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本文汇集多位技能考官的体会。集中了考生答题中常见的错误。无论是初次进考场还是二进宫，务必仔细研读，避免错误重犯。 ?0 U0 p, b, X# Q! b0 o9 N 9 v( C N& q; v7 C. _ 一、病史采集 ?1?现病史3 N! V5 G$ B- y' v2 d ' ]) b# `' u3 k& [ 首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0?5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。?5 t8 Q9 X4 N- y# _6 {: U4 M # \5 k( ?5 m: l; t2 E 2?相关病史 主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。?" s- f( \0 c2 z# b 两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看评卷老师的心情给分。? ? 二、病例分析? ! t/ Y7 g' [2 t B2 t# c! ?* ] 1?诊断$ `& D+ E: _# A( ^, y4 v 第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。?# ~2 h* {; P9 j8 m& m4 B 5 n- s8 j: b( ~ 2?诊断依据4 X1 t' n" V# U6 E4 a* q 3 {2 Z: s3 ?7 m 诊断依据只要把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。?6 A) w% U! u, D2 ^ 3?鉴别诊断+ E7 W& y6 O4 x& a 7 ~/ v1 ~, \" j4 o) [1 u: J9 O# T 鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。?" _8 n/ k$ E5 h : _; ^2 o: \' ^/ H( s x' v' [ 4?进一步检查! c$ q: Z; x+ y( W, U7 j8 x5 Z 主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。?% w; K. [0 T3 i0 n. Q 7 I8 n6 E# K! q$ t. G 5?处理原则& x3 r ?" B) @7 s/ g 大纲要求就那几个病。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。?* C I0 ?2 x$ O/ q+ K) i3 P 值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。跟着第一部分来，20分就全扣了。这种情况也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。? 第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。. h* A6 S. t. {" D- E* j- q' {& f 7 r, l. K$ h3 }( Y1 m1 t4 W! i ? 最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。??0 v3 @& b, G8 l L ! O5 n0 y6 m0 j+ ~* D: n 第二站容易失分的考点（考官总结）0 Q; n5 w& e1 v8 H, i8 } a ?1?消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。8 p# E: h( L0 I7 p : I6 d- N( p# h! a ?2?戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。: o8 k. k# y7 v 5 @3 r+ c2 K2 }! g- L9 m( k ?3?电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。- z6 y! n6 ^3 i0 C8 Y+ N- S ?4?简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期 ，是考生失分最多的一题。, f6 K& [1 P0 B7 c3 L% k2 k. y' L# Q ! p; P3 ?. N7 v0 x% f v ?5?心电图机：要知道几个电极导联的连接（电极颜色相对应）。 ?6?换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染） 。 ?7?手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法 。 ?8?手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区 。) P1 `* F% `, D* S- c) U3 f/ T ?9?吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4~5L）。* t, u9 L4 O1 T) b j5 M# \ ?10?吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒 。# a5 a# q7 `1 T) N3 w/ h) U3 `/ z% e # j+ e" U$ p5 ^+ f* a( S; q ?11?胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。 ( R) i G- N) A; E$ x3 c6 g8 n ?12?导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。, e' Q/ s' p) ? 2 I- d0 ?; b+ J& a$ [ ?13?体格检查部分的眼部检查的辐辏反射。$ p3 I/ L$ K" V# i9 r) z& J! W% L ?14?淋巴结的描述及触诊顺序。" |# X: C3 L, s; ` ?15?甲状腺的触诊方法。( X! V6 E5 `6 s( k) M3 O ) q/ d3 `; J6 t8 ] ?16?皮肤的检查内容。- W6 z6 I, q1 |" N# H- W ?17?心脏的视诊内容。 6 ^! X! j0 _! W: S ?18?相对浊音界的检查方法。 ?19?脾脏的测量方法。8 v' m" M. \* x3 [, x : y0 @1 X3 B# ~) L7 ?$ G ?20?脊柱损伤的搬运原则。 ?21?隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。 ?22?在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子****去，把营养打进去，请你合作！”操作过程中也要多次跟患者交谈。 ?23?导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为6～8?5cm，男性为15～20cm；气管插管术为20cm；胃插管术为45～50cm；导尿术时会问：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少？1000ml；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口。 C+ F0 _/ s/ Y' S7 T7 s$ r ?24?面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣）；双手挤球囊时出气是1000ml，单手时是600ml。 % g% `" G/ [" g: o( d ?25?胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ml）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧4～6个小时，不是更多或更少？胸穿从肋骨上缘还是下缘进针，为什么？ ?26?换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理？”等。+ y$ _6 x W* |) X7 { , I% p3 B) M1 X+ z1 R; N' Z ?27?止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难;四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少，用两块就可以了。9 [. _% q8 _2 G$ }% [% u $ o7 y7 l' r; I$ s9 E ?28?清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;会问你某个部位什么时候拆线好等问题。?? 考官提问与答案/ V3 q, ]) w. l" a3 M" G7 I7 h% w 1.如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？ 答：应记录为140－150/80－90mmhg 1 N! {0 B E9 Z! b! Q8 f$ k. h 2.肱动脉（测量血压）的正确位置是什么？（坐、卧位） # k$ D$ A* y6 u! k x4 J 答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。 3.为什么听诊器头不能塞入袖下？ 答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。 4.两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？ 答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍- K7 b, ^* B/ O; D 5.两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？; n* k) y9 N! o) q6 T* o; f1 j * F1 `* @/ ]0 I0 P5 ~# R7 D+ w 答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应, b# ?' s9 v3 M7 U 6.两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？ 答：动眼神经损害3 i' L, E. l! x6 d2 K: u/ k: t 7. 发现淋巴结肿大应如何描述？ 答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化6 }; {' R7 C1 } 8. 肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？% f! A& N2 ~ x$ Q9 Y( X* k 答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。5 Y# H" T1 U6 e+ X7 p; o0 v ) Y1 ?4 v1 K4 p3 e2 a. e3 U 9. 颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？ 答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤9 M9 f* Z% c+ q. R! {% F; m- o U9 k/ s; C( i1 Q4 o. ~+ ]1 T 10. 腹股沟淋巴结肿大考虑什么？ 答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤$ G+ ?: s4 T2 y/ ` 11. 滑车上淋巴结肿大常见于什么病？ ) D8 D3 ?, G! x+ P 答：非霍杰金淋巴瘤 " `5 x7 K3 v5 }- Q7 X% K 12. 发现淋巴结肿大应如何描述？ , D. z- z4 |! u8 R' L( d 答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化 13. 甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题？; h; v& {' ] c * ^+ `5 Z7 g4 `) O6 Y 答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿， 14. 甲状腺肿大时，任何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？9 _3 W4 q5 y, G. g6 q* T* t ) O, W' E3 ? P$ A 答：因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别 4 w6 f; E( q) J1 w 15. 气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？2 z) @. C1 {5 `7 a* J( a- r # D, k5 m' v+ [+ c4 R( {2 V 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸 2 `+ U: Z$ ?& S t( m; ? 16. 为什么不能同时触诊两侧颈动脉？ ~9 ?# I/ B) g/ I 2 P3 g2 ^5 X' D! e( l e 答：晕厥 1 v6 z) d. W8 U 17. 主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？ 9 a1 g+ n" U5 Q! p+ O 答：枪击音 4 L; c, m2 h2 T! A5 a" w8 e. G 18. 有水冲脉者应考虑什么问题？$ T7 x: x8 J8 ~2 ~ / z2 n/ q- M: M+ c# a# l1 H9 M3 X 答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血 19. 扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？% {# E. C/ c5 [/ Y4 U9 @ 答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺+ K3 k/ w4 T9 i# r6 m8 @# X 20. 正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？ 5 y2 |9 Q- [9 A' ^* l0 [; [ 答：12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰 21. 什么是陈-施呼吸？见于什么情况？ 5 x8 ~' b: G4 s 答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤+ [! q; P e6 s" C 1 f! L$ d/ k: i, ~. C$ S. V7 Q 22. 一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？4 w0 k/ r( W3 W) E 答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等1 l6 Z: {$ W, J$ h! i 23. 一侧胸部语颤增强常见于什么病？8 T: f5 p* F& M $ q+ V2 R) d. u* ~' O& q 答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张 24. 一侧胸部语颤减弱常见于什么病？ 答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等) U! S. |- p. n7 S8 Q I9 ^- G+ ?0 L 5 t5 d8 C+ c0 A7 n 25. 肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。3 l5 j: B& H, {! _ 答：直接和间接叩诊 26. 右胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？ : L& J' {7 P- z& D. {1 L& i9 W% ~$ P 答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变# j: C% p: @ }8 _. d% T6 c" l8 w9 o 27. 肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？ . {1 Y/ T5 ^7 b* ]7 t) M/ |/ F# r 答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等 + `7 L$ o$ ~" h) L1 q 28. 正常人肺部听诊有何正常变异？ G. }' ~ l* P 答：+ N+ h( M D/ u: U! r( ?+ p, Y 8 F+ P, [ u; K1 R ^, O 29. 胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？0 c' C2 a7 ]0 R # v! t# |* \2 E3 g- g( ^ 答：呼吸音减弱& g% R' b/ w+ d / g) Z: G" _8 e. @, O 30. 大片状肺炎时该部听诊有何异常？4 P7 z* T9 k- M: C3 D; ?& d 答：肺泡呼吸音增强! |3 k! Y! ~6 D9 D% j0 w+ S4 w 31. 心前区膨隆常见于什么疾病？ * u& ~$ p7 r- p2 U- ` 答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病 . s- ]& U2 j0 x. O 32. 右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？ 6 t0 K4 A' S) P5 N' k0 a 答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。: r3 ]2 I% Q7 `, S 9 L1 P4 z, \7 m+ ]: i$ [ 33. 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？ 答：高血压心脏病。+ r2 S S/ b! V k5 j$ t 34. 心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？5 }- t* J2 d8 E/ P; P( B T, R A% ]- E, Z( x; Q5 F 答：右心室增大 35.心尖搏动触不到，有什么可能？. r% I) S5 _6 y- w) |( @0 ` ; {+ }3 A) x1 v9 K2 s& m0 c 答：胸避过厚， " A% U( d! a! b 36. 如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？ 答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩期的开始 9 E6 Z, g) F: } Z r 37.心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病？ , H+ }0 r2 v2 }; c6 ] 答：对 * B6 f6 Y. p7 _- D 38心脏叩诊的正确顺序是什么？1 U% \/ ~, L. x- {" N 6 M* \% j- @, Y* _ 答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分 ! V( V/ |/ S+ z& ^+ W 39. 什么叫梨形心？提示什么病变？ 答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄0 W7 B) q* ?3 h7 V2 N) i" \ & \, k9 _1 L/ N$ x$ @- I. A" U 40. 什么叫靴形心？提示什么病变？' j: H( ~* t: D1 a 答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病 # q/ J3 p- f7 w0 ?) A: j+ ~ 41. 如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？ * p8 T) W# V2 {5 d, e i3 a- c 答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质， 8 @6 Y% g6 n6 x/ _" |' |" P ４２. 心尖搏动增强见于哪些情况？3 W9 A7 E# x1 d# O1 ?5 g2 r 1 N6 x. z! x8 H" i+ q% { 答：心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。# ]: C2 }, x0 a9 G; I4 O 6 G4 G1 O; X; q. j" X1 W 43. 什么是奔马律？说明什么问题？ - q; }$ q5 Q. _- ?3 T Y- o5 W 答：见于心肌病、心衰' @1 b6 [7 u$ ]( V: J 44. 腹部膨隆可见于什么情况？4 c4 Y4 n% Z8 a' v% k" X5 f2 p 9 j3 r0 c. s; b3 R8 `! Y; Q 答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气 0 V, O0 Q& q/ h- l! q 45. 腹部凹陷可见于什么情况？ @0 L3 ^+ _& ]. b( j2 L8 i' Z ' i( T! j7 i O8 b! i1 V) _3 g 答：消耗性疾病，肿瘤5 r0 A; u& D+ |5 N 46. 心前区膨隆常见于什么疾病？ 答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病 3 t. O* f [% g& D+ }" o4 S5 U& C0 j 47. 右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？+ p! X! H0 }; U& z0 ] 6 B5 k0 p) Y4 I0 p# I" V* V) X* }4 v 答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。 7 f0 e+ K: A: _ l/ X: b5 m 48. 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？6 J W5 ~4 d. v) y( \- {( N 答：高血压心脏病。 7 N$ ~: j% }# |* | 49. 心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？ , B/ A r' Z( R- h. N! Q+ Q3 q 答：右心室增大 / w; ?9 A( g% z. f9 _ 50. 心尖搏动触不到，有什么可能？# T5 t( @4 ]9 Q! N- [9 s 答：胸避过厚， |
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