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2望舌苔 正常的舌苔是由胃气上蒸所生，故胃气的盛衰，可从舌苦的变化上反映出来。病理舌苔 的形成，一是胃气夹饮食积滞之浊气上升而生；一是邪气上升而形成。望舌苔，应注意苔质 和苔色两方面的变化。 （l）苔质；苔质指舌苔的形质。包括舌苦的的厚薄、润燥、糙粘、腐腻、剥落、有根 无根等变化。 ①厚薄：厚薄以“见底”和“不见底”为标准。凡透过舌苔隐约可见舌质的为见底，即 为薄苔。由胃气所生，属正常舌苔，有病见之，多为疾病初起或病邪在表，病情较轻。不能 透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔。多为病邪入里，或胃肠积滞，病情较重．舌苔由 薄而增厚，多为正不胜邪，病邪由表传里，病情由轻转重，为病势发展的表现；舌苔由厚变 薄，多为正气来复，内郁之邪得以消散外达，病情由重转轻，病势退却的表现。 ②润燥：舌面润泽，干湿适中，是润苔。表示津液未伤；若水液过多，扪之湿而滑利， 甚至伸舌涎流欲滴，为滑苔。是有湿有寒的反映，多见于阳虚而痰饮水湿内停之证．若望之 干枯．扪之无津，为燥苔，由津液不能上承所致。多见于热盛伤津、阴液不足，阳虚水不化 津，燥气伤肺等证。舌苔由润变燥，多为燥邪伤津，或热甚耗津，表示病情加重；舌苦由燥 变润，多为燥热渐退，津液渐复，说明病情好转。 ③腐腻：苔厚而颗粒粗大疏松，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，称为“腐苔”．因体 内阳热有余，蒸腾胃中腐浊之气上泛而成，常见于痰浊、食积，且有胃肠郁热之证。苔质颗 粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层不同腻状粘液，称为“腻苔”多困脾失健运， 湿浊内盛，阳气被阴邪所抑制而造成，多见于痰饮、湿浊内停等证。 ④剥落：患者舌本有苔，忽然全部或部分剥脱，剥处见底，称剥落苔。若全部剥脱，不 生新苔，光洁如镜，称镜面舌、光滑舌。由于胃阴枯竭、胃气大伤、毫无生发之气所致。无 论何色，皆属胃气将绝之危候。若舌苔剥脱不全，剥处光滑，余处斑斑驳驳地残存舌苔，称 花剥苔，是胃之气阴两伤所致。舌苔从有到无，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；但舌苔 剥落之后，复生薄白之苔，乃邪去正胜，胃气渐复之佳兆。值得注意的是，无论舌苔的增长 或消退，都以逐渐转变为佳，倘使舌苔骤长骤退，多为病情暴变征象。 ⑤有根苔与无根苔：无论苔之厚薄，若紧贴舌面，似从舌里生出者是为有根苔，又叫真 苔；若苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，非如舌上生出者，称为无根苔，又叫假苔。有根 苔表示病邪虽盛，但胃气未衰；无根苔表示胃气已衰。 总之，观察舌苔的厚薄可知病的深浅；舌苔的润燥，可知津液的盈亏；舌苔的腐腻，可 知湿浊等情况；舌苔的剥落和有根、无根，可知气阴的盛衰及病情的发展趋势等。 （2）苔色：苔色，即舌苔之颜色。一般分为白苔、黄苦和灰、黑四类及兼色变化，由于 苔色与病邪性质有关．所以观察苔色可以了解疾病的性质。 |
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（1）白苔：一般常见于表证、寒证。由于外感邪气尚未传里，舌苔往往无明显变化，仍 为正常之薄白苔。若舌淡苔白而湿润，常是里寒证或寒湿证。但在特殊情况下，白苔也主热 证。如舌上满布白苔，如白粉堆积，扪之不燥，为“积粉苔”是由外感秽浊不正之气，毒热内 盛所致。常见于温疫或内痈。再如苔白燥裂如砂石，扪之粗糙，称“糙裂苔”，皆因湿病化热 迅速，内热暴起，津液暴伤，苔尚未转黄而里热已炽，常见于温病或误服温补之药。 （2）黄苔：一般主里证、热证。由于热邪熏灼，所以苔现黄色。淡黄热轻，深黄热重， 焦黄热结。外感病，苔由白转黄，为表邪入里化热的征象。若苔薄淡黄，为外感风热表证或风 寒化热。或舌淡胖嫩，苔黄滑润者，多是阳虚水湿不化。 （3）灰苔：灰苔即浅黑色。常由白苔晦暗转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常 见于里热证，也见于寒温证。苔灰而干，多属热炽伤津，可见外感热病，或阴虚火旺，常见于 内伤染病。苔灰而润，见于痰饮内停，或为寒湿内阻。 （4）黑苔：黑苔多由焦黄苔或灰苔发展而来，一般来讲，所主病证无论寒热，多属危重。 苔色越黑，病情越重。如苔黑而燥裂，甚则生芒刺，为热极津枯；苔黑而燥，一见于舌中者， 是肠燥屎结，或胃将败坏之兆；见于舌根部，是下焦热甚；见于舌尖者，是心火自焚；苔黑而 滑润，舌质淡白，为阴寒内盛，水湿不化；苔黑而粘腻，为痰湿内阻。 3．舌质与舌苔的综合诊察 疾病的发展过程，是一个复杂的整体性变化过程，因此在分别掌握舌质、舌苔的基本变 化及其主病时，还应同时分析舌质和舌苔的相互关系。一般认为察舌质重在辨正气的虚实， 当然也包括邪气的性质；察舌苔重在辨邪气的浅深与性质，当然也包括胃气之存亡。从二者 的联系而言，必须合参才认识全面，无论二者单独变化还是同时变化，都应综合诊察。在一 般情况下，舌质与舌苔变化是一致的，其主病往往是各自主病的综合。如里实热证，多见舌 红苔黄而干；里虚寒证多舌淡苔白而润．这是学习舌诊的执简驭繁的要领，但是也有二者变 化不一致的时候，故更需四诊合参，综合评判。如苔白虽主寒主湿，但若红绛舌兼白干苔， 则属燥热伤津，由于燥气化火迅速，苔色尚未转黄，便已入营；再如白厚积粉苔，亦主邪热 炽盛，并不主寒；灰黑苔可属热证，亦可属寒证，须结合舌质润燥来辨。有时二者主病是矛 盾的，但亦需合看。如红绛色白滑腻苔，在外感属营分有热，气分有湿；在内伤为阴虚火旺， 又有痰浊食积。可见学习时可分别掌握，运用时必综合诊察。 |
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（三）望舌方法与注意事项 望舌要获得准确的结果，必须讲究方式方法，注意一些问题，兹分述如下： 1．伸舌姿势：望舌时要求患者把舌伸出口外，充分暴露舌体。口要尽量张开，伸舌要 自然放松，毫不用力，舌面应平展舒张，舌尖自然垂向下唇。 2．顺序：望舌应循一定顺序进行，一般先看舌苔，后看舌质，按舌尖、舌边、舌中、 舌根的顺序进行。 3．光线：望舌应以充足而柔和的自然光线为好，面向光亮处，使光线直射口内，要避 开有色门窗和周围反光较强的有色物体，以免舌苔颜色产生假象。 4．饮食：饮食对舌象影响也很大；常使舌苔形、色发生变化。由于咀嚼食物反复磨擦， 可使厚苔转薄；刚刚饮水，则使舌面湿润；过冷、过热的饮食以及辛辣等刺激性食物，常使 舌色改变。此外，某些食物或药物会使舌苔染色，出现假象，称为“染苔”。这些都是因外 界干扰导致的一时性虚假舌质或舌苔，与患者就诊时的病变并无直接联系，不能反应病变的 本质。因此，临床遇到舌的苔质与病情不符，或舌苔突然发生变化时，应注意询问患者近期 尤其是就诊前一段时间内的饮食，服药等情况。 |
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四、里排出物 望排出物是观察患者的分泌物和排泄物，如痰涎、呕吐物、二便、涕唾、汗、泪、带下 等。这里重点介绍痰涎、呕吐和二便的望诊，审察其色、质、形、量等变化，以了解有关脏 腑的病变及邪气性质。一般排出物色泽清白，质地稀，多为寒证、虚证；色泽黄赤，质地粘 稠，形态秽浊不洁，多属热证、实证；如色泽发黑，挟有块物者，多为瘀证。 （－）望痰涎 痰涎是机体水液代谢障碍的病理产物，其形成主要与脾肺两脏功能失常关系密切，故古 人说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。但是与他脏也有关系。临床上分为有形之痰与无 形之痰两类，这里所指的是咳唾而出的有形之痰涎。痰黄沾稠，坚而成块者，属热痰。因热 邪煎熬津液所致。痰白而清稀，或有灰黑点者，属寒痰。因寒伤阳气，气不化津、湿聚，而 为痰。痰白滑而量多，易咯出者，属湿痰。因脾虚不运，水湿不化，聚而成痰，而滑利易出， 痰少而粘，难于咳出者，属燥痰。因燥邪伤肺。痰中带血，或咳吐鲜血者，为热伤肺络。口 常流稀涎者，多为脾胃阳虚证。口常流粘涎者，多属脾蕴湿热。 （二）望呕吐物 胃中之物上逆自口而出为呕吐物。胃气以降为顺，或胃气上逆，使胃内容物随之反上出 口，则成呕吐。由于致呕的原因不同，故呕吐物的性状及伴随症状亦因之而异。若呕吐物清 稀无臭，多是寒呕。多由脾胃虚寒或寒邪犯胃所致。呕吐物酸臭秽浊，多为热呕。因邪热犯 胃，胃有实热所致。呕吐痰涎清水，量多，多是痰饮内阻于胃．呕吐未消化的食物，腐酸味 臭，多属食积。若呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐，为肝气犯胃所致。若呕吐黄绿 苦水，因肝胆郁热或肝胆湿热所致。呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣，多因胃有积热或 肝火犯胃，或素有瘀血所致。 （三）望大便 望大便，主要是察大便的颜色及便质、便量。 大便色黄，呈条状，干湿适中，便后舒适者，是正常大便。大便清稀，完谷不化，或如 鸭溏者，多属寒泻。如大便色黄稀清如糜有恶臭者，属热泻。大便色白，多属脾虚或黄疸。 大便燥结者，多属实热证。大便干结如羊屎，排出困难，或多日不便而不甚痛苦者为阴血亏 虚。大便如粘冻而夹有脓血且兼腹痛，里急后重者，是痢疾。便黑如柏油，是胃络出血。小 儿便绿，多为消化不良的征象。大便下血，有两种情况，如先血后便，血色鲜红的，是近血 多见于痔疮出血；若先便后血，血色褐黯的，是远血，多见于胃肠病。 （四）望小便 观察小便要注意颜色，尿质和尿量的变化。 正常小便颜色淡黄，清净不浊，尿后有舒适感。如小便清长量多，伴有形寒肢冷，多属 寒证。小便短赤量少，尿量灼热疼痛，多属热证。尿浑如膏脂或有滑腻之物，多是膏淋；尿 有砂石，小便困难而痛，为石淋。尿中带血，为尿血，多属下焦热盛，热伤血络；尿血，伴 有排尿困难而灼热刺痛者，是血淋。尿混浊如米泔水，形体日瘦多为脾肾虚损。 |
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五、望小儿指纹 指纹，是浮露于小儿两手食指掌侧前缘的脉络。观察小儿指纹形色变化来诊察疾病的方 法，称为“指纹诊法”，仅适用于三岁以下的幼儿。指纹是手太阴肺经的一个分支，故与诊 寸口脉意义相似。 指纹分“风”、“气”、“命”三关，即食指近掌部的第一节为“风关”，第二节为 “气关”，第三节为“命关”。 （一）望指纹的方法 将患儿抱到向光处，医者用左手的食指和拇指握住患儿食指末端，以右手大拇指在其食 指掌侧，从命关向气关、风关直推几次，用力要适当，使指纹更为明显，便于观察。 （二）望指纹的临床意义 正常指纹，络脉色泽浅红兼紫，隐隐于风关之内，大多不浮露，甚至不明显，多是斜形、 单枝、粗细适中。 1．纹位变化——三关测轻重：纹位是指纹出现的部位。 根据指纹在手指三关中出现的部位，以测邪气的浅深，病情的轻重。指纹显于风关附近 者，表示邪浅，病轻；指纹过风关至气关者，为邪已深入，病情较重；指纹过气关达命关者， 是邪陷病深之兆；若指纹透过风、气、命三关，一直延伸到指甲端者，是所谓“透关射甲”， 揭示病情危重。 2．纹色变化——红紫辨寒热：纹色的变化，主要有红、紫、青、黑、白紫色的变化。 纹色鲜红多属外感风寒。纹色紫红，多主热证。纹色青，主风证或痛证；纹色青紫或紫黑色， 是血络闭郁；纹色淡白，多属脾虚。 3．纹形变化——浮沉分表里，淡滞定虚实：纹形，即指纹的浅、深、细、粗等变化。 如指纹浮而明显的，主病在表；沉隐不显的，主病在里。纹细而色浅淡的，多属虚证；纹粗 而色浓滞的，多属实证。 总之，望小儿指纹的要点就是：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重， 纹形色相参，留神仔细看。 |
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第二节 闻诊 闻诊包括听声音和嗅气味两个方面的内容，是医者通过听觉和嗅觉了解由病体发出的各 种异常声音和气味，以诊察病情。闻诊也是一种不可缺少的诊察方法，是医者获得客观体征 的一个重要途径。 一、听声音 听声音，主要是听患者言语气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化，以及咳嗽、呕吐、 呃逆、嗳气等声响的异常，以分辨病情的寒热虚实。 （－）正常声音 健康的声音，虽有个体差异，但发声自然、音调和畅，刚柔相济，此为正常声音的共同 特点。由于人们性别、年龄、身体等形质禀赋之不同，正常人的声音亦各不相同，男性多声 低而浊，女性多声高而清，儿童则声音尖利清脆，老人则声音浑厚低沉。 声音与情志的变化也有关系。如怒时发声忿厉而急；悲哀则发声悲惨而断续等。 这些因一时感情触动而发的声音，也属于正常范围，与疾病无关。 （二）病变声音 病变声音，指疾病反映于声音上的变化。一般来说，在正常生理变化范围之外以及个体 差异以外的声音，均属病变声音。 1．发声异常在患病时，若语声高亢宏亮，多言而躁动，多属实证、热证。若感受风、寒、 湿诸邪，声音常兼重浊。若语声低微无力，少言而沉静，多属虚证、寒证或邪去正伤之证。 （1）音哑与失音 语声低而清楚称音哑，发音不出称失音。临床发病往往先见音哑，病 情继续发展则见失音，故二者病因病机基本相同，当先辨虚实。新病多属实证，因外感风寒 或风热袭肺，或因痰浊壅肺，肺失清肃所致。久病多属虚证，因精气内伤，肺肾阴虚，虚火 灼金所致。 （2）鼻鼾 鼻鼾是指气道不利时发出的异常呼吸声。正常人在熟睡时亦可见鼾声。若鼾 声不绝，昏睡不醒，多见于高热神昏或中风入脏之危证。 （3）呻吟、惊呼呻吟是因痛苦而发出的声音。呻吟不止是身痛不适。由于出乎意料的 刺激而突然发出喊叫声，称惊呼。骤发剧痛或惊恐常令人发出惊呼。小儿阵发惊呼，声尖惊 恐，多是肝风内动，扰乱心神之惊风证。 2．语言异常：“言为心声”，故语言异常多属心的病变。一般来说，沉默寡言者多属虚 证、寒证；烦躁多言者，多属实证、热证。语声低微，时断时续者，多属虚证；语声高亢有力 者多属实证。 （1）狂言癫语 狂言癫语都是患者神志错乱、意识思维障碍所出现的语无伦次。 狂言表现为骂詈歌笑无常，胡言乱语，喧扰妄动，烦躁不安等，主要见于狂证，俗称 “武痴”、“发疯”。病人情绪处于极度兴奋状态，属阳证、热证。多因痰火扰心、肝胆郁 火所致。 癫语表现为语无伦次，自言自语或默默不语，哭笑无常，精神恍惚，不欲见人。 |
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主要见 于癫证，俗称“文痴”病人精神抑郁不振，属阴证。多因痰浊郁闭或心脾两虚所致。 （2）独语与错语 独语和错语是患者在神志清醒，意识思维迟钝时出现的语言异常，以老年人或久病之人 多见，为心之气血亏虚，心神失养，思维迟钝所致，多见于虚证患者。 独语表现为独自说话，喃喃不休，首尾不续，见人便止。多因心之气血不足，心神失养， 或因痰浊内盛，上蒙心窍，神明被扰所致。 错语表现为语言颠倒错乱，或言后自知说错，不能自主，又称为“语言颠倒”，“语言错 乱”。多因肝郁气滞，痰浊内阻，心脾两虚所致。 （3）谵语与郑声 谵语与郑声均是病人在神志昏迷或朦胧时，出现的语言异常，为病情垂危，失神状态的 表现。谵语多因邪气太盛，扰动心神所致，而郑声多是正气大伤，心神失养所致。 谵语表现为神志不清，胡言乱语，声高有力，往往伴有身热烦躁等，多属实证、热证。 尤以急性外感热病多见。 郑声表现为神志昏沉，语言重复，低微无力，时断时续。多因心气大伤、神无所依而致。 属虚证 |
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3．呼吸异常与咳嗽 呼吸异常与咳嗽是肺病常见的症状。肺主呼吸，肺功能正常则呼吸均匀，不出现咳嗽、 咯痰等症状。当外邪侵袭或其它脏腑病变影响于肺，就会使肺气不利而出现呼吸异常和咳嗽。 （1）呼吸异常主要表现为喘、哮、上气、短气、气微、气粗等现象。 ①喘，又称“气喘”，是指呼吸急促困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，端坐呼吸，不能平 卧的现象。可见于多种急慢性肺脏疾病。 喘在临床辨证时，要首先区分虚实。实喘的特点是发病急骤，呼吸困难，声高息涌气粗， 唯以呼出为快，甚则仰首目突，脉数有力，多因外邪袭肺或痰浊阻肺所致。虚喘的特点是发 病缓慢，呼吸短促，似不相接续，但得引一长息为快，活动后喘促更甚，气怯声低，形体虚 弱，倦怠乏力，脉微弱，多因肺之气阴两虚，或肾不纳气所致。 ②哮，是以呼吸急促，喉中痰呜如哨为特征。多反复发作，不易痊愈。往往在季节转换、 气候变动突然时复发，哮证要注意区别寒热。 寒哮：又称“冷哮”，多在冬春季节，遇冷而作。因阳虚痰饮内停，或寒饮阻肺所致。 热哮，则常在夏秋季节，气候燥热时发作。因阴虚火旺或热痰阻肺所致。 ③上气是以呼吸气急，呼多吸少为特点，可兼有气息短促，面目浮肿，为肺气不利，气 逆于喉间所致。有虚证和实证之分。实证。以痰饮阻肺或外邪袭肺多见。虚证以阴虚火旺多 见。 ④短气是以呼吸短促，不相接续为特点，其症似虚喘而不抬肩，似呻吟而不无痛楚。多 因肺气不足所致。此外，若胸中停饮也可见短气，为水饮阻滞胸中气机，肺气不利而致。 ⑤少气是以呼吸微弱，语声低微无力为特点。患者多伴有倦怠懒言，面色不华，于谈话 时自觉气不足以言，常深吸一口气后再继续说话，为全身阳气不足之象。 ⑥气粗、气微是指病人呼吸时鼻中气息粗糙或微弱，气息粗糙多属实证，为外感六淫之 邪或痰浊内盛，气机不利所致；气息微弱多属虚证，为肺肾气虚所致。 （2）咳嗽是肺病中最常见的症状，是肺失肃降，肺气上逆的表现。“咳”是指有声无痰； “嗽”是指有痰无声，“咳嗽”为有声有痰。现在；临床上并不区分，统称为“咳嗽”。咳嗽 一症，首当鉴别外感内伤。一般说来，外感咳嗽，起病较急，病程较短，必兼表证，多属实证； 内伤咳嗽，起病缓慢，病程较长或反复发作，以虚证居多，咳嗽之辨证，要注意咳声的特点， 如咳声紧闷，多属寒湿，咳声清脆多属燥热等。如咳嗽昼甚夜轻者，常为热为燥；夜甚昼轻者， 多为肺肾阴亏。若无力作咳，咳声低微者，多属肺气虚。此外，对咳嗽的诊断，还须参考痰的色、 量等不同表现和兼见症状以鉴别寒热虚实。 |
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临床上还常见顿咳和犬吠样咳嗽。 顿咳又称为“百日咳”，其特点是咳嗽阵作，咳声连续，是痉挛性发作，咳剧气逆则涕泪俱 出，甚至呕吐，阵咳后伴有怪叫，其声如“鹭鸶鸣”。顿咳以五岁以下的小儿多见，多发于冬春 季节，其病程较长，不易速愈。多因风邪与伏痰搏结。郁而化热，阻遏气道所致。一般地说， 初病多属实，久病多属虚，痰多为实，痰少为虚，咳剧有力为实，咳缓声怯为虚。实证顿咳多因 风寒犯肺或痰热阻肺所致。虚证顿咳多见肺脾气虚。白喉病则咳声如犬吠，干咳阵作，为疫毒内 传，里热炽盛而成。 4．呕吐嗳气与呃逆 呕吐、嗳气与呃逆均属胃气上逆所致，因病邪影响的部位不同，而见呕吐、嗳气与呃逆 等不同表现。 （1）呕吐：又可分呕吐、干呕。有声有物称为呕；有物无声称为吐，如吐酸水、吐苦水等； 干呕是指欲吐而无物有声，或仅呕出少量涎沫。临床统称为呕吐。 由于导致胃气上逆的原因不同，故呕吐的声响形态亦有区别，从而可辨病证的寒、热、虚、 实。如吐势徐缓，声音微弱者，多属虚寒呕吐；而吐势较急，声音响亮者，多为实热呕吐。虚证 呕吐多因脾胃阳虚和胃阴不足所致。实证呕吐多是邪气犯胃、浊气上逆所致。多见于食滞胃脘、 外邪犯胃、痰饮内阻、肝气犯胃等证。 （2）嗳气：俗称“打饱嗝”，是气从胃中上逆出咽喉时发出的声音。饱食之后，偶有嗳气 不属病态。嗳气亦当分虚实。虚证嗳气，其声多低弱无力。多因脾胃虚弱所致。实证嗳气，其声 多高亢有力，嗳后腹满得减。多为食滞胃脘，肝气犯胃、寒邪客胃而致。 （3）呃逆：俗称“打咯忒”。是胃气上逆，从咽部冲出，发出的一种不由自主的冲击声， 为胃气上迸，横膈拘挛所致。呃逆临床需分虚、实、寒、热。一般呃声高亢，音响有力的多 属实、属热；呃声低沉，气弱无力的多属虚、属寒。实证往往发病较急，多因寒邪直中脾胃 或肝火犯胃所致。虚证多因脾肾阳衰或胃阴不足所致。正常人在刚进食后，或遇风寒，或进 食过快均可见呃逆，往往是暂时的，大多能自愈。 5．叹息：又称“太息”是指病人自觉胸中憋闷而长嘘气，嘘后胸中略舒的一种表现。是 因气机不畅所致。以肝郁和气虚多见 |
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二、嗅气味 嗅气味，主要是嗅患者病体、排出物、病室等的异常气味。以了解病情，判断疾病的寒 热虚实。 （－）病体气味 1．口臭：是指患者张口时，口中发出臭秽之气。多见于口腔本身的病变或胃肠有热之人。 口腔疾病致口臭的，可见于牙疳、龋齿或口腔不洁等。胃肠有热致口臭的，多见胃火上炎，宿 食内停或脾胃湿热之证。 2．汗气：因引起出汗的原因不同，汗液的气味也不同。外感六淫邪气，如风邪袭表，或 卫阳不足，肌表不固，汗出多无气味。气分实热壅盛，或久病阴虚火旺之人，汗出量多而有酸 腐之气。痹证若风湿之邪久羁肌表化热，也可汗出色黄而带有特殊的臭气。阴水患者若出汗伴 有“尿臊气”则是病情转危的险候。 3．鼻臭：是指鼻腔呼气时有臭秽气味。其因有三：一是鼻涕如鼻流黄浊粘稠腥臭之涕、 缠绵难愈、反复发作，是鼻渊。二是鼻部溃烂，如梅毒、疠风或癌肿可致鼻部溃烂，而产生臭 秽之气。三是内脏病变，如鼻呼出之气带有“烂苹果味”，是消渴病之重症。若呼气带有“尿 臊气”，则多见于阴水患者，病情垂危的险症。 4．身臭：身体有疮疡溃烂流脓水或有狐臭，漏液等均可致身臭。 （二）排出物气味 排出物的气味，患者也能自觉。因此，对于排出物如痰涎、大小便。妇人经带等的异常 气味，通过问诊，可以得知。一般而言，湿热或热邪致病，其排出物多混浊而有臭秽，难闻 的气味；寒邪或寒湿邪气致病，其排出物多清稀而无特殊气味。 呕吐物气味臭秽，多因胃热炽盛。若呕吐物气味酸腐，呈完谷不化之状，则为宿食内停。 呕吐物腥臭，挟有脓血，可见于胃痈。若呕吐物为清稀痰涎，无臭气或腥气为脾胃有寒。 嗳气酸腐，多因胃脘热盛或宿食停滞于胃而化热。嗳气无臭多因肝气犯胃或寒邪客胃所 致。 小便臊臭，其色黄混浊，属实热证。若小便清长，微有腥臊或无特殊气味，属虚证、寒 证。 大便恶臭，黄色稀便或赤白脓血，为大肠湿热内盛。小儿大便酸臭，伴有不消化食物， 为食积内停。大便溏泻，其气腥者为脾胃虚寒。 矢气败卵味，多因暴饮暴食，食滞中焦或肠中有宿屎内停所致。矢气连连，声响不臭， 多属肝郁气滞，腑气不畅。月经或产后恶露臭秽，因热邪侵袭胞宫。带下气臭秽，色黄，为 湿热下注。带下气腥，色白，为寒湿下注。 （三）病室气味 病室的气味由病体本身及其排出物等发出。瘟疫病开始即有臭气触人，轻则盈于床帐， 重的充满一室。室内有血腥味，多是失血证。室内有腐臭气味，多有浊腐疮疡。室内有尸臭 气味，是脏腑败坏。室内有尿臊气，多见于水肿病晚期。室内有烂苹果气味，多见于消渴病。 |
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第三节 问诊 问诊，是医者通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和 其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。 问诊的内容主要包括：一般项目、主诉和病史、现在症状等。 一、问一般项目 问一般项目，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚否、籍贯、现单位、现住址等。 询问和记录一般项目，可以加强医患联系，追访病人，对患者诊治负责。同时也可做为诊断 疾病的参考。性别不同，则疾病不一。男子可有遗精、早泄、阳萎等病；妇女可有经、带、 胎、产等病。年龄不同，发病亦多有不同，如麻疹、水痘、百日咳等病多见于小儿。同一疾 病，因年龄不同而有虚实差异。一般来说，青壮年气血充足，患病多实证；老年人气血衰， 患病多虚证。问职业可帮助了解某些病的病因，如水中作业，易中湿邪，还可了解某些职业 病，如铅中毒、矽毒等。问其婚否？女子已婚可了解有无妊娠、妊娠病及生产史，男子已婚 可有男性机能衰退与过亢等病。问籍贯、住址可以了解地方病。以上这些都是诊断及治疗上 的重要参考资料。 二、问主诉和病史 （一）主诉 主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。主诉通常是 患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别， 病情的轻重缓急。并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。 主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺序排列。一般主诉所包含 的症状只能是一个或两三个，不能过多。记录主诉时，文字要准确、简洁明了，不能繁锁、 笼统、含糊其词；不能使用正式病名做为主诉；不能记录疾病演变过程。 （二）现病史 现病史包括：疾病（主诉所述的疾病）从起病之初到就诊时病情演变与诊察治疗的全部 过程，以及就诊时的全部自觉症状。 起病情况：要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或诱因，是否有传染病 接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。 病情演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，症状的性 质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情 演变有无规律性，其总的趋势如何？ |
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诊察治疗过程：要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。疾病 初起曾到何处就医？作过何种检查？检查结果如何？诊为何病？作何治疗？服用何药物，以 及剂量、用法、时间、效果如何？有否出现其它不良反应等。以上都应重点扼要地加以记录。 现在症状：要询问这次就诊的全部自觉症状，这是问诊的主要内容，将另列于后详述。 现病史，是整个疾病史的主要组成部分，了解现病史，可以帮助医生分析病情，摸索疾 病的规律，为确定诊断提供依据方面有着重要意义。问发病时间，往往可以判断目前疾病的 性质是属表还是属里，是属实，还是属虚。问发病原因或诱因，常可推测致病的病因与疾病 的性质，如寒热湿燥等。有传染病接触史，常可为某些传染病的诊断提供依据，如白喉、麻 诊、痢疾等。问清疾病的演变过程，可以了解邪正斗争的情况。对机体正气的盛衰、预后的 良恶等情况作出初步的判断。问清疾病的诊察治疗过程，可为目前疾病诊断提供依据，为进 一步提供线索，也是决定治疗的重要参考。 （三）既往、生活、家族史 1．既往史 既往史包括既往健康状况，曾患过何种主要疾病（不包括主诉中所陈述的疾病），其诊 治的主要情况，现在是否痊愈，或留有何种后遗症，是否患过传染病。有无药物或其它过敏 史。对小儿还应注意询问既往预防接种情况。既往的健康与患病情况常常与现患疾病有一定 的联系，可作为诊断现有疾病的参考。 2生活史 生活史包括患者的生活习惯、经历、饮食嗜好、劳逸起居、工作情况等。生活经历，应 询问出生地、居住地及时间较长的生活地区，尤其是注意有地方病或传染病流行的地区。还 应询问精神状况如何，是否受到过较大精神刺激。并问其生活习惯，饮食嗜好，有无烟酒等 其它嗜好。妇女应询问月经及生育史。工作劳逸，应询问劳动性质、强度、作息时间是否正 常等。 生活史中的生活经历、习惯、工作情况等社会因素对病人的疾病都可能有一定的影响， 分析这些情况可为辨证论治提供一定的依据。饮食的嗜欲，常可导致脏气的偏胜偏衰。精神 状态的变化，常常是引起某些情志病的原因。过劳易伤肾，久逸易伤脾，起居失常，多扰动 于心而出现各自的疾病反应。 3．家族病史 家族病史，是指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况，有否传染性疾 病或遗传性疾病。许多传染病的发生与生活密切接触有关，如肺痨病等。有些遗传性疾病则 与血缘关系密切，如杨梅性病等。或近血缘结婚，而出现的体质衰弱、精神迟呆症等。 |
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三、问现在症状 问现在症状，是指询问患者就诊时的全部症状。 症状是疾病的反映，是临床辨证的主要根据。通过问诊掌握患者的现在症状，可以了解 疾病目前的主要矛盾，并围绕主要矛盾进行辨证，从而揭示疾病的本质，对疾病作出确切的 判断。因此，问现在症状是问诊中重要的一环。为求问得全面准确，无遗漏，一般是以张景 岳“十问歌”为顺序。 《十问歌》即是：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱 当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告 儿科，天花麻疹全占验。” （一）问寒热 问寒热是询问患者有无冷与热的感觉。寒，即怕冷的感觉；热，即发热。患者体温高于 正常，或者体温正常，但全身或局部有热的感觉，都称为发热。寒热的产生，主要取决于病 邪的性质和机体的阴阳盛衰两个方面。因此，通过问患者寒热感觉可以辨别病变的寒热性质 和阴阳盛衰等情况。 寒与热是临床常见症状，问诊时应注意询问患者有无寒与热的感觉，二者是单独存在还 是同时并见，还要注意询问寒热症状的轻重程度、出现的时间、持续时间的长短、临床表现 特点及其兼症等。临床常见的寒热症状有以下4种情况： 1．但寒不热 在通常的情况下，患者只有怕冷的感觉而无发热者，即为但寒不热。可见于外感病初起 尚未发热之时，或者寒邪直中脏腑经络，以及内伤虚证等。根据患者怕冷感觉的不同特点， 临床又分别称为恶风、恶寒、寒战、畏寒等。 恶风：是患者遇风则有怕风战抖的感觉，避风则缓。多为外感风邪所致。风邪在表，卫 分受损，则失其温分肉司开阖的作用，故遇风有冷感而避之可缓。此外，恶风还可见于素体 肺卫气虚肌表不固者。 恶寒：是患者时时觉冷，虽加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。多为外感病初起，卫气不 能外达，肌表失其温煦而恶寒。此时虽加及衣火，仍不能使肌体的阳气宣达于表，故得温而 寒冷感无明显缓解。可见于多种外感病的初期阶段，病性多属于实。 寒战：患者恶寒的同时伴有战栗者，称为寒战，是恶寒之甚。其病机、病性与恶寒同。 应注意，外感病中恶风、恶寒、寒战症状独立存在的时间很短，很快就会出现发热症状， 成为恶寒发热或寒热往来。亦有少数病例存在时间较长，一般亦必然会出现发热。这些对于 掌握疾病的进程有一定帮助。 畏寒：是患者自觉怕冷，但加衣被近火取暖可以缓解，称为畏寒，多为里寒证。机体内 伤久病，阳气虚于内。或寒邪过盛，直中于里损伤阳气，温煦肌表无力而出现怕冷的感觉。 此时若加衣近火，防止阳气的耗散，或以热助阳，使阳气暂时恢复，肌表得温，畏寒即可缓 解。 |
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2．但热不寒 患者但觉发热而无怕冷的感觉者，称为但热不寒。可见于里热证，由于热势轻重、时间 长短及其变化规律的不同，临床上有壮热、潮热、微热之分。 壮热：即患者身发高热（体温超过39度），持续不退，属里实热证。为风寒之邪入里化 热或温热之邪内传于里，邪盛正实，交争剧烈，里热炽盛，蒸达于外所致。 潮热：即患者定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。外感与内伤疾病中 皆可见有潮热。由于潮热的热势高低、持续时间不同，临床上又有以下三种情况： 阳明潮热：此种潮热多见于《伤寒论》中的阳明腑实证，故称阳明潮热。其特点是热势 较高，热退不净，多在日晡时热势加剧，因此又称日晡潮热。是由邪热蕴结胃肠，燥屎内结 而致，病在阳明胃与大肠。 湿温潮热：此种潮热多见于“温病”中的湿温病，故称湿温潮热。其特点是患者虽自觉 热甚，但初按肌肤多不甚热，扪之稍久才觉灼手。临床上又称之为“身热不扬”，多在午后 热势加剧，退后热不净。是湿热病特有的一种热型，亦属潮热的范畴。 阴虚潮热：此种潮热多见于阴虚证候之中。其特点是午后或夜间发热加重，热势较低， 往往仅能自我感觉，体温并不高，多见胸中烦热，手足心发热，故又称“五心烦热”。严重 者有热自骨髓向外透发的感觉，则称为“骨蒸潮热”。是由各种原因致阴液亏少，虚阳偏亢 而生内热。 微热：即患者发热时间较长，热势较轻微，体温一般不超过 38度，又称长期低热。可 见于温病后期，内伤气虚、阴虚、小儿夏季热等病证中。温病后期，余邪未清，余热留恋， 患者出现微热持续不退。 由气虚而引起的长期微热，又称为气虚发热。其特点是长期发热不止，热势较低，劳累 后发热明显增重。其主要病机是因脾气虚，中气不足，无力升发敷布阳气，阳气不能宣泄而 郁于肌表，故发热。劳则气耗，中气益虚，阳气更不得敷布，故郁热加重。 小儿夏季热：小儿在气候炎热时发热不已，至秋凉时不治自愈，亦属微热。是小儿气阴 不足（体温调节机能尚不完善），不能适应夏令炎热气候所致。 3．恶寒发热 恶寒与发热感觉并存称恶寒发热。它是外感表证的主要症状之一。 出现恶寒发热症状的病理变化，是外感表证初起，外邪与卫阳之气相争的反应。外邪束 表，郁遏卫阳，肌表失煦故恶寒。卫阳失宣，郁而发热。如果感受寒邪，可导致束表遏阳之 势加重，恶寒症状显著；感受热邪，助阳而致阳盛，发热症状显著。 询问寒热的轻重不同表现，常可推断感受外邪的性质。如恶寒重，发热轻，多属外感风 寒的表寒证。发热重，恶寒轻。多属外感风热的表热证。恶寒、发热，并有恶风、自汗、脉 浮缓，多属外感表虚证。恶寒发热，兼有头痛、身痛、无汗、脉浮紧是外感表实证。有时根 据寒热的轻重程度，亦可推测邪正盛衰。一般地说，邪轻正盛，恶寒发热皆轻；邪盛正实， 恶寒发热皆重；邪盛正虚，恶寒重，发热轻。 |
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4．寒热往来 患者恶寒与发热交替发作，其寒时自觉寒而不热，其热时自觉热而不寒。界线分明，一 日一发或一日数发，可见于少阳病、温病及疟疾。 外邪侵人体机体，在由表入里的过程中，邪气停留于半表半里之间，既不能完全入里， 正气又不能抗邪外出，此时邪气不太盛，正气亦未衰，正邪相争处于相持阶段，正胜邪弱则 热，邪胜正衰则寒，一胜一负，一进一退，故见寒热往来。 （二）问汗 汗是津液所化生的，在体内为津液，经阳气蒸发从腠理外泄于肌表则为汗液。 正常人在过劳、运动剧烈、环境或饮食过热、情绪紧张等情况下皆可以出汗，这属于正 常现象。发生疾病时，各种因素影响了汗的生成与调节，可引起异常出汗。发病时出汗也有 两重性，一方面出汗可以排出致病的邪气，促进机体恢复健康，是机体抗邪的正常反应。另 一方面汗为津液所生，过度的出汗可以耗伤津液，导致阴阳失衡的严重后果。问汗时要询问 病人有无出汗、出汗的时间、部位、汗量有多少、出汗的特点、主要兼症以及出汗后症状的 变化。常见有以下几种情况： 1．无汗 外感内伤，新病久病都可见有全身无汗。外感病中，邪郁肌表，气不得宣，汗不能达， 故无汗。属于卫气的调节功能失常。当邪气入里，耗伤营阴，亦无汗，属于津枯，而汗液生 成障碍。内伤久病，无汗，病机复杂，可为肺气失于宣达，为汗的调节功能障碍；亦可为血 少津亏，汗失生化之源，故无汗。 2．有汗 病理上的发汗，有多种情况。凡营卫不密，内热壅盛，阴阳失调，皆可引起出汗的异常 而有汗。询问出汗的时间与汗量的多少，病程的长短，常能判断疾病在表在里，阴阳或盛或 衰以及预后的良恶。 如患者有汗，病程短，伴有发热恶风等症状，属太阳中风表虚证，是外感风邪所致。 患者若大汗不已，伴有蒸蒸发热，面赤，口渴饮冷，属实热证。是里热炽盛，蒸津外泄， 故汗出量多。此时邪气尚实，正气未虚，正邪相搏，汗出不止，汗出愈多，正气愈伤。 若冷汗淋漓，或汗出如油，伴有呼吸喘促，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。此时汗出 常称为“脱汗”、“绝汗”。是久病重病正气大伤，阳气外脱，津液大泄，为正气已衰，阳 亡阴竭的危候，预后不良。 白天经常汗出不止，活动后尤甚，称为自汗。常常伴有神疲乏力，气短懒言或畏寒肢冷 等症状，多因阳虚或气虚不能固护肌表，腠理疏松，玄府不密，津液外泄所致。因活动后阳 气敷张外散，使气更虚，故出汗加重。因此，自汗多见于气虚或阳虚证。 患者经常睡则汗出，醒则汗止，称为盗汗。多伴有潮热、颧红、五心烦热、舌红脉细数 等症，属阴虚。阴虚则虚热内生，睡时卫阳入里，肌表不密，虚热蒸津外泄，故盗汗出。醒 后卫阳出表，玄府密闭，故汗止。 患者，先恶寒战栗，表情痛苦，辗转挣扎，继而汗出者，称为战开。多见外感热病的过 程中，邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。战汗是邪正交争的表现，多属邪盛正虚， 一旦阳气来复，邪正剧争，就可出现战汗。战汗的转归，一为汗出病退，脉静身凉，烦渴顿 除，此为正气胜于邪气，病渐转愈，属佳象；一为战汗之后热势不退，症见烦躁，脉来急疾。 此为正气虚弱，不能胜邪，而热复内陷，疾病恶化，属危象。 3．局部汗 头汗：指患者仅头部或头颈部出汗较多，亦叫“但头汗出，头汗多因上焦邪热或中焦湿 热上蒸，逼津外泄；或病危虚阳浮越于上所致。 半身汗：指半侧身体有汗，或半侧身体经常无汗，或上或下，或左或右。可见于中风先 兆、中风证、痿证、截瘫等病。多因患侧经络闭阻，气血运行不调所致。 手足汗：指手心、足心出汗较多。多因热邪郁于内或阴虚阳亢，逼津外出而达于四肢所 致。 |
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（三）问周身 问周身，就是询问患者周身有无疼痛与其它不适。临床可按从头至足的顺序，逐一进行 询问。 1．问疼痛 疼痛是临床常见的一种自觉症状，各科均可见到。问诊时，应问清疼痛产生的原因、性 质、部位、时间、喜恶等。 （1）疼痛的原因：引起疼痛的原因很多，有外感有内伤，其病机有虚有实。其中因不 通则痛者，属实证，不荣则痛者属虚证。 （2）疼痛的性质：由于引起疼痛的病因病机不同，其疼痛的性质亦不同，临床可见如 下几类。 ①胀痛：痛且有胀感，为胀痛。在身体各部位都可以出现，但以胸胁、胃脘、腹部较为 多见。多因气机郁滞所致。 ②刺痛：疼痛如针刺，称为刺痛。其特点是疼痛的范围较小。部位固定不移。多因瘀血 所致。全身各处均可出现刺痛症状，但以胸胁、胃脘、小腹、少腹部最为多见。 ③绞痛：痛势剧烈如绞割者，称为绞痛。其特点是疼痛、有剜、割、绞结之感，疼痛难 以忍受。多为有形实邪突然阻塞经络闭阻气机，或寒邪内侵，气机郁闭，导致血流不畅而成。 可见于心血瘀阻的心痛，蛔虫上窜或寒邪内侵胃肠引起的脘腹痛等。 ④串痛；疼痛部位游走不定或走窜攻痛称为串痛。其特点是痛处不固定，或者感觉不到 确切的疼痛部位。多为风邪留着机体的经络关节，阻滞气机，产生疼痛。气无形而喜通畅， 气滞为痛，亦多见串痛。可见于风湿痹证或气滞证。 ⑤掣痛：痛处有抽掣感或同时牵引它处而痛，称为掣痛。其特点是疼痛多呈条状或放射 状，或有起止点，有牵扯感多由筋脉失养或经阻滞不通所致。可见于胸痹、肝阴虚、肝经实 热等证。 ⑥灼痛：痛处有烧灼感，称灼痛。其特点是感觉痛处发热，如病在浅表，有时痛处亦可 触之觉热，多喜冷凉。多由火热之邪串人经络，或阴虚阳亢，虚热灼于经络所致。可见于肝 火犯络两胁灼痛，胃阴不足脘部灼痛及外科疮疡等证。 ⑦冷痛：痛处有冷感，称冷痛。其特点是感觉痛处发凉，如病在浅表，有时触之亦觉发 凉，多喜温热。多因寒凝筋脉或阳气不足而致。 ⑧重痛：疼痛伴有沉重感，称重痛。多见于头部、四肢及腰部。多因湿邪困阻气机而致。 多见于湿证。 ⑨空痛：痛而有空虚之感，称空痛。其特点是疼痛有空旷轻虚之感，喜温喜按。多为精 血不足而致。可见于阳虚、阴虚、血虚或阴阳两虚等证。 ⑩隐痛：痛而隐隐，绵绵不休，称隐痛。其特点是痛势较轻，可以耐受，隐隐而痛，持 续时间较长。多因气血不足，或阳气虚弱，导致经脉气血运行滞涩所致。 （3）疼痛部位：询问疼痛的部位，可以判断疾病的位置及相应经络脏腑的变化情况。 ①头痛：整个头部或头的前后、两侧部位的疼痛，皆称头痛。无论外感内伤皆可引起头 痛。 |
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外感多由邪犯脑府，经络郁滞不畅所致，属实。内伤多由脏腑虚弱，清阳不升，脑府失 养，或肾精不足，髓海不充所致，属虚。脏腑功能失调产生的病理产物如痰饮、瘀血阻滞经 络所致的疼痛，则或虚或实，或虚夹杂。凡头痛较剧，痛无休止，并伴有外感表现者，为外 感头痛。如头重如裹，肢重者属风湿头痛。凡头痛较轻，病程较长，时痛时止者，多为内伤 头痛。如头痛隐隐，过劳则甚，属气虚头痛。如头痛隐隐，眩晕面白，属血虚头痛。头脑空 痛，腰膝酸软，属肾虚头痛。如头痛晕沉，自汗便溏属脾虚头痛。凡头痛如刺，痛有定处， 属血瘀头痛。凡头痛如裹，泛呕眩晕，属痰浊头痛。凡头胀痛，口苦咽干，属肝火上炎头痛。 凡头痛，恶心呕吐，心下痞闷，食不下，属食积头痛。 头部不同部位的疼痛，一般与经络分布有关，如头项痛属太阳经病，前额痛属阳明经病， 头侧部痛属少阳经病，头顶痛属厥阴经病，头痛连齿属少阴经病。 ②胸痛：是指胸部正中或偏侧疼痛的自觉症状。胸居上焦，内藏心肺，所以胸病以心肺 病变居多。胸病总由胸部气机不畅所致。胸痛、潮热盗汗，咳痰带血者，属肺阴虚证，因虚 火灼伤肺络所致。胸痛憋闷，痛引肩臂者，为胸痹。多因心脉气血运行不畅所致。可见于闷 阳不足，痰浊内阻或气虚血瘀等证。胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者，为真心痛。 是因心脉急骤闭塞不通所致。胸痛、壮热面赤，喘促鼻煽者，为热邪壅肺，肺失宣降所致。 胸痛、潮热盗汗，咳痰带血者，属肺阴虚证，因虚火灼伤肺络所致。胸闷咳喘，痰白量多者， 属痰湿犯肺，因脾虚聚湿生痰，痰浊上犯所致。胸胀痛。走窜、太息易怒者，属肝气郁滞。 因情志郁结不舒，胸中气机不利所致。胸部刺痛、固定不移者，属血瘀。 ③胁痛：是指胁一侧或两侧疼痛。因胁为肝胆所居，又是肝胆经脉循行分布之处。故胁 痛多属肝胆及其经脉的病变。 胁胀痛、太息易怒者，多为肝气郁结所致。胁肋灼痛，多为肝火郁滞。胁肋胀痛，身目 发黄，多为肝胆湿热蕴结，可见于黄疸病。胁部刺痛、固定不移。为瘀血阻滞，经络不畅所 致。胁痛，患侧肋间饱满，咳唾引痛是饮邪停留于胸胁所致，可见于悬饮病。 ④胃脘痛：胃脘，包括整个胃体。胃上口贲门称上脘，胃下口幽门称下脘，界于上下口 之间的胃体称中脘。胃脘痛即指胃痛而言。凡寒、热、食积、气滞等病因及机体脏腑功能失 调累及于胃，皆可影响胃的气机通畅，而出现疼痛症状。 胃脘痛的性质不同，其致病原因也不同。如胃脘冷痛，疼势较剧，得热痛减，属寒邪犯 胃。胃脘灼痛，多食善饥，口臭便秘者，属胃火炽盛。胃脘胀痛，嗳气不舒，属胃腑气滞， 多是肝气犯胃所致；胃脘刺痛，固定不移，属瘀血胃痛；胃脘胀痛，嗳腐吞酸，厌食为食滞 胃脘。胃脘隐痛，呕吐清水，属胃阳虚；胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，属胃阴虚。 |
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⑤腹痛：腹部范围较广，可分为大腹、小腹、少腹三部分。脐周围称为脐腹，属脾与小 肠。脐以上统称大腹，包括脘部、左上腹、右上腹，属脾胃及肝胆。脐以下为小腹，属膀胱、 胞宫、大小肠。小腹两则为少腹，是肝经经脉所过之处。 根据疼痛的不同部位，可以测知疾病所在脏腑．根据疼痛的不同性质可以确定病因病性 的不同。如大腹隐痛、便溏、喜温喜按，属脾胃虚寒。小腹胀痛，小便不利多为癃闭，病在 膀胱。小腹刺痛，小便不利，为膀胱蓄血。少腹冷痛，牵引阴部，为寒凝肝脉。绕脐痛，起 包块，按之可移者，为虫积腹痛。凡腹痛暴急剧烈、胀痛、拒按，得食痛甚者，多属实证。 凡腹痛徐缓、隐痛、喜按、得食痛减者，多属虚证。凡腹痛得热痛减者，多属寒证。凡腹痛， 痛而喜冷者，多属热证。 6.腰痛：根据疼痛的性质可以判断致病的原因。如腰部冷痛，以脊骨痛为主，活动受限， 多为寒湿痹证。腰部冷痛，小便清长，属肾虚。腰部刺痛，固定不移，属闪挫跌扑瘀血。 根据疼痛的部位，可判断邪留之处。如腰脊骨痛，多病在骨；如腰痛以两侧为主，多病 在肾；如腰脊痛连及下肢者，多病在下肢经脉。腰痛连腹，绕如带状，多病在带脉。 7.背痛；根据疼痛的部位及性质，可以判断疼痛的病位和病因。如背痛连及头项，伴有 外感表证，是风寒之邪客于太阳经；背冷痛伴畏寒肢冷，属阳虚；脊骨空痛，不可俯仰，多 为精气亏虚，督脉受损。 8.四肢痛：四肢痛，多由风寒湿邪侵犯经络、肌肉、关节，阻碍其气血运行所致．亦有 因脾虚、肾虚者。根据疼痛的部位及性质可以判断病变的原因、部位。如四肢关节痛、串痛, 多为风痹；四肢关节痛，周身困重多为温痹；四肢关节疼痛剧烈，得热痛减为寒痹。四肢关 节灼痛，喜冷，或有红肿，多为热痹；如足跟或胫膝隐隐而痛，多为肾气不足。 ③周身痛：周身痛是指四肢、腰背等处皆有疼痛感觉。根据疼痛的性质及久暂，可判 断病属外感或内伤。如新病周身酸重疼痛，多伴有外感表证，属外邪束表；若久病卧床周身 疼痛，属气血亏虚，经脉不畅。 2．问周身其他不适 问周身其它不适，是指询问周身各部，如头、胸胁腹等处，除疼痛以外的其它症状。 常见的周身其它不适症状有：头晕、目眩、目涩、视力减退、耳鸣、耳聋、重听、胸闷、心 悸、腹胀、麻木等。临床问诊时，要询问有无其他不适症状及症状产生有无明显诱因、持续 时间长短、表现特点、主要兼症等。 （1）头晕：是指患者自觉视物昏花旋转，轻者闭目可缓解，重者感觉天旋地转，不 能站立，闭目亦不能缓解。因外邪侵入或脏腑功能失调引起经络阻滞，清阳之气不升或风火 上扰，造成邪干脑府或脑府失养而头晕。临床常见风火上扰头晕；阴虚阳亢头晕，心脾血虚 头晕,中气不足头晕，肾精不足头晕和痰浊中阻头晕等。 |
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