朱恒鹏：基层医改的逻辑

以安徽省基层医疗卫生机构综合配套改革为代表的基层医疗机构改革，建立的是公立卫生院(及社区中心)占据主导地位的基层医疗组织结构。其中村医又被纳入乡村一体化管理。卫生院和社区中心采取的是“定岗定编”的人事制度和“收支两条线+绩效工资制度”的收入分配制度。这种体制，形成的是“行政等级制+弱激励机制”。最终导致的结果是：基层医疗机构吸引不到、留不住好医生，同时在位的医生人浮于事，严重缺乏工作积极性。

为什么会是这样一种结果？

首先，一旦整个医疗服务市场形成以公立机构占据主导地位的格局，那么就必须建立严格的行政等级制。也就是说，在公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医务人员工资水平等都必然按照行政等级分配，优质资源包括医生这一核心资源必然呈现金字塔结构，行政级别越高的医疗机构获得的优质资源包括好医生越多，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生。

因此，一旦将基层医疗机构回归到由国有事业单位体制主导的格局，行政等级制必然出现，留在基层的医生必然是水平较差的医生。

在目前的乡村一体化体制下，村医作为卫生院的下属，成为这个等级制体系的最底层；同时村医没有国有事业单位身份，这又使得村医成为受卫生院管理和控制的体制外人。既是最底层、又在体制外、还被管理，当然就成为最弱势、有义务和责任，却没有权益和保障的一个群体。

其次，公立医疗机构中实际实施的必然是“收支两条线+财政支付工资”体制，由此形成的薪酬制度必然是论资排辈的平均主义大锅饭制度：同样的学历、资历和岗位，拿同样的薪酬。个人薪酬与个人的实际劳动付出，并无多大关系，必然是一种弱激励制度。

原因在于：(1)行政部门没有能力对医务人员进行有效的绩效考核；(2)ZF官员缺乏积极性把考核工作认真做好；(3)公有体制下，不允许医疗机构拥有收入自主权，不允许医生之间和医疗机构之间出现较大的收入差距。

于是乎，毫不奇怪，当形成由真正的公立机构主导的基层医疗服务供给格局时，城乡居民在这些公立卫生院(社区中心)看到的基本是最差的医生以最差的态度在工作。所谓“真正公立”的含义，正是某些人近年来一直呼吁的“医务人员的工资由财政足额发放、医疗机构的运营经费和基建经费财政给予充分保障、医务人员的个人收入不再和医药收入挂钩”，也就是“收支两条线+财政保障工资和基本运营经费”的制度。

安徽模式的另一个问题是把医改变成了药改。由于基层医疗机构面临很强的市场竞争，高价卖药的能力较弱，和二三级医院相比，其药价虚高问题要弱得多，城乡居民的不满也弱得多。所以药价虚高问题不是基层医疗机构的主要矛盾。基层医疗机构的突出问题是医疗服务水平严重偏低，不能有效满足城乡居民就近方便看病的需要，从而使得城乡居民蜂拥到大医院就诊，加剧了看病难和看病贵现象。因此，基层医疗机构的改革和建设应该着眼于能力建设而非药价问题。基本药物制度的根本问题就在于它不仅不能提高、反而明显弱化了基层医疗机构的服务供给能力。

行文至此，基层医疗改革的目标模式已经相当清晰：除执业资质要求，放开准入，形成自由执业的、以私营诊所为主体的初级医疗服务供给格局。

至于“人人享有基本医疗卫生服务”的政策目标，应该通过全民医保制度来完成，ZF的任务是为全民医保筹资补需方，同时为形成竞争性的医疗服务格局创造政策和制度环境。

具体说来，基层医疗机构改革的目标模式是：(1)提供初级医疗服务的全科医生以个体或合伙执业为主体；(2)城乡居民的基本门诊费用60%以上由医保负担；(3)全科医生成为整个医疗服务体系的守门人，城乡居民首诊须到全科医生诊所；(4)城乡居民拥有自由选择定点门诊机构的权力；(4)医保对作为守门人的全科医生采取按人头付费或其它适宜的(比如门诊个人账户)付费机制，医保资金跟着参保者走；像妇幼保健这类公共卫生经费，也完全可以采取按人头付费，并且费用跟着参保者走的模式。

作者为中国社会科学院经济研究所研究员