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病历分析.doc
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- j$ i# |' t- }/ O$ q, j8 s男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时* f1 U# G, h: b2 |% T3 O: t 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好/ f8 `' w6 x! N) l2 A 查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。 ［分析］% p/ x7 N1 T* i* \) f3 U 一、诊断及诊断依据(8分)9 ]0 v0 V; s& ^& g+ P (一)诊断 . H& P( G7 j7 z& Y; ~ 1.胃溃疡，合并出血9 A2 c1 N( E/ O9 ?) p* L r 2.失血性贫血，休克早期 (二)诊断依据 2 l. V: @$ Z$ F" Y. i1 H9 i. N 1.周期性、节律性上腹痛, u1 p9 r( [. X" |% f0 E 2.呕血、黑便，大便隐血阳性5 ], Z T3 B3 B* [2 Q 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小+ \% q3 k+ e) |: X( s! ` 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分) 0 c* U* p& F: _: [# [8 D 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 ' t. R% G0 D( h% n* m8 Y5 ? 3.出血性胃炎6 v" ^6 j# c) D( O7 g# v" z6 t 三、进一步检查(4分)1 Z; H9 S7 o; r5 ]0 C 1.急诊胃镜6 u1 U1 K O. V3 B 2.X线钡餐检查(出血停止后)4 m0 H5 o9 l# i# Q2 h6 m& ~ 3.肝肾功能# O, F! V8 A2 c" O |$ I 四、治疗原则(3分)# D8 A$ h6 d2 d, c 1.对症治疗& _$ X1 ]& F2 K+ g0 s. K; R: ?+ I$ h' o 2.抗溃疡病药物治疗- Y0 p, W+ Y7 r7 e3 r7 U 3.内镜止血、手术治疗 |
病例分析资料，希望对大家有用！
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