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本帖最后由 五味子13 于 2011-7-2 17:54 编辑 患儿 男 10岁 主诉 腹痛2小时伴发热，呕吐3次 现病史 患儿于2011年6月22日下午6点30分来诊，诉腹痛呈持续性阵发性加剧，部位在上腹及右下腹，伴恶心、呕吐三次，呕吐物为胃内容物，有酸味无血，未解大便。其母诉患儿额头发烫，问其诉没有头痛、咽痛、咳嗽等症状。当天没有不洁饮食史，21日曾在学校小卖部买食过“辣辣子、五毛钱饮料”（劣质食品）。 既往史 既往无肝炎、血吸虫病史，有过数次因不洁饮食致肠胃炎病史，两年前曾有慢性鼻炎病史。3月份曾服过肠虫清2片。 家族中无遗传病史 无药物过敏史 查体 T38℃ P80次/分 R26次/分 BP未测 发育正常，营养欠佳，痛苦表情，神志清楚。皮肤粘膜无黄染，体表未触及肿大的淋巴结。鼻无分泌物，唇无紫绀，咽充血，扁桃体不肿大。心肺无异，腹软，未触及包块，肝脾不肿大，墨菲氏征（－），上腹部及右下腹有压痛，肠鸣音8次/分，余无异。 诊断 1.上呼吸道感染 2．腹痛待查 1)急性肠胃炎？ 2）肠系膜淋巴结炎？3）阑尾炎？ 治疗方案 抗菌抗病毒 密切观察病情，对症处理 处理经过及转归 其一患儿咽部充血严重伴发热示上呼吸道感染，其二患儿有不洁饮食史加上腹痛、恶心、呕吐第一印象 合并肠胃炎。拟处方：1）.0.9%NaCl 200ml+头孢夫辛钠{皮试（－）}2.75iv gtt（夫辛对革兰氏阳性菌和阴性菌都有效） 2）5%GS200ml+炎琥宁160mg iv gtt. 3)小柴胡颗粒10g一袋立即服。 服药后约20分钟患儿又呕吐一次，此时正在输液，症状无改善，仍腹痛。因诊断不是很明确没有予以退热、止吐、镇痛。直到炎琥宁组快输注完患儿症状才有所改善，睡着了。药物输注完了之后查体温37.8℃。此时为22日晚9时30分。 23日凌晨3时30分我又被叫了起来。患儿家长诉其又开始腹痛呕吐，未进食、未大便。查体温37.6℃，腹软、剑突下至右下腹一斜形压痛区。分析后以为肠道菌对夫辛不敏感，处方5%GS250ml+磷霉素钠4.0 iv gtt,慢滴，至早5.时30分液体输完症状无改善，考虑腹痛待查之2）、3）诊断 建议去上级医院做B超鉴别。 11时患儿被其家长带回我处。患儿B超示肠系膜淋巴结炎。当时在上级医院输注了二组液体1 .0.9氯化钠200ml+头孢夫辛钠2.8 2. 5%GS+炎琥宁160mg 未作其它处理，回来时体温已正常，已不腹痛，不呕吐。 后来患儿在我处又按上述处方巩固治疗5天而愈。 总结 1.当患儿在临床上出现发热、腹痛、呕吐且伴有上呼吸道感染，或发生于肠道炎症之后，无腹肌紧张者不要单纯考虑肠胃炎，应考虑急性肠系膜淋巴结炎。本病例应确诊为 上呼吸道感染并急性肠系膜淋巴结炎 2.在诊断不明确的情况下不要滥用止痛药以免掩盖病情。 3.要注意与小儿急性阑尾炎鉴别 4.我们基层医生在接诊腹痛类患儿时应把肠系膜淋巴结炎考虑在内。 以上内容因本人水平有限还望大家指正 |
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不好意识，我自己占了沙发，借沙发来粘贴一个关于急性肠系膜淋巴结炎知识的片段 本病常在发病前1～2天感全身不适，咽痛，发热等上呼吸道感染症状。继而出现腹痛， 多位于左下腹及脐周围，往往呈阵发性，如拧绞样。进食后再次出现疼痛可呕吐食物。查体见面部潮红，口唇苍白，咽部充血，腹部压痛多由右下至左上呈斜行分布，但以右下腹为明显，多无肌紧张及反跳痛。体瘦之儿童有时可触及肿大淋巴结。临床上须和急性阑尾炎鉴别。前者一般为发热后腹痛，转移性腹痛不明显，腹痛往往不局限，白细胞计数升高不明显；后者多有转移性右下腹痛，呈持续性，恶心、呕吐比较明显，右下腹压痛局限，常伴有腹肌紧张及反跳痛，白细胞计数多明显升高。典型病例，一般不难鉴别。但年幼儿童不很合作或不能表述病情时，鉴别可能很困难。 导致非特异性肠系膜淋巴结炎的病原微生物可能有葡球菌属(金葡菌)、溶血性链球菌、红球菌、假结核杆菌、青霉菌属、病毒、血吸虫、阿米巴等。本病的确切病因尚不清楚。常见于儿童或青少年，且多见于回盲部淋巴结。该处淋巴结很多，儿童尤为丰富。肠内容物在回肠远端停留时间较长，毒素及细菌产物易在该处吸收而引起淋巴结的急性炎症反应。另外也有人认为，患者在发病前1～2天常感倦怠、不适和上呼吸道炎症症状，故认为是因链球菌的血行感染所致。有作者认为毒血症是肠系膜淋巴结炎发病的关键，但淋巴结培养多无细菌生长。急性肠系膜淋巴结炎多见于7岁以下的小儿。发病前常有喉痛、发热、倦怠不适等前躯症状，然后才出现脐部和右下腹痛、恶心、呕吐，有时可发生腹泻或便秘。这样的发病过程与急性阑尾炎先腹痛后发热正好相反，且发病早期即体温骤升。体检时脐部及右下腹均可有压痛，范围比较广泛，压痛点不固定。因小儿腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。有时可扪及小结节样肿物。白细胞计数增高或正常。如为链球菌所致，腹腔穿刺可抽得较稀薄的草绿色液体，涂片可找到革兰氏阳性球菌。 导致非特异性肠系膜淋巴结炎的病原微生物可能有葡球菌属(金葡菌)、溶血性链球菌、红球菌、假结核杆菌、青霉菌属、病毒、血吸虫、阿米巴等。本病的确切病因尚不清楚。 见于儿童或青少年，且多见于回盲部淋巴结。该处淋巴结很多，儿童尤为丰富。肠内容物在回肠远端停留时间较长，毒素及细菌产物易在该处吸收而引起淋巴结的急性炎症反应。认为因链球菌的血行感染所致，也有认为与肠道炎症和寄生虫病有关。多见于回肠末端。淋巴结呈多发性充血、肿大。腹腔内可有少量炎性渗液。镜下可见淋巴窦扩张，中性粒细胞由小血管进入淋巴窦内，吞噬细菌。有的白细胞可因此而发生变性崩溃，形成细胞碎片或变性的物质。淋巴结内的血管也扩张充血，生发中心增生，窦细胞和免疫母细胞增生。另外也有人认为，患者在发病前1～2天常感倦怠、不适和上呼吸道炎症症状，故认为是因链球菌的血行感染所致。有作者认为毒血症是肠系膜淋巴结炎发病的关键，但淋巴结培养多无细菌生长。 流行病学 本病临床上少见，可发生于任何年龄，但主要见于儿童和青少年，是少儿急性腹痛的重要原因之一。 诊断： 1.病史病前常先有上呼吸道感染、肠道感染、颈部淋巴结炎等病史。 2.症状与急性阑尾炎相似。主要表现为腹痛，可发生在任何部位，以右下腹多见，偶尔表现为转移性右下腹痛，性质为隐痛或痉挛性痛，程度较轻，多可耐受。疼痛发作间期，患者可无其他不适，部分患者可伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘。病初有发热，体温通常不超过39℃。本病可反复性发作，但多为自限性。 3.体征面部潮红、口唇苍白、咽部充血。腹部压痛，多由右下至左上呈斜行分布，但以右下腹为明显；右下腹可有不同程度的压痛，压痛点常在麦氏点内侧或上方，每次检查压痛位置多不一致，少有肌紧张与反跳痛。偶尔在右下腹可触及小结节样淋巴结，有压痛。 实验室检查：周围血白细胞计数一般正常或稍增高或降低，而淋巴细胞比例增加。 其他辅助检查：高频超声可直观地显示腹部肌肉、大血管、肠管的蠕动及肠系膜上肿大淋巴结的大小、形态、回声、分布，方便易行，无放射损伤。通常淋巴结周边皮质为低回声，中心髓质回声相对较高，接近肝脏回声强度，肠系膜淋巴结炎高频超声显像，可根据肠系膜淋巴结数目增多、径线增大、皮髓质回声有无异常，作纵、横、斜切扫查，结合呼吸运动、消化道声学造影等作出定性诊断。 影像学上本病需与如下病变鉴别： 1.结核性肠系膜淋巴结炎多见儿童和青少年。声像图为椭圆形低回声、等回声、混合型回声，部分有融合、液化和钙化灶强回声出现，或合并大量腹水、肠管粘连等改变。 2.肠系膜恶性淋巴瘤肠系膜或腹膜后是其常见来源，通常典型者累及多个部位，超声表现趋向圆形，纵横比＜2，累及节段较长，可有中心坏死呈强回声斑，或多个结节聚集成花瓣状。但不能完全依靠声像图表现，考虑小儿肠系膜淋巴结发育尚未成熟情况下，其声像图还存在一定差异，有待进一步探讨。 本病易与急性阑尾炎混淆。患者一般为发热后腹痛，转移性腹痛不明显，腹痛往往不局限，白细胞计数升高不明显；后者多有转移性右下腹痛，呈持续性。恶心、呕吐比较明显，右下腹压痛局限，常伴有腹肌紧张及反跳痛。白细胞计数多明显升高。此外，本病尚应与肠道肿瘤、卵巢肿瘤、结核性淋巴结炎、Crohn病、耶耳仙菌肠炎与耶耳仙菌淋巴结炎等相鉴别。儿童急性肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎有许多相似之处，都可表现为右下腹痛、发热等，易误诊，但各有其特点， 非手术治疗抗生素治疗为主 1.非手术治疗抗生素治疗为主，并配合解痉镇痛药如山莨菪碱类。急性肠系膜淋巴结炎不应手术治疗，应予抗感染治疗。治疗方法 采用保守疗法，按氨苄青霉素0.1g/（kg?d）加0.9%生理盐水，每日2次静脉滴注，联合甲硝唑每日1次静脉滴注。对发热腹痛较重的病人加用地塞米松5mg/次，地塞米松用药不超过3日。2日后查白细胞有明显下降并有症状明显缓解，继续巩固治疗1周。 肠系膜淋巴结炎手术治疗 经过2～3天的治疗后发热大多消退，白细胞明显下降，腹痛症状明显缓解，经过1周的抗感染治疗多痊愈出院。 与儿童急性阑尾炎颇难鉴别 2.手术的选择由于该病有时与儿童急性阑尾炎颇难鉴别，因此，对诊断不能肯定者，宁可开腹探查，否则让已有急性炎症的阑尾留在腹腔内可能贻误治疗。B超检查是以阑尾的影像为直接依据，还可显示肿大的淋巴结，是二者鉴别的有效方法。若病情尚稳定或发病在6h以内，可继续观察，急性阑尾炎病情常进行性加重，应手术；急性肠系膜淋巴结炎常可缓解。若病情较重或发病在12h以上仍不能排除急性阑尾炎时，应行剖腹探查，行阑尾切除术。如果经抗感染治疗仍持续腹痛6h，体温不降，腹肌较前紧张者，就应果断手术，避免阑尾穿孔，一般观察时间不超过24h。如果经治疗后，腹痛不剧烈，体温也无明显增高，血白细胞无继续增加，可按该病治疗，延长观察时间，以避免不必要的手术创伤。如误诊急性阑尾炎行手术时，一般认为也是无可厚非的。因为如是急性阑尾炎而延误手术，可造成穿孔和腹膜炎，甚至危及生命。术中发现回盲部肠系膜淋巴结肿大充血，应取肿大淋巴结作病理切片检查。 并发症 并发症： 由于腹痛呈阵发性，如拧绞样，临床上出现进食后再次呕吐等并发症。 预后：本病预后良好，常在3～4天内自然缓解。 预防：对伴有发热，特别是儿童及青壮年，如有上呼吸道感染的前驱症状应立即进行抗病毒、抗感染等治疗，预防发生急性非特异性肠系膜淋巴结炎。 |
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