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本帖最后由 心常平 于 2014-9-23 11:48 编辑 呼吸系统疾病在基层门诊常见，尤其是在季节交替，气候变化大时，支气管炎和支气管哮喘的门诊病人剧增 今天讨论临床中支气管炎和支气管哮喘的门诊急诊治疗经验 活动要求： 一：原创病例，以发生在自己诊所的人、事为主，分享你对某个患者的诊疗方法。 二：分享治疗呼吸道疾病的某一个方面你独到的见解或呼吸道疾病常用药物中某个药物的应用心得也可以。 三：时间暂定一个月。 四：无需重新开贴，跟帖即可。 五：基层医生网全体会员都可参加。 奖励方法 1：原创病例，详细的诊治过程及方案，加专业积分一分。 2：原创病例，详细的诊治过程及方案，并附有治疗心得及总结的，可再加专业积分一分。 3：所有参与者都可加一票或金币。 4：谢绝转帖 抄袭。 |
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本帖最后由 玻璃箱 于 2014-9-23 00:06 编辑 患者，男58. 喘息 10多天， 【病史】：10天前突然喘息，呼吸困难。在家的卫生室输液治疗（1.头孢哌酮钠舒巴坦3g，2.阿米卡星0.4，喘定0.5， 3.丹参注射液20ml）3天没有缓解，后来我们服务站诊疗。 【检查】：T36.4 P78 R 22 BP130、70. 患者桶状胸，肋间隙明显增宽， 自主体位，肺动脉听诊区心音亢进，剑突下搏动。颈静脉无怒张。双肺叩诊过清音，双肺布满哮鸣音，下肢水肿，压之凹陷。 【诊断】慢性急性感染，肺气肿，肺心病。 【治疗经过】：1、5%GNS250ml 头孢曲松4.0 2、5%100ml 喘定0.75 地米5mg 3、5%250ml 丹参20ml 4 氨溴索30mg qd 口服 定喘止咳片 2片tid 博利康尼 2.5mg tid 酮替芬 1mg bid 舒喘灵气雾剂。 |
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既往病有没有支气管炎哮喘病史？这个必须交代清楚。
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患者女性，75岁，劳力性呼吸困难求诊 患者，女，年龄75岁，诉活动后呼吸困难，咳嗽咳痰，吐痰白色泡沫样，伴哮鸣音，胸闷微痛，下肢轻度浮肿。血压130/80，心率120次/分，体温36.5，畏寒肢冷，脉细数，舌苔白腻！ 诊断：支气管炎，肺气肿，冠心病 治疗：头孢曲松钠（皮试）3g，阿奇霉素0.5，氨溴索注，氨茶碱0.25，分四组静滴！每日一次，连用三天。另配合中医治疗，中医考虑温肺散寒，化痰平喘，用药小青龙汤加丹参 红花 葶苈 车前 茯苓 瓜壳。三剂，水煎服，每日一剂。 三天后患者明显好转，下肢水肿已消，轻度呼吸困难，食欲大增，咳嗽咳痰也大幅缓解，停用西药，继服中药五剂而愈！ 补充内容 (2014-9-26 15:08): 患者以前老慢支，每年发作几次，每次都是我给她处理，也是多年冠心病！ |
点评
既往病史？需要写出来。
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王某，男，53岁，主诉胸闷，咳喘伴呼吸困难5小时。 患者前天下午帮人家打井时被水淋湿全身后，自感胸闷继而咳喘伴呼吸困难。后在他人门诊拿药丸吃了效果不佳而来我诊所就诊。远处闻及哮呜音。 查体温38℃，呼吸18分次，血压110/70mmHg，听诊心率78分次，双肺有哮鸣音及干啰音，眼见患者出现三凹征，动员住院治疗，由于子夜，患者及家属不同意，要求先治疗！ 诊断：1气管哮喘。2肺气肿？ 治疗：1、口服博利康尼片2.5mg， 2、0.2g左氧氟沙星注射液100ml， 3、5%GS100ml+氨茶碱0.25mg+DM8mg， 4、0.9%NS200ml+头孢呋辛2.25g， 5、5%GS100ml+奥美拉唑80mg， 输液过程中患者症状逐渐减轻. 心得：博利康尼片对支气管哮喘及肺气肿有很好的治疗效果，头孢呋辛在治疗呼吸道感染也是有很好的效果，值得临床推广！刚才患者步行到诊所来说，症状减轻很多，感觉轻松很多！ |
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本帖最后由 德哥医生 于 2014-9-23 16:07 编辑 患者 彭某 男 45岁 咳嗽气喘反复发作五年，加剧三小时 患者五年来反复出现咳嗽气喘，天气突变 或者劳累加剧，前三天农田受稻子后感觉轻微咳嗽胸闷，以前出现这样的现象就在家自己喷沙丁胺醇气雾剂能缓解，今天在家三个小时喷了五次不缓解而急诊来诊， 查体：T37.0 R 30次/分 BP120/70 P80次/分 急性痛苦病容，呼吸张口抬肩，口唇微紫，两肺可闻及明显哮鸣音，胸廓对称，腹软无抵抗，肝脾未触及肿大，肠鸣音无亢进，神经系统查未见明显异常 初步诊断：慢性支气管炎急性发作，支气管哮喘 R1， 扑尔敏10mg 地塞米松5mg立即肌注 2，吸氧， 3， 5%葡糖糖100ml+喘定0.5g iv gtt st 4. 5 %葡糖糖100ml+654-2mg 10mg iv gtt st 5, 5%葡糖糖250ml+头炮他啶3.0g iv gtt st 皮试（-） 6 0.2%左氧氟沙星100 iv gtt bid 患者注射到第四组期喘才轻微缓解，，注射到第六组症状明显缓解，， 该患者哮喘尚未引起阻塞性肺气肿 以及肺源性心脏病，临床急诊一般以抗炎平喘对症处理， |
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德哥医生 发表于 2014-9-23 13:22 早晨看见楼主的帖子标题与内容，感觉怪怪的，以为楼主只是单纯笔误把慢阻肺出现的“喘”与哮喘的“喘”打错了，中午看见心常平版主把或改成了和字就没再说什么。现在看见楼主发的这个病历，看来是把慢阻肺与哮喘混淆在一起了。记得上学的时候内科学有专门的慢支，肺气肿这样的病名，我实习的前半年呼吸内科还下这样的诊断，紧接着来年，第六版内科学出来后只有了COPD这个病名了，所以科里也直接下这个诊断了。再后来出来了第七版，七版内科学又把慢支提了出来，随后是慢阻肺，现在应该是八版了吧，怎样不太了解了，没下载。但14版的实用内科学只有慢阻肺。说这些乱七八糟的意思是，虽然我们的定位是基层，但也要随时更新我们头脑里的内容，不能病名还停留在从前。至少我们还是专业的医学网站。我们平时常说的哮喘指的是支气管哮喘，就这个患者初步诊断而言要么是慢阻肺要么是哮喘，如果两个诊断都下有点乱，当然我不是说慢阻肺合并哮喘的没有，但那只是一小部分，属于特殊的，不能算常见病的行列。慢阻肺的气流受限属于不完全可逆，进行性发展的，哮喘的气流受限是可逆性的，一般是哮喘晚期可以合并慢阻肺。两种疾病刚开始混在一起标题与内容矛盾，现在改后好的多。 |
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参与人数 2 得票 +2 收起 理由 德哥医生
+ 1 您的发言很精彩！ yuanaiming
+ 1 您的发言很专业！
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5岁男孩，咳嗽气喘3天，在其他已诊治，用药不详 小儿现症状体征 ：连续咳声不断，喘息声明显 口唇发绀 面红；鼻翼煽动 三凹征（+）听诊 ：两肺布满哮鸣音 啰音 心率加快 ：胸透报告：支气管肺炎 血象白总分增高 治疗 当天 10％GS50ML 氨茶碱0.05 5％GS50ML 醋酸泼尼松龙10MG 5 ％GNS100ML 头孢哌酮舒巴坦钠2.0 静滴 二天小儿咳喘症状缓解 治疗 去掉泼尼松加用氨溴索15MG连用5天；氨茶碱视症状加减直至小儿彻底治愈：后期治疗改用口服 心得：和住院患者不同，基层诊所接触到的患者多希望药费低廉，病要当天见效，以此才有希望获得患者家属的信任，为治疗赢得时间，获得更多的治疗资本 |
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患者男 58岁 素有“慢支”病史 前些天由于感冒着凉 又出现咳、喘、痰， 曾去两家诊所服药治疗，痰不减、喘不轻，遂来我卫生室求治 T:36.8 R24 BP130/86 P80 听诊哮鸣音明显，心音清， 心律整 ， 胸廓正常，无颈静脉怒张，无下肢水肿， 既往无其他疾病 诊断：慢支急性发作 治疗： 建议输液治疗，患者不肯，只同意吃药，于是给予口服药物处方如下 咳特灵胶囊 1粒 3/日 岩白菜素片 1片 3/日 喘定片 1片 3/日 白葡菌片 2片 3/日 复方甘草片 4片 3/日 溴已新片 2片 3/日 克咳敏片 半片 3/日 泼尼松片 2片 3/日 罗红霉素胶囊 1粒 3/日 环丙沙星胶囊 1粒 3/日 嘱忌辛辣油腻，多喝水，上药饭后服用，患者服药两天，痰喘明显减轻，于是泼尼松减半、其他药继续服3天而愈，药物虽杂乱但效果很好，未见明显副作用 |
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患者，张**，男，80岁，因咳嗽、喘息、气促20天入院。患者既往有慢支病史30多年、肺气肿、肺结核、肺心病10多年，曾多次在我们卫生室诊治。这一次患者在常熟（因女儿在常熟打工）因为慢支急性发作治疗几天效果不佳而回本地治疗。来本卫生室时同事因为病情较重转乡卫生院去了，可患者在卫生院治疗几天后又转到我们卫生室要求他们同村的医生给他治疗，同事没法只能给予治疗。药物有氨苄西林、阿米卡星、氨茶碱、氨溴索等等。患者治疗几天后好了一点，在家停留一天没有治疗病情明显加重而就诊。查体：患者张嘴抬肩呼吸，约30次/分，口唇紫绀不明显，颈静脉无怒张，听诊双肺哮鸣音，心率75次/分，余（-）诊断：慢支急性发作、肺气肿、肺心病。治疗：头孢曲松+左氧氟沙星+地塞米松+利巴韦林+氨溴索治疗。头孢曲松是3代头孢中抗革兰氏阴性菌效果较强的药物之一，革兰氏阴性菌也是慢支急性发作的主要病原，加用左氧效果明显加强，左氧我给予2瓶（0.2/瓶）分别在输液前后各一瓶，可以减轻局部刺激症状和药物的高浓度影响。左氧是老年人慎用的药物，现在用左氧提倡高浓度（0.75-1克）治疗耐药菌，可我没有敢用那么大，第一天只给予0.3，第二天才给予0.4（分开）。老年人应用左氧还要注意没有神经系统病变、光敏感皮炎、跟腱断裂等等副作用。氨溴索是祛痰药，可以增加头孢呋辛和红霉素等等药物在肺组织的浓度，其祛痰作用应用3天以后才有效。激素不说了，应用利巴韦林是药物医院内环境差，病人可能继发病毒感染。应用第二天病人好转不明显，继续应用一天病人好转仍不明显，第三天加了丹参注射液20毫升，第四天病人明显好多了，呼吸幅度明显变小、次数变少。丹参应用可能为以下几点：改善心脏供血，减轻肺动脉压，扩张小血管改善组织缺氧。病人还可以加用碳酸氢钠，每次100毫升，改善代酸舒张支气管。 |
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| 患者，男，52岁。主诉：咳嗽，气喘30天。患者于30天前因‘感冒‘引起咳嗽气喘，自购消炎药和氨茶碱口服5天无效，后就诊于黑龙江省牡丹江市某医院，经门诊检查后以’慢阻肺，肺炎‘收入院。住院治疗17天无明显效果自动出院，出院诊断’支气管肺炎，慢阻肺，冠心病，慢性浅表性胃炎，脂肪肝‘。今天由其外甥接到我处就诊。诊见体壮，面红，口唇紫绀，呼呼气喘，自诉胸闷，一动就上不来气，口干，饮食正常，咳吐浓黄痰，每日咳痰量特多，夜晚睡觉时不能平卧。大便干硬，3，5日一解，每次大便时都出一身汗，小便黄。既往支气管炎病史20余年，无烟酒嗜好，无家族遗传性病史。查：体温37.4，血压134,90，脉搏87次，呼吸21次。胸廓外观桶状胸，触语颤减弱，扣呈过清音，听双肺满布喘鸣音，心率87次，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，上腹轻度压痛，肝大，约肋下2横指，质软，无触痛和叩击痛。舌体胖大，色深红，苔黄厚腻，舌底静脉迂曲青紫，双脉寸关弦滑，两尺沉弱。西医诊断：肺部感染，慢阻肺。中医诊断：肺胀【痰热互结，淤阻肺絡，肾失摄纳】。西医治疗：1百分之五氯化钠100毫升加多索茶碱0.3,2百分之五氯化钠250毫升加头孢哌酮舒巴坦4.0【皮试阴性】，3氨溴索100毫升，4百分之五葡萄糖250毫升加复方丹参30毫升，上药一日一次静点，连续7天。中药治疗：急则治其标，苏子降气汤，三子养亲汤，定喘汤，泻白散，小陷胸汤加减。药用：鱼腥草50，连翘30，苏子30捣，白芥子15，半夏20，前胡15，厚朴20，杏仁20捣，桃仁20捣，炒莱菔子30捣，麻黄12，浙贝20，桑皮25，黄芩20，全瓜蒌30，黄连12，丹参30，制南星15，枳实15，大黄10，单位克，一日一剂，水煎早中晚3次饭后服，7剂。因患者妻子肝硬化需回家照料，上药均带回，嘱7日后复诊。二诊：经中西药用药7日，喘憋明显减轻，夜晚已能平卧入睡。痰微黄，量较前少，大便一，两日一行，已不费力。听诊双肺有少量痰鸣音，舌质红，苔薄黄，脉如前。停用西药，中药上方去大黄，7剂。7天后来电话，除上楼和走路过快有微喘，未有不适感觉。处方：平喘固本汤加减，党参30，五味子15，苏子30，冬花20，半夏15，桑皮20，丹参30，山药30，山萸肉20，桃仁15，杏仁15，核桃仁30，单位克，15剂.一年后患者来我市参加婚礼时告知咳喘未在发作，已能从事轻体力劳动。 |
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患者 贴某 女 70岁 咳嗽气喘反复发作10年，加剧3天 患者10年来反复出现咳嗽气喘，每遇天气突变 病情加重 ，且缠绵难愈这两天因刮风，气候走冷，突感咳速气喘加重。兼有头疼，全身关节困痛。纳差乏力，动则心慌气短加重。 查体：T38.0 R 28次/分 BP140/90 .P110次/分。 急性痛苦病容，呼吸张口抬肩，口唇微紫，两肺满布干湿性啰音音，胸廓对称，心界下移。剑突下搏动明显。腹软无抵抗，肝肿大2公分，脾脏未触及肿大，面部脚部微肿。 初步诊断：1慢性支气管炎急性发作，2肺心病 1吸氧， 2强心利尿 抗感染 0.9%NS250ML+头孢吡圬4G+地米5mg 0.9NS100ML+速尿20MG 5%葡糖糖100ml+喘定0.5g 5%葡糖糖250ml+丹参20ML 地高辛0。25口服日1次。海珠喘息定2片，2次/日。干扰素100万肌注。 第二天病情大有好转，肿也消了，心率85次喘息也减轻好多了。T36.7c,原方减速尿，改为口服双克。继续点滴，5天后病情康复。 总结，这个病人以前治疗多不理想，主要原因常常给予抗感染，平喘治疗，对肺心病认识不足，不太注意查心率，记得实习时，老师告诉我地高辛的应用指正。心率一般超过100次，加上其他浮肿，乏力食欲不振，喘息，口唇发紫。肝界增大，就可应用，忽视了吸氧强心利尿的作用，干扰素的运用对抑制病毒效果很好。 |
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本帖最后由 帮主 于 2014-9-24 16:50 编辑 对于长期的支气管哮喘患者来说，当其处于缓解期时，一般在治疗和预防方面都比较好办，当其处于发作期或是更为严重时比如哮喘持续状态，则一般比较难办，一是有相当的医疗风险，处理不好会危及到患者的生命，二是使自己处于不利的境界，前天就遇到了这样的一例病人，具体情况现介绍如下。 男性患者，56岁，以间断性气短伴咳嗽4年余，长期口服茶碱缓释片，每次1片，一日2次，舒喘灵片，每次4毫克，一日3次，一般每周发作1到2次，每次发作时间3到5小时可以缓解。患者于发病两天前在打扫房间时出现了明显的气短并且伴有咳嗽少痰，在家自己服用平时所用的药物同时吸入舒喘灵气雾剂，气短咳嗽无明显缓解，于前天早上来我处要求诊断和治疗。 查体；患者端坐呼吸，满头大汗，口唇发绀，三凹征明显，双眼微有外突，体温，血压，心率均正常，呼吸频率为每分钟28次，吸气时间小于呼气时间，桶装胸，满肺均可以听到哮鸣音，无干湿性啰音闻及，心脏腹部检查无异常发现。考虑是支气管哮喘持续状态，建议病人到上级医院进行诊断和治疗，但是患者长期在我处诊治，不愿意到市人民医院就诊，这样使我进退两难，思考再三和病人商量，先给予药物治疗，假如用药半小时不能缓解，则必须到大医院进行诊治，家属和患者均同意这样方案。 考虑到患者心功能正常，于是考虑给予肾上腺素o.5毫克皮下注射，大约过了3到5分钟，病人告诉心慌，但是气短稍有好转，考虑是药物已经起效，在等待十几分钟患者呼吸频率减慢，听诊哮鸣音减少，于是给予一下治疗； 1.N.S100ML+甲泼尼龙300MG V.D； 2.N.S250ML+氨茶碱0.25 V.D; 3.G.S100ML+氨溴索30 MG v.d； 4.N.S250ML+头孢曲松钠3.0 v.d; 5.高流量持续吸氧。 经过以上处理患者已于当天哮喘得到缓解，连续应用三天药物治疗，在无哮喘出现。 |
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患者男，48岁，男 反复咳嗽、咳痰14年，加重半天伴喘息 患者十多年来只要天气变化或是受凉感冒后就咳嗽咳痰加重时伴喘息，一直未系统治疗。发作时在其他处输液治疗刚开始几年输液效果还好3天可愈，但后来要5天左右才可愈。具体用药不详。昨夜洗澡后流清鼻涕，打喷嚏，咳白色粘液痰随后伴喘息，今晨来我处治疗。 查体：T36.8 R 24次/分 BP135/90 .P100次/分，弯腰耸肩，满头大汗张口呼吸，吸气困难，有三凹征，满肺哮鸣音。余未见明显异常。 诊断：慢性支气管炎急性发作，合并哮喘 治疗： 1.NS250ml+头孢西丁2.0（-）+地米5mg ivgtt 2.左氧氟沙星注射液200ml（0.4） ivgtt 3.5%GS250ml+氨茶碱0.5 ivgtt 4.扑尔敏10mg im 5.复方甘草片1次4片 1天3次 舌下含化 第二天明显缓解，连续治疗三天后改用口服特步他林片1次0.25 1天3次 ，头孢克肟胶囊1次0.2 1天2次， 甘草片 ， 扑尔敏片1次1片 1天3次 ， 速效1次1粒 1天3次，地米片1次1片 1天3次。连用三天治愈。 大概1个月后又发病起因一样上诉治疗后给头孢克肟、特步他林片、地米片、扑尔敏片备用，起病时即用 。 特步他林 和 头孢克肟搭配治疗慢支急性发作也收到良好效果。一般起病后马上服用可降低发病程度，提高病人生活质量。后来几乎一年也就是输液治疗2次左右一般吃药都可愈。可见该类患者早治疗多重要！ |
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患者男，72岁，教师，间断咳嗽咳痰15年加重3天胸闷气促伴头痛，心悸1天 患者15年前开始出现咳嗽，咳痰，初为白黏痰，后出现黄痰，多于冬季加重，经抗炎，止咳祛痰药治疗可好转，近5~6年来上述症状加重，并出现活动后气喘，胸闷心悸，近2年来曾5次因上述症状在市三甲医院住院治疗，出院继续服用茶碱，鲁南欣康，氨氯地平，心血康等药物，本次发作是在往院回来10天后，经口服上述药无明显效果，1天来尿少，既往有吸烟10余年，已戒4年， 查T:36.7C，P115次/分，Bp150/90，慢性面容，精神晃惚，面色发紫，呼吸张口抬肩，眼结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，可见明显三凹征，双肺叩呈过清音，满布哮鸣音并湿性罗音，HR115次/分，律齐，未闻及杂音，P2亢进，剑突下心脏搏动，肝颈静脉回流征(十)，双下肢凹陷性水肿，无杵状指， 诊断:①C0PD急性加重期 ②肺心病，心功能失代偿期 ③冠心病，④心衰，⑤高血压，I级，高危组 当时我要求其马上去医院治疗，患者跟我诉苦说刚从医院回来不久，又没钱，子女又不在身边，要求我给治疗看看，考虑再三既往也给其看过心里有把握于是逐给速效救心丸5粒舌下含化，噻托溴铵气雾剂连喷两下，吸氧 ①速尿20mg im st ②5%GNs100ml十甲基强的松龙180mg iv ③10%GS150m1十单硝酸异山梨酯10mg缓慢静滴 ④5%GNS200ml十银杏达莫15m1 iv ⑤5%NS150m|十哌拉西林舒巴坦钠3.5g iv(皮试阴性) 口服:氨茶碱片2片，舒喘灵2片，地高辛片0.25 第二天去看病人诉胸闷气促好转，但仍头痛，昏昏沉沉，不清醒感逐继用噻托嗅 |
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