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本文汇集多位技能考官的体会。集中了考生答题中常见的错误。无论是初次进考场还是二进宫，务必仔细研读，避免错误重犯。- ~4 Q9 B: L, y + w4 c/ I) P, | ? 2 L8 T, o, q. O8 J6 }# F) L 一、病史采集% p2 Z: {0 j" A; n" B0 E. R : p5 D/ g* z7 D. e7 c8 d3 E: E ?1?现病史 首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0?5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。?, M) m% N* x' ~' w 2?相关病史 主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。?) S% ~+ D* u. A; {8 ] 0 R6 N, l: g7 R 两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看评卷老师的心情给分。?: T1 p/ N7 x, a, X7 j6 g I" ^ 8 z( P2 _: w, X9 W, z ? 二、病例分析? ' K, I# Z$ r, e$ [7 G% v) I 1?诊断2 g& W5 H! A( p 第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。? 2?诊断依据5 C5 l) h4 V( K. `, z6 ` 诊断依据只要把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。? 5 W6 z% U+ R: l! p 3?鉴别诊断 鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。?1 S% T4 ]: Q* l! q( B2 S6 Y # e% h4 e0 L% \! N 4?进一步检查1 w5 K0 u' ^/ v$ p# j 5 s9 ~2 ~( A9 J! E. K) k2 Q% X5 v( } 主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。? 5?处理原则2 Q' U/ |4 a! g& z% T4 b" \ 大纲要求就那几个病。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。? 值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。跟着第一部分来，20分就全扣了。这种情况也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。? : W/ t% X, a1 Q- g* R/ [% |* X 第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。3 }0 i: `" q/ G. W & W, t P1 ?8 [: y ? 最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。?? J4 s/ r* z( v1 K 第二站容易失分的考点（考官总结）0 c% o9 ?9 M- J0 ?. L 0 W0 Y; [ T# @8 | ?1?消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。 ?2?戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。 ! `( d, n! f2 m) U7 G ?3?电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。 ?4?简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期 ，是考生失分最多的一题。+ {9 e9 b* b, f6 {7 _ ! N. o0 u/ T5 }2 u; w o ?5?心电图机：要知道几个电极导联的连接（电极颜色相对应）。 ?6?换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染） 。& z+ I5 m6 E. K3 {; j9 [ ?7?手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法 。 5 H# B) q# j; M" A8 k ?8?手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区 。 ?9?吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4~5L）。 + E" `4 Z: |5 w ?10?吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒 。( A" J$ ^# j+ X* T/ b% z2 A 9 T9 L: ]' O# L3 Z: o3 C ?11?胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。4 o' p: [) Q6 ~1 s$ v9 i# _ ?12?导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。6 ]6 Z/ n# x# |; _: O ?13?体格检查部分的眼部检查的辐辏反射。8 G3 u& g! P5 u% Q& n+ w 7 X' N0 U4 @( x S, H& R ?14?淋巴结的描述及触诊顺序。 ?15?甲状腺的触诊方法。 ?16?皮肤的检查内容。' q( x, q( t/ t) c 9 q, \, |/ _# |' ~! J. s% X ?17?心脏的视诊内容。 ?18?相对浊音界的检查方法。 ?19?脾脏的测量方法。 S/ x6 d$ S# @% ^: l: } ?20?脊柱损伤的搬运原则。 ?21?隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。! x! e+ w* N* r ?22?在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子****去，把营养打进去，请你合作！”操作过程中也要多次跟患者交谈。/ ^. Y; T" b* C& Q1 r/ u9 h ?23?导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为6～8?5cm，男性为15～20cm；气管插管术为20cm；胃插管术为45～50cm；导尿术时会问：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少？1000ml；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口。2 q6 P! d5 B, o! g$ S+ w9 b5 ~ ?24?面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣）；双手挤球囊时出气是1000ml，单手时是600ml。 ?25?胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ml）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧4～6个小时，不是更多或更少？胸穿从肋骨上缘还是下缘进针，为什么？ ?26?换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理？”等。 ?27?止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难;四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少，用两块就可以了。' L- W# m/ X- F0 D ?28?清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;会问你某个部位什么时候拆线好等问题。??" w0 F) H/ |! j% M. {$ c& w 3 ]7 c. s0 p5 ^& z3 e3 U5 P 考官提问与答案 3 N3 u. O2 `# T0 }3 e 1.如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？ 答：应记录为140－150/80－90mmhg$ }7 x( W0 z& `7 F b 5 r; k' l9 p X& k6 N1 h 2.肱动脉（测量血压）的正确位置是什么？（坐、卧位） 答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。9 k( M, g# d* d 3.为什么听诊器头不能塞入袖下？ 6 g/ d) A/ ?# w4 B' |; z. x 答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。+ W' C: r i2 \, ^ ' n9 h! f. m: g! n/ ] 4.两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？ % ~- Y% |8 ^( C' M$ z 答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍5 N, O6 J/ f) ^. h' R* l9 A6 { 5.两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？ 答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应) v* r8 |( J2 f3 f% ], }% D 6.两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？ 答：动眼神经损害 7. 发现淋巴结肿大应如何描述？ 答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化+ E$ A" {1 u: v! h( m & c" g0 w8 G8 I: h+ S 8. 肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？2 ?& e- Q7 S/ n- G5 m 答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。 . v! y: l) P( a2 s# R; X 9. 颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？$ [9 A, l- Y+ _8 I# }9 l ! z2 G2 G I/ [ 答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤/ u5 A0 A. Q/ g 3 Z7 i7 k2 b' m, @' z 10. 腹股沟淋巴结肿大考虑什么？0 T' `& M( l- ]6 B$ w9 V/ h 答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤 11. 滑车上淋巴结肿大常见于什么病？4 q! ^- I t+ u& C! }& ~& O7 P 答：非霍杰金淋巴瘤( N, U1 C, B- x# o$ J% _. O* H 12. 发现淋巴结肿大应如何描述？( g1 _4 Q/ {3 l# o : ^; d, g: ~( f4 j4 t9 ^- S 答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化' |- U( n/ p8 M0 g! S ' L7 [0 G& f" y1 s8 l7 c& [ 13. 甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题？ 答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿， + g; z" G: O& g9 ?# ^ 14. 甲状腺肿大时，任何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？4 m( A/ M: x( ]% t$ k# [3 g ( U5 e; @) p |0 l. P$ Y; M 答：因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别 15. 气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？( p1 l* |8 B+ N8 [ 8 J- @6 G; Q% Y# V# x/ M/ C 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸8 e* `9 b# T4 ~1 [$ U- C4 T 9 [" R. K2 b" P6 A' Z3 A 16. 为什么不能同时触诊两侧颈动脉？% y* \5 N1 }8 k7 H 答：晕厥 17. 主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？- I9 }; N2 \/ s, F* w; K6 ?* h 8 p) o% ]5 `7 k3 Q6 S$ a 答：枪击音+ y& `0 q8 q+ W2 z! v+ W - ~/ j; f( j1 j [ 18. 有水冲脉者应考虑什么问题？ 答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血 19. 扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？& M4 `5 W! l1 S 3 Q& K [' q) [& e 答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺! D/ x! T9 D2 [7 z; j . h: V5 N+ O" Y9 m) P/ t) D: E 20. 正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？7 Z/ R. o4 q9 X 答：12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰4 Z% U9 o; G" M# l, [6 @ ) Q/ H9 K# a2 W9 l 21. 什么是陈-施呼吸？见于什么情况？6 l; b+ c9 b3 |3 S% F/ L) y: C 答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤 : V- X0 i8 A. N+ } X$ l3 T 22. 一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？5 P# Y; j, e! [- C+ q! S 1 W9 ]- t7 c( l5 l5 t9 e' ~4 p 答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等1 P! a z9 Y* i* f 23. 一侧胸部语颤增强常见于什么病？! Y1 b5 k" S1 ^ 1 B( o5 {+ z Z) Q 答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张 24. 一侧胸部语颤减弱常见于什么病？ $ \& L+ `' m$ Q8 S- _ 答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等0 T6 K/ v) J0 S; ~ ; ]' C: a, I: e9 d' |/ g 25. 肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。 / s8 x! q! M1 B3 [0 \ 答：直接和间接叩诊3 I- W4 _8 O6 Y+ s" N% T/ j% W : R- E; i: U* [: x; P, I* b 26. 右胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？. a* }5 Z( g! x 0 W( W" B" _: O. j 答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变# l# j! w' s$ |0 ?5 a7 w 4 X" _0 q: p( ^: y6 _2 ` 27. 肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？- B. w6 ~: a. B; \ 答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等 4 b/ n8 a& T% d8 n9 @- [" |9 [$ M 28. 正常人肺部听诊有何正常变异？ . ~) t3 u0 U9 d) T p 答：2 `& f+ f6 z4 Q$ R+ x: R ; a, [% H0 Y, K7 ^+ X3 q 29. 胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？ : Q7 Z$ \1 X! a 答：呼吸音减弱: Y3 ~% A+ ]5 R + A1 T- r& D) d y% |; H! Q 30. 大片状肺炎时该部听诊有何异常？ A$ G: t8 V" v/ n 答：肺泡呼吸音增强% l! _" _ \" k9 E 31. 心前区膨隆常见于什么疾病？* F# ^! }( U# t3 Y& y p, N % a$ G4 x5 k! N* {; S 答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病 32. 右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？ 答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。 ; u# s/ W9 a$ E4 R& ] 33. 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？ 答：高血压心脏病。 : P& o6 s- k8 \5 D* A 34. 心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？) m8 `- F+ d5 K* ]9 a& A% C/ o 答：右心室增大* ?6 B1 U' @ M' m" H ; q! A0 Z: m y" G( o 35.心尖搏动触不到，有什么可能？1 e( d/ \- n. ?. ^! ]; c 答：胸避过厚， ) Z) ~4 j% I/ V 36. 如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？9 ~/ O( n: `9 A/ a 5 u f$ N6 a0 D( u 答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩期的开始% H3 L; J4 |0 ?" V) _ x0 b$ p$ R6 |) \, m 37.心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病？ 6 C* J/ ]7 G5 ^, h 答：对 38心脏叩诊的正确顺序是什么？ & |' }8 f) q! B: X8 P 答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分# i# _! p& t$ e& a* d! Y2 j0 L* E 39. 什么叫梨形心？提示什么病变？& m0 j- ?# H x9 |$ W 答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄 40. 什么叫靴形心？提示什么病变？" ~; a# u* g" x2 n4 ^8 h# E$ J 答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病 . t7 [% ~# n: [0 ]" {+ F 41. 如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？* Q, i. x O d; F 9 w) \1 r9 H3 j6 a, Q0 s6 X1 y7 Y 答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质， ４２. 心尖搏动增强见于哪些情况？0 t# x( ^" a) t8 _0 T W 答：心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。 3 N/ M% [ r5 [- v# O/ h 43. 什么是奔马律？说明什么问题？ + R+ B9 K/ c; k0 J* {! A: j 答：见于心肌病、心衰 2 W S$ B3 R/ f- S; L, ^: { 44. 腹部膨隆可见于什么情况？ 8 d1 h* \% \ |6 ]0 T 答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气) `, U2 C: M' @7 G$ p 9 y: Y+ n6 e7 q: E) z5 l% U 45. 腹部凹陷可见于什么情况？# H' @7 y [7 j* k 答：消耗性疾病，肿瘤 46. 心前区膨隆常见于什么疾病？' W) ~# J7 m/ f7 M3 q3 k 答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病4 w" M6 _: S& j% e7 i 47. 右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？ 答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。 3 N4 i: I: ?- d& M 48. 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？ * l' q m% c' q/ y0 F 答：高血压心脏病。! T$ j8 y7 q8 ?" z p) P, O " `( d8 e/ n6 l* Q" D; Q$ W3 F% f 49. 心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？ 答：右心室增大! J4 ^6 L; h+ i9 ^% [$ X 50. 心尖搏动触不到，有什么可能？ 答：胸避过厚， |
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