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病历分析.doc
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1 ]2 z: k: b* o) K+ J& W |6 _男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好5 o$ e0 V; o) U/ M0 i 查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。$ m( x& y8 F# b; N 化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。 ［分析］4 J3 R2 ^5 n2 Q, A 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期- _% i5 f1 W: A ]. e (二)诊断依据 ]2 N8 ?1 [ _! {( J3 }; Y7 d 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌 : C9 q+ W& H. v1 r$ D% n* M; Y 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎6 y3 N7 l- ^+ k7 q' g3 U4 d 三、进一步检查(4分) 1.急诊胃镜3 _7 D4 q4 K3 X+ ~1 w+ Q) Y 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能8 u- s9 t! o6 |7 y9 f0 f0 `3 } 四、治疗原则(3分)- ~! T0 V& c8 [ {6 T 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 |
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