执业医师资格考试第一站（病例分析）部分试题

病例摘要：
患者女性,25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月来诊。
1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个
7 G' f' U3 h6 t$ Q. D. G月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难
% z! P, D1 l, [受仅用过 1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈
; k( r) U6 F6 \出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初
- C; w5 b9 _8 c+ y潮 14 岁，7 天/27 天，末次月经半月前，近 2 年月经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104 次/分， R18 次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，
( G0 S+ l) C0 L0 Z0 G- V7 `/ ~皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝
- x: y! A- Q) ` u脾不大.
化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC
6.5?109/L, 分类:中性分叶 70%，淋巴 27%，单核 3%，plt 260?109/L，网织红细胞 1.5%,
尿
蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁 50?g/dl。
; o$ G2 s% q; ~8 b5 ?时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟
8 {7 B4 \3 G K$ M评分要点：(总分 20分)
一、 诊断及诊断依据(8 分)
(一) 诊断：
1.缺铁性贫血 月经过多所致 3 分
( q5 m1 [4 P9 s5 ^9 h3 d+ Y2.月经过多原因待查 2 分
w% C! L8 [6 Y9 f9 [4 M8 O0 M1 e(二) 诊断依据：
1.月经过多 1 分
7 o1 {/ N: E' R0 T2.化验：小细胞低色素性贫血 1分
+ D9 w N2 X% H& `3.血清铁低 1 分
% T6 `' I6 c, r+ T二、 鉴别诊断(5 分)
1.慢性病贫血 2 分
; Z, ^2 F, E9 L4 G5 ^, Z2.海洋性贫血 1.5 分
- v& F* O2 p' \( p9 i) O% A3.铁幼粒细胞贫血 1.5 分
三、 进一步检查(4 分)
2 O* M% o9 H9 k: j* Y9 G4 d1.骨髓检查+铁染色 1.5 分
: L; `4 i6 L0 Q& [, W2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5 分
3.妇科检查：包括 B超、必要时诊刮 1分
四、 治疗原则(3 分)
1.去除病因：治疗妇科病 1.5 分
9 ^5 }1 f6 U5 g1 V7 m' k2.补充铁剂 1.5 分

编号：002
病例摘要：
# b% J& N& o* K4 r男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2周，皮肤黄染 1 周来诊
患者 2 周前无明显诱因发热达 38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现
黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎
和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
, d1 \, B4 g& s5 T H5 U4 N8 r+ W6 z5 g& o查体：T37.5℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅
表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击
痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
$ M: s& x% W" s化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红
' A4 N3 O: g) ?2 q) B8 C细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟
评分要点：（总分 20 分）
* e9 }5 U& A6 a+ w& i一、诊断及诊断依据(8 分)
6 t+ i) w8 c9 ?+ G(一) 诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
(二) 诊断依据
9 c% z+ `1 P- o! W0 H: E- F1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹
不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2 分
4 M& w3 n6 V* u2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛
$ B7 @) ~3 ^# c* j0 u$ ?1 分
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2 分
2.溶血性黄疸 1.5 分
8 n A6 O9 z8 A5 L" f3.肝外阻塞性黄疸 1.5 分
9 I8 o7 [" r3 r* q" F# ~" y三、进一步检查(4 分)
1.肝功能（包括血胆红素） 2 分
2.肝炎病毒学指标 1 分
3.腹部 B 超 1 分
四、治疗原则(3分)
& f0 q- ?% a% h1 M& }" u1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1 分
2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1 分
3.护肝药物 0.5 分
% k8 G+ _! L5 S4.中医药 0.5 分

编号：003
病例摘要：
男性，35 岁，因腹痛、脓血便 2 个月来诊
% f' N. o7 B( T5 R% s9 Y" k患者 2 个多月前出差回来后突然发热达 38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日
( g( c: L# V4 U+ h9 x9 O" _% @7 e3 J10 余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆
! P$ {! s+ v. p( x6 x大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏
/ y4 n- G' i4 ?/ ]+ u i$ {& p力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，
0 B2 i) |0 y& P0 K4 ^无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
3 S; X# e5 g# X* f% C: m! @3 ~检体：T 37.2℃, P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未
触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血 Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘
7 ]6 C0 c6 U: H液脓性便，WBC 20-30 个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5 个/高倍，尿常规(-)
- O3 D8 w5 l5 @( l5 l时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
^; R0 @7 x6 m: l, a" |评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一) 诊断
% ?- C; } U e7 i$ R( g腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 4 分
4 `* }2 w( p! x! M(二) 诊断依据
1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便
" i9 \5 T( ]0 C) A镜检白细胞多数 1 分
2.口服庆大霉素好转 1 分
$ {5 b& B# _$ [( I0 n3.因治疗不彻底，病程超过 2个月未愈 1分
0 m# g! o# E P4 v& ^; p5 y4 ]4.化验血 WBC 数和中性粒细胞比例增高，大便中 WBC20-30
) p3 k7 I2 Z$ H( U9 d9 z个/高倍，偶见成堆脓球 1 分
二、鉴别诊断(5分)
; O, V9 G* M1 u. P; K1.阿米巴痢疾 2分
8 G2 I o1 |3 J* F0 {1 o" p2.溃疡性结肠炎 1.5 分
3.直肠结肠癌 1.5 分
' l4 {- `2 P2 B) n e6 r1 G三、进一步检查(4 分)
1.大便致病菌培养+药敏试验 2分
% q$ n0 J# G) y- n2.肛门指诊 1 分
! X( @2 y4 k1 p7 v u1 g. n! c4 {9 S3.纤维肠镜检查 1 分四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：联合应用 2 种不同类型的抗生素，也可用抗菌
( P7 `+ U9 }( ?) }药物保留灌肠 2 分
2.对症治疗 1 分

编号：004
; C; R8 Q8 y+ z病例摘要：
男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 3天，于 1月 10 日来诊
患者 3 天前突然高热达 39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射
性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，
无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃，P110 次/分，R 22 次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，
+ N, K0 O& B: \7 F皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，
, F5 u Z/ }/ F9 w- L# P* O) w1 p两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率 110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下
肢不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，Babinski 征(-)
化验：血 Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大
1 \1 D, z7 v4 I# P4 Q3 o9 y j便常规(-)
+ ]: m) u9 ]6 I, d, s# ?* t$ z时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据（8分）
2 @9 K7 [( o- E' q5 Y& s(一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4 分
(二)诊断依据
) N- ]& B5 i/ ]- G3 B% }1 D4 L1.冬春季节发病(1 月 10日)，当地有本病发生(学校
有类似病人) 1 分
9 H6 Z3 p; ~1 ?, z* D8 g7 ]- {* g2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血
点和脑膜刺激征 2 分
# i! b+ t6 L1 |, F5 l) Z7 ]: v( m3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高 1分
* S( q- j0 ^8 _+ Z' W" e% D: C二、鉴别诊断（5 分）
) a7 F3 S1 Y! r1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2分
) D3 W+ E- Q4 H! V' E$ u9 t2.结核性脑膜炎 2分
3.病毒性脑膜炎 1分
! ^$ T7 k' }4 k- i& R; t1 [* u9 I三、进一步检查（4 分）
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检
k' H9 I$ U" l: q( D4 l( z7 j( ~查(培养和涂片) 1 分
6 F. W6 {1 v* Y$ r- d8 [" T s( t! G2.血培养或皮肤瘀点涂片 1分
3.胸片除外肺炎和结核 1 分
四、治疗原则（3 分）
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌
药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分
2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 1分

编号：005
病例摘要：
女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5年，加重伴咯血 2个月。
, W) k8 u' }/ L. j2 l患者 5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不
- T! q0 p+ I3 k+ W见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素 1 个月，口服利福平 、
+ B+ [/ C# K# \9 y9 A1 S: l雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2
个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正
常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
$ U# d' @- v# U# l查体：T37.4℃, P94 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴
结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心
率 94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血 Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空
腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
h0 n/ t0 p9 m0 U时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
) K) i4 o& E9 s* t5 M! z; M- q评分要点：(总分 20分)
% v4 X9 J0 ^- ] |% y6 m一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 3 分
2 R5 b) G2 T4 ]8 j7 a: \5 ~2.糖尿病 2 型 1 分
(二)诊断依据
, ~' y% ?4 G+ U# L1 v1 i1.5 年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月
* M+ d% }. _' m* \1 I I' _来加重伴咯血，血沉快 2分
2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1 分
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正
: N$ M$ V7 V* Q: I) l/ ^常，尿糖（++） 1 分
二、鉴别诊断(5分)
1 R* s1 } k1 d$ J1 W& r1.支气管扩张 2分
2.肺脓肿 2 分
3.肺癌 1 分
( M; N1 u' _& m; ~+ X9 C$ m三、进一步检查(4 分)
1.X 线胸片 1 分
( D& P1 V, C# r. w8 Q' V$ @2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜
8 U4 g+ ], `; R" s6 ~. u取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，
7 w* V9 `+ C( f, S; K6 n. ^血清结核抗体检测 2 分
4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后
% C* p) [, e3 o# B2 小时血糖，糖化血红蛋白测定 1 分
四、治疗原则(3分)
4 |7 H9 K" G7 n! j% x/ S1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足
! g5 q4 D# w8 m' h: `7 @疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2 分
+ E X3 T! A+ [0 @4 g9 r% w2 X# y5 J2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1 分

编号：006
病例摘要：
/ M1 p E6 v, h% u4 Z男性，30 岁，低热伴右侧胸痛一周
% b8 @6 x9 {/ h! h- R' ?患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温 37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸
时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加
重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既
. I. d. O |( x6 w" q5 T' G往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟 10 年。
查体：T37.4℃,P 84 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身
- {! @3 w9 m7 ^' r) R7 _' T浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右
G9 Q& f# {$ l9 I8 O! `9 J侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界
叩不清，心率 84 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
, d" x# F) L$ ~: x( s" [% w, M5 F时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一) 诊断
/ R' p9 K# Q6 u7 d# x& ^+ x+ g右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 4 分
(二)诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性
K8 D& x O4 z- q胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，
ESR 快 2 分
4 t* q0 k8 C+ X! a8 T: ?6 y2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，
4 S9 H5 D# `& L; ] X8 E3 ] l5 r* w右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至
! g0 R+ O. i: S2 o* P- i消失 2分
. m2 L4 a% @4 y0 F! _4 I6 M二、鉴别诊断(5分)
1.肿瘤性胸腔积液 2 分
5 ?! l$ P# l. B7 h* _2.心力衰竭致胸腔积液 1分
/ P. e7 Q! z% Y4 O3.低蛋白血症致胸腔积液 1 分
9 |1 Q+ Y; `; Y& G9 o4.其他疾病(如 SLE)致胸腔积液 1 分
三、进一步检查(4 分)
' a; l% K# h/ S' Q9 r: a2 T1.胸片 1 分
& f' n0 u, N0 J9 Y2.胸部 B 超胸水定位 1分
, R* a1 o8 u$ p3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、
病理学检查 1 分
2 b0 E0 f0 T" _, r/ H4.PPD 或血清结核抗体测定 0.5 分
7 i v4 u3 }1 H5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5 分
四、治疗原则(3分)
) X. l9 r, k3 H. o4 g1.病因治疗：抗结核药 2分
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分

编号：007
. `% k! [$ O6 K$ E7 h2 |病例摘要：
男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白
色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高 ，
V% I& p! f9 |在 38℃到 40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人
) E) }9 g8 p$ Y# J% D) _史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃, P100 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，
2 H* x7 B6 y1 X' ]无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气
' N% B# \& e: c5 N2 [管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率
100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
D9 M4 ^4 P5 J8 c' u化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，plt210?109/L,尿常
! o- ]7 \7 E0 M% g+ n1 f规(-)，便常规(-)
/ M7 @1 X2 \9 R8 l0 d7 W! z时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4 分
(二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1 分
1 E5 U7 H6 _/ t7 x% \, O0 e. A8 M2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 2 分
3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 1 分
+ V6 ]0 K3 _0 x# m) S5 M二、鉴别诊断(5分)
( {' u1 Q0 S4 }! y1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌
5 F- j; ?) @2 O5 S肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分
8 Q7 a: p2 n1 L, ], J- s1 l: R2.急性肺脓肿 1分
3.肺癌 1 分
) U2 |, A% J1 f7 M7 [' |三、进一步检查(4 分)
1.X 线胸片 2 分
2.痰培养+药敏试验 2 分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：抗生素 2 分
. [2 A8 d% l: k2 W4 u5 D2.对症治疗 1 分

编号：008
病例摘要：
" a# K; `: e7 L男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时
. y3 q- z! \3 b5 z. y9 J4 \7 S, p* v患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘
# F9 p' @+ ]5 ?4 e1 s1 z+ e: l油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞
4 j7 S. V* Z# ^& I( Q# Y痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1包
+ v, A7 M7 R, s" B5 f6 c查体：T36.8℃, P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无
皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100
- {2 Y+ R/ h0 S次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不
肿。
' K% U+ H2 e/ Q- t$ L+ B# b心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
& X3 N I0 m6 k- Q' ~一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 冠心病
急性前壁心肌梗死 2 分
: O3 a) c5 p) w! d, O0 `* c室性期前收缩 1分
) d9 |1 f4 J1 A u9 H! [3 v6 L心界不大 0.5 分
心功能Ⅰ级 0.5 分
& B l; @" F* r, D(二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2小时不缓解，休息与口含硝酸
$ `8 U$ c' p- a h% ~& ]甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1 分
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2 分
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤 2分
! k4 a- \9 v5 ?( n1 A2 [6 f. b. X2.心绞痛 2 分
3.急性心包炎 1分
9 d" P: V5 H+ k y/ h v5 ]9 h" d: g三、进一步检查(4 分)
- Z( A9 L! H! W( e1.继续心电图检查，观察其动态变化 1 分
2.化验心肌酶谱 1 分
, y/ R( G3 @+ L, i- L2 Z/ X1 X3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1 分
4.化验血脂、血糖、肾功 0.5 分
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声
心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入
7 Z3 s8 b z4 l+ c) p# R3 {5 W4 Q性治疗 0.5 分
7 |& \- P8 x5 h" S7 y7 h% `四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，
保持大便通畅 1分
2.溶栓治疗：发病 6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌
7 W) n& X% t" _; |证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：
溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1 分
0 ~3 H+ U& N* Y1 |2 x3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消
除心律失常：利多卡因 0.5 分
1 w- r" V: l8 I: Q0 _6 l- `; L4.有条件和必要时行介入治疗 0.5 分

编号：009
3 D! m: }/ U, ?+ E0 F病例摘要：
男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。
4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、
乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿
病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全
% n; q) I* q6 ]) ?身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/
( E* z4 @. @' x! u, S. e# F( G5 I; I分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平
4 \/ H/ w. l$ b软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt
250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)
7 R. |: L/ I( |$ Q时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
评分要点：(总分 20分)
一、诊断及诊断依据(8 分)
(一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2 分
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 1 分
1 q! b' \2 l* G( G" Q3.糖尿病 2 型 1 分
(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1 分
1 f6 I- [* G& L. b/ h* D2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底
细小湿罗音 2 分
; L8 r6 S$ Q7 D1 c1 J" C* }3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等
& F9 R0 H" l" W T冠心病危险因素 1 分
二、鉴别诊断(5 分)
1.心绞痛 2分
' x% n* f4 b9 W+ T) r1 V5 o2.高血压心脏病 2 分
3.夹层动脉瘤 1 分
1 H1 f5 ~! @+ V/ T7 {三、进一步检查(4 分)
1.心电图、心肌酶谱 2 分
2.床旁胸片、超声心动图 1 分
9 k! A7 z9 Z1 x/ P# L: v3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1 分
四、治疗原则(3 分)
& g* a! M- l6 f" i2 K ?1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5 分
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、
利尿剂、血管扩张剂 1 分
3.溶栓和抗凝治疗 0.5 分
4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5 分
5.高血压暂不处理，注意观察 0.5 分

编号：010
; w2 p2 ~7 r: D8 Z病例摘要：
男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时
0 B9 i* N) e4 a5 m Q' n- Y$ }: p亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来
进食
好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-
100mmHg，
无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史
查体：T36.5℃，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表
9 O: m9 n; @" y7 `淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音 ，
2 D7 R7 x3 ~; Z' u/ F腹
6 R7 m6 y& n0 t0 C$ U平软，肝脾未触及，下肢不肿
时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。
# n2 {9 z; V. {& ]; s评分要点：(总分 20 分)
5 U+ Q/ t# x- B' J" F" u, A一、诊断及诊断依据(8 分)
# T! C4 v% u" u+ s(一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
+ {2 o- v- K" m" ]& s O8 a1 c心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2分
2.高血压病Ⅲ期(3 级，极高危险组） 2 分
/ ~+ Q$ q0 r! E5 m; U(二)诊断依据 1.冠心病
* e L% j" f, [' F9 H) G' @" M; B; A典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的
由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解
查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2 分
2.高血压病Ⅲ期(3 级，极高危险组）
血压达到 3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而
未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分
" g! L a# y, U z8 Y二、鉴别诊断(5分)
1.急性心肌梗死 2 分
2.反流性食管炎 1 分
3.心肌炎、心包炎 1 分
" r& g6 T. e' E0 S" q G6 @2 Q4.夹层动脉瘤 1分
; p# l3 W9 {5 g! y" C三、进一步检查(4 分)
( g# J1 P: q! a# m) D# E1.心绞痛时描记心电图或作 Holter 1分
2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像 1 分
1 F5 {% K+ f V. R* \1 z" }/ N3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1 分
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1 分
$ k0 q1 F- X5 y9 L; K1 U5 q四、治疗原则(3分)
1.休息，心电监护 1 分
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗 1 分

先学习，谢谢

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