发热、咳嗽一周

患儿8岁，家长自述一周前因“感冒”后出现发热、咳嗽，最初为干咳，后有痰，黄色痰，不易咳出，体温最高38.9度，在当地门诊以“感冒”输液治疗（头孢类抗生素），治疗4天效果不好，今日患儿在上述症状的基础上出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，急来诊！发病来饮食差，二便正常。

既往体健，预防接种史不详，最近无麻疹等发热患儿密切接触。

查体：T38.5度 P：98次/分 R：30次/分

急性发热病容，咽部充血，咽后壁可见淋巴滤泡，扁桃体一度肿大，无脓栓，颈软，无抵抗。气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏各听诊区正常，未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3-4次/分。余（-）。

辅助检查：
血常规检查正常，胸片检查看图：

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希望大家讨论的内容：

1、患儿的诊断？

2、鉴别诊断和需要进一步的检查？

3、治疗？

希望大家积极、认真参与，病例讨论是提高大家诊疗水平最有效的方法，参与讨论分析的过程就是学习进步的过程，所以大家尽管大胆发言，不懂的地方可以事先查查资料，认真回帖，专业积分不吝啬哈！

患儿8岁，家长自述一周前因“感冒”后出现发热、咳嗽，最初为干咳，后有痰，黄色痰，不易咳出，体温最高38.9度，在当地门诊以“感冒”输液治疗（头孢类抗生素），治疗4天效果不好，今日患儿在上述症状的基础上出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，急来诊！发病来饮食差，二便正常。

既往体健，预防接种史不详，最近无麻疹等发热患儿密切接触。

查体：T38.5度 P：98次/分 R：30次/分
急性发热病容，咽部充血，咽后壁可见淋巴滤泡，扁桃体一度肿大，无脓栓，颈软，无抵抗。气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏各听诊区正常，未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3-4次/分。余（-）。
辅助检查：


刚看到这个贴子，看了这么多跟贴的，怎么没一个用中医辨证来治疗的呢，我看过真人的贴子，他水平比我高多了，我在这说错了，不要骂我哦，现在发回贴感觉压力很大，有那么多高手在看着我呢，献一下吧。
家长说一周前因感冒出现发热，咳嗽等症，为什么就不是太阳病呢（这儿不知道是太阳中风还是太阳伤寒所以总称太阳病），我说过小孩感冒是不一样的，他体温变化是很快的，因为小孩体质的不同，他容易受风寒，其传变也是很快的，它不是说了吗，最初为干咳，就有可能是太阳伤寒哦，用一副三拗汤很好解决吗，再后是有痰，黄色痰，不易咳出，已经说明表邪闭郁，引起里热了，体温高达38.9度，病程多长时间了，其马一周多了吧，还不引起变症等什么，我在我那伤寒学习录里说过呕也是一个很明显的辨证地方，呕不呕说明了胃受不受病变，现在呕了，说明胃也有问题了，但关键是什么呢，再看看，二便还正常，说明里面问题不是很严重。你都病程拖了这么长时间了，咽部还不充血呀。
我觉得这个孩子纯粹是被误治到现在这种情况的。
小孩病其实没什么可怕的，可怕的是被误治后的变症，小孩才8岁能有什么杂症，就是饮食上的，他不会有情致上的，不会有心里上的，小孩的病别无他病的。
就现在这种情况也有办法呀，观其脉症，知犯何逆，随症治之吗。有是病用是药，一步一步的就好了。

描述：
　　两侧胸廓对称，气管上纵隔剧中，左肺门不大。右肺上野呈均匀高密度影，其内未见空洞或钙化，边缘光滑，沿叶间裂走行，其内支气管行尚可见。双膈面光滑，肋膈角锐利。
　　印象：考虑大叶性肺炎，不除外肺结核。

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这里让我头疼的地方就是着大片高密度影其内密度均匀，而且便捷光滑，这有些符合大叶性肺炎的诊断标准，而且内部没有空洞、钙化，余肺野也未见胸膜牵拉、肺不张及代偿性肺气肿。但是从结合临床，也不能完全排除结核。

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考虑到小儿的特殊体质，建议胸部彩超确定无胸水，最好做核磁（CT放射线量太大，不建议给小儿做）。

1楼的大叶性肺炎 也许可以不考虑 体温与血常规不符合 考虑是否存在支原体肺炎 胸片我是不会看 建议使用红霉素 请指点

支原体肺炎可能还要变异性哮喘

右上肺大片斑片状阴影，密度均匀，考虑右上肺感染。

诊断：支气管肺炎 。鉴别诊断支原体肺炎
进一步检查支原体（血清冷凝集滴度）C-反应蛋白 。治疗 由于使用头孢好几天效果不好换成阿奇霉素 抗病毒
热毒宁治疗。

试着答一下：
1、患儿的诊断？
第一印象考虑：1：大叶性肺炎？依据：一周前因“感冒”后出现发热、咳嗽，体温最高38.9度，右肺上野大片高密度阴影。
2：急性咽炎？依据：T38.5度，咽部充血，咽后壁可见淋巴滤泡。3：病毒性肺炎？4：急性胃炎？依据：呕吐，呕吐物为胃内容物，剑突下压痛。
2、鉴别诊断和需要进一步的检查？
鉴别:肺结核，肺脓肿，进一步检查：结核菌素实验，痰培养，支气管镜检查，血液生化。

3、治疗？

暂时对症处理。抗炎抗感染抗病毒。雾化吸入化痰。

柴胡2毫升肌注。炎琥宁，清开灵，青霉素静滴。

从以上病例分析，我感觉是支原体感染，用阿奇霉素和抗生素这两种就可以

还真不好诊断 期待高手解答。

根据患儿发热、咳嗽，最初为干咳，后有痰，黄色痰，不易咳出，体温最高38.9度，咽部充血，咽后壁可见淋巴滤泡，扁桃体一度肿大，无脓栓，颈软，无抵抗。气管居中，双肺呼吸音粗等等症状体征以及胸片可以初步诊断：1，上呼吸道感染；2，支原体肺炎。
鉴别诊断：肺结核，肺脓肿
进一步检查：痰培养，
治疗：1，氨曲南；2，沐舒坦；3，炎琥宁；4，阿奇霉素。配合雾化吸入，对症处理。

病史特点“发热、咳嗽、咳黄痰、肺部体征双肺呼吸音粗，病程4天。胸片：右上肺大片高密度影，初步诊断：A、右上肺炎（病毒性）--依据：1、病人有畏寒、发热，咳嗽症状、病期4天，2、双肺呼吸音粗，无干湿鸣音，3、血常规WBC不高，胸片X表现呈”白肺”（病毒性肺炎胸片表现白肺）B右上肺结核不能排除，因为肺结核病变部位在肺尖部，可做痰增养查结核杆菌，结核菌素试验，最后还没有确诊可做胸部CT。在等检查结果出来之前，可以先给予抗感染、抗病毒治疗，等结果出来后调整方案。

到现在也看不到片子 胸片不显示 呵呵 依据患儿体征 我还是支持支原体肺炎和咽喉炎 因用药后患儿高热不退 干咳 就应该考虑两项 一是病毒 二是支原体 还有孩子呕吐只是上呼吸道感染的一个伴随症状 告诉家长不要害怕 （问问孩子头疼不疼）用药我认为初期用药就是不到位 初期就应该联合用药 抗病毒和抗生素同时用药 我习惯 痰热清 阿奇 头孢哌酮舒巴坦 喘定 奥硝唑 咳嗽喘息非常严重还可以给一组细辛脑 如果用药一天后还继续高热 可以单独给一组更昔洛韦或者阿糖腺苷抗病毒 退热后即可以逐步撤药 根据患儿后期的排痰状态适时给氨溴索 （痰热清 阿奇 头孢哌酮舒巴坦 奥硝唑）这四组我基本上一直用到治疗结束后 因为孩子在初期没有控制住 所以痊愈需要几天 但是症状会很快得到缓解

考虑；腺病毒肺炎.患儿起病急，中毒症状重，伴呕吐。x线改变较肺部体征不协调。病程4天的片子；就表现为单上肺叶病变。血常规未见异常。呈稽留热，易并发细菌感染。和支原体肺炎相鉴别。腺病毒肺炎，从症状上看咳嗽频繁，易阵发性憋喘。有轻重不等的呼吸困难会发绀。支原体感染的发热热型不定，咳嗽频繁，为刺激性干咳。x光；呈斑片状影，融合后易形成大片状影，病变易形成节断性肺炎，多发育两肺下野。致于结核科能性最小，可做痰涂片抗菌染色。治疗建议；头孢类试用无效。就用炎虎宁连合阿奇霉素了。痰稠辅以雾化。

支气管肺炎，乳糖酸阿奇霉素，热毒宁静注。口服氨溴特罗效果应该可以。

根据原来的医生的用药经过，还有化验的白细胞不高
还有二楼同仁的解释，
就可以考虑是大叶性肺炎，支原体肺炎
现在倒是可以做一个痰培养看看
治疗上可以使用阿奇霉素+痰热清+细辛脑

自己也有些疑问，就是短短的4天，病情会发展这么快。
是病源重，还是用药基本没有起效？？
怎样去避免这样的“用药无效”的情况？？
难道我们只有不断地去联合用药吗二联或者三联抗生素？？？{:6_275:}

看不到胸片，根据症状、体征可能诊断：1、急性上呼吸道感染（患儿有发热、呕吐、咽部充血、咽喉壁可有淋巴滤泡，扁桃体肿大）2、支原体肺炎（患儿初为干咳、发热、黄痰不易咳出、头孢类抗生素治疗不明显、肺部体征不明显）。鉴别诊断：1、肺结核，2、肺脓肿，3、其它病原菌所致的肺炎等。进一步检查：1、痰细菌培养+药敏试验，2、肺炎支原体抗体检查，3、血气分析及血清电解质等。治疗：1、让患儿休息、对症治疗退烧、止咳祛痰，2、在没有进行药敏试验+痰细菌培养前可用阿奇+炎琥宁或清开灵+沐舒坦输液，也可以配合雾化。

大叶性肺炎首选青霉素 治疗周期2周左右 如有条件做痰培养定性 选敏感药物治疗 血象正常，也许是大量应用抗生素反应

支气管炎，进一步检查血常规，血沉。治疗静注阿奇霉素，热点宁

我也来凑个热闹，呵呵。
诊断：右上肺感染：1.细菌性肺炎 2.病毒性肺炎 3.结核？ 4.支原体肺炎？
诊断依据和鉴别诊断：患儿急性起病，中-高热，有咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片状密度增高影，考虑大叶性肺炎，最常见原因为普通细菌所致；其发病前有上感表现，曾使用抗生素效果不甚理想，考虑合并病毒感染的可能性较大；患儿无结核中毒症状，无结核接触史，但病变部位在结核最好发部位，是否有结核感染不能完全排除；支原体肺炎通常为支气管肺炎，症状相对较轻，但现头孢类抗生素治疗不理想，有否合并感染尚待排除。其它还需注意患儿有无真菌、原虫、衣原体感染可能因素。呼吸道常见病中支气管扩张、肺脓肿、肺肿瘤等病与患儿病史不甚符合，可能性均较小。
需要进一步做的检查：痰常规、痰培养、血生化、CT/MRI、支原体检查、PPD试验。若患儿有呼吸困难表现则需做血气分析。
治疗：
如果在大医院，可选方案有：阿奇霉素+头孢西丁/头孢美唑/头孢唑肟（或阿莫西林克拉维酸钾/哌拉西林舒巴坦）+喜炎平/痰热清。
如果在基层，最好的方案是：阿奇霉素+头孢哌酮舒巴坦+炎琥宁/双黄连/清开灵+氨溴索。

有几个问题想向楼主了解一下：
1.是否能询问到患儿开始治疗时用是头孢类是哪一种头孢菌素？
2.开始效果不好，具体是怎么样的？我们已经知道发热没退，那咳嗽、咳痰一点好转都没有吗？还是什么情况？
3.患儿有没有胸痛和呼吸困难？

有几点提醒大家注意一下：
1.患儿出现消化道症状，需鉴别一下是否有消化道病因。呼吸道疾病，尤其是下呼吸道疾病也可出现恶心、呕吐。
2.患儿血象正常，并不一定就不是细菌感染的征象！细菌合并其它病原，尤其是病毒感染时，血象可以正常。此例还有一种情况，就是开始使用抗生素后血象有所恢复，所以了解一下之前用的是哪一种头孢菌素很有必要。

发热T38.5、咳嗽、黄痰，咽部充血，咽后壁可见淋巴滤泡，扁桃体一度肿大，双肺呼吸音粗。X线胸片大致印象：右肺上野均匀高密度影。血常规正常。
进一步完善辅助检查：痰培养，结核菌素实验
初步诊断：支原体肺炎
鉴别诊断：肺结核、病毒性肺炎、细菌性肺炎
治疗：首选大环内酯类抗生素，联合抗病毒药物以及对症治疗