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42楼高姓小儿今天情况稳定，扁桃体红肿已消大半，但仍偶而咳嗽一半声，苔转薄白。今又输了一天，嘱明天可以考虑停止输液，继续服用中药以图其本。昨天处方去条参、陈皮，加杏仁、白前以降肺止咳： 黄芪15克 桂枝3克 白术10克 白芍10克 生甘草6克 防风6克 桔梗10克 金银花10克 连翘10克 炙杏仁10克 白前10克，生姜三片、大枣四枚为引，一剂，先用水泡半小时，煮沸后滚十分钟，去滓兑冰糖适量，少量频服。 昨天姜姓男子今天来诊泄泻已止，腹胀亦大为减轻，亦已知饥，考虑到安宁老师的建议，今天处方做了一下改动： 生理盐水 500ml （续）氨苄西林针 5.0 5%葡萄糖水 500ml 阿米卡星针 0.4 维生素C针 3.0 10%氯化钾针 10ml 静脉滴注、日一次。 口服西药去掉硅碳银和地芬诺酯，另两种乳酸菌素和谷维素照服，另加多酶片 3片 tid。 2009年5月18日 张、女、23岁。婚后两个月。主诉：白带过多一月余。 患者一月前出现带下色白、清稀量多，无异味，偶有尿频尿痛及阴部瘙痒、灼热感，无少腹疼痛等症，曾在几家妇科诊所就诊服药，但效果一直不甚理想。今乃去县医院妇科就诊，医生诊为“妇科炎症”，让其输液治疗，处方如下： 生理盐水 250ml （试）头孢哌酮舒巴坦钠 4.0 5%葡萄糖水 250ml 阿米卡星针 0.4 维生素C针 3.0 甲硝唑水 250ml 静脉滴注。 患者遂执处方来我诊所，要求输液治疗。我业务大多倾向于内儿科，并不是专业搞妇科的，但诸如此类“妇科炎症”又是临床常见病多发病，几乎每天都有这类妇科病人在我处接受治疗，所以既然患者找上门来了，又是自带处方，想来诊断已经很明确了，那就治吧。 刻诊：T：36.8度，P：75次/分，R：18次/分，BP：100/60mmHg。发育正常，神清语利，面色发白。咽腔不红，扁桃体不大，口腔粘膜光滑、未见溃疡。舌淡苔薄白，脉略缓。心肺腹（—）。发病来饮食尚可，大便偶因饮食因素可见溏薄，偶感尿频尿痛。 现症：带下色白，清稀量多，无异味，偶有尿频尿痛及阴部瘙痒、灼热感，全身微显倦怠乏力。 既往体健，偶有饮食不慎而致腹泻，经服药即愈。无药敏史。 西医诊断：阴道炎（抑或是宫颈炎？），因为患者新婚，性生活过度难免，所谓密月综合征也，故此类症状比较多见。处理不外抗感染、局部纳药等。患者自带处方，但自诉不愿输高效抗生素，我想既然其无药敏史，何不使用物美价廉的青霉素呢？遂制定如后处方。 中医诊断：带下过多，病机为脾虚湿盛、任脉不固、带脉失约，治宜健脾除湿止带，方子有现成的，傅青主的完带汤正好对症！ 处方：生理盐水 250ml 皮试（—）青霉素针 800万u 5%葡萄糖水 250ml 阿米卡星针 0.4 维生素C针 3.0 甲硝唑水 250ml 静脉滴注、日一次，嘱连用七天。治疗期间禁止同房，注意个人卫生，每晚做好外阴清洗后，用妇炎灵胶囊一粒纳阴道中。 中药处方：党参15克 白术15克 白芍15克 山药15克 苍术10克 陈皮10克 柴胡10克 荆芥穗10克 车前子10克（包煎） 生甘草6克，生姜三片、大枣四枚为引，两剂，水煎服、日一剂。 要命的是，皮试阴性，但刚扎上青霉素大约十分钟后（滴速为30滴/分），患者说扎针的那条手臂发痒，当时因为患者较多，加上这个患者过去也曾在我处输过青霉素，故并没在意，嘱再关慢点。 又过五分钟后，患者说另条手臂也开始痒了，并已散在出现瘙痒性风团，我连忙嘱助手用空水换掉青霉素，并取扑尔敏片8mg、赛庚啶片4mg、强的松片10mg让其立即口服，并多饮开水，测血压如前、心率亦如前，询问亦无咽喉不适、气紧、上不来气之感，看来这仅是个青霉素引发皮肤过敏的病人，以前这类发生在输液过程中的皮肤过敏现象太多了，大多都是吃点抗过敏药、十五到二十分钟后症状就缓解了，所以我稍舒了一口气。 但服药十五分钟后，患者的瘙痒性风团不仅没有消失，反而有继续增多之势，且在原有的基础上逐渐增大、如两个一元硬币那么大小，两条手臂有麻木肿胀之感，不仅上肢有，而且躯干部亦开始出现，患者说“心里害怕、心里着急”，我也上慌了，忙用地塞米松针4mg、扑尔敏针20mg混合立即肌注，嘱患者平躺床上，又拿来肾上腺素做好皮下注射准备，专人看护，又测了一遍血压和心率，数值如前，所以未用肾上腺素。 又过了十分钟后，再问患者，答曰瘙痒比前一阵稍轻，心里的害怕感和着急烦躁感亦有所缓解，这才真正松了一口气——关键时候还得靠激素立功呀！以前我在自己发的帖子中说要“远离激素”，安宁老师因此驳斥我说：“不应该是远离激素，应该是正确使用激素，因为激素对于很多的疾病的治疗是有好处的，它的作用也是任何药物替代不了的，只要正确应用不滥用这是最好的。”从这个患者的用药来看，安宁老师的话是对的，的确是经验之谈！ 半个小时后皮疹已显著缩小，瘙痒感已完全消失。 重新做了个头孢曲松的皮试，阴性，于是换为此药静滴。所幸液体全部输完以后，其身上的皮疹已全部消失，真是虚惊一场！ 以前此类反应我是经常遇到的，今天这个是比较重的一个。个人感觉这种仅出现于皮肤、发为瘙痒性风团的过敏，预后还是良好的。 |
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今天电脑出故障了，这是在下在网吧里打字上传的，由于不太适应网吧里的电脑，打字速度很慢，就少说点了，明天补上。 42楼高姓患儿今天来诊，经过仔细查体，确定其已成功渡过了本次扁桃体炎之劫，下面要做的事应该是对因处理了。肺虚则气弱，脾虚则运艰，肾虚则骨弱，此儿这三方面情况都具备，故用黄芪桂枝五物合玉屏风加减，煎汤送服小剂量的金匮肾气丸： 黄芪15克 桂枝3克 白术10克 白芍10克 炙甘草6克 防风6克 党参10克 五味子10克 陈皮6克 神曲10克，生姜三片、大枣四枚为引，三剂，先用水泡半小时，煮沸后滚十分钟，去滓兑冰糖适量，少量频服。另，早中晚服药时用药汤每次送服金匮肾气丸（浓缩丸）3丸，一日三次。 昨天的那例青霉素过敏患者今天来诊，仍用头孢曲松，其他照昨，幸无不良反应的发生，颇感欣慰。 2009年5月19日 李，女，3岁。主诉：发热，咳嗽三天。 患儿三天前因受凉而出现发热，去附近诊所就诊，经注射一针退热针后发热缓解。次日出现咳嗽，无痰，又去该诊所打针吃药两天（上述治疗具体不详），仍然不见好转，遂来我处就诊。 刻诊：T：38.3度，R：26次/分，P：120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗糙。患儿精神萎靡不振，发病来无鼻塞流涕及吐泻等症状，食欲一直较差。咽红充血，扁桃体不大，口腔粘膜光滑，未见粘膜斑，舌苔薄黄，脉浮数。 已按规定接种过所有疫苗，无药敏史。 西医诊断：急性支气管炎，处理措施为抗感染，抗病毒（但考虑其病程已超过三天，抗病毒药已用之乏效，故不用抗病毒药而纯事消炎了），对症处理等。 中医诊断：咳嗽，风热犯肺，可用桑菊饮，但患者拒服中药。 处方：恬倩 5ml po st! 生理盐水 100ml 皮试（—）头孢哌酮舒巴坦针 1.0 氨溴索水 100ml 5%葡萄糖水 250ml 阿奇霉素针 3/4支（规格为0.25/支） 静脉滴注，日一次。嘱连用五天。 口服西药：茶新那敏片 1/2片 tid 咳特灵片 1片 tid 小儿氨酚那敏颗粒 1代 tid [ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-5-19 23:48 编辑 ] |
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今晚由于有点别的事，加上又在儿科待的时间过长，过来写日志时，已是凌晨一点了，所以今天的日志又要穷应付一下了，只选了今天诊治的一个病例简单地滥竽充数一下吧。希见到的朋友不要见怪。 我感觉这不是一个好兆头，自己的这种心态有可能会令这个日志的质量有所下降，实在是有点惭愧、有点无奈，但琐事缠身似乎并不能成为一种逃避的借口，就争取下不为例吧。 昨天以前的病人今天来诊情况大都良好，就免谈了。 至于74楼朋友给在下出的考题，由于这一刻刚刚发现，时间关系，我打算放在明天再好好解答一下，今晚就先不说了，敬请朋友原谅。 2009年5月20日 刘、男、60岁。主诉：头蒙、恶寒、全身酸困疼痛两天。 患者两天前因受凉而出现头蒙、恶寒、全身酸困疼痛，伴口干微苦，无咳嗽咯痰及口渴，饮食可，小便清，大便先干后溏。在附近诊所治疗（具体不详）效果不佳，故来我处。 查体：T：36.5度，P：75次/分，R：19次/分，BP：120/75mmHg。神清语利，营养尚可。双肺呼吸音正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部（—）。咽腔无充血，扁桃体不大，口腔粘膜光滑，未见溃疡，舌淡苔薄白、中后部略黄，脉浮略有数意。 西医诊断：上呼吸道感染，处理措施为抗病毒加对症处理等。 中医诊断：感冒，病机为外感风寒湿邪、已有郁而化热之象，辨证眼目为恶寒、身酸困痛，佐证为口干微苦，苔薄白、中后部略黄，脉偏浮数。方药可选用九味羌活汤合柴葛解肌汤加减。 处方：复方氨酚烷胺片 1片 bid 大青叶片 4片 tid 吗林胍片 0.2 tid 中药处方：羌活15克 防风15克 白芷15克 白芍15克 细辛10克 川芎15克 苍术12克 生地10克 黄芩10克 柴胡20克 葛根30克 生甘草6克，生姜三片、大枣四枚为引，两剂，水煎服、日一剂。煎时先用水浸泡一个小时，再放火上熬，滚后再煎十五分钟即可，去渣温服，日三服。 |
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其实在我们基层，伤风感冒太多，治疗伤风感冒的病例也占临床最多，记得老师给我讲，在基层你只要把伤风感冒治疗的效果达到85％以上，那麽你也会成为名医。起初我并不这样认为，当在自己面临治疗伤风感冒时，实在体会太深。看了中景传人的帖子，首先佩服他的敬业精神，也看得出来他的中西医基础很扎实，就上面那个病例，我谈谈自己的一点思维辨证和理解与大家共同探讨。 楼主的辨证很对不用多说，用到九味羌活汤此方意义：一为羌防剂，为治疗外感风寒湿邪之代表方，二为分经论治理论之代表方。 本方为一张有划时代意义的代表方。到宋金元时期逐渐形成固定下来，形成了治疗外感风寒里面羌防剂为主流的一个治法。 本方主证为外感风寒湿邪、内有蕴热证。 外感风寒表实证——恶寒发热无汗、头痛项强。 风寒夹湿证——肢体酸楚疼痛。 内有蕴热——口苦微渴。 舌脉——脉浮、苔白或微黄。 功用——发汗祛湿、兼清里热。 临床外感疼痛用羌活多于桂枝也，此为本方用药的是一个所不同的特长，兼顾湿邪、止痛较突出。臣药防苍，防乃风中润剂，作为风药治外风言之，防风归肺肝脾经，用于表证，且散肝疏脾，肝——散肝，脾——祛表与苍术相配，苍亦表里兼顾，与白术有别亦能发散、发汗除湿，又善于祛太阴寒湿、运脾燥湿力强，苍燥也，防苍结合协助君药加强羌发散风寒湿作用，增强止痛作用，针对主病主证。佐以细芷芎，除湿力不强，能发散风寒，特别在止痛上非常突出，能祛风散寒、宣痹止痛，针对风寒湿邪阻滞、不通则痛的气血痹阻疼痛，非仅指痹证，痹阻疼痛可发散，三药散寒行气、活血止痛，芎本活血行气之品，治风先活血、血活风自灭也，治风调血相结合，佐药第二组生地黄芩，生地擅长清泄里热、生津润燥，防前羌、苍、芷、细、芎之温燥，防风亦辛温，不太燥而已，风药毕竟性燥也，生地清里热又防止温燥，里热伤津口渴，生津润燥止渴针对主要兼证，比例上一般把生地黄芩当作佐药，风。佐制药为甘草，调和缓和药性，避免过于辛温燥烈易于伤津，且保护胃气，其可调和寒热两组药调和诸药。 |
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回复 78楼 cqzhm 的帖子
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感谢cqzhm师兄的再次莅临指导，你的光临使寒舍蓬壁生辉！ 师兄发的帖子在下打眼一看极为眼熟，师兄是否看过以下几个地址的这些文章呢？ http://blog.gltcm.cn/38200/spacelist-blog.html http://blog.39.net/getiyisheng/ http://blog.1m1m.com/getiyisheng/ http://blog.sina.com.cn/getiyisheng598 http://home.qihuang99.com/space.php?uid=9199&do=blog&view=me 在下感觉cqzhm师兄的上述文字与在下在以上这些地址里发的“方剂笔记”中“九味羌活汤证”的一些内容如出一辙，所以才冒昧地问了一下，还请师兄不要介怀。在下系中医出身，在入驻我们论坛之前，就像一个游魂一样在网络上四处游荡、居无定所，曾先后以“个体医生”、“个体医生598”、“仲景传人”等网名在一些博客网站、医学网站或医学论坛发表了一些文章。其中就有这个“方剂笔记”系列，是我把自己在学校学习时的笔记加以整理，结合自己的临证经验总结出来的，当时是一边写一边发，直到现在这个系列还没有最终完成。进入我们论坛之后，我也曾把这个“方剂笔记”系列发在“中医中药针推讨论版”中，但发觉关注者不多，加上这样那样的原因，只发了几篇就中断了，以后如果有空的话我打算把这个话题在我们论坛里继续发下去。 [ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-5-21 14:35 编辑 ] |
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