2015年病史采集万能模版+采集知识点汇总。

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4 o/ M& x: F- k- X4 R这就是我们真正考试时候的答题纸
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病史采集万能公式模版，做题的时候大家就按照这个样子往里面套。
3 u1 S {8 F: I4 L* v一、现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问
l, {- w6 o3 s k4 g- v1）病因、诱因?
2）主要症状的特点?
3）伴随症状?
4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）?
$ r& }; K4 y9 e) k! @* l2、诊疗经过
2 K2 k5 D2 S. ?3 T1 w K1）是否到医院看过？曾做过哪些检查（如：。。。）？结果如何？
2）做过哪些治疗（药物：。。。），治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）
1、药物过敏史、手术史? 　
2、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
注意事项：1、初步诊断不填写。
0 n, P8 [* p- D2 R问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。

* w* S3 B5 t; S" O3 ?6 V4 M" l具体的症状问诊方法
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6 P! f* o4 ~, f' l& q6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
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二、头痛
; `8 `5 G& k# N9 x1、病因诱因：
: [ g$ d: V% R; s! U3 B2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
! s& B0 _% V. }8 X3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
, k/ h; l, o' T: H4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
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三、胸痛
: Z1 _ N' ?; N# ~7 N: O" w4 l9 J' |1、病因诱因：
; ~/ R2 S" W$ X2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
( k4 e8 p9 ~( j4 l5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
4 |! P5 N- P3 Q( I$ R/ @7 S6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
9 ?+ F* g' D% F8 [/ y4 H7、药物过敏史、手术史
+ g5 D5 Q# ?" r9 f& E" ]-----------------------分割线----------------------
# V9 @. {# l; N7 {. I四、腹痛
! K) L6 Y+ \* A" ]8 H& ?3 G1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
i. ?% X+ H9 ]5 I6 s3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
9 z/ u7 B y; N: t4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
2 E7 V3 s2 F$ P; T/ D7、药物过敏史、手术史
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五、关节痛
1、病因诱因：
+ s/ r0 ~, M$ S0 H, {2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
2 S. o) N! y; K5 h1 a3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
( N* c# \3 B1 a5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
A) x6 f I0 x* O3 _) X7、药物过敏史、有无关节手术史？
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/ G/ }' |0 P* T! v& w六、水肿
* x- B% L/ b+ \9 V7 A0 j1、病因诱因：
- Q9 `' Z- Y* R! \) h7 O2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
6 y/ X+ k2 A# Y! p0 a3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
" F: A9 l4 O! @6 d5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
/ z. q; A; ?0 C1 L8 c7 z0 h( b E7、药物过敏史、手术史
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七、呼吸困难
) }) p1 E8 C0 B) m% f1、病因诱因：
[- _% J# s5 j1 [9 T @2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
* V+ I5 m" d9 f. d m& X3 _6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
* y8 M% @$ k) E' S% j6 `' ^; b7、药物过敏史及其他过敏史？
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/ E: ^! b/ s' Y& E八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
5 i2 i$ ~7 J/ K3 P3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
1 Z- ]& W2 {' l6 x6 ^4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
% D7 z! z5 }) ^: B" V7 U5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
% d2 u5 a2 I9 |; `6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
5 R0 ]1 B: F' @7 O5 L3 M0 z8 a; W+ D2 g9 \--------------------------分割线---------------------
. E7 D1 Z- |- U$ n& V+ k九、咯血
2 u' ?( o2 S, H8 [# E K/ H1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
t/ G' W; \$ A z3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
0 T, @' y# h. ?0 ]0 J8 P6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
7、药物过敏史
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6 j( Q' N4 `9 n9 k, G% F0 |# n十、恶心与呕吐
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
# }1 ~) d! Y+ b- v$ G% A3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
, e* w8 X* k0 E9 H4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
3 C+ G* Q6 W% S* h6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
2 ^3 O, y. k& ]+ k3 a7、有无服药史及药物过敏史？
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十一、呕血
1 x; r2 U, z7 V# ]& S1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
|' ]+ E7 J1 [* }3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
7、有无药物过敏史及消化道手术史？
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! D7 O5 b/ F5 R* h. `% E n4 I% u/ O十二、便血
) ?8 g6 F# _* m8 x8 r+ x7 l- P1、病因诱因：
|+ m6 e9 U! v3 w0 g% z# d# p2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
o8 B2 Y! s" B5 ^4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
8 L% X6 s9 T3 p7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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I A3 }$ x$ R8 V$ z十三、腹泻
1、病因诱因：
! W5 n3 R w% T7 C2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
9 N3 l: b0 R3 Q0 p; b, r! \9 Z/ i3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6 H) c* F6 f2 B! r6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
4 ]' k/ Z, H. e7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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十四、黄疸
1 h+ S0 Q! f8 P+ x1、病因诱因：
& c R9 a1 V) {7 B2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
) Y# u d' P) a6 C" N) d4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
" N& A7 e. |. ]+ C3 Q1 }7 F6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
+ d- {* b6 `/ x7、药物过敏史
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十五、消瘦
1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
# L& d. [8 _5 i) p) @# I9 _6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
! O: e1 u4 r# h- N4 ?% y! u7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？
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十六、心悸
. r4 d4 J% Y$ N" L* e1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
$ ^7 ^4 S: v! Z1 o7 p2 B2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
8 |! L; n. X | @& ^+ Y( v' ?7、药物过敏史
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十七、惊厥
' ~6 j/ y- [8 `2 o. r1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
8 l& Z Q& g. }4 D* [/ O3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
5 e! f. G. n3 |2 b: q* n4、全身状态：
* Q2 J+ R' n9 A" r g0 ]5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
5 b0 L8 H- J5 h z7 V0 w7、药物过敏史
$ K& r& N: e0 s' H" @--------------------分割线------------------
+ ?8 ?- C @8 [十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
% F' K L9 G' i' z1 p$ m2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
# E/ k3 M y2 T% z4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
/ }- g+ K8 ]" w; u- i, i: V5 p! |3 v6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？
0 f; g& H% H5 X1 D" A-----------------------分割线----------------------
( j n$ u* H, I4 G6 V$ W0 P十九、少尿
- S Y4 K5 g( i, b1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
1 p0 l# O: N6 g9 Q1 ^2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
8 X" k0 B0 ~0 m2 z3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
* @, A7 i$ `/ n( [5 _9 K" K4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化
' `7 ]3 i4 B h5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
* g, l m8 X+ s" W& _0 R' _6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
3 T5 ^8 g% [9 D$ H' d1 D7、药物过敏史
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' F4 |$ Y$ e5 l' W* P* j二十、多尿
) q$ a, Z. m" e) i' c4 t. y1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
8 `0 [5 h6 f/ B* n. q- l& T2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
1 L" I' \: [7 N" j8 ~1 E5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？
" |' \, Y; P2 K: v3 t) ?7 x/ W-----------------分割线------------------
二十一、血尿
+ C5 j9 N# }( E4 Q! K1 m7 Z! d1、病因诱因：
9 t( @+ j' s1 g2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
: z0 E+ n H( B* \* S! S) W3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
/ @7 j; N/ ?% h( D- {9 ]4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
7、药物过敏史
/ e' D7 r( k$ ^* K, w4 N---------------------分割线-----------------
二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
( `: m* B. A- d( e9 V2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
/ ?9 D1 T8 f S/ g' r3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？
) Z1 w- |: O1 q: T' p" N# a6 v7、有无药物过敏史？

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