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家庭治疗知情书
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哈尔套镇平安村卫生室家庭静脉输液治疗知情同意书 尊敬的患者 ; y( k9 u0 h$ e; f, G' B8 e 您好！根据您的请求，我村卫生室拟派医生在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。$ v. y6 Y7 [7 t0 W2 ^( M9 x) c 一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。" e! I' P- s1 c6 e5 |" K* z( r 二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医生将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在诊所或医院内接受输液治疗。 三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医生或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医生将会给您一定的指导。 四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防以外发生。0 E& V J5 R6 V; H/ m$ { 五、根据操作规程，医生将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医生进行处理.9 ~/ k! V4 {/ f' \, Y$ l 六、在医生操作离开之前,请您在<<哈尔套镇平安村卫生室家庭静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认.该记录单为一式两份,您及医生各保留一份. 在次确认:我已仔细阅读(或由家属/医生向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医生已经进行了详细的解答.我申请并同意哈尔套平安村卫生室医生为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险. 静脉穿刺时间： 静脉穿刺时间： 医护人员离开时间： 医护人员离开时间：! K0 _4 S$ v0 q0 f- h) B: b7 Y0 g 患者(或代理人)签字: 医生签字( q8 W5 U4 i, O 时间:¬¬¬¬¬¬¬¬_____年___月___日 时间:¬¬¬¬¬¬¬¬_____年___月___日 |
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