专题讨论___痹症（类风湿关节炎）

何xx 女 50岁，xx镇xx村6组.就诊日期：2014-2-24 BP:160/100mmhg
患者于5年前因骑自行车摔倒后右踝受伤，治愈后每遇天气阴冷疼痛加重，近两年来发展至双膝关节、上肢肘关节、指关节、颈，腰疼痛拘急，屈伸不利。长期以来靠双氯芬酸缓释胶囊缓 解疼痛。特别是双手指关节晨僵。腕关节疼痛没劲，双膝关节发凉钻凉风。汗出，其特点呈阵发性，自己感觉有热气上涌，顿时全身汗出。有时候遇紧张也出汗，汗粘无异味，汗易出易干且 快。汗干后即恶风，全身肌肉酸困，自觉鼻干、鼻中冒热气。口干引饮，小便清，大便如常。舌淡青苔白薄而水滑，脉细而沉且无力。 查：RF：阳性
西医诊断：类风湿性关节炎，。
病名：尪痹
大家分析:


大家讨论如下：

【德哥】：
类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎，该患者属于风寒湿偏盛型。

【帮主】：
类风关的基本病理改变是免疫反应，发生部位是关节滑膜；现在治疗很多人推崇D-氨基葡萄糖和非甾体消炎药的复方制剂，不知道效果如何。去年曾用过抗肿瘤坏死因子的生物 制剂，每支三百多元，每周肌注两次，效果挺好，但是价钱太贵，患者一般坚持不了。现在本人治疗类风湿性关节炎一般采用糖皮质激素加免疫抑制剂治疗，长期坚持治疗用药，病情较稳定。

【中医--心态平衡】：
阳和汤合黄芪五物汤
用温阳补血，散寒通滞利水法。益气温经，和营通痹。汗出重提示营卫不和；舌淡提示阳虚，青苔提示血瘀，水滑提示水气，脉细而沉且无力肝肾精亏。可以加生附子，最好是江油的。

【亦痴顽】：
中西结合更好,煎服方还可加麻黄,苍白术
试处方:鹿角胶 淫羊霍 巴戟天 川续断 生乳没 北防风 川桂支 杭白芍 大伸筋 油松节 川草午 白芥子 炙山甲[可用野猪蹄代] 水煎服,早晚各一付,另早服八味丸,晚服大活络丸.

【红牛】：
刚看了这个病例，还是典型的寒湿痹为主，体质是阳虚包括卫阳不固和肾阳虚，这与通常女性类风湿患者考虑肝肾阴虚有些不同。治疗可以蠲痹汤为主方加减。

【阿龙军哥】
本病例本人考虑尪痹汤合桂枝芍药知母汤
我在临床中主要的注重气血肝肾的基础上，再结合表现辩证施治。治疗风热寒湿的关节炎，类风湿关节炎这类疾病，治风先治血，血行风自灭。这类疾病主要是病邪侵袭关节、经络。导致 关节、经络屈伸不利，疼痛。根据肝主筋 肾主骨的理论，注意调补肝肾，然后再结合寒热整体考虑。说实话，这类疾病因为侵袭到关节、经络，愈后不是很好。本病例5年前发病，2年前加重，已经上下肢体关节受累，可以考虑肝肾的精血不足的问题，适当的注意有利于正气的恢复，对疾病向愈可能有帮助。
一般加减上添加伸筋草，海风藤，鸡血藤等疏通筋络，如有血瘀的加活血药，
仅个人观点。

【中医-真人无奈】：
这个病例的特点是风、寒、湿杂至，并各有侧重，以游走性疼痛伴恶风、汗出等营卫失和为主要表现。由于时间不是太长，还没有发生关节变性，我个人认为还没有涉及肝肾。风、寒、湿这三个病因中在治法选药中应有侧重，先针对那一方面，先推倒那一块骨牌。
证型：寒湿痹阻，营卫失和
治则：益气调营和卫，祛风除湿通络。
太阳病的营卫失和病理是卫强营弱。这个病例的营卫失和是肾阳不足，此为卫气失固，初在肺，久在肾，为人体免疫功能失调所致。《灵枢》营卫生会篇说：“卫出于下焦”。

【总结】：

【中医-真人无奈】

这个患者在我处治疗，目前病情稳定处方和治疗经过：证型：寒湿痹阻，营卫失和
治则：益气调营和卫，祛风除湿通络。
方药：黄芪60g桂枝10g白芍15g制附子10g独活10g防己10g木瓜10g威灵仙15g乌梢蛇10g细辛5g熟地15g当归12g白芷10g伸筋草10g鸡血藤15g防风10g知母10g生姜6g大枣12枚 水煎服.。每服 五剂将制附子加5克。并嘱咐必须先煎30分钟。尽量保证每周服五剂。
西药降压选：硝苯地平缓释片 每次一片，每日一次。
服到35剂时制附子30、桂枝加到30g晚上出汗少了，白天活动后仍出汗，全身疼痛钻风的感觉减轻。鼻干、鼻中冒热气。口干引饮，亦减轻，鼻腔内不但不干反而有湿润的感觉。将上方改 为两日一剂，（即第一天服头煎，第二天服二煎）。

这样讨论方式比较好，欢迎大家就一个主题发表不同看法。

‘服到35剂时制附子30、桂枝加到30g晚上出汗少了，白天活动后仍出汗，全身疼痛钻风的感觉减轻。鼻干、鼻中冒热气。口干引饮，亦减轻，鼻腔内不但不干反而有湿润的感觉。’
------桂附的这种用法，值得学习。鼻腔内不干反润，是“关键词”！ 长期以来，基本是以西药“甲氨蝶呤片”为基础，不使用激素，也很少使用中药。以前用过几例中药，近期效果还可以，远期疗效不好，病人没有放弃，我就先“泄气”啦。临床一见多汗，口干，用桂附，甚至黄芪，也是缩手缩脚。看来类似证候，桂附怕是必用的啦？