2015年病史采集万能模版+采集知识点汇总。

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这就是我们真正考试时候的答题纸
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7 t4 ~4 ^1 }* h, l1 Q病史采集万能公式模版，做题的时候大家就按照这个样子往里面套。
. v1 \. y& }1 R+ o一、现病史：
4 ^. R/ H% U4 J3 H3 t; p m4 ]$ C1、根据主诉及相关鉴别询问
& t) @" M G, i5 w. r2 {1）病因、诱因?
8 `/ r# v3 F/ c7 u- ?$ w2）主要症状的特点?
. h4 ]) f- j! ~; @3）伴随症状?
4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）?
2、诊疗经过
1）是否到医院看过？曾做过哪些检查（如：。。。）？结果如何？
# o3 S0 E0 o: x+ J' e0 f- q( o2）做过哪些治疗（药物：。。。），治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）
4 i4 n" F. U) v2 H4 v: r9 O1、药物过敏史、手术史? 　
2、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
+ [# d' @1 Q0 D注意事项：1、初步诊断不填写。
; S. v: C- Q" g9 F问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。
: s' j; f. j* S+ B
! ]1 u7 [& S, z$ g( o3 {$ k# y8 {具体的症状问诊方法
9 S" D$ `& f& P# f) w3 j( |- Z9 C一、发热
3 I# y, r l1 N/ A- x8 s4 [1、病因诱因：有无受凉、创伤？
6 w- ~% [, J& }* z0 r4 C& v o# n2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
' o2 h( Y$ _% x5 p1 D$ [2 P1 z3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
, W, p: j+ _7 `+ A9 |0 M5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
% |; L- s! n1 a6、相关病史：
0 _3 G, v5 w D; U- l7、药物过敏史、手术史
9 o3 O% n6 J+ |' V( p5 C--------------------------分割线---------------------------
二、头痛
9 t% ^6 `' n. g8 V1、病因诱因：
7 s) p# D, Y# Y. G, J2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
, [% b: G( h# [, ~2 ]3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
z$ d! u" E" y4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
+ _+ s% U! K8 O# g$ m/ E& t0 w5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
) u* F, }' h6 W8 F- p, \ K( @; s--------------------------分割线-------------------------
/ `* O8 G) `" M- T三、胸痛
4 p+ T1 e3 i4 n; u/ k5 _2 |7 ^0 ?+ c1 _1、病因诱因：
6 |- r9 k/ v5 \. R* _! L- j! x8 U2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
! F. Q- B6 F2 d. j* Y& L: W/ B8 a5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
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! |0 z6 z& o& [9 \+ ~! Q四、腹痛
( [* p; L+ G+ f+ C1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
1 l% Z, r5 w- r, k3 l- R6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
9 ?$ q6 w$ S! a# _! h4 J2 A7、药物过敏史、手术史
% P3 K/ G1 V7 g--------------------分割线-------------------
3 z! v7 Q5 L+ r五、关节痛
1、病因诱因：
( `. U7 |% r G# U' e3 d; p* E2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
, v; {# b& a% q3 ^+ x' j7、药物过敏史、有无关节手术史？
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2 A* _2 p& q' ~7 M六、水肿
% s' ^! k+ n) D# \8 c/ I1、病因诱因：
2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
6 I8 b3 I2 d; B: s7 r# G4 b/ m3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4 b% b% u1 @: E, h4 W, R" g4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
% ?7 C9 w% ]& `' q6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
7、药物过敏史、手术史
Z2 Q2 a! C% }! P% U: O-----------------------分割线----------------------
* D3 u, O# `. a- B/ G% {七、呼吸困难
/ e& H0 w. l# d! f) V1、病因诱因：
* K6 t6 @# _1 N. o2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
! X7 T" z! t/ r: P& J6 q+ l6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
- V( x/ k) y- J- w7、药物过敏史及其他过敏史？
. E: z7 \. i0 Q1 X3 }2 z) a- c1 ^---------------------分割线-------------------------
八、咳嗽与咳痰
( y* ?6 c1 G3 Y# `3 |" |% V/ q1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
' K9 G Q# c1 \# r0 O5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
% s l. E8 b" W! O6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
0 a1 q( `- r. O7 q- P1 L0 n--------------------------分割线---------------------
九、咯血
- y! U, G. G# ~4 Z/ m0 t8 Y1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
u/ x" m" h2 v4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
& _8 k+ |$ S u P3 ], J0 r" i5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
7 a5 ^0 c& B) M7 P! e7、药物过敏史
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十、恶心与呕吐
. q! k/ R7 Q5 v7 K; Y' c1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
5 x% G" X0 A; b4 ]1 u- r3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
T4 _4 M1 {1 D% N7 e5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
9 l& o% L8 b# ^' I6 p/ B6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
' _" n/ q1 T- t Y7、有无服药史及药物过敏史？
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) w7 V9 ? v4 {; G十一、呕血
1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
( V" v% u7 a1 F* d4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
8 c0 b _5 C" M- t% H( A3 X) ^4 }* s( W6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
7、有无药物过敏史及消化道手术史？
; C! O! n% o x& M( _5 `+ R: n--------------------分割线---------------------
; q$ e' n" w8 Y" S4 R: i7 Y十二、便血
1、病因诱因：
) ?0 G' `+ ]) b# z- ?2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
* ]! D8 [/ S: s/ m1 k; z1 k- ?5 b( A6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
! h, ^' B' F+ P: [- k2 ]2 E7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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十三、腹泻
- C2 ^, e: S" t( S1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
2 o5 H: I& Z# D T h8 ?5 r% I3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
8 X% x Y s+ U0 a& `5 @ _6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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2 y6 S9 A2 d$ c! e8 o5 N" a4 F7 n十四、黄疸
/ n; \4 u. V9 |7 E1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
3 V s2 B9 L8 T- P) h) `/ @6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
' w3 G8 E% K' U$ B( c( C7、药物过敏史
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/ [' K* G- Y, e2 R0 \4 W十五、消瘦
1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
9 G+ `' M5 p, k. I2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
$ u+ h- f+ B; |, g% m& L8 U7 x3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
3 J; T8 P6 H' V# r4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
7 S6 Y1 G# J' f6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
& ]7 A+ U2 s" l& o7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？
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* N; n, Z9 i; G十六、心悸
1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
- w2 d4 L% X' H x& d7 L3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
; @+ {* p2 F& y4 I# n( S4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
1 y. Y" i1 e: @- J( e% s, W Y6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
7、药物过敏史
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十七、惊厥
1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
4 i' E1 s* T8 |2 i6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
7、药物过敏史
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十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
8 |/ F" ]2 y0 o3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
4、全身状态：
6 |, c- ]4 G& ^- b/ f5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？
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十九、少尿
1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
$ u5 p( t4 B4 Z& s; }3 @2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化
9 ^0 Z ?5 [: w+ o& h8 X5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
" T# R- l2 G- b+ w: z2 \7、药物过敏史
- U$ o; f* v$ C8 E----------------------分割线------------------
7 z2 H2 t0 J, E2 [& x8 {二十、多尿
1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
: I" j- W1 W" F2 A! ^4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
' U$ e+ A* b( k6 M Z6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？
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二十一、血尿
1、病因诱因：
2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
% w" h6 G+ I4 q/ w4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
4 Q- t2 v# ?3 m8 d6 S5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
7、药物过敏史
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# g+ w: _6 G( ]/ D* w9 d3 _! C二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
4 _# R( _, N- B; L- x' g2 \2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
. i8 f& I" q- r6 k, `1 T3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
' L4 J: W+ S9 Y' t9 r4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
# M' p' q K+ M2 R# |" H3 j$ J5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？
) C3 a& P5 h! p, L7、有无药物过敏史？
2 j$ U( B) O3 ]0 p9 T

# v) h. o3 d0 k' f