心肌梗死的重要指标）。
心梗三项”是目前公认的比较好的心肌损伤标志物，对于诊断心肌梗死、评价溶栓治疗的效果、评价再栓塞或栓塞范围及危险程度都具有重要的意义。

心梗三项 英文 单位 正常值
肌钙蛋白T cTnI ng/ml 0-0.1
肌红蛋白 Myo ng/ml 28-72
肌酸激酶同工酶 CK-MB ng/ml 0.1-4.94
既往史；高血压病史11年，最高190/110mmHg ，血压控制情况不详。无烟酒不良嗜好，无心脑血管疾病家族史。


讨论 1、 患者女性，50岁，劳力性胸痛、气短一个月，伴与体位无关的严重呼吸困难，头晕，黑朦，恶心，呕吐一天。
2、 高血压病史十一年。
3、 心率及呼吸增快，未做降压治疗但血压偏低，低氧血症，颈静脉怒张，第二心音亢进，双肺无湿罗音。
4、 心电图表现
5、 心肌标志物轻度升高，血PO2及PCO2均降低。

诊断
1、急性非ST段抬高型心肌梗死
本患者为缺血性胸痛并且伴心电图改变和心肌标志物升高，首先应该考虑此病，但患者平卧心脏未闻及杂音、双肺无湿罗音，其伴随的严重呼吸困难和低氧血症难以用心肌缺血损害所致的泵衰竭解释。
2、肺栓塞
患者胸痛并且伴明显的呼吸困难，应该高度怀疑肺栓塞，查体呼吸增快，窦性心动过速，颈静脉充盈，肺动脉区第二心音亢进，既往高血压病史在未降压治疗的情况下低血压倾向，心电图及血气分析低氧血症伴低碳酸血症的典型特征均支持此病，严重的低氧血症可以解释心肌标志物的轻度升高和心电图表现。
此患者在住院后行冠脉造影显示左右冠状动脉主干及其分支无明显狭窄。肺动脉测压及造影：肺动脉压66/48mmHg 右中、下肺动脉主干内大块充盈缺损，分支血管不显影。
最后确诊为：肺栓塞`
最后行导管碎栓，静脉溶栓后，动脉血压140/80mmHg 心电图Q波消失，T波由倒置变为低平，后以低分子肝素续接华法林抗凝治疗痊愈。

编辑；绿州胡杨

已选用10http://www.jcys120.com/thread-430453-1-1.html
挥手的扁桃腺炎
作者 SZX

女 15岁 学生
主诉，扁桃腺炎7天，不时挥手3天。
现病史：患者一周前上感，发热，打喷嚏，流鼻子，嗓痛，全身痛，在某诊所给以抗病毒，消炎药治疗，患者一般情况较好,除了嗓痛外，逐渐出现两手不自主交替的挥手动作，越控制越重，晚上睡觉时消失。第二天醒后如前。并且有越来越重的倾向来诊。
既往史，无脑外伤，传染病史，
个人史，无异常。
家族史，无
体检：T 37度，P 80次/分，R 20次/分，血压90/60mmHg
发育正常，营养中等，意识清楚，查体合作。头颅发育无异常，二眼睑无下垂，两瞳孔等大等圆约3mm，对光反应敏感，两眼球无垂直和水平震颤，鼻子居中，无鼻唇沟变浅，嗅觉敏感，伸舌居中无偏斜，扁桃腺II度肿大，红，无明显脓性分泌物，悬雍垂居中，两颌下淋巴结1*2cm*1 有轻压痛。气管居中，甲状腺无肿大，胸廓发育无畸形，两肺呼吸音清晰无干湿性罗音。心界正常，心音清晰，律齐，HR80次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，四肢发育正常，无活动障碍，肌力可。神经生理反射，肱二三头肌，膝腱反射无亢弱，，位置觉，痛冷温觉均正常。病理发射，布鲁斯症，巴氏征，克氏征，霍夫曼征均阴性。
精神科检查：
（一） 一般表现：意识清晰，时间、地点人物，自我定向力可，问答切题，检查合作，衣服整洁，饮食可，大小便正常。
（二） 认识过程 无错觉、幻觉和感知综合障碍。注意力有点不集中。思维正常，无思维迟缓，思维奔逸和思维中断。远近记忆力可，智力较好，自知力完整。
（三） 情感表现，无情感高涨和情感淡漠，对自己的病担心，有时焦虑，
（四） 意志行为：意志无减退和增强。两手不时交替做无目的快速挥舞的舞蹈动作。
血常规：RBC：4.2×10⑿/L，Hb:110g/L, WBC：11×10⑨/L, N 0.70, L 0.30。ASO 300u
诊断：小舞蹈病
诊断依据：1 发病年龄15岁
2，舞蹈动作
3，上感病史，扁桃腺炎及ASO阳性
4，无脑器质性病变和精神疾患体征
处理;；1）清淡饮食，注意休息
2） NS250 ml
PN 400万
地米 2mg bid iv gtt
注：3日后地米渐减，PN一天一次，每次600万u共输液一周。因为病人发现较早，典型症状尚未出现，亦未对舞蹈症状施以对症处理，一周后诸症消失，痊愈。

已选用11[原创] 一例重症痛经
作者：半夜吓死鬼
http://www.jcys120.com/forum.php ... id%3D1%26typeid%3D1
患者，女，19岁，未婚，主诉下腹部持续痉挛性痛伴头晕恶心乏力4小时，加重1小时
缘患者有痛经史3年，15岁初潮，月经期正常，16岁出现痛经，之后每个月来月经时均发作，时轻时重，轻时两三天自行缓解，重时需服药或打针才能止痛(具体用药不详)，今天中午来月经时，下腹部又痉挛性疼痛并伴头晕恶心乏力，无发烧呕吐，无尿频尿急尿痛及血尿，大便一次，正常便。否认中午有不洁饮食，否认之前有性生活。无胃病史，自服一片双氯灭痛片，未见缓解，后在家人车载下来诊。
查T36.1 P80次/分 R18次/分 BP85/53mmHg患者神清，精神萎靡，双手抱腹弯腰位，体形中等，面色苍白，心肺无异常，腹平软，肝脾肋下未及，脐下部压痛明显，无反跳痛，余(-)。


诊断:原发性痛经
治疗:1.阿托品针0.5mg im'
2.0.9%NS250ml+萘普生钠0.275g iv
3.10%GS250ml+ATP40mg+Vc2g+B6100mg iv 4.元胡止痛片4片 po tid
5.双氯灭痛片25mg po tid
患者输完第一组液体时，症状完全缓解，治疗结束后，已能步行回家

已选用12心慌、气促、呼吸困难2小时
http://www.jcys120.com/forum.php?mod=viewthread&tid=428872&fromuid=174945
阿特巴拉的医生 ： 最近上班很倒霉，老收到一些急诊病人，昨晚收的一个急诊病人，说出来给大家分享一下，希望各位同行，说一说你们怎么处理。
患者 付XX 女性，23岁，售货员，突然出现心慌、气促，呼吸困难2小时入院，入院2小时前，病人无明显诱因出现心慌、心悸、气促、呼吸困难，胸闷、无畏寒、发热、无恶心、呕吐、无咯血、胸痛，120急诊送入我科（院外未作任何处理）。既往史，病人平素健康，既往有痛经史，正来月经，因痛经5小时前服用芬必得600mg，查体：脉搏 65次/分，呼吸40次/分，BP 104/60mmHg，急性病容，张口呼吸，说话断续，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音和湿罗音，心脏不大，心率64次/分、律齐、无杂音、腹平软、无压痛。心电图，V 1、2、3T低平、倒置。（缺其他辅助检查，因为是深夜3点）。请问各位同行，如果是你接诊该病人，如何处理？叫不叫主任？考虑什么疾病？
喜欢：脉搏 65次/分，呼吸40次/分，BP 104/60mmHg，急性病容，张口呼吸，说话断续，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音和湿罗音，心脏不大，心率64次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛。心电图，V 1、2、3T波低平，倒置。
患者只有呼吸困难，呼吸40/分，而心率是正常的，其他检查没有明显的阳性体症，不知以前有没有类似发作史，主要考虑是癔症，还有就是排除心肌的病变。治疗暂时以心理安慰为主，指导患者做深呼吸，慢吸慢呼。不行的话就用安定。,
黛安神：患者既往体健，突发“心慌、气促、呼吸困难”，结合痛经一次服用大剂量芬必得，需要考虑芬必得（布洛芬）过敏。给予必要的抗过敏措施，补充血容量和电解质。呼吸已经达到40次/分，需要防止急性呼吸窘迫综合征，可给予吸氧和激素治疗。目前血压虽然还在正常范围内，但是须要防止休克的发生。有布洛芬过敏反应严重致死的报道，所以需要考虑多些为好。
塞上江南：作为最底层的乡医，深夜遇到这样的病人，做以下处理：
（1） 明确告知病人及家属，是心脏方面的问题，病情很严重，有生命危险。（至于具体是什么病，自己的初步诊断，不要告诉家属，按诊断处理就行，这是我们乡医应该注意的，也是出于自保的需要）
（2）拨打120求救。
（3）初步诊断：心肌缺血。
（4）征得家属同意，120未到前，能量一组就行。
心静如水：首先考虑；1.芬必得引起的过敏性哮喘.2.心因性呼吸困难。3.呼吸性碱中毒。
分析：青年女性，服药后哮喘，值经期，呼吸40次。心电图v1.v2.v3t波倒置、低平。
进一步查；血气分析为临床用药提供依据。完善尿常规。必要时查肝肾功能。处理：1给于异丙嗪 25mgim.静推 vitk3 8mg。2持续吸氧（必要时给予呼吸机）3对症处理防止并发症；开通静脉通道，给于保护胃粘膜药，维持正常血压。
绿洲胡杨：患者虽有气促，呼吸困难这样的症状，但无明显的呼吸系统体征，不支持哮喘发作。
患者虽有心慌症状，但也无明显的心脏体征，辅检心电图V 1、2、3T波低平，倒置，这个说明不了什么。如果考虑年轻患者气胸发作的话，查体应有患侧呼吸运动减弱，呼吸音消失等体征。但都没有这些体征。
患者发作两个小时可有肢体麻木、口唇鲜红、轻度头晕、这些是呼吸性碱中毒的症状吗？呼吸40/分，这种速率如果是肺源性的一定会出现三凹征，是心源性的话也会有大量的大水泡音。这些患者都不具备。
我个人感觉这个患者还是倾向于癔病性哮喘，我觉得不必打扰主任。治疗就是和患者多说话，减少患者对呼吸困难的关注度，禁止吸氧，否则加重呼吸性碱中毒。
天涯之星：我怀疑楼主的听诊不准确，患者有心慌，你说心律齐，不会吧？心电图V1 ，2，3T波低平倒置，心律正常，律齐我不相信，认为这个病人可能有贫血，T波低平倒置，有心肌缺血的症状，处理；先告诉病人家属病人的情况；病情很严重；先作初步处理，随时作好转院准备
心常平：根据提供的病历资料，年轻女性，有痛经史，半夜突发心慌、气促，呼吸困难，无其他阳性体征，初步考虑：癔症？
不爱数学爱几何：23岁青年女性，突然出现心慌、气促，呼吸困难2小时，没有明显诱因，既往史，病人平素健康，脉搏 65次/分，呼吸40次/分，BP 104/60mmHg，急性病容，张口呼吸，说话断续，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音和湿罗音，心脏不大，心率64次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛。心电图，V 1、2、3T波低平，倒置。感觉症状很重，体征不明显，症状与体征不符合。
过敏性哮喘有发作史，发病前有诱因，发作前有先兆症状如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，哮喘发作严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸）。过敏性哮喘发作时，在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。支气管激发试验或运动激发试验阳性。本病例虽然正来月经，因痛经5小时前服用芬必得600mg，可不具备以上特征，应予排除。
心源性哮喘也是可以排除：该病多发生在老年人身上，通常都是由于高血压、冠心病等导致慢性心力衰竭所造成的，最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难，典型发作多发生在夜间熟睡1～2小时后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至一小时，呼吸困难可自动消退，患者又能入睡。严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰，并可发展为急性肺水肿，体征除了原发疾病的体征，如心浊音界向左下扩大、心尖抬举性搏动、S4及瓣膜杂音外，尚有左心衰的体征心率加快、舒张早期奔马律、两肺湿罗音(特别是左肺基部的细湿罗音)及哮鸣音，血压可因代偿性交感神经张力增加引起小动脉收缩致血压暂时性升高，强心药物疗效很好
心电图：V 1、2、3T波低平、倒置（不算问题，得结合临床）呼吸快但无紫绀，心慌但是心率、心音正常，气促呼吸困难但是双肺无哮鸣音，唯一可以解释的是“癔症。”
治疗：暗示治疗及脱敏疗法。如果无效就联系转院:
安宁：异丙嗪肌注镇静，对哮喘也有治疗作用，必要时用安定，考虑到抑制呼吸，暂不用。开通静脉通路，生理盐水缓慢静滴维持通路，有情况可随时处理。甲强龙静推。如果还痛经，给安痛定肌注。观察，病情如加重叫主任。如果病情没有进展或好转就别麻烦主任了。问一下平时经量怎样，如量多的情况下，等天亮后做血常规明确有无贫血，排除一下贫血性心脏病。其它器质性心脏病因为年轻，心电图参考价值不大，并且既往体健，无先心病史不予考虑。在重症哮喘病人，肺部听诊可无哮鸣音，寂静胸很可怕，当然不是指这个病人。牵扯到听诊的问题，顺便说一句，用有没有哮鸣音,或用有多少来判断病情不科学。
杏琳一方：癔症？？？ 肺部听诊无“干湿鸣音”否认哮喘！否认心肌缺血。支持“绿洲”的诊断！
威严：应该是芬必得过敏，一般人认为过敏就是瘙痒、皮疹、喉头水肿等，但是你看一下芬必得的说明书就知道了，不良反应的第6条罕见严重过敏反应，就包括呼吸困难，心动过速，我支持黛安神医生的诊断和处理方法。
阿特巴拉的医生：“天涯之星说,我怀疑你的听诊不准确，患者有心慌，你说心律齐，不会吧？心电图V1 ，2，3T波低平倒置，心律正常，律齐我不信”这个心慌是病人诉说的，不是真正的心脏导致的“心慌”，首先感谢你的质疑，这是一个非常好的习惯。这个病人第二天查心肌酶谱是正常，复查心电图也是正常的。
看到各位的发言真的很精彩，谢谢谢了！最近回来值班真的很累，也很忙，也倒霉。每一个夜班都要收到几例重病人，第一个夜班收了6个病人，2个重的，一个跳楼死了的（还好家属没有找麻烦）。第二个班就是如我楼上所说的病人，2个病人都是年轻女性，21和23岁，发病前都有服药史，一个服用速效伤风胶囊，一个服用芬必得，都是服药后3小时左右发病。送来时都是本院120送来，（回来一周开始值班，刚回来要显示自已的水平，不要让人家小看了我，一般不叫主任的），两个病人共同特点是呼吸急促，气急，呼吸困难，张口呼吸，而心脏没有什么阳性体征。所以我首先考虑到的是药物过敏（过敏性哮喘，当然她们都有感冒病史，也不能排除有病毒性心肌炎，不典型），所以我第一步是吸氧，第二步是5%GS150ml+琥珀酸氯化可的松150mg，同时加营养心肌药，等心肌酶谱出来。幸运的是，她们的呼吸困难好得非常快，30-60分钟后呼吸困难明显缓解，第二天出院，抗生素都没有用。
天涯之星:还有应该问一下病人有没有过敏史，芬必得以前用过没有。月经的量多不多，颜色怎样？中医认为痛经一般都是由气血不调引起.
安宁：楼主说“最近回来值班真的很累，也很忙，也倒霉。每一个夜班都要收到几例重病”呵呵，也没什么倒霉的，能者多劳嘛，自己能处理的确实不能叫主任，大半夜的，人家睡的正香，突然叫起来，如果再来一看，就是个没太多科技含量的病，会很不爽。不过也不能太沉住气，遇到不行的该找还得找，免得一个人担责任。你说那两个病人经过处理都好转。那个服用速效伤风胶囊的，考虑是阿司匹林哮喘，这个有没有哮喘史也可以诱发。不知道现在的人是怎么了，用这药喘的越来越多，告知患者这类药最好不用了，或者再用时观察，确定到底是不是这类药引起的，呵呵，有玩命的成分！碰上这类患者，有主张暗示的，我个人不太赞成，没什么太大价值。有时候一些话聊，也是点到为止为宜。人家在那喘着，一点药不用，家属看着也说不过去，再说仅凭没有其它体征，谁敢否认她就不是哮喘。这种病不处理是要死人的，处理用药也很简单，如果是的话，一般激素一上去很快能缓解，药物对机体也没太大不良反应。剩下的哪怕一瓶水在那挂着，有这条静脉通路，除了处理突发事件外，家属患者看着也是安慰。楼主处理的很好，慢慢的值班肯定能睡安稳觉。

续集 选用 特应性皮炎
http://www.jcys120.com/forum.php ... 1608&fromuid=117948 20楼
作者 zzy16888
特应性皮炎以慢性湿疹性皮肤肿块为临床特征的皮肤疾病。它与环境的污染，过敏、遗传等有关。它分婴儿期、儿童期、和成人期，婴儿期我们又称为婴儿湿疹，主要表现在面部、头部、和肢体的身侧的皮肤红斑、丘疹、丘斑疹、渗出、结痂等，多于2岁自愈。儿童期是最常见，常有婴儿期演变而来，也有到儿童期直接发病。皮损主要表现为颈部、肘窝、腹股沟、腘窝湿疹样改变，瘙痒剧烈、反复发作。有的伴有过敏性鼻炎或哮喘，还有的父母患有过敏性疾病。据调查我国农村发病率为1%左右，城市发病率要高于农村。成人期，皮损主要在屈侧，伸侧亦可受累，头颈部、眼睑部皮损严重。皮肤干燥、瘙痒严重。成人期有自愈的可能。

治疗一般按湿疹治疗，但有几点需要说说，对于婴幼儿期及儿童期，面部禁用强效激素药膏，可以用中效的尤卓尔等，另外肉皮很薄的腋窝、腘窝、肘窝、腹股沟也不能使用强效激素，可以用中效的激素药膏，渗出明显者可先用0.1%利凡诺湿敷，好转后再用膏剂，另外时间长发生苔藓样变时可以短期使用强效激素，之后改中效的。免疫低下者可使用免疫调节剂，成人期严重者在使用抗组胺的同时，可以试用雷公藤、六味地黄丸、免疫抑制剂等。最后特别特别需要指出的是有专家研究用新型抗组织胺药（H1受体拮抗剂）不及老一代抗组胺药，甚至说新一代无效，首选老一代抗组胺药如：赛庚啶、扑尔敏。儿童可以用苯海拉明糖浆等。新药钙调神经磷酸酶抑制剂-----他克莫司软膏的出现给特应性皮炎患者带来了希望。它为非激素药膏，效果明显，但价格昂贵。

个人意见、仅供参考。




2012-10-29 09:35 上传
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我的中渗治疗体会
http://www.jcys120.com/forum.php ... &fromuid=134093
我的中渗治疗体会（二）
http://www.jcys120.com/forum.php ... 1711&fromuid=117948

我的中渗治疗体会（三）
http://www.jcys120.com/forum.php ... 0472&fromuid=117948


续集选用

引言：
中渗是眼科治疗难度非常大的一种疾病，本人不幸得此顽疾，从得病之初对此疾的一无所知到现在的略知一二，历程是从疾病的痛苦辗转中而获得。现将仅将我对此病的浅薄了解介绍一下，错误之处还请见谅。

一、简介
中渗是中心性渗出性脉络膜视网膜病变的简称，又称Rieger中心性视网膜炎、青年性出血性黄斑病变。是发生于黄斑部及其周围的孤立的渗出性脉络膜视网膜病灶，伴有视网膜下新生血管及出血。

二、病因和发病机制
病因不明。多数学者认为是与结核或病毒感染所致的肉芽肿性炎症有关。本病发生、发展的根源是视网膜下来自脉络膜的新生血管。在某些原因如炎症的作用下，正常的脉络膜和视网膜之间的屏障（脉络膜毛细血管层-Bruch膜-视网膜色素上皮）受到损害，导致视网膜浆液性脱离和水肿、缺氧等代谢性障碍，从而诱发脉络膜发生新生血管，通过损害的Bruch膜进入视网膜色素上皮下，或进一步通过损害的色素上皮进入到神经上皮下；新生血管发生出血、渗出病变，晚期则形成瘢痕机化，造成永久性视力障碍。

三、临床表现
中心性视力障碍一般视力下降明显，常低于0.2.有中心或旁中心暗点，伴有视物变形。病程分期病变局限于黄斑区，根据症状和眼底表现将病程分为三期：
1、活动期（进行期）
此期可持续数月至2年不等，视力变动较大。
（1）检眼镜检查典型病例初期为黄斑区孤立的圆形或椭圆形深层浸润或渗出灶，大小为1/4-1个视盘直径（PD），黄白色或黄灰色，边界清楚，微隆起。不久出现视网膜下渗出形成的神经上皮盘状脱离区，其周围可伴有少量黄白色点状硬性脂类渗出或色素沉着。病灶表面浅层视网膜也可发生小出血点。反复发生出血。玻璃体可因细胞浸润出现微尘状混浊。
（2）荧光素眼底血管造影检查动脉早期，在相当于黄斑病变区可见来自脉络膜的视网膜下新生血管的斑点状强荧光渗漏，呈网眼状、车轮状、扇形或颗粒状等，并随时间延长而扩大、增强；在造影晚期形成浓密强荧光。病灶周围的出血可被部分荧光遮盖。
2、恢复期（退行期）
此期患者视力较稳定。
（1）检眼镜检查黄斑出血吸收，盘状脱离减轻或消失，边界欠清，渗出灶有所缩小。脉络膜新生血管部分萎缩。
（2）荧光素血管造影检查病灶内其周围脱色素区出现透见荧光，荧光渗漏减少，不扩散。
3、瘢痕期（静止期）
患眼病情呈间歇发作，持续数年后进入此期，此时患眼视力已有不可逆损害。
（1）检眼镜检查黄斑区渗出灶吸收，形成不规则机化瘢痕，周围有脉络膜萎缩带和色素堆积。
（2）荧光素血管造影检查动脉早期病变区有渐增强的荧光，但无渗漏，不扩大；瘢痕和色素可部分遮挡荧光。晚期可见荧光着染。

四、诊断
一、中浆病无黄白色渗出斑，无视网膜下新生血管及出血，有其典型的荧光素眼底血管造影表现。
二、老年黄斑变性渗出型老年黄斑变性（黄斑盘状变性）发病年龄较大在50岁以上，常累及双眼（可一先一后）。黄斑区病灶多大于1个视盘直径；病灶周围及另眼有玻璃膜疣及色素改变。

五、治疗
得病之初，亲友们相慰：中渗又是不癌症，现代技术这么发达，还会有什么病治不了？我也以此语相宽，但随着病情的发展我不得不承认，中渗对于现代医学而言要想彻底治愈还是有难度的。眼科医生也坦言，中渗现在并没有根治的办法，不过相对以前而言，现在是有了办法。是的，有办法总比没办法强，况且如果按照现在治疗方案，如果治疗及时得当基本上可以临床治愈，相比前人是应该感到庆幸的。现我就所知的常用治疗方案总结一下，大体上以我个人体会为主，不当之处还请大家多多指教。
一：保守治疗
持此观点认为中渗现在还没有比较完美的治疗方法，光动力和抗新生血管治疗都不能从根本治愈疾病，而这两种治疗花费都较大，与其这样，还不如保守治疗，且保守治疗在现实中控制、临床治愈的疾人也不在少数。
二：激光治疗
用激光所产生的热能，摧毁黄斑区的异常新生血管，缺点是对附近的正常组织也产生损坏，视功能将受到大的影响。而现在常用的光动力治疗（即PDT），实际上是传统激光治疗的升级版。就是将一种特异的光敏感剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用一种特殊的非热激光照射激发光敏剂，从而破坏异常新生血管，而对正常的视网膜组织几乎没有损伤。但该项技术的缺点一是价格昂贵，每做一次治疗大概需要17000元，另外，从疗效上看，它主要是可以使病情稳定，并不一定能够显著提高视力。
三：抗新生血管治疗
现在医院常用的主要有两种：阿瓦斯丁和雷珠单抗，阿瓦在省级医院常用，价廉且疗效确定。而Lucentis2006年6月，美国FDA才批准其用于治疗CNV 。目前在全世界很多国家和地区已经上市，用于治疗”湿性”AMD，可减少血管的渗透性并抑制CNV形成。该药使用方法为
玻璃内注射，一般每4－6周注射1次。多中心临床研究表明，患者接受结果在一年时， 95%的”湿性”AMD患眼的视力稳定或提高。
四：手术治疗
如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术。手术风险大，疗效不确切。视网膜移植：目前尚处于研究阶段。

六、预后
本病自然病程最终视力均较差，个人感觉预后主要与以下有关：
一：近视程度
我个人认为近视是中渗的基础性疾病，就像高血压和糖尿病一样，它虽然不对人体造成直接的危害，但它是许多眼病的诱发原因。近视特别是高度近视，眼轴被拉长，眼底血管相对正常人来说明显偏薄，若有诱发因素很容易造成黄斑区的病变。实际情况也是如此，大多数的中渗患者都有近视。近视不仅是中渗的高发人群，而且也对愈后有直接的影响。在网上交流时得知不少不是近视的中渗患者，若治疗及时，几乎很少留下后遗症状，而是高度近视患者，愈后情况明显偏差。除此之外，高度近视还可以引发视网膜裂孔，进而引起网脱，在北京治疗期间，曾遇到一上小学四年级的女孩，由于高度近视（600度），已经出现视网膜裂孔，实令人叹息。
二：休息
休息在中渗的愈后和治疗效果上占有很重要的地位。以我自已的实际病情经过也可以看出，休息在愈后方面的重要性。个人建议得病后要禁止熬夜、严格用眼卫生。我得病后整天闭目养神，无聊的可想而知。在北京治疗期间遇到一河北的患友，得病后花费较多，为了增加收入，每每每天早上很早起来来京治病，下午回来再工作到很晚来贴补家用，如此来往奔波，眼睛连打了四针还没有稳定下来，视力也只有0.06的样子。说实在的，她的情况我很理解，但为了眼睛，劝她钱还是暂时不要挣了吧。
三：饮食
患了中渗后饮食方面也需高度注意。中渗整天上来讲属于出血性疾病，而年青人大多血分有热。食用热性大或动风类食物后必加重病情程度或稳定后再反复。热性大的食物诸如：牛肉、羊肉、桂园等。动风类食物诸如：鱼、姜、鸡肉等。
四：房事
因为夫妻生活时人的心率明显增加，心脏搏血量也明显增加，精神处于高度亢奋状态，很容易引起病灶出血部分的再次出血。当然，患病后也不是就不能过夫妻生活，只是说要注意一些，不过为了安全期间，在急性期还是应严禁过夫妻生活为好。
五：治疗的及时性
其实并不只是中渗，任何疾病都需要未病防病，即病及早治疗。在网上和一网友交流时得知，其得病确诊后的第三天就去注射了“雷珠单抗”，现在已经恢复到除视物稍有一点变暗外，视物变形全部恢复，视力达到1.0以上，真是让人羡慕不已。所以得病的朋友也要整天消极悲观，有许多好的治疗案例就在那里。在我们当地市眼科医院就诊时，医生也曾告诉我这样一个病例，一黄斑变性患者（和中渗的机理相同），得病后也是很着急，在我们当地确诊后立即赶往北京就诊，但由于检查和手术的时间预约的太晚，回来后一直等到眼睛失明，实令人可惜。
六：病变位置
对愈后至关重要，病灶离中央凹越远，愈后也就越好。若病灶位置在正中央，情况则不容乐观，视力一般很难恢复病发前状态。
个人建议：
以我个人的体会来说，我还是主张保守治疗与打针治疗相结合的方法。两者联合应用不但可以有效提高治疗效果、缩短病期，并且可以很大程度的减少后遗症，有的病友及时治疗后甚至几乎无后遗，视力可提高到1.0以上。患病后应在确诊的第一时间去注射雷珠，同时配全中药辅助治疗，势必取得最大、最好的治疗效果。
至于中药（包括成药和有效的西药）治疗中渗的方法和机理，限于篇幅，这里就不探讨了，有机会再谈

接转三期未放下的 一例顽固性咳嗽
作者：游戏人间
http://www.jcys120.com/thread-21332-1-1.html
患者 女 28岁 主因咳嗽二周 伴胃胀不适而再次复诊)

患者于2周前因中午吃芥末油而引起咳嗽就诊 同时伴有发热 患者 咳嗽为剧烈性干咳 当时查体 T 38.1 P 90次
H 20 BP 120/75 查体 听诊双肺呼吸音增粗 咽红 按咽炎给予输液治疗
左氧 0.2X100ML

5% GS 250ML
双黄连 60ml
左氧 0.2X100ML
联用3天 咳嗽有所减轻 但活动后仍剧烈咳嗽 遂改用每日两次给药

上午 1： 左氧 0.2X100ML
2：0.9%NS 150ML
菌必治 3g
3： 5% GS 250
双黄连 60ml

晚上 1： 左氧 0.2X100ML

2： 0.9%NS 150ML勤克俭
菌必治 3克

口服 1： 川贝枇杷膏 15ml tid.
2： 罗红 150mg bid
3： 咳特灵 2片 tid
4： 银黄颗粒 2代 bid

又输液3天 咳嗽基本停止 活动后仍有咳嗽 患者要求停液观察 停液后曾服过3副中药.
今天患者又把我叫去 说是咳嗽一直没好 现在又伴有胃胀不适 头痛 今天上午去县医院检查
诊断结果是支气管炎 咽炎 {晚上拍照效果不好，报告单明天发上来} 遂给患者详细检查 T 36.5
P 105 H 23 BP 125/80 神清 端坐位 面色红 心率105 律齐 腹部平软 上腹部有轻压痛，
大小便正常 咳嗽为连续性干咳 偶尔有痰 患者诉不敢深呼吸 深呼吸咳嗽加剧 胸骨后拒按
按之疼痛 并伴有咳嗽加剧 现在患者不敢活动 夜间常常咳嗽醒
县医院要求住院治疗 患者不同意遂回家 给予口服药如下
1：阿莫西林克拉维酸钾 2片
2：阿奇霉素 0.25 qd
3：可愈糖浆 10ml tid
4：氨溴索片 30mg tid
由于患者在家输液 又是晚上 遂采取了保守治疗 所以输液同前
1： 左氧氟沙星 0.2X100ML
2： 0.9%NS 150
菌必治 3g
3： 5% GS 250ML
双黄连 60ml
根据上述病史，应该考虑是什么病？ 为什么患者的咳嗽这么顽固？如何进一步治疗？
扎西：
起病的诱因：2周前因中午吃芥末油而引起咳嗽就诊，咳嗽的性质为刺激性干咳、较剧烈活动后诱发或加剧。活动后加剧，可以理解为体位变动后加重吗？ 所以我大胆地猜一下：吸入性肺炎？？是不是吃芥末油时，呛咳引起的一少部分食物残渣进入到气管或是肺里去了，引起的一个肺部感染，因为患者后来也有“发热、肺部呼吸音粗、抗生素治疗有效”这些特点，实在不行，直接做个纤支镜检查看一下吧。
引起剧烈咳嗽的原因还很多，从目前提供的情况来看，我觉得吸入性肺炎的可能性大些，当然，随着检查的不断深入，很可能是其它原因引起的。
观注中。
如履薄冰：
患者因吃芥末后出现刺激性干咳，没有明显的肺部体征，可以追问一下既往史，排除一下咳嗽变异性哮喘
星火燎原 ：
根据楼主提供的病史资料我也来大胆猜测一下： 我认为应该是肺炎支原体肺炎,
诊断依据： 1.病人发热并不是很高
2.病人有咽炎病史
3.病人有连续性刺激性干咳
4.病人有胃部不适
5.病人有胸骨后剧烈疼痛)
6肺部呼吸音粗，并未闻及湿罗音
处方：5%GS 250ML
阿奇霉素 0.5
5% GS 250ML
左氧氟沙星 0.4 ivgtt
口服：四环素0.5 每日3次 克拉霉素0.5每日两次
关注楼主的跟踪报道！
吉星高照：
1，有吃芥末油病史
2，刺激性干咳
3，发热
4，双肺呼吸音粗，咽红
5，咳嗽没好 ，胃胀不适 ， 头痛 心率105 律齐 腹部平软 上腹部有轻压痛
咳嗽为连续性干咳 偶尔有痰 患者诉不敢深呼吸 深呼吸咳嗽加剧 胸骨后拒按!
6，现在患者不敢活动 夜间常常咳嗽醒
从病人的发病分析，开始时应该是个吸入性肺炎干咳，不排除气管内异物可能，后由于刺激而发生感染，有痰，发热。现在不仅需要拍x光片，最好行支气管镜检查，不应再延误治疗了。
只为风雨：

根据病史，应该排除一下继发心肌炎的可能，依据：1.没有发热，心率105 2.胸骨后拒按，按之疼痛 3.活动后咳嗽加剧 4.抗感染及化痰药疗效不佳
还有如果排除了心肌炎只是咳嗽，刺激性干咳，那么就考虑变异性哮喘，楼主的用药瓶没有止喘及抗过敏。建议调整用药及进一步检查。
游戏人间：
今天上午患者诉昨晚咳嗽到夜里3点才睡着觉，T 36.8 P 110 BP 125/80 听诊双肺呼吸音粗，心率110次/分 ，患者既往曾有过心率不齐、心动过速史。 该患者虽然剧烈咳嗽 但咳嗽以浅咳为主 患者诉 昨晚输完液后咳嗽有所减轻 但稍微活动后咳嗽又加剧 今天给患者停氨溴索片 给与可待因糖浆 10ml tid 输液同前 继续观察治疗'
一正痛消：
患者于2周前因中午吃芥末油而引起咳嗽就诊,还是考虑吸入性肺炎的可能性大。还得做相关检查。
怀疑· ：
粗略的看了病例，各位分析的都很详细。

血象支持细菌感染，治疗上改用四代头孢2.0一日两次，或头孢他定3.0一日两次静滴。
再加一组：5%糖 500毫升
氨茶碱 0.25
氟美松 5毫克
氯化钾 10毫升/ 静滴。
不过再还应该近一步检查排除结核，必要时血培养。
游戏人间：发表于 2009-2-9

患者昨天傍晚咳嗽剧烈，并伴有喘憋，给予1：
0.9%GS+菌必治3g
2： 0.9%ns+氨茶碱0.25
今天早上又去复诊 患者诉输完这两组液后昨晚可以入睡，但活动后仍咳嗽。今天上午输液同前， 并要求患者去北京协和医院检查，患者同样明天去检查。
365日夜

这个病例好几天啦！由于比较忙，没有回复，目前看来比较严重，就再说说吧！
根据版主所述的症状及现有的辅助检查考虑：
1 吸入性肺炎加重感染 有明显进食后（芥末）咳嗽，为剧烈干咳，显然咳嗽症状是气管内存有异物所致，而同时伴有发热 胸痛及上腹部不适，是否考虑为：干咳较剧烈导致血管扩张 胸腔及腹腔压力增大，心率加快而诱发。或大胆想一下，患者是否存在食管—气管瘘而引起。或剧烈干咳后胸腔压力增大压迫肋软骨或肋间神经出现胸痛呢？做纤维支气管镜及CT助诊。
2 二尖瓣狭窄 此患者有一个明显的活动后或睡眠后出现剧烈咳嗽，既往又有心悸病史此病需要考虑。而版主在心脏听诊上并没有详细叙述，较为遗憾。做心脏超声来排除。
3 支原体肺炎 与此患者比较像，患者有咽炎 发热 腹部不适结合血象及胸片在考虑范围。做支原体血清抗体来助诊。
4 咽喉炎 虽然有咽红及过敏病史，也会出现剧咳。但本病的咳嗽明显是活动后加重，所以不是本病的主要原因。
患者在剧烈咳嗽后出现一次喘憋个人认为肺部感染较严重，心率快，导致心输出量减少，胸腔压力增大加重肺淤血所致。还有可能是应用可待因所致。
5 气管内膜癌 中心性肺癌是不是需要考虑。
既然患者要进一步检查，一切结果还需要等待
咳嗽在基层是比较常见的症状，此病例会给我们带来很多想象的空间，大家要引以重视，相互学习，避免误诊。
此病例还需要大家注意或思考的症状：活动后咳嗽明显加重，会有哪些疾病，与吃芥末有直接关系吗？还是个诱发因素呢？而患者心率一直在100次以上，跟本病有关？还是激发潜在的疾病所致。希望大家继续关注，等有结果后，给大家一一评分，也给楼主一个奖励。

如履薄冰 ：
患者咳嗽是在活动后诱发和加重，好像是心源性的？但又无明显心脏体征，且经平喘治疗能缓解。不解？问一下游戏人间患者所提供的资料可靠不，患者有无精神方面的问题。
游戏人间：
今天上午抽时间去了趟患者家里，患者昨天去协和医院看病，但情况有一点出人意料，在协和医院只给患者简单检查，化验了一个血常规：wbc 13800 未做别的检查 病例本给写个咳嗽待查？ 停液 给开了5天口服药
1 阿奇 0.25 2 硼砂含漱液 3 复方甲氧那明胶囊
嘱患者如果咳嗽不轻 下周一复查
这个患者不知是咱水平有限，还是协和医院的医生太厉害？ 进一步关注患者情况

复方甲氧那明胶囊　　【英文名】Compound Methoxyphenamine Capsules8 J6 g
　　【成份】主要成份：盐酸甲氧那明 12.5mg那可丁 7mg氨茶碱 25mg马来酸氯苯那敏 2mg
　　【性状】胶囊剂，内含白色或微黄色颗粒或粉末。
　　【作用类别】
　　【药理毒理】本复方含盐酸甲氧那明为β肾上腺素能受体激动药，可松弛支气管平滑肌；那可丁为外周性止咳药；氨茶碱亦可松弛支气管平滑肌，还可减轻支气管粘膜充血、水肿；扑尔敏为H1受体阻断药，可对抗组胺H1型效应。
　　【药代动力学】
　　【适应症】用于支气管哮喘和喘息性支气管炎
　　【用法和用量】成人一天三次，每次二粒，饭后服用。15岁以上，每天三次，每次二粒。8～15岁，每天三次，每次一粒。
　　【不良反应】偶有上腹部不适、恶心、口干、嗜睡、心悸，但都能耐受，停药后自然消失。
　　【禁忌】 1.对本品成分过敏者禁用。
　　2.哮喘危象，活动性消化性溃疡，严重心血管疾病患者禁用。
　　3.未满8岁儿童及婴幼儿禁用。
　　【注意事项】 1.本品应在医师指导下使用，如服用过量可能会引起茶碱的毒性反应。
　　2.患有心脏病，高血压、甲亢、慢性阻塞性肺病、肝病、青光眼、排尿困难者及高龄者需遵医嘱服用。
　　3.服药后出现皮疹、皮肤发红、呕吐、食欲不振、眩晕、排尿困难等症状时，或服药数次后症状未见改善时，应停止服药并去医院复诊。
　　4.妊娠及哺乳期妇女慎用。
　　5.小儿用药需在家长监督下服用
　　6.不要与其它镇咳药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药联合使用。
　　7.与肾上腺素类和其它交感性支气管扩张剂合用时，可导致不良反应明显增加。与某些可能影响肾功能或肝微粒体酶的药物合用时须谨慎，如西米替丁及某些大环内酯类抗菌素。
　　【孕妇及哺乳期妇女用药】妊娠及哺乳期妇女慎用
　　【儿童用药】小儿用药需在家长监督下服用
　　【规格】
如履薄冰：
我又重温了一下病例，患者因吃芥末后引起刺激性咳嗽，且有腹胀，上腹部轻压痛，胸骨后拒按。这让我想到了：1，食管气管漏；2，返流性胃炎！
清水一尺 ：
同意楼主目前处理,浅谈几点拙见：
1、咳嗽由刺激性食物芥末诱发，干咳为主，咽部充血，急性咽炎可明确，胸片显示支气管炎征象，病程中有咳嗽伴喘憋史，咳嗽剧烈，应考虑咳嗽变异性哮喘可能，在抗感染的基础上，可试予糖皮质激素治疗。
2、吸入性肺炎虽不能排除，但为年轻患者，无咽反射减弱的其它病因，可能性不大。
3、初诊时发热心率只有90次，之后不发热心率反倒更快，应排除继发心肌炎的可能。
4、胃部不适，不知既往是否有胃病，是否药物不良反应？
likun1983：
我来分析一下，大家斧正。
纵观患者整个病史特点。
1.明显的吃芥末后出现，芥末刺激性强；
2.楼主始终没有提供有无呛咳情况；
3.逐渐出现运动后加重，此点容易考虑到“运动型哮喘”，另外后面出现了喘息症状；
4.出现喘息症状；
5.给予长时间抗感染无效，血象高。
6.逐渐出现胃部症状。
分析：食用刺激性食物后出现，不排除吸入，但是逐渐出现的胃部症状提示GERD，长期咳嗽、傍晚和运动后加重易于联想到“咳嗽变异性哮喘和运动型哮喘”，但是这两者一般没有胃部症状，即使咳嗽剧烈导致腹压增到，刺激迷走神经引起胃酸增多，也是有一定的程度大的，不会持续这么长时间。血象高是合并有支气管感染或者胃酸吸入刺激后感染。
另外说个题外话，“吸入性肺炎”可不是随便诊断的，得有明确的异物吸入史，有明确的肺炎证据，一般真正的吸入性肺炎后果是很劣的。,
初步诊断：胃食管反流病
治疗：按消化性溃疡给予口服药物治疗。
等待佳音。
安宁：
我个人赞同38楼的分析，学习了！
一般来说一些常见疾病如果经常规治疗无好转（前提在规范用药的情况下）时，首先要想到诊断方向是否错误？
患者在初诊时有胃胀、上腹部轻压痛，胸骨后疼痛应高度怀疑GERD的可能性，可加服奥美拉唑试验治疗。
其余治疗不多说。
游戏人间 2009-2-26
非常感谢大家对这个病例的关注，由于这个患者一直没有一个明确的诊断，所以我也是一直在关注中，没有时时跟帖。
这个患者第一次去协和诊治，只给做了一个血常规检查，当时也未明确诊断，病例本上给的是咳嗽---待查。给口服药一周，并要求一周后复查。患者服药后咳嗽有所缓解，仍以活动后咳嗽加重。
第二次复查，仍没有做任何检查，只是简单的查体，询问了患者的一些情况，然后停第一次口服药，只给开了一盒西替利嗪。嘱如不好再次复查。患者服药几天诉还没有第一次用药效果好。由于去两次没有检查，患者拒绝再次复查。
昨天又去患者家里，患者现在在家修养，诉不敢做剧烈活动和劳动，活动后仍然咳嗽。 T 36.5 P 88 H 23 HP 125/80 查体 双肺听诊为闻及杂音 咽红 咽后壁仍有淋巴滤泡增生 腹软 无反酸 倒饱 淹心症状
总结了一下大家的诊断思路，基本上集中到一下几种：
1 吸入性肺炎 依据2周前因中午吃芥末油而引起咳嗽就诊，咳嗽的性质为刺激性干咳、较剧烈活动后诱发或加剧。不支持点发热、肺部呼吸音粗、胸片示双肺纹理增粗，抗生素治疗有效。且一般治疗即可控制。
2 胃食管反流病 依据患者在初诊时有胃胀、上腹部轻压痛，胸骨后疼痛 不支持点长期咳嗽、傍晚和运动后加重，且经过差不多3周的治疗，患者没有在出现胃肠道症状，但活动后咳嗽
3 咳嗽变异性哮喘和运动型哮喘 依据长期咳嗽、运动后加重 不支持点患者以刺激性干咳 剧烈咳嗽为主
4 咽喉炎 依据咽红 淋巴滤泡增生 WBC升高 不支持点本病的咳嗽明显是活动后加重
由于患者没有在进一步检查，所以这个病例只能根据症状考虑到这些，有什么不足希望大家给予指正。


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