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本文汇集多位技能考官的体会。集中了考生答题中常见的错误。无论是初次进考场还是二进宫，务必仔细研读，避免错误重犯。 ? . _& F% w; r3 x 一、病史采集9 F# o- G+ C, ?+ ? 3 m7 f6 w6 L) Y4 u1 e ?1?现病史. r7 B' t1 E2 o( X6 e M, T6 g. ~* \ ( t4 l/ z6 H5 o& W, c1 [; i1 X 首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0?5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。? 2?相关病史& l7 X2 ^$ S) T. B' g 主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。? 两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看评卷老师的心情给分。?$ s$ U& \6 W2 K- _! o- ~" Z% n ? 二、病例分析? ) P# R5 a6 h: ^* x7 l 1?诊断# @' T8 P) W. J4 X; }* F+ C 0 F+ \/ R5 i4 [$ n8 l/ e 第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。?9 Z. l9 |+ B5 O: T3 H2 ^ : @% l" B! E- K; W8 p$ `' d' @1 b+ H 2?诊断依据5 A( |" K+ z. s5 t9 A 2 d) A5 K% l+ L! n9 V" D+ J# G; M, J 诊断依据只要把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。? 3?鉴别诊断 - m" h' M+ F, e8 p# P8 x) \# J 鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。?7 [# M# A" p8 i D5 { 4?进一步检查2 Q/ X& I$ E' |3 j8 x- ?% k4 { . |1 Z& z6 p0 A7 _0 Y9 l4 H 主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。? - O) D6 P' L9 _/ H/ t. X( Q 5?处理原则6 H- ` M" b( N6 ~3 { 大纲要求就那几个病。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。? 值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。跟着第一部分来，20分就全扣了。这种情况也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。? 第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。; k E. T% d0 |3 b& W3 _ " U1 D9 P, _9 v% `4 b W! w9 g& d ? 最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。?? # X1 Z* M) A, n, D$ g! z, g, X# w 第二站容易失分的考点（考官总结） ?1?消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。 ?2?戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。) e; f% z, l# n) r ?3?电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。 ?4?简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期 ，是考生失分最多的一题。 $ a5 w' L7 o b3 T. \# a) f ?5?心电图机：要知道几个电极导联的连接（电极颜色相对应）。$ y. X8 W& q; r7 y* \ 4 `" w$ L, b- Y4 p ?6?换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染） 。 ?7?手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法 。/ n0 b: Y( N+ Q5 F" g* q' D+ Y7 K O ?8?手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区 。 ?9?吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4~5L）。5 _, U) N. m" k7 g9 J/ h5 n ?10?吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒 。. I% q) `" J- Z7 h & K% w) S, h9 |5 } ?11?胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。 1 K8 S( N, @; N% N1 w ?12?导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。 ?13?体格检查部分的眼部检查的辐辏反射。* @" O0 a4 H) `, b# g P$ l3 A2 @/ ~/ V" |( \7 O ?14?淋巴结的描述及触诊顺序。! g% j. ~. F8 i9 K# b 4 U5 ?; G% d' ]! l: W0 r% r5 } ?15?甲状腺的触诊方法。* f- C: E& m4 j5 v1 A' F8 j) p: J2 B ! n3 D/ U" _/ U ?16?皮肤的检查内容。+ F( B Y8 I2 w3 b1 c4 c' G & d3 {9 D! l1 g. D" B ?17?心脏的视诊内容。. ] Y6 k6 m* u1 q 6 `" X F# A7 ?) i9 s ?18?相对浊音界的检查方法。7 }# W, E' w) v3 V% d8 d ?19?脾脏的测量方法。( ?# @7 b- ?: Q $ f5 i9 {" n& M( M* x3 | ?20?脊柱损伤的搬运原则。 ?21?隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。 ?22?在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子****去，把营养打进去，请你合作！”操作过程中也要多次跟患者交谈。 ?23?导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为6～8?5cm，男性为15～20cm；气管插管术为20cm；胃插管术为45～50cm；导尿术时会问：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少？1000ml；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口。 ) m: ~. G" R% x e8 D& w# f# C ?24?面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣）；双手挤球囊时出气是1000ml，单手时是600ml。8 g) ]. M* V c& k0 V 2 H+ I! d: f6 p B9 N2 Z3 f( I ?25?胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ml）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧4～6个小时，不是更多或更少？胸穿从肋骨上缘还是下缘进针，为什么？% z( A0 }; I6 |/ @& [- L/ A: Q# _" t ?26?换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理？”等。 ?27?止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难;四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少，用两块就可以了。 6 W" a, d% U. k w( y ?28?清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;会问你某个部位什么时候拆线好等问题。?? / v2 `+ J8 c. t . A0 w% F% v4 i8 {5 t 考官提问与答案& [' n; ?4 m' w& E 1.如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？ 答：应记录为140－150/80－90mmhg 2.肱动脉（测量血压）的正确位置是什么？（坐、卧位） 答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。& J% z% ?% ?8 o! B" Y' ^: I+ Y ( ^2 A& f7 } K z9 I 3.为什么听诊器头不能塞入袖下？* Z7 _3 n0 q' u& R' e1 w9 m ! }1 o" [4 |) O5 Y* k- t W y' z 答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。 $ k7 q# i4 s% u( O 4.两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？ 0 {6 Y- v4 L( ]) E 答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍! S: F, ^! x5 u; r/ @ : K2 b8 }8 x; I: a' K 5.两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？* O% N) O/ _' w! I # w. o; f' @& W, K9 T5 `6 h& b, f 答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应7 c. c+ s4 t2 E2 c7 i8 F3 l) _ ( P2 W. G3 r8 O6 T 6.两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？ ) t* a/ I7 U! e: ]7 l 答：动眼神经损害 ' ]! \# X7 |4 A. ]' | 7. 发现淋巴结肿大应如何描述？ 答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化 8. 肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？ 答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。* Z8 T w, m* V8 }9 J% ]( [$ B1 B 9. 颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？1 W+ M1 a* [; C 答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤( ?: Q( c* V8 {* c; a& G" v 10. 腹股沟淋巴结肿大考虑什么？ 1 M8 k8 @1 A) m( e4 C4 B% ? 答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤 2 ^8 ]3 E" I5 J3 d6 z5 P* b 11. 滑车上淋巴结肿大常见于什么病？6 R! k' t5 J' ^ u( t ( B7 p/ z: i* t& C% a 答：非霍杰金淋巴瘤 12. 发现淋巴结肿大应如何描述？# }6 Y/ O& [# g# Y8 p" g ( Q5 {& ^9 b* X/ m5 m: I 答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化 13. 甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题？ ! I9 M6 f* z3 o9 }' x( a4 G 答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿，. \' h( U$ V F3 [( O 14. 甲状腺肿大时，任何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？ 答：因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别* n$ `0 a' M# d0 @0 b) e 3 q8 U7 j+ Y |1 L; w 15. 气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？: A) u1 m1 r' c/ W6 j6 n 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸 16. 为什么不能同时触诊两侧颈动脉？ 答：晕厥' c0 a2 b" C3 |" S R 17. 主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？ 答：枪击音 18. 有水冲脉者应考虑什么问题？ 答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血, a; b) j; b4 p# ]& l; A" ?7 o ! K9 g0 C: w# u+ {; K. Z 19. 扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？& D7 M9 _& h( ]# e; A 答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺 20. 正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？ L1 c( @5 i3 _2 V3 H 6 X2 B* X8 ?( q3 o 答：12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰 ( d2 I7 ^' h6 I2 s& A% r5 G- V" } 21. 什么是陈-施呼吸？见于什么情况？ 答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤 5 o8 i+ K; F; y 22. 一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？ 答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等 23. 一侧胸部语颤增强常见于什么病？- S" b" f4 y8 F9 K ) Z& t2 ]# C' l8 N* }/ k 答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张 24. 一侧胸部语颤减弱常见于什么病？ P+ U; @% }7 p# i 3 o. r' n% x& x7 ]7 |" I0 v! q, C 答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等 25. 肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。 答：直接和间接叩诊2 t0 {# ~5 M+ ~% g4 U 26. 右胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？) S. w5 E0 f( c 答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变! l+ S* \0 ]& c; Y) w* i7 X! M 27. 肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？ 9 a9 d0 }8 O( @. M 答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等) T* ?# Q; _6 g g7 W 28. 正常人肺部听诊有何正常变异？ ) R0 T: x0 x9 f* I) a 答： 29. 胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？ 5 D' T1 d5 y3 d/ c 答：呼吸音减弱 30. 大片状肺炎时该部听诊有何异常？$ `, G! N6 N- ^2 S0 E2 G# d 答：肺泡呼吸音增强 . g' p2 p7 [# B- O% Z2 L. P5 Z. E: s5 Z* u 31. 心前区膨隆常见于什么疾病？+ w0 ]9 n, {) o: y . D( T) A" @' D' J" n# y/ o 答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病( n. {8 N1 q8 n8 D# ?6 b. e 32. 右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？& M8 m1 |% O! Z; Y1 f; [8 A' M, m : G* j; a6 l5 [ 答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。 33. 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？ 答：高血压心脏病。 34. 心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？& S* d( U5 I2 X4 F* w 答：右心室增大/ R& @' S9 R; o8 X8 ~ o ( P1 d- o2 t b, ? 35.心尖搏动触不到，有什么可能？ ! |/ a4 p5 X" Z 答：胸避过厚，" d7 a. {- m7 j* Z ! u! O1 H1 \( w' ^' t 36. 如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？ 答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩期的开始 37.心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病？ 答：对 38心脏叩诊的正确顺序是什么？ 答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 1 h* y/ K: i* A; ]9 @ ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分 - E: {. S, [/ f5 o 39. 什么叫梨形心？提示什么病变？; L s- u' \; s5 x' `! a3 j6 x! I: P$ o 答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄7 F( g5 J2 S. A: x- p& a) K9 ]% { 40. 什么叫靴形心？提示什么病变？1 C t: q! v C$ x$ y 2 ]& I* }7 o5 j1 D7 h5 Y D& D 答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病 41. 如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？" h- {1 d* M3 [, W1 T: { 答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质， - A9 H7 d/ n! _+ I" a9 m$ r ４２. 心尖搏动增强见于哪些情况？+ U# L. G7 k3 C! K 答：心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。 43. 什么是奔马律？说明什么问题？ 答：见于心肌病、心衰9 ?! i/ d/ }, j7 g' N 44. 腹部膨隆可见于什么情况？ 答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气 " `& L r0 |5 a; ]+ D 45. 腹部凹陷可见于什么情况？ 答：消耗性疾病，肿瘤. T- W7 i3 j( b& {# \/ |4 i( L 46. 心前区膨隆常见于什么疾病？ 答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病 47. 右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？ 答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。 0 |1 |/ I* B' Z! ?# D' i2 f 48. 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？$ i% A p+ f, b5 j" A5 P8 H5 L 答：高血压心脏病。 % N7 u) k3 h$ c" _( X+ D 49. 心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？0 Y3 ?! c4 Z* f0 K1 L9 P' w / _. S8 V# `) G% M 答：右心室增大 ! p7 R+ t5 N' K7 {6 h# L 50. 心尖搏动触不到，有什么可能？ 答：胸避过厚， |
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