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分享一个乡医的医话之一------阑尾炎漫谈（3）；: 未悟道 2013-1-25 00:09; 致谢：登录七天，升到五级。承蒙错爱，受宠若惊！闻过则喜，切盼批评！敢不尽力，以报众恩。致歉：因为没有写过连载的帖子，所以体例不熟。将前面的“之二”改为“之一”，道歉啦！第四：阑尾炎误诊病例选要病例三，人流术后，阑尾炎误诊为盆腔炎 2011 年夏，申姓，女， 37 岁，本村村民。基本情况：肥胖；高血压史 3 年。口服降压药控制。生育两胎。第一胎，臀位，我亲自接产，顺利，已经上中学。第二胎，已经 6 岁。在医院出生，顺产，胎盘滞留，手取胎盘。产后五天回家。第七天，体温升高达 39 度以上。脐以下广泛性压痛反跳痛。诊断为急性盆腔炎。输抗生素一周症状消失。后来也多次有慢性盆腔炎发作。月经长期不规律。 3--7 个月一次，痛经，经期延长。本次月经六个月未来。 20 天前出现头晕，恶心，轻度腹痛。我所 B 超显示不满意，去市级医院做 B 超。报告：早孕，三个子宫浆膜下小肌瘤。由于已经有两个女儿，同时在持续服用降压药。妻子要求人流。丈夫在外地打工，打电话不同意人流。犹豫至今天，夫妻俩才下决心人流。 11.5.6 上午，膀胱高度充盈下见子宫明显偏向右侧。可见孕囊和胎心管搏动。已经 60 天大小。可见三个小肌瘤影像。告知，孕 60 天已经不好处理。毕竟是熟人，还是做了人流术。术中孕卵位于宫底部，子宫收缩不良，操作费劲，结果满意。当时女儿处理，我不在家。（本卫生所只有我父女两人）。当天下午输液预防感染 . 左氧氟沙星 0.4 ，替硝唑 0.8 ，新生化颗粒口服。当晚夜里 2 点多，来电话。腹痛的厉害。没有出诊，认为是子宫收缩痛。给，颠茄片 3 片，尼美舒利 0.2 口服。 11.5.7 上午，女儿出诊，下腹部压痛，阴道分泌物不多。输液：替硝唑 0.8 ，头孢曲松 4.0 。 11.5.8 上午，女儿出诊，下腹部压痛范围扩大，有反跳痛。判断是人流术后引发慢性盆腔炎急性发作。输液：替硝唑 0.8 ，头孢噻肟钠 7.0 。下午 4 点多，来电话，体温 38.7 度。我即刻出诊。腹部脐以下广泛性压痛反跳痛。阴道排出血性分泌物明显增多，无臭味。床旁 B 超，排除宫外孕可能。认为是抗菌药不敏感。输液：青霉素 800 万，磷霉素 10g 。 11.5.9 上午，女儿出诊。检查腹部压痛反跳痛范围缩小。输液：青霉素 800 万，磷霉素上午 10g , 下午 10g . 体温短暂升高。 11.5.10 上午，女儿出诊，检查腹部。下腹部，左侧腹部，无压痛反跳痛。阑尾点周围压痛反跳痛。我随即出诊，确认阑尾炎。上午输液：克林霉素 1.2g ，左氧氟沙星 0.4g 。晚上口服克林霉素 0.45g , 左氧氟沙星胶囊 0.2g . 下午体温正常。 11.5.12 上午，自己走路来所输液。阑尾点压痛减轻，反跳痛不明显。其余腹部无压痛。方案不变。早输液，晚口服。 11.5.17 上午，腹部压痛消失。未触及阑尾区包块。停止输液，口服克林 + 左氧两天。一年后，有过一次阑尾区压痛，无反跳痛，输液三天消失。问题： 1 ，误诊。本例虽然没有最终的手术和病检证明，我还是倾向当时是阑尾炎的，至少是临床诊断的阑尾炎。早期出现的持续性腹痛阵发性加剧。没有检查腹部。至体温升高时，脐以下广泛性压痛反跳痛，腹膜刺激体征出现时阑尾炎早期的局限性体征已经被掩盖。虽然从一开始就感觉以往的人流术后，没有遇到过这种情况。但主观的，先入为主的认定是手术刺激引发了急性盆腔炎是误诊的主要原因。当时顾虑的是罕见的合并宫外孕出血可能。女儿出诊可能对急腹症的诊断缺乏经验，自己又没有亲自检查腹部也是原因之一。 2 ，抗菌药。病情恶化时，女儿一再强调加大抗菌药品种，剂量，次数。我不同意。我使用磷霉素，对阑尾和盆腔感染严重情况，一次 5%GS 500ml+10g, 一日两次。是抗大肠杆菌 / 金葡菌作用还是二者兼有 ? 也担心有一天万一遇到耐药菌株，不敏感造成失误。所以对任何严重细菌感染， 24 小时内没有显著改善，一律视为不敏感。后来用克林霉素是考虑对厌氧菌作用和良好的组织渗透性。阑尾炎肠道杆菌可能性大，用了左氧。所以只用这两种药，不再变更啦。结果也很满意。还有个苦衷。我曾经对这个病人说。病重时，就是我自己花钱也想尽快转危为安。一旦好转，就考虑这个病人要花多少钱啦。基层医生，难啊！！难“问”之隐 ------ 该病人丈夫常年外地打工，是否有可能带回“难言之隐”的“微生物”。所以，对病人的体温、腹部体征高度关注，要求自己只要 24 小时感染没有理想控制，立即送医院！！！ 3 ，守方与变方： 5,6,7,8,9 五天时间，抗菌药几乎每天一变。 10--16 日七天时间，克林加左氧两种抗菌药一直不变。这大概是我长期在基层农村积累的个人用药特色，有利有弊，不能推广。依据感染的原因，部位，程度，表现来推测感染病原体的种类，毒性，依据自己对当地当时抗菌药的敏感性，耐药情况。观察，总结，熟悉，装备一线，二线，三线抗菌药。如何减少联合用药，增强针对性的经验性选择药物。在基层农村尤为必要。 4 ，风险。在 5.8 日下午，女儿很紧张。一再问有没有危险。答，没有。问，根据什么。答，感觉。这种病人，自己必须评估风险程度，留有一定余地。如果我认为有危险，会毫不犹豫地亲自送往医院。在当时我的顾虑是药物不能控制的盆腔感染扩散或者盆腔脓肿形成。确认阑尾炎后顾虑是会不会形成阑尾周围脓肿。多年来，自认为对阑尾炎诊治已经比较有把握啦。竟然还是出现了这样一个重要的误诊，所以当时整理了病历。心中无数，对类似情况还是及早送医院，以免麻烦。担不起风险又不能不担风险。两难！; 266 次阅读|0 个评论

分享一个乡医的医话之二------阑尾炎漫谈（2）；: 未悟道 2013-1-23 21:47; 第三：临床诊断阑尾炎，病检证明是误诊，病例介绍。病例一，阑尾区 -- 结肠炎性肿物。 2007 年春，王姓，女， 49 岁。本村。多次腹痛，带下，医院诊断盆腔炎，治疗后症状消失。就诊时，腹痛几小时，持续性疼痛，阵发性加剧。行走时弯腰。恶心。二便正常。腹部检查麦氏点压痛反跳痛明显。我诊断为阑尾炎，没有怀疑其它可能。鉴于病人曾多次腹痛，有盆腔炎病史。决定手术。送县级医院，由于和该院院长熟悉，打了电话，请求其亲自主刀。经过 B 超、 X 光、血尿常规 ------ 诊断急性阑尾炎。手术开腹后，打来电话，说阑尾区有异常包块，问我是否转院。我回答，继续手术，不转院。并立即赶往医院。切除的标本长约 20 多 cm. ，粗约直径 4cm 。外观表面凹凸不平，粗细不均。色泽和肠管相同。当时院长和我肉眼判断，恶性可能较大。次日送往三甲医院，病检报告为炎性肿物。该病人至今未见异常。问题：不是阑尾周围脓肿形成。此前多次腹痛，我做过腹部检查，阑尾区未见异常，符合医院诊断的盆腔炎表现。表现出急性阑尾炎症征，如此增生肿物，本人不明所以。病例二，肠结核误诊 -- 阑尾区炎性肿物。 2009 年夏，栗姓，男， 57 岁，外村。腹痛 17 年之久。发作性腹部窜痛，程度不重，伴有便秘。使用通便药、中药理气之类、揉按、可以缓解。最早 17 年前，在三甲医院由内科主任主治。多方检查，未见异常。告知肠功能紊乱。多处求医，基本是以中药为主，“消炎药”，解痉药 ----- 。症状时好时坏，有时长达两年没有明显发作，仅有偶尔不适。 2008 年冬，再次入住另一家三甲医院消化内科。经过两次肠镜检查，无明确结论。也曾在我处使用过中药几剂，似乎有效。此次因为急性吐泻来诊。我诊断为胃肠炎，禁食，输液，头孢哌酮舒巴坦。病人说，很多医生告知有慢性肠炎，我不赞同。因为按照常理，肠炎应该以腹泻为主，而病人以便秘为主，通便后缓解，说不通。倾向于功能性、轻型肠梗阻。病人要求输液一周，希望消除宿疾。在一周里，来我所每次输液前，我仔细检查腹部。全腹没有明显压痛反跳痛。只是在右下腹阑尾区，有一块约手掌大小范围的囊性肿物。轻轻揉按后基本消失。再仔细揉按，发现在阑尾区有长约 20 公分，粗约 4 公分的，类似于火腿形状的肿物不能消失。由于该病人体型比较瘦，腹部脂肪很少，左侧乙状结肠区的粪块也可以摸清楚。所以我认定不是正常组织。因为有上面病例的经验，所以我怀疑是结肠炎性肿物，但不是脓肿。我问病人，你和某某医院的院长熟悉吗？（就是上面病例提到过的院长）。回答，熟悉，也找他看过这个病。我对病人讲，你我都和他熟悉，就好办，有些话我就敢讲啦。你对他说，就说是我说的，不要做 B 超、 X 光、化验 ------ 。只要求让他仔细摸一摸，我说摸到过有东西。如果他也能摸到，就开刀吧。到了医院，院长听了他的话，仔细摸了一下。 ------ 开了刀。手术后病人打来电话，说果然切除了一段肿物，可疑恶性。我说等病检出来再下结论。一周后，打来电话，三甲医院病检报告是结核性包块 --- 肠结核。立即进行抗痨治疗。手术以后，病人常常稍有饮食不慎，即腹泻数次。后来，体重增加，至今健康，大便基本正常，腹痛肿块的没有！十七年腹痛病例一刀痊愈！问题：真是奇了怪啦！除了没有全身结核中毒症状外，肺部拍片正常，体重稍轻也在正常范围。肠结核本来是腹泻为主，怎么反倒是便秘呢？两个病例说明：即使是大医院诊断的病例，经过那么多仪器检查，也保不定诊断无误，何况我们乡医呢！当然从概率来讲意料之外毕竟要小得多。只是对所有阑尾炎临床诊断都应该保留一点点儿余地。 2013.1.23.; 232 次阅读|0 个评论

分享一个乡医的医话之一------阑尾炎漫谈（1）；: 未悟道 2013-1-23 21:45; 医话本是中医形式，没有见过西医有医话，更没有见过乡村医生写医话。只是觉得这种形式比较随便，就想把几十年来的临床所见所做所想，自认为值得回忆的东西，以这种比较随便的形式写出来。只是西医部分用医话形式写有点儿不伦不类，好在咱是乡医，人卑言微，无所谓啦。春节将至，临近耳顺。衣食无忧，学业无成。每天忙碌工作不少于 8 小时，学习中医不少于 3 小时，没有娱乐可言。竟然还心血来潮，想借此平台，写点儿心得体会之类。一是整理一下自己认为值得回忆的东西。二是或许对别人有所借鉴，也未可知。既是漫谈，难免随意，不成体统。请见谅！说明：文中所举病例，仅凭回忆，就诊时间和患者年龄，部分有出入。虽然大多数病人健在，多是本村或邻近村子里的熟人，只是懒的核对，为行文流畅，姑且写个大概时间。本文发表在《中国乡村医生》和《基层医生》两个网站，因为自己只有这两个身份。第一：所有腹痛病人，应该例行腹部检查的问题。阑尾炎在基层农村常见。乡医大多是初诊者，毕竟不可能每个病人都像到了大医院那样按部就班地检查诊断。比如来了个病人说“我胃痛”，一般我们不会让每个病人都解衣袒腹详细检查一番，因为毕竟绝大多数真的是一般的胃痛。要是个个如此，一是时间不允许；二是不必要；三是有些病人没有特殊症征，比如女病人，年青漂亮女性，难免有“瓜田李下”之嫌（本人男性）。你按胃痛常规给病人取了药，没准几个小时以后，病人真是阑尾炎，住了院，你听说后既后悔没有仔细体检，也觉得不好意思，或许还得听点儿闲话啦！两难！第二：所有阑尾炎，一经确诊，必须手术问题。一，问题的一个方面。多年前，虽然本人所在地离市区只有十几华里，阑尾炎在基层农村治疗是很普遍的事，只是在保守治疗无效，或者怀疑有严重疾病，或者经济条件较好的病人才直接到医院处理。那时候，一般是在确诊或怀疑阑尾炎时，用青霉素 + 链霉素肌注，或者氯霉素肌注。由于物质缺乏，甚至提倡过对没有化脓穿孔的阑尾炎，没有明显大范围腹膜刺激征的病人单纯用针刺治疗。我本人也使用单纯针刺，不吃药，治疗过几例轻型病人，多数临床治愈。那时候一般炎症比如肺炎等等，青、链霉素混合肌注是常用的手段。不像现在这样链霉素除结核以外基本不用。那时用于消化道的抗菌药在农村基本是痢特灵、氯霉素、合霉素、土霉素，后来又有了黄连素。庆大霉素和抗菌优是后来的事啦。只是那个年代，基本没有听说过医疗纠纷这个词！现在，虽然我这儿，大多数阑尾炎是先在卫生所诊断，保守治疗。我发话了，才到医院诊疗。而周边同行很少在去医院诊断以前直接接手。然而，有时明知是阑尾炎，也不得不先让病家到医院折腾一番。病人和家属暂时不想手术，再回来保守治疗。因为现在的乡医处境不用我说，各位心知肚明。这种做法，于医生于病人，看起来都有益无害。只是这里头还是有些问题的。首先，在我学医之始，接受的急腹症教育就是阑尾炎不做手术不可能彻底治愈，肯定复发，又有引起严重和复杂后果的可能。最好的办法就是一经确诊，尽快手术。在 70 年代，我们读过的资料中，极端的例子是，外国的某些医院，把可以排除其它急腹症的急性腹痛病人，一律以阑尾炎手术。理由是切除阑尾总是有益无害的。我当时进修所在医院的外科医生认为，这种做法简直是胡来 ! 认为主要是资本主义社会利益驱动的结果。然而就我个人的经验来说，几十年下来，经我临床诊断或经过大医院临床诊断的阑尾炎病例至少有几十人保守治疗彻底治愈，多年没有复发。多数经过一次、少数两次、个别的经过三次治疗避免了手术，没有复发。只是女性病例，不论已婚未婚，我一律推荐手术治疗，避免在怀孕或之后找麻烦。因为个人经验，大多数女性病人保守治疗多次，最终不能解决问题。这和女性病例容易和盆腔炎症相互影响有关。（后面我会专门谈到孕妇阑尾炎。）这些没有阑尾标本病理诊断的病例，或许应该叫做疑似病例。但是个人还是确信，并不是这几十个病例都不是阑尾炎，至少他 / 她们的临床诊断是明确的，所以绝大多数确实是阑尾炎。所以严密观察，准确判断，确认没有严重预后的病例，一律切除未必就是明智的选择！站在医学管理的角度或许有道理，站在病人的角度就未必是硬道理吧。这样做，问题又来啦。要是你没有经过大医院诊断并且病人病家主动要求保守治疗，出了问题，闹起来，只怕又得吃不了兜着走！所以，明知山有虎不向虎山行吧。二，问题的另一个方面。有个别临床诊断阑尾炎的病例，术中所见不是阑尾炎。这种病例尽管少，毕竟是有的。可以避免手术的没有避免，应该手术的没有及时手术。所以对待阑尾炎是否一律手术，两个方面都要有所准备，必须权衡利害，提高警惕。对临床诊断，始终持保留意见。不能一经大医院诊断，就不再怀疑。又是个两难！下面我举两个例子说明。; 179 次阅读|0 个评论

分享急性阑尾炎的诊治: jxwangjian 2012-3-3 19:59; 一：急性阑尾炎的诊断： $ c3 W4 t* wa$ C4 o, z3 ?1 _ 1．病史：常有阑尾梗阻的病史， 2．症状：转移性右下腹痛为急性阑尾炎的典型症状。消化道的一些症状：恶心。呕吐。食欲减退。便秘，腹泻等，此外还可伴有全身症状：身倦无力。头晕头痛。发热等。 3．体症：右下腹压痛。腹膜刺激症征。除此之外一些不典型的可用以下方法往往会收到事半功倍的效果：（1）肓肠充气征，用左手按压患者之左下腹，右手逆行挤压横结肠。出现右下腹痛，说明急性阑尾炎可能性大。（2）闭孔肌试验：病人平卧。右腿屈曲并内旋髋关节，如能引起腹痛加重，说明急性阑尾炎可能性大。（3）腰大肌试验：病人左侧卧位，右大腿向后过伸，如能引起腹痛加重，说明急性阑尾炎可能性大。（4）直肠指诊：直肠指诊可发现直肠前壁右侧有触痛，也可帮助诊断。二：辅助检查：血象，腹部X线平片。超声检查。腹腔镜检查等。 " V: F0 * Q 查体:T:36.5，BP:100/65,痛苦面容，被动体位，查体合作，心肺（--），腹平软，剑突下压痛(--)，麦氏点压痛反跳痛（+），腰大肌试验（+），病理反射未引出。诊断：慢性阑尾炎急性发作。轻型 . ^* r5 A: U( t# v( _$ \ 嘱患者注意休息。半流质饮食。饮食忌生冷及不消化食物，向患者说清楚，想彻底治疗的话，手术是最好的选择。虽然抗炎治疗，并不能保证就能好转，仍有可能恶化及导致各种并发症的产生。患者表示理解。因俱怕手术治疗。 T' J% T y+ z. Q 给予： 0 v6 Z# S% B/ v1 @; F 1. 0.9%NS 250ML 0 p2 o8 u+ i6 x D. f7 A* j 头孢噻肟钠 2g 7 V! b1 d5 Q4 Q$ A! S 用法：静滴 2/日 y8 D! C. C8 S# X 2. 甲硝唑 100ML *2; 用法：静滴 2/日 0 ~1 ?! a% z3 M 3.左氧氟 0.2*100ML ?2 m1 O. z7 p; F 用法：静滴 2/日; 共 7天肌注：曲马多针90mg VK3 8MG 足三里肌注654—2 针 10mg 后基本痊愈。; 个人分类: 常见病的诊治|0 个评论

分享拯救: 麻黄汤药 2011-6-19 13:18; 提起皮大夫在山泉村那可是个鼎鼎大名的人物，有名一是他医术特别，二是因为这山泉村实在太小。全村二百户，人口不足一千，在山河镇也是个名不经传的小山沟，这里的民风淳朴，人们安居乐业，过着日出而作，日落而息的农耕生活，小山村依着沙大山，傍着山泉河，倒也有着世外桃源的意境。皮高山就生在这里长在这里，他的故事就从这里开始了。天刚蒙蒙亮，山泉村小卖店拐角，在狗咬声中闪过一个背着药箱一瘸一拐的青年。他就是皮高山，人送绰号皮胆小。由于昨晚下了一场小雨，空气中透着一股凉气。：“真冷”皮胆小打了个冷战。也难怪，刚才还在被窝里美梦来着，被刘老大的小儿子硬是咚咚一阵乱敲把他喊了起来。“我爸肚子痛，皮大夫快去看看吧？”“行。马上”他迅速穿好衣服，背起药箱大踏步走出家门。这样的出诊他早已经习以为常了。三步并作两步走，不知不觉就来到了刘老大家。进了屋，他习惯地搓了搓手，然后向上推了推眼镜，走到炕前。这他才注意到周围站满了人。“怎么回事”“肚子疼，一宿没睡，实在挺不住了。麻烦你了大兄弟”皮高山掀开刘老大的背心，在腹部仔细按压，当按压到右下腹，刘老大哎呦一声，皮高山，推了推眼镜，松了口气。“这是急性阑尾炎，手术吧”他老婆急忙说：“这可咋整，这得花多少钱，皮大夫你也知道俺家情况。”的确刘老大家不宽裕，刘老大挺能干，是个能吃苦耐劳的主，可是媳妇有糖尿病常年吃药打针，至今还欠着皮高山五百多呢。皮高山低头不语，沉思着。“也罢”他抬起头，转身从药箱里取出一个小绸布盒子，这是他的针灸盒，也是他最心爱之物。他从中取出三枚银针，分别在足三里阑尾穴腹部阿是下了针行捻转提插手法，麻溜利索。不多时刘老大脸色已经由青转红润了，连声说好多了，好多了。针罢，皮高山从药箱里取出输液针具，给他打了一针点滴。看病人稳定了，大伙的话匣子打开了，“我就说皮大夫行，他比大医院的大夫都有水平，那会我姐得出血热要不是皮大夫非要我们再检查一次，我姐可就完了，人家大夫说了再晚来一天尿毒症了。”“没啥，分内之事”皮高山背起诊箱，推了推眼镜走了出来。皮高山心里有一个结，为什么人们一有病先想到了他，病好了药费却迟迟不还。有的好几年都不还，我这也不是药厂，也不是慈善机构。每逢秋收后皮高山拎着帐本挨家走，要账像孙子似的，“妈的，什么世道。”一边想着来到家门口，进了屋老妈迎上前来“怎么样，刘老大 ” “好多了”皮高山一脸的疲惫，皮高山洗完脸坐在桌前吃饭。“妈，反正上午没有病人，我想去趟县医院，会一会同学”“去吧，早点回来，给你爸买包旱烟。“对了我爸呢”“吃完饭，去你李叔家下棋去了。皮高山吃完饭，换了一身衣服，骑上自行车朝山河镇驶去。皮高山沿着笔直的乡间公路，使劲的舞动着伤腿，直行车飞奔起来，他顾不上欣赏沿途的风景，心里早已飞到了县医院，县医院里有他的卫校同学凌冰，凌冰是一个文静好看的姑娘，毕业实习期间皮高山曾和她在一起实习，人家家庭背景可不一般，她爸是山河镇的党委书记，她妈是县医院内科副主任。实习一结束，皮高山哪里来哪里去，回到了他恨之又恨的农村山河村，三年的学医经历，把这个土生土长的乡下土包子差点没打造成城里人，过惯了学校生活的皮高山真有点适应不了生他养他的山泉村。想着想着四十里山路，也走了一大半，眼前来到了水泉屯，“也好歇歇脚顺便看一看他的老同学胡来。”; 个人分类: 拯救你|310 次阅读|0 个评论

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