家庭治疗知情书
|
哈尔套镇平安村卫生室家庭静脉输液治疗知情同意书 尊敬的患者 * r7 K+ T1 Y. Q( u4 l) U 您好!根据您的请求,我村卫生室拟派医生在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险,因此现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答。3 W Q7 E. v8 H7 q: e4 L 一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害,用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射,尽量不采用静脉输液,尤其是在家中接受治疗时。# C0 T& O' g' z- @8 i: p 二、静脉输液治疗具有较大的风险性,常见的不良反应包括但不限于输液反应(含迟缓反应)、局部刺激、出血或感染等,严重时可危及生命。医生将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但无法承诺完全避免。因此,再次建议您在诊所或医院内接受输液治疗。 三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请您及家属立即停止输液,同时与医生或医院联系,或及时转送医院。为此,您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法,医生将会给您一定的指导。* M7 d/ L1 r; x/ m. ^. K- Y 四、在输液过程中,您不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时,您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后,请您不要突然起身或变化体位,以防以外发生。 五、根据操作规程,医生将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家,无法输液过程中完全守护在您的身旁,因此,需要您有成年家属陪伴,以便在发生不良反应及时通知医生进行处理.4 W; q! v5 {- h5 E 六、在医生操作离开之前,请您在<<哈尔套镇平安村卫生室家庭静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认.该记录单为一式两份,您及医生各保留一份.& G$ J: ^, H! |) A 在次确认:我已仔细阅读(或由家属/医生向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医生已经进行了详细的解答.我申请并同意哈尔套平安村卫生室医生为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险. 静脉穿刺时间: 静脉穿刺时间:1 O' t( P h K 医护人员离开时间: 医护人员离开时间: 患者(或代理人)签字: 医生签字 时间:¬¬¬¬¬¬¬¬_____年___月___日 时间:¬¬¬¬¬¬¬¬_____年___月___日 |



收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接