2015年病史采集万能模版+采集知识点汇总。

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6 c0 B, n2 U! V0 Y1 [ n% e这就是我们真正考试时候的答题纸
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- `6 B* A/ R* s& _! b* v病史采集万能公式模版，做题的时候大家就按照这个样子往里面套。
一、现病史：
7 V Z! A) h( }9 s) {& }) B1、根据主诉及相关鉴别询问
1）病因、诱因?
2）主要症状的特点?
* M. v* n( d: H6 z3）伴随症状?
; R" S7 h& }: K3 O- o, s) E# I4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）?
( i7 B' A* ~8 Z2、诊疗经过
1）是否到医院看过？曾做过哪些检查（如：。。。）？结果如何？
8 o5 s: u4 g' e: b5 e2）做过哪些治疗（药物：。。。），治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）
1、药物过敏史、手术史? 　
+ H {7 f3 G: X; C% ~/ z! E2、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
注意事项：1、初步诊断不填写。
+ F( l' h2 c$ j4 R问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。
# o! D/ [* m9 X! h! }/ B
, b8 Q3 v0 Q+ {9 p% @" m& B具体的症状问诊方法
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
n9 W* o n% X# f5 l/ t& e3 x2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
3 d! e7 q6 Q, V k( k! Z4 H: ^5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
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% b. X2 o8 i3 s0 s* f8 |1 }( c二、头痛
, l. S) R. U; _* o# r7 t/ y1、病因诱因：
0 G8 j. b: H0 @1 `2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
, W2 j8 O4 u7 q- ]# g9 j( E; r4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
9 @' s3 O$ I }1 v7 e5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
3 r* p4 v- K& c0 E# j- Z--------------------------分割线-------------------------
三、胸痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
/ _' y3 U& h/ M' e0 H3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
2 y: g, B* q5 P4 _2 E- M# e: b4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
6 j# Z1 `6 o7 @" a, K" I* G R% q8 q5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
' N3 T- S9 M( B d$ A2 U7、药物过敏史、手术史
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四、腹痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
6 ?6 t: H9 D. R8 {. L) X0 {3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
0 R1 h9 L/ U; G. V% b: I* O: c4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
+ _" }8 G4 k* T9 B6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
1 ~& S' u i) H) m# n, n0 A3 ~7、药物过敏史、手术史
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五、关节痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
, ?/ b+ r! W9 A8 ~4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
p- c! n) ^4 S' V8 k+ q7 p% s5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
7、药物过敏史、有无关节手术史？
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" K+ P5 ?' B. h' G2 x六、水肿
1、病因诱因：
8 c* H+ b8 G( i9 S( d+ |2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
* N2 Z9 R. q& V/ {8 Z3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
# e) y# s/ e, g4 k' U6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
5 w5 `6 p5 Z+ L5 O7、药物过敏史、手术史
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七、呼吸困难
1、病因诱因：
3 D8 B+ F6 h9 P# N2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
( t2 U( V6 p: a/ d% ~: `* b4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
3 e+ u/ T% p% x2 o5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其他过敏史？
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7 I2 J7 X, V: `* O9 k八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
/ C+ P" y8 u' }4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
8 T- _: {8 t' E. C0 N4 Y5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
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九、咯血
1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
& V8 Y- `5 r8 n2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
* a: y3 z# `2 l" N7 P! y3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
! q1 G# M2 d. Q; V) W4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
0 ]" m+ |3 k% T6 N7 s6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
7、药物过敏史
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十、恶心与呕吐
% f0 `: P) B2 m: r" o1、病因诱因：
9 V" n/ g4 I1 k2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
/ g. j9 _! @3 ?9 `. }4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
2 I. S: R: t3 ^ G: P0 }6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
6 {! f) h. W7 e8 u7 O. P2 ^0 `, c7、有无服药史及药物过敏史？
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十一、呕血
1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
0 U0 r; C4 E$ H4 I% F- F3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
3 j0 [5 t( }+ _$ J" a; p4 E9 N0 x5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
/ x0 H( y+ }/ O$ K3 f3 B% q6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
7、有无药物过敏史及消化道手术史？
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十二、便血
: k: I- y2 _' A1、病因诱因：
2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
) ^ p3 q5 {) g$ M" H& p* s4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
3 }4 e, T) }' f: ^. I7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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9 @" t* [0 [8 B7 n4 I十三、腹泻
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
) T6 a% ^1 x" R# C( l3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
" o* m* c0 s7 K4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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$ a6 ~7 D6 p, H6 I十四、黄疸
$ @# s( y$ k# ^( _1 n: G, V1、病因诱因：
9 { }0 {8 I* l+ E- I2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
8 C. K- X$ Z% ] Q" a, Z5 `3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
3 K' c& |0 G" Z% D+ `5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
- O6 ?# x& I: S) H8 B7、药物过敏史
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J8 Z! x2 v+ a" N# [' I. b9 v- v6 N十五、消瘦
! Q+ W3 f0 [: A! w- c8 N( M$ n; l+ ?% g+ t1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
/ w5 A% R3 s0 Y& n% Y% O4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？
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十六、心悸
1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
6 B% P% S9 ^6 }2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
) p2 w/ u1 O6 O* S3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
5 e; R1 K1 ^" X# e4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
( u# a1 ^6 y5 u6 K+ ^5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
7、药物过敏史
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0 Z; d- }9 g. h9 a6 v2 q% z2 O* p十七、惊厥
1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
7 w1 S. z- w" S& c1 N9 n2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
7、药物过敏史
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: L+ K/ }: J: p, ^$ i3 y十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
7 C5 R" @! u/ ~& O1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
. M% W+ M. J! m, g$ U4、全身状态：
4 p$ i9 d! l6 W+ V6 t8 H5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
' H, [" H6 U" j( t C( @! O7 i7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？
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十九、少尿
1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
' D" V I5 a; d2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
7 t7 e7 S6 x/ g. u. B- M5 k3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
3 }2 k7 o. s+ K- }4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化
2 ?' X$ Y: z# j5 ~0 \: S" H5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
$ W# k1 _3 \: [8 z* }& x' }: D+ M6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
7、药物过敏史
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7 | g: Q; O( s V+ S二十、多尿
% c4 q$ L: R4 t5 ]8 Z1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
, I/ E n u: n2 j3 m* I. v8 g3 T; n* m2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
}6 n3 b( y* ?" f6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？
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( E! y0 j6 Y o7 x1 Z. |二十一、血尿
0 P* f" y% m' k& ^0 y1、病因诱因：
2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
. M, s' J a# y) L7 v3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
. Z e ?. g) E) s- U/ Q5 L( r& F4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
$ |: J7 d% M6 y( k) {" b. h5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
7、药物过敏史
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二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
0 Q. u& n+ n1 x) g+ w1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
, N4 `! a7 h" W: o* O+ i7 n( }5 e2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
$ A5 q, b d- e% I3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
9 b' I! y7 U/ L( O, m7 o5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？
7、有无药物过敏史？