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病例摘要： 患者女性,25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月来诊。 1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过 1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮 14 岁，7 天/27 天，末次月经半月前，近 2 年月经量多，半年来更明显。% v% l- d1 r* l* ?2 | 查体：T 36℃，P 104 次/分， R18 次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝" |1 A; u3 s* Q% C2 Z7 w% J 脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶 70%，淋巴 27%，单核 3%，plt 260?109/L，网织红细胞 1.5%, 尿( g+ \8 H3 V# U2 X* E+ _7 Y' [ 蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁 50?g/dl。2 i, o) v* Y1 l- ] 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟 评分要点：(总分 20分) 一、 诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断：+ y/ l( x8 T4 `0 H! K1 s- o 1.缺铁性贫血 月经过多所致 3 分& l) w2 P* @$ `% v: k 2.月经过多原因待查 2 分' w# Y# d6 v% G X/ N (二) 诊断依据：5 B" g* K$ Q! e4 ? t5 X+ j 1.月经过多 1 分& C6 P8 w/ m9 J3 Y! R) }& d 2.化验：小细胞低色素性贫血 1分2 Z" u, Z- o, ~3 |* W2 H& Y 3.血清铁低 1 分/ @: k5 c! ?& s& D* Y& U 二、 鉴别诊断(5 分) 1.慢性病贫血 2 分9 U, J. L8 q! [' i$ L 2.海洋性贫血 1.5 分 3.铁幼粒细胞贫血 1.5 分- z' c3 e. M/ p) e; f% \2 i 三、 进一步检查(4 分)/ f- \6 @% L ^# U 1.骨髓检查+铁染色 1.5 分 2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5 分 3.妇科检查：包括 B超、必要时诊刮 1分0 \5 b7 g# C5 C5 Q% i9 I 四、 治疗原则(3 分) 1.去除病因：治疗妇科病 1.5 分 2.补充铁剂 1.5 分 |
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编号：0028 u+ r+ L6 f: E# | p$ V 病例摘要：2 T; v/ t- c4 L& Z8 M 男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2周，皮肤黄染 1 周来诊5 F- Q$ i$ q' s7 o/ ]0 M 患者 2 周前无明显诱因发热达 38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、7 v4 |" h; A; I$ o7 `& m 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现. B' R3 y9 \) g( e' Q1 B2 | 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅) q% C- z6 ~3 G, O7 R+ w& b 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击+ [% W! p3 M5 T3 \! z1 ^ 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。* U( Y/ b% c, G @5 W 化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟 评分要点：（总分 20 分） 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据- h" {5 H- W) `! a/ w( p 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2 分 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛% O, t5 ]5 s- Y0 i& w* @$ {) c 1 分 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分1 ^4 X4 m3 g1 g4 G 二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2 分7 O& S7 v- h6 C% H/ R 2.溶血性黄疸 1.5 分" Q8 C/ v; t3 j4 z5 w$ x 3.肝外阻塞性黄疸 1.5 分+ O. W9 e6 s% \- B0 @5 M! n2 Y3 ]1 V( S 三、进一步检查(4 分)! M) n$ p6 g8 i& d 1.肝功能（包括血胆红素） 2 分/ _& C; u4 r G$ ~ 2.肝炎病毒学指标 1 分 3.腹部 B 超 1 分, @/ l- x- A- _" r 四、治疗原则(3分)6 e% E$ K. N, R) c7 m5 u/ t1 g 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1 分 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1 分 3.护肝药物 0.5 分 4.中医药 0.5 分 |
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编号：003 病例摘要：5 J( q0 q$ u1 `! e3 q- Y/ B& R 男性，35 岁，因腹痛、脓血便 2 个月来诊2 U9 A1 c+ \6 E 患者 2 个多月前出差回来后突然发热达 38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10 余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆" U+ D( l( R" t 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏% C' T6 J! X( F0 c: Z% K 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，. \( P2 V' \3 K; h! } 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。: v4 S4 e$ f! Z1 W7 g 检体：T 37.2℃, P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未$ i3 U/ U% p: |8 K 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血 Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘6 w( ~* o3 h ?% L- W/ @- s 液脓性便，WBC 20-30 个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5 个/高倍，尿常规(-) 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。5 D7 H$ E' x, {4 Q$ K 评分要点：(总分 20分)) F6 n) O) W1 _8 Q 一、诊断及诊断依据(8 分)6 B( L& [, d Y/ q& d( M (一) 诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 4 分 (二) 诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便( ?: c5 P% x( m7 `* i 镜检白细胞多数 1 分+ M% w$ P0 P4 A) J1 m& `$ n 2.口服庆大霉素好转 1 分: W8 s* Z+ N( H- h0 n; j: L3 Q 3.因治疗不彻底，病程超过 2个月未愈 1分 4.化验血 WBC 数和中性粒细胞比例增高，大便中 WBC20-30# f2 r6 Y5 E3 v2 V' f4 @# e 个/高倍，偶见成堆脓球 1 分8 k# C; `& I/ X 二、鉴别诊断(5分) 1.阿米巴痢疾 2分 2.溃疡性结肠炎 1.5 分 3.直肠结肠癌 1.5 分6 {' }$ d+ ?9 a# Q, @. R8 r. r 三、进一步检查(4 分) 1.大便致病菌培养+药敏试验 2分 2.肛门指诊 1 分; D2 i) Y8 S/ O9 V( j2 H 3.纤维肠镜检查 1 分四、治疗原则(3分). X: b' Y' T! o! ] 1.病原治疗：联合应用 2 种不同类型的抗生素，也可用抗菌7 |7 ?; P; b( ]; X% n) F: C8 H 药物保留灌肠 2 分6 G3 Z ~: J- e1 \. E! ?) |4 n 2.对症治疗 1 分 |
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编号：004 病例摘要： 男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 3天，于 1月 10 日来诊. W8 T" w0 a% Y' I1 B 患者 3 天前突然高热达 39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射+ G+ b. C6 H6 y" S3 |8 F, i& I. i 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。 查体：T39.1℃，P110 次/分，R 22 次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，; s8 f3 }0 W+ T7 _. z: V" _ 皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，2 `( L, k3 ~% a9 N, @( c6 o 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率 110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，Babinski 征(-)3 X i! c" n3 W0 m 化验：血 Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大; K# f) c% g" r! P" v. ?" ^/ v: ? 便常规(-)0 l1 j. a% R# e# `# }/ B 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4 分4 o& \5 n2 R7 Y' z2 ?- M (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1 月 10日)，当地有本病发生(学校 有类似病人) 1 分4 p+ f+ X& ?# q. z# q) F0 ^ 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血 点和脑膜刺激征 2 分 3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高 1分 二、鉴别诊断（5 分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 2分% Y6 ? E* D1 `% ] 3.病毒性脑膜炎 1分 三、进一步检查（4 分）- {8 U5 {# z3 u' b$ n 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检 查(培养和涂片) 1 分 2.血培养或皮肤瘀点涂片 1分 3.胸片除外肺炎和结核 1 分3 ^$ u$ J8 _ x* e- f 四、治疗原则（3 分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌( f+ w5 z: t" Y/ e: ^' W7 C( A: k& p 药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分- Q2 o2 s! S# q+ h" o 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 1分 |
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编号：005. L: w. x9 K2 G5 \+ A! e1 l7 f 病例摘要： 女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5年，加重伴咯血 2个月。% k: W8 S* T$ N' O# P3 s8 s' j3 M7 L 患者 5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不; w- g a t$ U 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素 1 个月，口服利福平 、 雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 W b9 v1 x3 P% b8 w1 J 常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。4 W6 r' H! `: h4 M2 D' |7 C 查体：T37.4℃, P94 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴, \/ R' \! B7 F+ O 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率 94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。/ F& _3 O2 ], G. z/ r 化验：血 Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分)8 a2 i8 k/ u9 ?# D- G 一、诊断及诊断依据(8 分)" m4 D5 B3 [$ S# F% w (一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 3 分2 n. u6 w. m7 S. }( b; v' ~- I& W 2.糖尿病 2 型 1 分 (二)诊断依据 1.5 年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月. a7 ~2 f( V! d& ?& T9 _! ^$ t1 W 来加重伴咯血，血沉快 2分 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1 分 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正4 [: f1 O: P5 Q* O1 B4 Z% i 常，尿糖（++） 1 分 二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张 2分 2.肺脓肿 2 分- s) m3 y& z3 _7 N1 e F 3.肺癌 1 分/ Y8 ^# f" }: @( \) n8 _2 H 三、进一步检查(4 分) 1.X 线胸片 1 分: R$ o! M% o2 A- U 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜 取分泌物找结核菌，支气管内膜活检， 血清结核抗体检测 2 分 4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后$ K _, h- N- F$ X 2 小时血糖，糖化血红蛋白测定 1 分 四、治疗原则(3分). m6 e/ @0 O8 D- a6 |4 _; |1 A 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足. p% y/ n2 B$ i% m! | 疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2 分9 V# q9 w, U/ s 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1 分 |
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编号：006/ t4 u& T7 U+ D8 Q 病例摘要： 男性，30 岁，低热伴右侧胸痛一周7 r# Z4 ]% O7 Y# p% J" n2 U 患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温 37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸 时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加1 U) W; J* H# h& P+ _ 重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既 R j; H& N$ ?, W/ O4 q 往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟 10 年。9 l6 r( F; }( V 查体：T37.4℃,P 84 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右 侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率 84 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。" }0 q! G; O2 ^, X7 S: o; l 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。/ J: g2 X/ q/ q3 } 评分要点：(总分 20分)" N2 [9 \/ o) |7 J; x 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 4 分2 E, N6 F E( F) @4 c9 @0 R8 t0 L (二)诊断依据$ A& N: h0 L% c- w5 U& y 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性7 @; m2 V# N, r, M8 e$ J" u+ A 胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻， ESR 快 2 分 2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移， 右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至 消失 2分. l5 b }& w) l1 v7 G) l 二、鉴别诊断(5分)6 L; E# f B9 g. q 1.肿瘤性胸腔积液 2 分 2.心力衰竭致胸腔积液 1分. o9 i5 k& o; B: F# [ 3.低蛋白血症致胸腔积液 1 分; o! P- B' k# O2 ]7 j* [" X 4.其他疾病(如 SLE)致胸腔积液 1 分 三、进一步检查(4 分) 1.胸片 1 分$ e3 z. G: G* Y6 ]6 W" N 2.胸部 B 超胸水定位 1分 3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、2 b, p, [+ r" T; p% a 病理学检查 1 分 4.PPD 或血清结核抗体测定 0.5 分 5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5 分3 T& c3 ?6 [! }1 m2 S! B 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗：抗结核药 2分4 H/ L! _; e: S( L" n S* }- Y* [: Q 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分 |
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编号：007) t! L, _* B! I% p8 ^ 病例摘要：! o1 Q% k2 E, a( ~2 i. P" j 男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白+ p. ~% [! u# r! H5 v. y 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高 ， 在 38℃到 40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。3 s7 _8 }, J9 V% A9 X* @ 体检：T38.5℃, P100 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气0 |; v0 V! }& e! F0 M z 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-) 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分)7 A# r/ U, a: i9 G6 U6 q) K1 S9 ~# C& q. B (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4 分 (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1 分, G' O/ \3 Z1 b' W/ ^ 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 2 分 3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 1 分3 ?8 X7 g) {$ p6 u) y 二、鉴别诊断(5分)3 Y1 H$ z& C: m% _. J. o 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌1 \6 } L2 N7 S/ n6 |5 \ 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺脓肿 1分 3.肺癌 1 分3 L O% j4 z" O/ l, l. J/ h+ O 三、进一步检查(4 分) 1.X 线胸片 2 分0 x n, F! G& `0 A7 {5 I& I 2.痰培养+药敏试验 2 分- a2 E. t D) `" p+ X/ _ 四、治疗原则(3分) 1.抗感染：抗生素 2 分# ~- F' v: f6 Y2 u8 N0 r 2.对症治疗 1 分 |
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编号：008 病例摘要：+ |' m+ h3 J9 g* ?; c7 ]% X9 ~ 男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘" h9 U) V! d! V- z) g3 `3 t" z5 J 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞4 `. O' a- t+ e# o 痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1包 查体：T36.8℃, P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 1000 e5 p3 |# |8 J8 c$ A 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不) O5 z4 s. X# s& ~) x7 e( m: T 肿。 心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。& n4 K" C' e0 S# J& H 评分要点：(总分 20分)) ^7 T# S7 [; ]# N 一、诊断及诊断依据(8 分)4 W: n! [. H! W9 J% l, O3 n (一)诊断 冠心病) m3 c& d" n T1 U! m# A2 k4 X 急性前壁心肌梗死 2 分) g1 N. l0 t2 K. S" E) n' _: ~ 室性期前收缩 1分 心界不大 0.5 分0 L. q5 V$ Y3 u- D; Y 心功能Ⅰ级 0.5 分, S9 j$ t f) J" k" l* F) z5 P (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2小时不缓解，休息与口含硝酸 甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1 分8 v; R d; d& {* ]' D& w 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2 分) Y, o2 d( z; C/ J! Q9 O5 { 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2分 2.心绞痛 2 分9 d2 E( e# e+ f6 `2 [. O ~ 3.急性心包炎 1分9 I0 O1 i/ ]) W) I1 k p, G 三、进一步检查(4 分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 1 分! F7 ^7 [& Y8 M! J+ h9 T 2.化验心肌酶谱 1 分 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1 分 4.化验血脂、血糖、肾功 0.5 分 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声 心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入 性治疗 0.5 分" F3 z! k* V* z 四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，; v, {2 }4 S+ S p6 c 保持大便通畅 1分 2.溶栓治疗：发病 6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌 证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗： 溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1 分 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消1 u# @6 k$ o: c T 除心律失常：利多卡因 0.5 分 4.有条件和必要时行介入治疗 0.5 分 |
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编号：009 g0 A8 L9 n! A9 Z, j2 o( ~% f4 x 病例摘要： 男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿% F( t: |4 K- C N 病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全 身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/( E# q8 S- ?4 ]1 H0 P B: Q+ d: s 分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平 软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt0 Q9 c3 k- D) Y! C u 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。/ Y. X" j+ M7 t 评分要点：(总分 20分) 一、诊断及诊断依据(8 分), |, g9 |8 A9 R, x6 D3 I (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2 分 2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 1 分& E- y0 v& n2 }% ^' Y4 D 3.糖尿病 2 型 1 分! h" L2 o0 G: S (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1 分) [; D+ X; d- u2 [* g4 S) ~6 Y/ X; Q 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底 细小湿罗音 2 分 3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等 冠心病危险因素 1 分 二、鉴别诊断(5 分) 1.心绞痛 2分$ @* \" k; T. ]3 a. S 2.高血压心脏病 2 分 3.夹层动脉瘤 1 分* X; Q3 y2 N6 w* t" p) j 三、进一步检查(4 分)' m; Y W$ \, r( a! l/ f! }2 a8 g! G 1.心电图、心肌酶谱 2 分 2.床旁胸片、超声心动图 1 分& d6 @6 _0 A' l; g 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1 分 四、治疗原则(3 分)( I; X2 ?# F+ c9 T/ D; }# T t 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5 分% V: a; Q1 Z3 g$ s2 m 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、 利尿剂、血管扩张剂 1 分/ D; V; s7 ^6 Q) _% l) ]% g9 H+ H2 K* F 3.溶栓和抗凝治疗 0.5 分! n! e; S/ U/ S 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5 分( m" h8 t* u1 N& o 5.高血压暂不处理，注意观察 0.5 分 |
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编号：010+ M/ N9 Z2 B' x1 m5 Y 病例摘要：' g* \4 d0 h- }7 y$ ~ 男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时8 W9 }6 J- T" m6 w% i b 亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来 进食+ S3 F! q1 t8 M+ z% a 好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90- 100mmHg，8 f# N& B: r; E 无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史( R3 y( T% K8 b 查体：T36.5℃，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表 淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音 ， 腹! r. I% k9 C, F8 w' M/ T3 y5 L 平软，肝脾未触及，下肢不肿& {" `0 c) s/ m5 t* `4 X 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。 评分要点：(总分 20 分); D a S; e) Q% d" c5 j1 e 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)4 U5 `9 }& _+ A 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2分. P& k( z# l6 \0 r' d1 A' G2 T A 2.高血压病Ⅲ期(3 级，极高危险组） 2 分 (二)诊断依据 1.冠心病 典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的 由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解$ @) I( q( T+ E4 H4 W: I 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2 分/ F) M3 E4 _! ?# B 2.高血压病Ⅲ期(3 级，极高危险组） 血压达到 3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而6 x; v( q" i# u 未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分 二、鉴别诊断(5分): T( Q5 R# X F& h, m& N I 1.急性心肌梗死 2 分" `' j2 Q- I3 e: j& E6 `1 x 2.反流性食管炎 1 分" F p" ]* `& {) g) t' l: I 3.心肌炎、心包炎 1 分 4.夹层动脉瘤 1分 三、进一步检查(4 分)( D2 m; H0 F7 i# B2 T 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter 1分 2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像 1 分+ m2 u$ n3 _% a& z3 Z. z1 k 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1 分7 T2 S6 G. `9 U/ w8 `% v3 c/ G 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1 分 四、治疗原则(3分)% _ I4 m# q2 X$ _# x5 V* X# B 1.休息，心电监护 1 分 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分) C( |9 |" @# {! n; D3 c g+ q 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗 1 分 |
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