一帖式门诊日志

180楼谢女今日来诊，咳嗽已不太明显，全身麻木不仁感较昨日稍轻，但仍然不容乐观。服药后依嘱饮开水一碗以助药力，并以毯覆，半小时左右即感到全身发热欲汗，又过十分钟，全身开始微微汗出，持续约两个小时乃止。出汗后自感通体舒泰、酣畅淋漓，全身麻木感大为减轻，但药力过后，仍觉麻木。晚服二煎后，如嘱饮水覆毯，但自觉已不再汗出了，药力似大不如头煎之速。现症如上述，今觉上肢乍冷乍热（营卫不和、表证仍在），耳中闻声如有一墙之隔（上感后咽鼓管受累而有不通之象）。今西药停服，中药照昨天处方更进一剂，以观后效。见病人拿药而去，不禁心下惴惴——这剂药下去不知疗效如何？只能眼巴巴地等着明天病人复诊时的陈述了。
感谢181楼老弟的指导意见。甲氧氯普胺针用法用量：肌内或静脉注射，成人一次10—20mg，一日剂量不超过0.5mg/kg；6岁以下小儿每次0.1mg/kg，6—14岁小儿一次2.5—5mg。个人理解（不一定正确），静注与入壶缓慢滴注（8—10滴/分）的区别应该不是很大。这种用法是在下在市中心医院及县医院进修时学来的，只要严格按照说明书上的用法用量去用药，一般就不会出错，在下用了这么多年，也一直未发现一例不良反应。
2009年7月27日
田、女、45岁。主诉：眩晕伴恶心、呕吐反复发作一年，加重两天。
患者一年前因劳累过度、睡眠欠佳而发生眩晕，自觉天旋地转，伴恶心呕吐，不能进食、水入即吐，在县医院诊为“内耳性眩晕”，住院治疗一周痊愈。此后每遇劳累或休息不好即会发病，深为所苦，因其间有一次发病偶经我手治愈，此后再晕就不去县医院了。两天前因侄女出嫁，回家操劳过度，加之休息欠佳，昨晨醒来一睁眼即觉不妙，那种要命的天旋地转又来了，整个屋子像倒过来了一般，所睡之床如处半空，那种感觉就像坐过山车或坐车船一样旋转不定，有一种时刻都会被掀翻的极度恐惧感，忙闭上双眼、两手死死抓住床帮，这才有了一点安全感。家人就近请了一个医生诊治，打了一针、输了四瓶液体（具体不详），症状无丝毫缓解，今经人搀扶来我处就诊。现症眩晕呕恶、水入即吐、头蒙昏沉、语音低微，进门后不到半小时就呕吐了两次（呕吐物为清水样物），两天未能进食，时时泛恶，二便正常。既往体健，否认颈椎病史。
刻诊：T：36.3度，P：70次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。面色略白、精神萎靡。心肺胸腹情况（—）。口咽（—）。舌淡苔白腻，脉弦。
西医诊断：内耳性眩晕（梅尼埃综合征）。处理不外扩张血管、改善大脑及内耳局部的血液供应、镇静催眠等。
中医诊断：眩晕，病机为痰湿中阻、饮停内耳。过去治此病一直习用余国俊的柴陈泽泻汤，疗效颇佳，今见其水入即吐，恐药味过多难以下咽。因思仲景《金匮要略》载有“冒眩”一证，为发作性眩晕、恶心、呕吐并见之证，仲景认为系“心下有支饮”所致，联系本病的西医学认识（内耳淋巴液增多、压力升高），中西医似有类同之处。仲景出一方“泽泻汤”，药仅两味，泽泻通利小便、泻体内水饮，白术健脾消痰，合用既祛水饮积聚之标，又绝脾虚生痰饮之本。既柴陈泽泻汤大方难以奏功，暗想今日正好在这个患者身上一试仲景古方功效。
处方：1、地西泮针 1/2支 im st（镇静安神、速止其晕）
2、20%甘露醇水 250ml（快速降颅压）
倍他司汀氯化钠水 500ml
丁咯地尔针 200mg
5%葡萄糖水 250ml
利多卡因针 100mg
维生素C针 3.0（清除氧自由基）
5%碳酸氢钠水 250ml
静脉滴注、日一次。地西泮针打上、甘露醇扎上，药过半瓶，患者述眩晕及呕恶症状已有所减，待液体输完，患者已经知饥思食，步行加家。
方解：（1）倍他司汀可以增加脑血流量，改善微循环，增加内耳血流量，促进组织外液吸收，消除内淋巴水肿和抑制血小板聚集。（2）丁咯地尔为a-肾上腺素能受体抑制剂，并具有较弱的非特异性钙离子拮抗作用。通过抑制毛细血管前括约肌痉挛而改善大脑及四肢微循环血流。本品还具有抑制血小板聚集和改善红细胞变形性的功能。（3）利多卡因及其代谢产物能使脑干结构的生物电活性趋向正常化，从而解除脑干血管痉挛、改善椎-基底动脉的供血、降低脑干结构的病理性兴奋灶，该药还可解除内耳迷路动脉痉挛、改善内耳的微循环，使内耳淋巴液压力降低，快速成消除眩晕、恶心及呕吐症状。（4）碳酸氢钠可中和病变区的酸性代谢产物、释放CO2和提高局部CO2分压、扩张毛细血管、改善微循环，解除中小动脉痉挛、提高体内碱储备、促进营养过程正常化。
3、口服西药：（1）盐酸氟桂利嗪胶囊 10mg qd 睡前（抑制血管收缩、降低血管阻力、降低血管通透性、减轻内耳膜迷路积水、增加耳蜗内小动脉血流量、改善内耳微循环）
（2）盐酸地芬尼多片 50mg tid（改善椎基底动脉供血、调节前庭系统功能、抑制呕吐中枢）
4、中药：炒泽泻30克炒白术45克，一剂，用水一碗半，浓煎为半碗，去渣温服。
嘱：服中药时不能一口喝完，先喝两三口，过五分钟左右如无恶心等不适，可再喝几口，采用如此少量频服的方法，慢慢将这半碗药喝完，以后再喝亦照此行。

感谢你的实战病例，分析的透彻到位，论坛有你更精彩，一切尽在不言中.......永远支持你。

衷心感谢并热烈欢迎183楼水如天师兄到寒舍做客！你和181楼yifanfengshun朋友的光临让在下感到不胜荣幸，真的希望在这里能听到更多朋友批评指正的声音。开帖以来，许多天过去了，这个帖子曾经的辉煌已经不复再来，每天它一沉到底的冷清让人有一种窒息的感觉，如百草堂兄弟所说，一个人写、一个人看的确有点闷得慌，只所以这么苦苦撑下来，主要是不愿因为无人关注而停止这个帖子前进的步伐，这里是自己行医用药的窗口，来这里总结并写下一些东西，也算是对自己的一种历练和磨励吧。
2009年7月28日
一、180楼谢女今日复诊，云全身麻木不仁稍轻，惟手足及面部麻木未见明显好转，仍不时干咳几声。窃思血痹诊断理应成立，黄芪桂枝五物应为对症有效之方，但昨前黄芪桂枝五物出入已连进两剂，服后皆将息如桂枝法，何以见效不速？自己在心中如此盘算、抱怨见效之慢，但面上又不能表现出来，以免患者产生不信任之感。患者自云每剂药头煎见效最速，服药后饮水覆毯，半小时左右即觉全身发热、通体舒泰，全身麻木不仁感已浑然不觉矣，但约两小时后，即麻木如初，二煎三煎服下亦将息如桂枝法，但直无任何感觉！药量小乎？今大其制继进以图之：黄芪40克 桂枝15克 白芍20克 杏仁15克 桔梗15克 当归15克 川芎15克 鸡血藤50克 防风10克 炙甘草6克，生姜六片、大枣六枚为引，一剂，水煎服，服药后将息方法如前。
中药快抓好时，患者才婉转地抱怨治疗效果何其如此之慢，对曰其症乃末梢神经方面的问题，神经修复是需要一个过程的。患者云输点液是否可以好得更快些？对曰能抽空输点液那当然会好得更快些。予心下暗思纯用中药见效既慢，何不如其言中西合璧？不想患者真是个痛快之人，立云那医生你给我配药吧，该输液就输液、该打针就打针，一切悉听尊便。在下行医看病，最喜欢的就是这样的病人！少费口舌、能尊医嘱行事、能尽最大的可能配合医生的治疗，衷心地感谢你对区区的信任，上帝！
西医认为本病系属末梢神经炎之类，可由多种原因引起的，如药物中毒（呋喃西林、异烟肼及铅、砷、汞等重金属），营养代谢障碍（如B族维生素缺乏、糖尿病、尿毒症、慢性消化道疾病）及感染等。本例继发于上感之后，吹电扇空调为诱发因素，但不论何种原因所致，其在治疗上都是大同小异的，具体措施包括：激素、改善微循环、改善神经营养代谢等等。鉴于其有咳嗽症状，可加一组抗感染药物。
处方：1、维生素B1针 100mg
维生素B12针 1mg
肌肉注射，日一次。
2、地塞米松针 5mg 入壶 慢
生理盐水 250ml
皮试（—）青霉素针 800万u
5%葡萄糖水 250ml
丹香冠心针 20ml
5%葡萄糖水 250ml
三磷酸腺苷针 40mg
维生素C针 3.0
胞二磷胆碱针 0.75
静脉滴注、日一次。液毕，患者自去，病在她身上、急在医心中，又要眼巴巴地等着明天病人复诊时的情况了。
二、182楼田女今日来诊，述经昨治疗眩晕呕恶已止，今试着进食亦未再吐。患者问我开的那剂中药是不是有镇静催眠作用呢，怎么昨晚喝了以后竟一觉睡到了今天天明？患者此言让我百思不得其解，泽泻、白术哪有什么镇静催眠作用呢？唯一能够解释这种现象的就是中药服后其内耳所停水饮得以暂祛，神明不为饮邪所扰故得安睡也。今日处理：输液用药去甘露醇及碳酸氢钠，其他倍他司汀、丁咯地尔、利多卡因、维生素C照昨量再巩固一天。两种西药照服。
症状既得以改善，患者有点不愿服中药了。于是我就苦口婆心地给患者说了一大堆的医学道理，兹录于此。
首先我问她想不想根治此疾。她说当然想了。我说既然想根治就必须跟着喝上几天的苦药水！所谓急则治其标、缓则治其本，老百姓叫哪急先顾哪，昨天就是先解决你的眩晕呕恶问题了。目前，虽然你的主要痛苦得以暂缓，但并不等于你的病就这么好了，因为你体内的病根还没有被祛除，日后再遇到类似的诱因，这个病根还会跳出来让你生不如死一把！这一年多反复发作的事实已经证明了这一点。
患者说这病还有病根呀，倒是第一次听说，什么病根？我说你这病中医认为是体内水液代谢失常、造成水液在体内的异常积聚，你的舌苔白腻就说明了你体内水湿过多，弦为肝脉、弦主饮，诸风掉眩、皆属于肝也。水液停聚就形成了一种叫做“痰饮”的病理产物，其中“痰”是水湿中的秽浊、稠厚部分，“饮”是水湿中的澄澈、透明、清稀部分，中医有句话叫“饮动不居”，意为饮邪是流动而不固定的，它随处可到，可以停于肠间、可以停于胸胁，也可以凌心射肺、泛溢肌肤，你的病西医认为是内耳淋巴液增多、压力升高所致，中医认为是水饮停于内耳所致，说法虽异、其本则同，你的病根就是这个饮邪，一切都是饮邪惹的祸！这个饮邪不给他消灭了，你就永远不得安宁，它会趁你抵抗力下降（如休息不好、劳累过度、感冒发热等所致）的时候，出来好好地表现一番，把你炮制得痛不欲生。
患者瞪大了眼睛：敢情我的病还有这样的说辞呀，以前从来就没听任何一个医生给我讲得这么仔细，这个饮邪是怎样形成的的呢？我说究其根源，当责之于脾虚了，脾主运化水湿，当某种原因（如饮食劳倦等）造成脾虚时，其运化水湿的功能就不能照常发挥了，那么水湿就会在体内异常积聚了，也就会出现上述一系列的麻烦了，唯今之计，只要健脾以恢复脾的运化水湿功能就可以了，但这就不是一剂两剂药所能解决的的，可以先服汤药快速起效，待病情稳定后以丸药缓图之。
一番口舌还算没有白费，患者终于答应再吃一段中药以图其本了。按照上述思路，我给她开了香砂六君合泽泻汤：党参20克 炒白术20克 茯苓20克 半夏10克 陈皮10克 木香6克 砂仁10克 炒泽泻20克 炙甘草6克，生姜三片、大枣四枚为引，三剂。诸药先以水浸泡一个小时，再上火熬，沸后再滚十分钟左右即可，去渣温服，每剂药煎服三次。

180楼谢女今日来诊，手足面部麻木不仁感较前稍轻，呈阵发性，活动后、出汗时及覆毯躺下时什么症状都没有了，那种感觉是很酣畅淋漓的，但稍一受风或汗劲一落，那种麻木感就又有了卷土重来的意图，但已不像前两天那么明显了。患者的叙述让我倍受鼓舞，效不更方，仍照昨天那样轰炸机（输液）、机关枪（打针）、手榴弹（口服西药及中药）齐上阵了，这种做法虽可能为人所不齿，但作为基层而言也只能黑猫白猫能抓住老鼠就是好猫了，就这样办了！
2009年7月29日
常、男、38岁。货车司机，常年在全国天南海北地跑运输。八天前因尿痛、尿急、尿频、尿色发红，不得不停下了四处漫游的脚步，到我县一家长期依靠发医疗广告来维持生计的医疗机构就诊。接诊医生郑重地给他做了全面检查（患者口述，具体不详），最后郑重地告诉患者得了严重的尿路感染，且泌尿系结石待排，说患者算是来对地方了，这种看上去很小儿科的病可不是个小病，虽然很重但我给你包治，包你一周痊愈！不要再耽搁了，必须马上输液治疗！患者为遇到了真正的名医和专家而兴高采烈——哪家医院的医生敢这样给患者打包票呀，明显是水平问题嘛！皮试阴性，液体伺候（只知有头孢，具体不详，别的更无从得知）。结账时患者吐长了舌头：我的妈呀，什么药输一次都要388块呀！收款人员白了他一眼：你这还是打了折的，全收的话得五百多！患者这才明白这家医院为什么要发医疗广告了，得了，这种地方还是少来的好。
次日，患者来我处就诊，谈及上事，有点不好意思地苦笑了一下。视其症状，就个单纯的尿路刺激征，无腰痛、腹痛等伴随症状，急性尿道炎无疑。司机嘛，长期在外面跑，难免会发生一些尴尬的事，俗话说十个司机九个坏、还有一个是没学会。但患者矢口否认有不洁性交史——这种事谁会大大咧咧地承认呢，问也白问，这也是医生不该问的事。不管其原因为何，尿道炎是要应用抗生素治疗的，首选青霉素类，亦可径用三代头孢类。对其说这种病首次治疗是很关键的，具体治疗时间约需两周，全部临床症状消失后尚需继续用药一段时间以巩固疗效，以免复发，没有这个长期抗战的思想准备，就别治了。另外一点是要多饮开水，每天保证饮水四大茶瓶左右，可以起到冲洗尿路的作用，从而加强治疗效果。患者诺诺连声：绝对听从医生吩咐，你出手吧，用好药，我在那里可是用的头孢，用别的药可能会无效。我未置可否地笑了笑：治病在于对症而不在于药的好坏。
处方：氧氟沙星水 100ml
生理盐水 250ml
皮试（—）青霉素针 800万u
5%葡萄糖水 250ml
5%碳酸氢钠针 30ml（碱化尿液，减轻尿路刺激症状，破坏细菌的生长环境）
氧氟沙星水 100ml
静脉滴注、日一次，嘱连用七到十天。
本来只需输液即可，但患者一味求快，一定要同时吃点口服药，就给他开了几种（属重复用药，本不该用的）：
诺氟沙星胶囊 0.2 tid
甲氧苄啶片 0.1 tid
碳酸氢钠片 0.9 tid
以上方案用药两天以后，患者临床症状消失。病一轻患者就坐不住了，三诊再次要求换头孢，以求速愈，不至于耽误出车挣钱。我说虽然没化验，但你的病多数可能是淋球菌感染，治疗是首选青霉素的，而且用药两天证明是有效的，何必要换药呢？听了这话，患者无话可说。用药得以照前进行。
今天来诊第七次输液，患者说时间是宝贵的，不能再耽搁了，并再次强烈要求换头孢治疗，在他眼里头孢就是最好的药，青霉素之类用了这么多年早就不起什么作用了。这次任我磨破了嘴皮也没有用，患者一再坚持换头孢。哎，换就换呗，我不给他换，他可能会不在我这里治疗，到别处他一样可以要求医生给他用头孢的。这就是基层医生的无奈。
处方：氧氟沙星水 100ml
生理盐水 250ml
皮试（—）头孢曲松钠针 4.0
氧氟沙星水 100ml
静脉滴注、日一次。
氧氟挂上，输完没事，皮试阴性，换为头曲。输到半瓶的时候，患者大声叫我，我连忙过去，只见患者面色苍白、大汗淋漓，一手捧腹、连声呻吟，只呼胃痛想吐。我一边关慢滴速，一边问患者何时开始胃痛，答换上十分钟左右就开始不舒服了，以为是中午吃了点凉菜和辣椒闹的，就一直强忍着没吱声，但越来越痛、实在忍不住了才喊你。剧痛使患者蜷缩着卧在床上，一阵阵的干呕欲吐使患者伸长了脖子把嘴张大了搭在床边上发出嗷嗷的干呕声。查体上腹稍膨隆，叩诊鼓音，有明显压痛，其他部位无特殊发现。因既往用头曲从未发现类似胃肠道反应，当时第一印象也是患者中午饮食不慎引起胃痉挛所致，用654-2针5mg入壶，慢！
五分钟过去了，患者再次大喊痛得受不了了，无奈立即拔针，看到刚才入壶的那支654-2还没有进入患者体内，为了缓解患者剧烈的腹痛症状，就另抽了5mg的654-2针给患者肌注，十分钟后，患者上述症状消失。又过二十分钟，患者说他有病头孢用的千千万，从来没发生过这种现象，想来绝非头孢惹的祸，肯定是中午吃的那些凉菜和辣椒引起的，医生你再把针给我扎上吧。我心里也正是这么想的，见到患者要求了，遂其意扎针入管。不料针扎上仅二十分钟左右，患者说又出现恶心和上腹隐隐不适了，但能坚持住，这药这么好，扔了怪可惜的，坚持着输完吧。我也正想观察一下患者对此药的耐受性，就关慢滴速，继续输液。所幸直至输完，患者的胃肠道反应并没有出现预期加重的迹象。拔针后，稍事休息，一切复常，患者家人责怪患者道：人交背运了喝口水都塞牙，你今天真是时运不济，这不人家医生用青霉素效果怪好，你非要掰屁股着风、一而再再而三地让人家给换成头孢，结果可好，得不偿失！患者苦笑摇头。
事后个人考虑患者出现这种胃肠道反应可能与药物浓度过大有关，250ml的盐水加了4.0的头曲，确实不妥，其实我心里也知道头曲的正规用法是应该每日两次给药的，像这点剂量分成两瓶首尾给药，就不会有这种反应了。前车之鉴、后车之师，以后一定要引起注意，不能一味地顺从患者而违反医疗常规。

好久没来拉，既然过来就说上几句：
2009年7月29日司机，以尿频尿急尿痛就诊，长期久坐，易患泌尿系感染，前列腺炎待排。
治疗上首选青霉素，我看有点不妥，青霉素对于泌尿系感染几乎无效，仅对于“淋病”时才发挥效果，至于治疗有效碳酸氢钠和喹诺酮类为“有功之臣”吧，如果说青霉素起到效果，还要感谢“患者”说要求口服药的应用“甲氧苄啶片”和青霉素联合，此时的青霉素才显得出效果，因青霉素在血液中的半衰期只有两个小时（印象中治疗泌尿系感染选择口服效果优于静点，前提是和磺胺类联合）丙磺舒或磺胺类可以延长青霉素在泌尿系的血药浓度，而使之发挥效果。

7月29日那个司机第7天输液出现的上腹部症状我想请问仲斑，氧氟于头孢之间加冲管了吗？如果没加冲管的话，有可能是喹诺酮与头孢之间反应产物作怪了，至于浓度，250ml加4g我也经常用，不太像。

2009年7月30日
一、180楼谢女今日来诊，说今天才感到麻木不仁症状大轻，仅偶而受凉风一吹才有，但避风则消失。病情一轻，患者说什么也不想再喝那苦药水了，她说自己长这么大还是第一次吃中药，这种滋味太难受了，这几天一看到中药就作呕了。闻其此言，我很无奈地说，中药实在不想喝的话，停就停吧，但液体和肌肉针却是必须要再打几天的，以巩固这来之不易的胜利果实，防止那种麻木不仁的感觉再来个死灰复燃可不是闹着玩的。患者欣然答应。用药方面去掉地米，余药如前，不再赘述。
二、185楼常男尿道炎病人，因条件所限，未能明确其病原，因其人乃一司机，司机在外寻花问柳而惹上淋病的事是屡见不鲜的，故在下首先考虑的是淋球菌感染，所以首选了青霉素。今经365老师有理有据的指导和提醒，知其人治疗有效可能非青霉素之力，微感意外之余，受益良多，很是感谢。
青霉素及头孢类原则上都是一日两次给药的，但由于下面诊所用药习惯及老百姓用药认识的差异，这一点常不易做到，一次输液的瓶数太多的话，病人是有意见的，所以就常一瓶加够用量、日一次用药了，这就造成了药物浓度过高的问题，浓度过高的话就可能会引起一些意起不到的不良反应。这个病人在下疑为浓度过大，但以前也是经常这样用的，从未出现过类似反应，所以细想还是其个人对此药的一种胃肠道反应，与浓度大小无太大关系。yifanfengshun朋友的提示亦很有道理，但在下长期就是这样用的，从未注意过氧氟与头孢之间混合物的问题，二者在同一个管道之内狭路相逢亦未见有絮状物，亦未见有什么过敏反应的。
今天这个尿道炎病人来诊，述尿路刺激症状输液两天消失后至今未再出现。因对昨天的药物反应心有余悸，患者说什么也不敢再输头曲了，要求换为另一种头孢类抗生素。今日处方：
氧氟沙星水 100ml
生理盐水 250ml
皮试（—）头孢哌酮舒巴坦针 4.0（浓度可能有点大了）
氧氟沙星水 100ml
静脉滴注、日一次。今日输液，天下太平，直至输完，患者无任何反应，笑着去了。
三、李、男、19岁。这是我一个朋友的外甥，因父母常年在外经商，疏于对他严加管教，他成了一个野味十足的小混混（地痞流氓），初中尚未毕业就辍学在家，整天不务正业，狼一伙狗一群地四处闲逛，乃网吧、茶馆里的常客，其父母见屡教不改，索性不再管他了。四天前酒后闹事，被人踢中下部，正中阴茎，疼痛难忍，歇了一天，自己吃了点阿莫西林不见好转，于7月28号上午被其舅领着前来我处就诊。自述有尿液时尿道灼热感明显，且极为窘迫、疼痛加剧，痛引左侧睾丸，心理原因而致不敢小便，小腹微感拘挛胀痛，直到实在憋得难以忍受时，才不得不忍住那撕心裂肺的疼痛，豁出命来开闸放水、撒上一泡，但常常时到中途就因剧痛而中断排尿，仅暂缓其小腹憋胀而已。近几次所排尿液颜色发红，甚为恐怖。因小便所累，大便竟也解不出来了。查阴茎及左侧睾丸青紫、肿大，余无异常发现。这个家伙痛苦得脏话连连，那个抬脚踢他的人已被他骂了不知多少遍。跟其同来的那个十七八岁、打扮得妖里妖气、涂着重重眼影的女孩连声对我说，医生用最好的药，用最大药量，赶快把他治住吧，看他难受的样子，真是不让人活了。我笑了笑，说既已如此，急也无用，慢慢来吧。对这样人人喊打、深恶痛绝的地痞流氓，本人实在不愿意挣他的钱，怕万一有个什么意外的话得不偿失、惹祸上身，若不是看在我与其舅私交不错的份上，无论其怎样相求，我也不会为其看病的。
西医诊断：阴茎外伤。处理不外抗感染、止血等。
中医诊断：同上，病机为外伤之后瘀血闭结于下，治当破血逐瘀，方选桃核承气汤加牛膝。
处方：1、地塞米松针 5mg 入壶 慢
生理盐水 250ml
皮试（—）头孢哌酮舒巴坦针 2.0
5%葡萄糖水 250ml
维生素C针 3.0
氨甲苯酸针 0.3
甲硝唑水 250ml
生理盐水 250ml
头孢哌酮舒巴坦针 2.0
静脉滴注、日一次，嘱连用三到五天。
2、芬必得胶囊 1粒 bid
3、中药处方：桃仁20克 桂枝15克 生大黄20克（后下） 芒硝15克（分三次烊化冲服） 牛膝15克 生甘草10克，一剂。先将桃、桂、牛、甘用水浸泡一个小时，熬之，沸五分钟后下大黄，再滚三分钟即可，将芒硝铺于碗底，药汁倒入使化，温服，后二煎服法仿此。
嘱禁酒、忌食辛辣刺激。下午那个女孩来询患者服药后尿血反而多了，呈絮状物，中间还夹有血块，是不是下错药了？药还敢不敢服？答曰照服不妨，服后下血是正常现象，阴茎内所蓄之血不予清除，其伤何愈？
7月29日诊，述昨下午到昨晚所解小便皆为红色絮状物，大便也得以顺利排出了，还泻了三次。昨晚至今天疼痛缓解，阴茎肿势已有所消，所以也敢大胆地撒尿了，唯尿色仍略红。效不更方，芬必得停服，输液用药去地米，余药照前。中药减大黄量为10克，且不再后下，余同前。
今日来诊，诸症大减，阴茎青紫肿大之势减半，排尿已不再痛苦，尿色转清。大便恢复正常。中药停服，输液用药照前进行。

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三、李、男、19岁。这是我一个朋友的外甥，因父母常年在外经商，疏于对他严加管教，他成了一个野味十足的小混混（地痞流氓），初中尚未毕业就辍学在家，整天不务正业，狼一伙狗一群地四处闲逛，乃网吧、茶馆里的常客，其父母见屡教不改，索性不再管他了。四天前酒后闹事，被人踢中下部，正中阴茎，疼痛难忍，歇了一天，自己吃了点阿莫西林不见好转，于7月28号上午被其舅领着前来我处就诊。自述有尿液时尿道灼热感明显，且极为窘迫、疼痛加剧，痛引左侧睾丸，心理原因而致不敢小便，小腹微感拘挛胀痛，直到实在憋得难以忍受时，才不得不忍住那撕心裂肺的疼痛，豁出命来开闸放水、撒上一泡，但常常时到中途就因剧痛而中断排尿，仅暂缓其小腹憋胀而已。近几次所排尿液颜色发红，甚为恐怖。因小便所累，大便竟也解不出来了。查阴茎及左侧睾丸青紫、肿大，余无异常发现。这个家伙痛苦得脏话连连，那个抬脚踢他的人已被他骂了不知多少遍。跟其同来的那个十七八岁、打扮得妖里妖气、涂着重重眼影的女孩连声对我说，医生用最好的药，用最大药量，赶快把他治住吧，看他难受的样子，真是不让人活了。我笑了笑，说既已如此，急也无用，慢慢来吧。对这样人人喊打、深恶痛绝的地痞流氓，本人实在不愿意挣他的钱，怕万一有个什么意外的话得不偿失、惹祸上身，若不是看在我与其舅私交不错的份上，无论其怎样相求，我也不会为其看病的。
西医诊断：阴茎外伤。处理不外抗感染、止血等。
中医诊断：同上，病机为外伤之后瘀血闭结于下，治当破血逐瘀，方选桃核承气汤加牛膝。
处方：1、地塞米松针 5mg 入壶 慢
生理盐水 250ml
皮试（—）头孢哌酮舒巴坦针 2.0
5%葡萄糖水 250ml
维生素C针 3.0
氨甲苯酸针 0.3甲硝唑水 250ml
生理盐水 250ml
头孢哌酮舒巴坦针 2.0静脉滴注、日一次，嘱连用三到五天。
2、芬必得胶囊 1粒 bid
3、中药处方：桃仁20克 桂枝15克 生大黄20克（后下） 芒硝15克（分三次烊化冲服） 牛膝15克 生甘草10克，一剂。先将桃、桂、牛、甘用水浸泡一个小时，熬之，沸五分钟后下大黄，再滚三分钟即可，将芒硝铺于碗底，药汁倒入使化，温服，后二煎服法仿此。
嘱禁酒、忌食辛辣刺激。下午那个女孩来询患者服药后尿血反而多了，呈絮状物，中间还夹有血块，是不是下错药了？药还敢不敢服？答曰照服不妨，服后下血是正常现象，阴茎内所蓄之血不予清除，其伤何愈？
7月29日诊，述昨下午到昨晚所解小便皆为红色絮状物，大便也得以顺利排出了，还泻了三次。昨晚至今天疼痛缓解，阴茎肿势已有所消，所以也敢大胆地撒尿了，唯尿色仍略红。效不更方，芬必得停服，输液用药去地米，余药照前。中药减大黄量为10克，且不再后下，余同前。
今日来诊，诸症大减，阴茎青紫肿大之势减半，排尿已不再痛苦，尿色转清。大便恢复正常。中药停服，输液用药照前进行

纵观这个病例，看到症状明显改善大家都值得庆幸（患者及仲景）初步认为：外生殖器挫裂伤（可能不准确），这是诊断就不多说啦。再看一下治疗用药，一般情况下，饮酒后直至一周左右禁止或慎用“头孢”类或“硝咪唑类甲硝唑等”容易出现双硫仑反应。既然患者有好转未出现异常不适，所以说你和患者都是幸运的，至于止血药的应用，一般在消化系统出现严重的出血时，可以加大剂量或应用时间可以长一些，而在泌尿生殖系统，一般血止即停，而患者排尿过程中又出现血块，有发生尿路梗阻的可能，用氨甲苯酸针已经3天啦，到停止的时候啦，地米的应用，减轻水肿且有止痛效果，建议逐渐减量直到停止，就这样吧，每次过来就唠叨几句，真是“鸡蛋里挑骨头”哈哈o(∩_∩)o...哈哈，看“仲景”大哥最近在线时间有所减少，是不是门诊太忙啦，注意休息，实在没时间就请个帮手，放松放松自己，我这里最近找啦两个帮手，加上我妻子，门诊已经4个人啦，看看我的在线时间会感觉到比以前轻松啦很多！

[ 本帖最后由 365日夜 于 2009-8-1 13:36 编辑 ]

甲氧氯普胺的说明书中的用法说可以静脉注射。

感谢190楼365老师的指导意见。正所谓路遥知马力、日久见人心，一分耕耘就会有一分收获，没有付出的人是不会有什么回报的，365老师的荣升再一次证明了这些话的经典性，看到你长期以来的无私奉献终于得到了论坛和大家的肯定，再次表示祝贺！
一个论坛是要以人才为生命力的，正是像365、安宁等一批高素质人才的存在，我们的论坛才发出了耀眼的光芒，才吸引来了众多的眼球。在下挤身论坛以来，亲眼见证了论坛最近五个多月的发展历程，其中感触是一言难尽的。过去许多曾经红极一时的版主和一些高分人物如今都慢慢地淡出了我们的视线，这让我们的论坛逊色不少。可叹的是，论坛似乎并未对这种现象研究出一种解决的办法，相反却采取了听之任之的冷处理措施，一切以个人意愿为主，愿来则来、愿去则去、想咋整就咋整，这种看似很民主的处理办法，在某种程度上扼杀和驱散了一大批想在这里一展身手的优秀人才的主观能动性。毕竟论坛里像365老师这样有足够定力与耐性、能长期保持高度激情的高人是为数不多的。当然过去这些优秀人才的流失原因不是一句话两句话可以讲得清的，也许每个人都有各自的无奈，但这些实则不能成为大家潜水或离去的借口的，是不是我们的论坛缺少一种笼络人才的机制呢？过去大家对这个问题提出了不少的意见，但都如泥牛入海般无影无踪，论坛还是老样子，时间长了就很少有人再去提什么建议了。管理方面的疏漏和人才流失的问题是有内在联系的，这有可能会成为阻碍论坛发展的一个绊脚石。
对不住各位来舍下一坐的极其有限的看官了，看到今日刚得荣升的365老师，让我想起了过去曾活跃在论坛里的那些充满激情、如今却不见踪影的同道们，思之所至、信口雌黄，还请大家原谅！
2009年8月1日
汤、女、5岁。初诊主诉：脸黄、尿黄、脐右腹痛一周。
患儿7月15日左右曾因反复出现鼻塞流涕在附近诊所就诊，时按“感冒不清底”、“鼻炎”等进行处理，经治三天（中西药并进、具体不详）稍轻。隔三四天后出现发热，经治又愈。其间出现小便发黄、脐右疼痛，伴乏力欲睡，厌食油腻、食欲不振，所排大便颜色发灰，家长云“比水泥颜色稍重一些”，医云可能为喝水过少、腹中有虫所致，与服肠虫清片一片，并嘱多饮开水，时过三天，其症未为上述措施所缓解，但家长并未在意。后一邻居无意中指出患儿脸色发黄、眼睑略肿，正中家长心结，方始焦虑，急去县妇幼保健院化验。
血常规示：白细胞5.2X10（9）/L，淋巴细胞3.6X10（9）/L，淋巴细胞百分比69.3%。
肝功示：丙氨酸氨基转移酶269（参考值0—40）U/L，总胆红素63（参考值0—19）umol/L，直接胆红素22（参考值0—6.84）umol/L，间接胆红素41（0—12）umol/L。
家长执上述检查结果于7月27日午后来我处就诊。发病来无咳嗽及吐泻等。当时患儿面色略黄，白睛黄染不明显，精神尚可，体温不高，心率及呼吸正常，心肺听诊（—），腹部平脐偏右一竖指处有压痛，舌苔黄腻，脉略滑数。
西医诊断：急性黄疸肝炎（甲肝？），处理不外抗病毒、保肝降酶等。
中医诊断：黄疸，病机为湿重于热。治当清热利湿退黄，方选茵陈蒿汤加大枣。
当日处方：
1、生理盐水 100ml
炎琥宁针 160mg
5%葡萄糖水 100ml
甘利欣（甘草酸二胺）针 10ml（50mg）
5%葡萄糖水 100ml
维生素C针 2.0
三磷酸腺苷针 20mg
辅酶A针 100u
静脉滴注、日一次，嘱连输七到十天。
2、中药处方：茵陈15克 栀子2克 大黄2克，大枣6枚为引，六剂，水煎去渣后兑冰糖适量，少量频饮。
以上方案用药三天，7月30日来诊，家长述患儿症状大轻，小便发黄大减，大便颜色加重、已有黄意、略干，脐右腹痛消失，食欲转佳。效不更方，输液及中药照前进行。
今日来诊，所有症状已全部消失，大便颜色如常、仍略有干意。家长说患儿这几天食欲大开，总想吃肉，一顿无肉就大呼大叫，问我这是不是病态现象，对曰肝脏为人体最大的化工厂，承担着人体的解毒功能，肝脏分泌的胆汁还参与脂肪的消化，病毒侵犯肝脏后，肝细胞受损，上述功能减弱，胆汁分泌减少，故患儿不想吃脂肪含量大的食物（油腻之品），如今经治后肝细胞功能得到了一定的恢复，胆汁分泌渐趋正常，能消化脂肪了，所以孩子就会想吃肉食，这是疾病向愈的表现，不必担忧。今日用药照前。

写在此日志三月期满：2009年5月6日——2009年8月6日
一转眼间，三个月就这么在平平淡淡中熬过去了，忙碌和充实之中，有点意外、有点孤独、有点失落。三个月中，在下在这里发了包括本帖在内一共五十九篇帖子，说来惭愧，其中四十六篇是真实地记录的门诊日志，另外十三篇都是在瞎侃、都是在发牢骚，想想真有点对不起大家的感觉，所以首先要对大家说声对不起，请大家原谅！
刚开此帖的时候，这里可能也是小火了一把的，看到大家都纷纷前来捧场，心中倍感温馨的同时，觉得总不能辜负了大家的厚望，所以拼命总结、拼命写帖，把自认为不甚完美、实际上也是一塌糊涂的门诊记录一篇篇贴在这里，以求高人指点，心中知道这种行径无疑是把自己阴暗的罪行暴露于光天化日之下，势必会被大家驳斥得体无完肤，所以心里是做好了挨砖受批的思想准备的，但事实却有些出乎我的意料——并无人用过激的言辞在这里说些什么，大家的发言都显得那么友善，每每用婉转的语言指出我行医用药中存在的不足，感动之余，也很为我们论坛这种大气谦和、关爱互助的学习氛围而自豪。
但没过几天，我发觉大家对这里已感到有些腻味了，都不太愿意再到这里来了——确实如此，发来发去，还是原来的一套，了无新意，看来看去也就这些大家都烂熟于胸、陈谷子烂芝麻之类的东西了，谁还会再来这里浪费自己宝贵的学习时间呢？于是这里开始安静起来，自己逐渐也就成了一个关起门在家中演练的武者，慢慢体会到了那种难耐的寂寞和孤独，心里觉得自己似被大家抬了起来，正暗自陶醉呢，却被大家重重地摔在了地上，许久都没爬起身来……其间有一段日子里，白天总是总结了当天的若干医案想在这里发出来，心里也总有许多话题想在这里倾诉，但每当晚上关门后，打开电脑、迫不及待地来到这里的时候，这里的空旷和寂静又让我如坠冰窟，刹那间，思虑恰似枯竭了一般，白天已经准备好了的话题一片模糊，已不知该如何说起，这种感觉每每让夜深人静之中的我有一种不寒而栗的感觉，在这里我深深体会到了当年曹操那种如嚼鸡肋般食之无味、弃之可惜的感觉。
在无数次自我对话与自我解劝中，常对自己说就走自己的路，不要再顾及别人怎么看吧，这么想着的时候，感觉自己已慢慢走出了心魔设计的阴影。可恨的是，因自制能力较差，走着走着就又似走进了一条死胡同般走不下去了。于是，开始静心思考自己所选的这条路是否有问题，想来想去未发现任何不妥之处，因虑既然路没有选错，那就是具体的走法出了问题了——看来，是到了换一种走法的时候了。那么，就让自己丢掉一切思想包袱，轻装上阵，重新开始在我们论坛里的跋涉吧！
今天一天，都在忙里偷闲中见缝扎针地从头到尾看这个消耗了自己三个月、六十多个日日夜夜的心血和精力方始铸就的、充满了瑕疵的一帖式门诊日志，千言万语难以表述此刻心中的感触与悲伤。
在想要说再见的这个晚上，临帖涕零、不知所言……
还是要对这个三个月来与自己形影不离的亲密战友说一声：再见了，一帖式门诊日志！
最后，再一次感谢所有关注此帖的朋友！

仲斑精神可嘉令人佩服，一如既往地支持你。
192楼汤姓女患，当初接诊时有无考虑药物性肝损害，你的处理很棒。这类患者处理时注意自我防护。

看了仲景老师的最后一篇日记,心中不禁出现了一丝惆怅与感叹, 仲景老师从5月6日至8月6日,竟写下了46篇临床实战病例帖,帖中内容中西结合,分享价值很高,另还写了13篇心情分享帖,这近60篇日记己凝聚了作者的大量心血,也受到了论坛众多会员的广泛关注,三个月来回复交流帖近150帖,点击量高达近1万6仟人次, 为活跃论坛,增加会员们相互学习交流气氛立下了大功.今后不管结局如何,仲景老师的敬业精神,乐于奉献的情谊,会员们将永远记在心里的.

最后我只想说一句心里话: 人的精力是有限的,看到你夜夜转点时才发帖,太费神了,自己觉得累了,就歇歇吧, 自己身体要紧,诊所工作要开展,只要保存好自已的健壮身体,才有精力去诊所上班,也才有精力去长久的为论坛服务.

毫不吝啬的将自己的经验交予大家共同学习，共同交流，这不仅仅是一种无私的精神，更需要的是每天的坚持。支持仲景老师，期待老师继续坚持。

又是很多天没有上网了.这段时间俺们这里感冒病人特多,各个诊所都是人满为患,忙得不可开交.每次从大哥的门前经过,都看到大哥的诊所里里里外外都挤满了就诊和输液的病人,生意火爆得好令人羡慕哟,超高负荷的工作量之下,还请大哥要注意身体.
今晚收拾得早点,就上来转转,因为惦记着大哥的这个日志,所以就直奔这里来了,来了以后才发觉这么多天来这个日志一直就在下沉,更令俺感到心痛的是大哥已选择了放弃,凝聚了大哥这么多个日日夜夜心血的东东呀,真的说放弃就放弃了?大哥的心真硬!!!为什么???
看了193楼大哥的最后一篇表白,心里很堵,俺从中多多少少体会到了一点大哥心里的想法,其实大哥又何必太在乎别人怎么看呢?又何必太在意别人是否回帖呢?诚然,看帖回帖是一种美德,但总不能求别人回个帖吧,真是那样的话,也失去了回帖的真正意义.俺的感觉,这个论坛哪里都好,就有一点,即在管理方面凝聚力不太强,各位版主各自为营,不太重视彼此之间的交流,就像大哥的这个帖子,这么久了,却很少有重量级的人物进来做一些点评和指导,俺猜这也正是令大哥觉得心寒并选择放弃的主要原因.其实从点击率来看,这个日志还是有相当一部分朋友在关注的,有时也不能用回帖量的多少来衡量一个帖子的成败得失的.俺以前曾在176楼为无版主或超版来这里给大哥评分发了一些不着边际的牢骚,并曾说了一些有伤大哥自尊的话,请大哥不要放在心上,俺觉得大哥就这么放弃实在有点太可惜了,你完全应该继续坚持下去的.
说实在的,大哥的诊治用药(特别是在中医方面),总的来说还是很有一定水平的,但也确实存在着一些问题,明眼人是很容易就能挑到很多用药漏洞的,把这些东东总结后写出来,也不失为一种自我促进自我提高的绝好办法,长期坚持下去,会在不知不觉间感到自己的眼界开阔了许多,同时这个帖子也一定会成为这个论坛一道亮丽的风景线,所以还是衷心希望大哥在闲暇时能来这里写一些东东,把这个帖子好好地用心经营下去.
最后,不论大哥最后做何选择,俺都会一如既往地永远支持大哥!祝大哥生意兴隆,财源广进,身体安康,万事如意.

此贴这么久没人回帖呢？难道你们看完心里没有些感触吗 ？

楼主令人敬佩 感恩分享 真了不起

基层能有这样的高人实属老百姓之福 一直看老师的用药心得 不知道你们那收费怎么样？

仲景传人 发表于 2009-5-19 00:52

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我记得青霉素过敏的病人应该是慎用或者不用头孢类 应换其他消炎药