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病例摘要： 患者女性,25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月来诊。 1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个& m6 x: W! `3 P8 Q6 P P$ v 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难: t$ L- U1 G. t; q* S" `8 `% o 受仅用过 1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈- c: I& i8 n: _( u5 G; |6 J 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初2 n5 a. {9 C+ }8 U 潮 14 岁，7 天/27 天，末次月经半月前，近 2 年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104 次/分， R18 次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，1 P* I$ Q0 `: K# p: B: R3 k- z 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC `2 t& V9 \) R0 r/ |- t9 U 6.5?109/L, 分类:中性分叶 70%，淋巴 27%，单核 3%，plt 260?109/L，网织红细胞 1.5%,8 \; |4 D- V3 e. v, A 尿 蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁 50?g/dl。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟 评分要点：(总分 20分)" ~6 r7 w0 o) Z6 [/ _4 O9 T: [, N* g 一、 诊断及诊断依据(8 分)6 r2 _8 M- z% l) X (一) 诊断：8 Z' ?! F# e+ ?( O+ E8 J3 L 1.缺铁性贫血 月经过多所致 3 分+ n" g* {) o: ^" Q/ c8 G 2.月经过多原因待查 2 分 (二) 诊断依据：0 O6 w+ h, s5 z/ K 1.月经过多 1 分 2.化验：小细胞低色素性贫血 1分 3.血清铁低 1 分/ H5 @! R- n. m+ e 二、 鉴别诊断(5 分) 1.慢性病贫血 2 分 2.海洋性贫血 1.5 分 3.铁幼粒细胞贫血 1.5 分( c: ?4 o/ v/ J' Z 三、 进一步检查(4 分) 1.骨髓检查+铁染色 1.5 分 2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5 分 S1 U% {6 w# u# p' x 3.妇科检查：包括 B超、必要时诊刮 1分 四、 治疗原则(3 分)) h1 W2 u# p/ C1 J0 |+ e' } 1.去除病因：治疗妇科病 1.5 分 2.补充铁剂 1.5 分 |
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编号：002 病例摘要： 男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2周，皮肤黄染 1 周来诊 患者 2 周前无明显诱因发热达 38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅7 J9 d( |8 O& g5 @( C7 y, A; x 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红+ M! K# w) n" |6 m/ r) G 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟 评分要点：（总分 20 分）7 R8 E' J" Q3 w7 H8 J! D 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分3 W( v7 C) s! t6 j0 v (二) 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2 分 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛/ Z) d& r! `( I 1 分 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2 分 2.溶血性黄疸 1.5 分 3.肝外阻塞性黄疸 1.5 分 三、进一步检查(4 分)! r, H- U0 y( Q" l! M! G) S z 1.肝功能（包括血胆红素） 2 分1 l( w4 T r* F4 }! L 2.肝炎病毒学指标 1 分2 g1 W1 ?/ b6 g 3.腹部 B 超 1 分 四、治疗原则(3分). {/ C& q3 |7 F' `6 w 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1 分 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1 分 3.护肝药物 0.5 分2 W- E+ ~3 q0 [3 `. A b5 y' t9 ]3 m 4.中医药 0.5 分 |
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编号：003 病例摘要：2 @6 r7 X% g/ }8 a' _( q) n! @ 男性，35 岁，因腹痛、脓血便 2 个月来诊 患者 2 个多月前出差回来后突然发热达 38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10 余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆8 \! ~) Z& L. N& K0 ? 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏# G, ^# l9 f) k. r( Y 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，" u& G6 Z5 Y- t. v, Z* A* e 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。8 T+ e3 \0 r& x) c' Q0 p2 Q* k 检体：T 37.2℃, P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋& Q2 G) C2 z8 L' @ 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血 Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30 个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5 个/高倍，尿常规(-)3 K8 c L6 J, W6 R- L 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分)4 d% O/ U/ }+ h (一) 诊断. b2 p7 P, z4 {/ ?5 {2 J: G8 I 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 4 分 (二) 诊断依据' M, z" J1 m, x2 ~' T: R5 c 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便! o! a; U$ V2 M! e 镜检白细胞多数 1 分5 o' Q X' j4 y# p, [# T 2.口服庆大霉素好转 1 分9 }% U. ?0 T& } 3.因治疗不彻底，病程超过 2个月未愈 1分 P3 o& Q% @9 p8 h( R1 r 4.化验血 WBC 数和中性粒细胞比例增高，大便中 WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1.阿米巴痢疾 2分 2.溃疡性结肠炎 1.5 分 3.直肠结肠癌 1.5 分7 r; I+ g: t3 M* W0 z2 G$ S 三、进一步检查(4 分)0 h& M0 Q2 A5 `+ |) r5 p9 G 1.大便致病菌培养+药敏试验 2分8 C8 P8 @2 Y* L" S7 L# l 2.肛门指诊 1 分 3.纤维肠镜检查 1 分四、治疗原则(3分)2 e2 ?+ M5 @+ H 1.病原治疗：联合应用 2 种不同类型的抗生素，也可用抗菌 药物保留灌肠 2 分( B# Q6 P- r; t+ g 2.对症治疗 1 分 |
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编号：004! C3 c8 v* `/ g G 病例摘要： 男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 3天，于 1月 10 日来诊! S8 f" ]/ f: x: r5 [; A 患者 3 天前突然高热达 39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射4 E1 [! R h& r u 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。 查体：T39.1℃，P110 次/分，R 22 次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚， 皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，+ E6 j; m O/ r& I 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率 110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 E2 k$ @% H) Q/ c2 l 肢不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，Babinski 征(-)3 e) w0 Q5 @7 h8 }2 e 化验：血 Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-). R i$ W ~+ v7 O" W; A1 O 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分)3 J0 z9 j! j" z* `. b 一、诊断及诊断依据（8分）( [- k9 l! e6 T: c8 {- V, I (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4 分 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1 月 10日)，当地有本病发生(学校 有类似病人) 1 分 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血 点和脑膜刺激征 2 分 3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高 1分 二、鉴别诊断（5 分）7 P2 X; z V; U: f 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 2分 3.病毒性脑膜炎 1分 三、进一步检查（4 分）2 g3 i/ a+ i! I! v* ? 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检 查(培养和涂片) 1 分6 L$ h l+ R; h) R# `6 y 2.血培养或皮肤瘀点涂片 1分 3.胸片除外肺炎和结核 1 分" a p6 l; Z' C/ V9 L+ F) r 四、治疗原则（3 分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌- y) k' ~% s* t 药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分$ k& v" T p! a8 Z1 p/ S 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 1分 |
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编号：005 病例摘要：1 N1 J- J. ?; I$ } 女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5年，加重伴咯血 2个月。 患者 5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素 1 个月，口服利福平 、* L5 c' O5 \7 H' Q- A 雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2- K+ I/ m) C. @6 ?, m 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。# t2 S! s( B( Y* |- b 查体：T37.4℃, P94 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率 94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。1 v! f& X+ F( y$ ?& m 化验：血 Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）$ p7 u, T, d/ W2 i 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分)3 @% i, e; I; p6 ^% f (一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 3 分 2.糖尿病 2 型 1 分2 z' p2 z8 R. [% q$ D; K# L (二)诊断依据 1.5 年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月. d" Q" f- ^7 W1 {& F 来加重伴咯血，血沉快 2分- H6 p1 ?& L3 d' | 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1 分 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正 常，尿糖（++） 1 分& e" I/ d$ [5 X! U) G 二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张 2分 2.肺脓肿 2 分# G3 J4 j3 O# Q& z+ [& h5 R 3.肺癌 1 分 三、进一步检查(4 分): T" s2 C! D. J; p 1.X 线胸片 1 分/ f4 h" v& f/ L( H 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜2 C( d5 v2 |( O5 u4 A9 \9 _ 取分泌物找结核菌，支气管内膜活检， 血清结核抗体检测 2 分& x% b3 a8 _6 d7 K- g 4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后, _" [1 l% A1 V! Z( A 2 小时血糖，糖化血红蛋白测定 1 分3 x- W3 w# E6 a: K$ @ 四、治疗原则(3分) 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足: Y/ U& O! y3 t5 [5 N 疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2 分0 O% [) U6 f/ u9 w3 \; I. x 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1 分 |
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编号：006# s) i8 U: r8 U, t 病例摘要：/ Z3 ~3 s! A) I J1 q. U Q& k: Q% [ 男性，30 岁，低热伴右侧胸痛一周2 j9 ^, q9 l! Y6 N/ E 患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温 37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸9 Y8 l6 t/ E" A; p 时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加 重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既 往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟 10 年。 查体：T37.4℃,P 84 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右% ~; T' L1 y6 w: J7 g9 d4 h 侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界* d' ?: ?9 k# L6 u$ M8 m 叩不清，心率 84 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 k$ \% K& s: [3 i+ O 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。- p0 o6 O/ ~) L+ l- G! H8 A: T( d0 i 评分要点：(总分 20分)4 W6 c( w5 k( ?: G) n+ n% c2 V 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断4 ^4 n$ B6 a. ~; r) I 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 4 分 (二)诊断依据 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性 胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻， ESR 快 2 分) a" j* |4 Q4 ?3 N3 m8 S w6 ]6 G 2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移， 右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至/ k2 R8 e) S, Y8 t! J 消失 2分" k1 l2 c) m# a6 m7 y/ h( m 二、鉴别诊断(5分)" S3 [+ \4 y' e6 F: K# v 1.肿瘤性胸腔积液 2 分 2.心力衰竭致胸腔积液 1分0 V" n8 ]' ?9 ^3 t! c: Q 3.低蛋白血症致胸腔积液 1 分 4.其他疾病(如 SLE)致胸腔积液 1 分3 [' [9 \) K$ r+ x! c" v 三、进一步检查(4 分)2 R9 O/ G5 ?8 b3 P8 O* z; s 1.胸片 1 分1 e% j+ r% x) l 2.胸部 B 超胸水定位 1分8 X4 T0 k0 R2 o+ I5 V2 ~- { 3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、- o- I: x N4 ]8 Q; _ 病理学检查 1 分 4.PPD 或血清结核抗体测定 0.5 分 V4 W1 c# o0 [ 5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5 分4 G+ y/ t5 C+ m. ?& N/ m1 M 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗：抗结核药 2分 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分 |
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编号：007. d% z2 e6 K- {% H 病例摘要： 男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天" t, j7 z, h+ x 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白+ T5 @8 n( _) m 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高 ，; Y8 H6 ~1 i/ t 在 38℃到 40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。/ d, l) D9 e8 n! m7 G 体检：T38.5℃, P100 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气) x1 {& {0 t7 a 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率6 r- O2 u; v8 U7 ` 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-)9 @- A8 h, H. [ 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分)' B2 h% U$ m: |0 A z0 W4 c2 e 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4 分 (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1 分/ _. t9 q3 k" J- m. ]+ o+ C 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 2 分 3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺脓肿 1分% q$ g0 E h; U% c/ j. E5 ^" ?0 X 3.肺癌 1 分 三、进一步检查(4 分) 1.X 线胸片 2 分 2.痰培养+药敏试验 2 分 四、治疗原则(3分)+ Q6 K, V, E* s4 R, ~/ D! v$ A# o 1.抗感染：抗生素 2 分 2.对症治疗 1 分 |
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编号：008 病例摘要： 男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时/ d7 X. v6 {: X: }7 e' A 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1包 查体：T36.8℃, P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无. V$ {* O; h0 a% t7 z5 x 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 1009 C z+ b( E* A7 q% j: V5 c% s7 R 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不0 \8 y8 [7 t- h1 S( k 肿。 心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。3 V( d/ ^& o+ s. {$ o 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 冠心病( |' l/ h @8 d" p/ r 急性前壁心肌梗死 2 分 室性期前收缩 1分& p% \; G, {8 c- T" I 心界不大 0.5 分6 j* C( O+ c! L; e, g4 T0 c* Y 心功能Ⅰ级 0.5 分 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2小时不缓解，休息与口含硝酸/ G9 X# o! @, S1 D$ E9 l 甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1 分" }. \: a% v) p c" X 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2 分 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2分 2.心绞痛 2 分" @. |. U) T8 E) F& D% \, p 3.急性心包炎 1分/ F0 |4 q6 A! ^ 三、进一步检查(4 分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 1 分 2.化验心肌酶谱 1 分 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1 分 4.化验血脂、血糖、肾功 0.5 分" L- F( {% h" u# a 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声4 `" Z {* e# ^1 U 心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入7 q7 w$ {0 B9 f 性治疗 0.5 分8 b; ?# \5 x A! m% Q2 P2 e$ }9 x 四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食， 保持大便通畅 1分- O" N( `1 ]5 |- G- w! {0 l1 P. P: i; y 2.溶栓治疗：发病 6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌% N/ F) \: N$ Q4 D- X# v 证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：9 T8 G; c5 M# g4 J 溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1 分 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消 除心律失常：利多卡因 0.5 分6 r# E7 M$ z& c8 ?) {( \0 F8 L& ~# r 4.有条件和必要时行介入治疗 0.5 分 |
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编号：009 病例摘要： 男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿% S6 p+ I/ E7 ^- X' y1 ]: u& y 病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全 身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平 软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt* ~. X3 m4 J5 ]' T8 ? 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分), k3 O* \% G O* \) d# p6 c 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2 分 2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 1 分+ F8 A! }- a, y: |" ~1 j6 R 3.糖尿病 2 型 1 分" {/ M6 h6 t- T- T) F, b (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1 分 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底: @. a4 w7 b/ M2 x! ]) F0 N 细小湿罗音 2 分: |* ^! {1 [/ l1 t' T' j$ l( ~; D" S 3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等 冠心病危险因素 1 分" A( B8 l: |9 g8 h' o+ u 二、鉴别诊断(5 分)/ w' @: L. p$ |! B* E: } 1.心绞痛 2分 2.高血压心脏病 2 分 3.夹层动脉瘤 1 分9 n" E: j9 S$ h' y 三、进一步检查(4 分) 1.心电图、心肌酶谱 2 分 2.床旁胸片、超声心动图 1 分 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1 分0 \, g: m7 S( g; K4 j1 {6 N# r5 j 四、治疗原则(3 分)' Z$ u, Y2 S0 e' [. Y7 n; b 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5 分 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、 利尿剂、血管扩张剂 1 分 q$ s$ G [( k) Q$ ~* d 3.溶栓和抗凝治疗 0.5 分" \, ]* \" z) g 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5 分 5.高血压暂不处理，注意观察 0.5 分 |
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编号：010+ X9 I8 n/ K- Y2 L! A; n ]0 [ 病例摘要：5 @7 D& k- B) i$ ?0 b1 m 男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时3 `$ M; ]+ u9 U 亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来 进食 好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90- 100mmHg，2 U' r9 t# ~# v: o3 g: O 无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史 查体：T36.5℃，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表 淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音 ，8 J" t( u) M; u+ J7 Z 腹 平软，肝脾未触及，下肢不肿' d. q% L. ^5 R" p 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。6 `5 T1 E% b; f9 D7 D 评分要点：(总分 20 分) 一、诊断及诊断依据(8 分)8 v1 G& g. B1 A; p+ F* z! B4 G; s' o (一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2分- Z, ?# Z! T4 P4 ] 2.高血压病Ⅲ期(3 级，极高危险组） 2 分% E1 P% j/ F3 x, O, y8 R5 R: q (二)诊断依据 1.冠心病+ o2 q* Q* d I" v) r" s3 q 典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的- E% _/ o& R7 e& U2 g- ^& V$ _4 p 由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2 分0 N( u) u/ c) X; y' E: ~ 2.高血压病Ⅲ期(3 级，极高危险组）9 |8 Y1 i* e! I, L; j# O 血压达到 3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而3 V0 C1 R5 ^8 @0 U3 H 未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分/ F" f4 M7 t% Y/ \+ f$ ^8 | 二、鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死 2 分. N) E9 N) ^0 ^( l2 [, c$ l/ S; N; a2 _9 \ 2.反流性食管炎 1 分 3.心肌炎、心包炎 1 分4 V2 O" y, _7 ` 4.夹层动脉瘤 1分 三、进一步检查(4 分) 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter 1分, ?) Z+ M7 a3 z! T) h 2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像 1 分# |+ I3 ?, k6 G# T 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1 分) O# f' |& a( ^+ O% h& @ 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1 分 四、治疗原则(3分)+ n# H4 f2 _; Z0 k5 Z 1.休息，心电监护 1 分 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分* r, l" e% Z& j+ Z1 L* s+ ^ 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗 1 分 |
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