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病史：患者；谢XX 女，67岁，XX镇XX村6组 主诉；：胸闷胸痛，咳嗽气短3个月。 现病史；患者2013年1月份开始出现发热，咳嗽，胸痛难于侧卧，弯腰时胸痛加重，活动时气短，不定时的痉咳憋喘。直立时眩晕。面色苍白，神疲乏力，动则汗出，夜间汗出尤盛，失眠易惊，饮食减少，纳差无味，四肢发冷。舌淡苔白。脉无力而缓。 既往史；冠心病，20年前心肌梗死住院治疗，平常服用地奥心血康、复方丹参片维持。病情稳定。 T;36.4 R20 P 72 BP;90/60mmhg 患者神志清晰，面色苍白，消瘦、贫血貌。身高152cm，体重49kg。伸舌居中，额文对称，颈淋巴结活动度好，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，肺部听诊无明显干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起或凹陷，心率；72次/每分钟，心律整齐，未闻及明显器质性杂音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内。上腹无压痛，肝脾未触及，全腹无压痛，神经系统；生理反射存在，病理征未引出。肛门外生殖器未查。 大家根据简单病史和辅助检查考虑是什么病，还需要什么特殊检查？应该采取什么最佳方案治疗？ 辅助检查： |
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根据现有病历资料试作分析，若有不妥请老哥开悟。病例可暂作如下具体分析： 初步诊断：1右下肺占位性质待定 2左下肺非特异性感染 3肺结核待排除 4冠心病 陈旧性心梗 缺血性心肌病 心功能不全 处理:除一般注意休息加强营养外。可以暂时按一般肺部感染和缺血性心肌病给与抗感染及活血化瘀治疗。如三代头孢类配合丹参注射液、生脉注射液。完善相关检查，有比较明确的诊断后在给于针对性治疗。 建议：完善血常规、结核菌素试验、痰培养、痰癌细胞检查、癌胚抗原、肺部MRI等检查，或气管镜钳取肿瘤组织进行切片活检。以便明确病变的性质。 中医诊断1咳嗽 2胸痹心痛 辩证分析：患者年老体衰肺气不足，宣肃失常，而久咳不愈；肺气不足，行血无力，於血阻滞而胸痛。肺病及肾，肾不纳气故动则气短。肺病日久，子盗母气，脾气亦虚，脾失运化化源不足，脏腑组织关窍失于濡养，而有饮食减少，纳差无味、直立头晕、失眠易惊、面色苍白、消瘦贫血、神疲乏力等症。气不足便为寒，日久心肾阳气亦虚，失于温殉和固摄，而有四肢发冷，动则汗出，汗出夜间尤盛等症。舌淡苔白，脉无力而缓为气血虚寒之象。 证型：肺脾气虚，心肾阳虚，气血不足。 治法：补益脾肺，温补心肾，益气养血。 方剂：参苓白术散、补肺汤、四逆汤、八珍汤合方加减出入。 处方：党参30炙黄芪30白术15陈皮10炒山药15制黄精20砂仁6炒薏米20蜜紫苑20五味子30熟地15附子15干姜15当归15白芍15川芎15炙甘草10.单位克，10剂。 用法：日一剂水煎分二次服。 调护：注意休息，饮食宜清淡而有营养，忌食生冷油腻酸腐食物。 |
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本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-6-18 15:06 编辑 67岁老年人，胸闷胸痛，咳嗽气短3个月，患者2013年1月份开始出现发热，咳嗽，胸痛难于侧卧，弯腰时胸痛加重，活动时气短，不定时的痉咳憋喘。（发热，慢性咳嗽伴有胸痛，动则汗出，夜间汗出尤盛，体征：消瘦、贫血貌。实验室检查胸片：右肺下野见一椭圆形高密度阴影，左肺斑片状模糊高密度影音。根据症状，体征肺部片可以怀疑继发性肺结核（右） 肺部感染（左）为什么不怀疑恶性肿瘤呢？ 分析：第一胸部肿瘤不发烧即便发烧也是晚期或是合并感染 第二虽然都有胸痛但是胸痛不是诊断疾病的唯一指标（胸痛的部位，诱因，性质，伴随症状，可以进一步辨别）。 肺部片子右肺下野见一个椭圆形高密度阴影，大小不是很大，边界清楚，密度尚均匀”不是很像肿瘤的征象。因为肿瘤往往边界不是很清晰，内部密度也往往不均匀。而且肿瘤病灶如果已经这么大了，周围也往往会有相应的征象。而在楼主报告里没有提到周围肺组织有异常征象。可以断定不想是恶性肿瘤。 此患者有恶病质现象除了肿瘤就是结核，夜间盗汗（可疑） 诊断：继发性肺结核（结核球）？ 肺部感染（左）？ 冠状动脉供血不足 陈旧性下壁前间壁心肌梗塞 植物神经功能紊乱 进一步检查：肺部强化CT 支气管镜检查 胸膜穿刺活检术 痰菌、脱落细胞检查 结核菌素试验 治疗：抗感染治疗 （头孢类加喹诺酮类）喹诺酮类对结核杆菌有效 能量支持疗法（辅酶A50u、三磷酸酰苷20mg） （生脉注射液）益气养阴，复脉固脱。用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短，四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等 对症治疗 根据进一步检查确诊后再定下一步治疗方案 |
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本帖最后由 绿州胡杨 于 2013-6-18 14:59 编辑 病例小结；患者老年人曾患有基础病变，今又继发肺部病变。两病变相互影响是一个恶性循环。 病例分析；患者肺部症状体征，发热，咳嗽，胸痛难于侧卧，弯腰时胸痛加重，活动时气短，不定时的痉咳憋喘。直立时眩晕。面色苍白，神疲乏力，动则汗出，夜间汗出尤盛，失眠易惊，饮食减少，纳差无味，四肢发冷。胸片提示；左肺下叶见斑片状模糊高密度影。患者原有体征症状，冠心病，20年前心肌梗死，心电图，标三avF导联可见异常Q波，T波低平，胸V1-V2-V3导联可见异常Q波，V5 V6导联可见S-T段下移。提示下壁，前间壁陈旧性心梗，前壁心肌供血不足。 病例 初诊；肺癌待查 继发性肺炎待查 陈旧性心梗 贫血待查 还应做的辅检有肺CT，血常规，C3反应蛋白，72小时痰培养 西医的治疗还是针对的具体的病变。初步方案；抗炎，祛痰，扩冠，营养心肌细胞，对症 具体用药；0.9NS250ml+头孢曲松钠3.0 Qd ivgtt 皮试【-】 氨溴索30mg Qd ivgtt 心痛定10mg 日三次 口服 倍他乐克 25mg 日三次 口服 果糖二磷酸0.2 Qd ivgtt 其他待复检结果后再做具体的治疗 |
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看完病例，先提几点疑问： 1、发病有无诱因？患者有无慢支、哮喘病史？发病来体温最高多少？ 2、患者有无咳嗽、咳痰？有无咯血？ 3、患者胸痛的性质？阵发性？持续时间？ 4、有无下肢水肿？ 病例特点： 老年女性，胸闷胸痛，咳嗽气短3个月。 咳嗽，胸痛难于侧卧，弯腰时胸痛加重，活动时气短，不定时的痉咳憋喘，体质虚弱，夜间出汗严重。 20年前心梗病史 查体情况显示患者体格消瘦，体质虚弱，贫血貌。无其他阳性体征。 辅助检查：胸片显示左肺斑片状高密度影，右肺下野类椭圆形高密度影，心电图示陈旧性心梗。 初步诊断： 肺内感染（左下肺） 贫血 心功能不全（根据简单病史大体判断应该心功能三级） 陈旧性心梗 肺结核？ 肺癌？ 分析思路： 肺内感染、贫血、心功能不全、陈旧性心梗 这几个诊断根据患者的症状和辅助检查基本可以确定，此患者关键的是进一步的确诊需要鉴别几种疾病。患者出现胸闷、胸痛的原因基本可以考虑肺内炎症，甚至波及胸膜后会出现疼痛，刺激性咳嗽等相关症状（真人无奈斑竹说的不定时的痉咳憋喘） 患者为老年女性，慢性病程，患者体质虚弱，考虑有慢性消耗性疾病，结合辅助检查，左下肺高密度加右肺椭圆形高密度，首先我们会考虑患者是否有恶性肿瘤、肺结核，这点需要进一步检查排除。比如结核菌素试验，胸部CT，如果有可能最好能做纤维支气管镜。 如果在进一步检查前需要进行治疗的话，我个人认为遵循以下原则： 1、抗生素控制感染 可以选青霉素加喹诺酮类，老年人体质差，注意剂量不要太大即可。 2、营养支持，改善心功能，提高免疫力，中医所讲的扶正驱邪 黄芪注射液 参麦注射液 参芪扶正注射液 等都可以选择 西药可根据患者具体情况酌情考虑使用扩张血管药物改善心脏负荷，比如，单硝酸异山梨酯注射液、速尿等 |
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新来的菜鸟，试贴，版主见谅： 诊断： 1继发性肺结核（结核球？） 2右下肺癌？ 3左下肺炎 4胸膜炎？ 5冠心病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 6贫血？ 分析如下：此病例写的太简单，逐一进行分析： 现病史；患者2013年1月份开始出现发热，（体温多少？是持续的还是间断发热？）咳嗽，（性质？）胸痛难于侧卧，弯腰时胸痛加重，（符不符合胸膜炎表现？）活动时气短，（心功能已经是3级了，那个3不会打。。）不定时的痉咳憋喘。（有没有痰？颜色？性状？）直立时眩晕（和血压低有关，考虑体位性低血压）。面色苍白（贫血？ ），神疲乏力，动则汗出，夜间汗出尤盛（貌似符合结核判断，但是结核一般是红脸吧？），失眠易惊，饮食减少，纳差无味，四肢发冷（中医的厥逆证？四逆散？ ）。舌淡苔白。脉无力而缓。（体虚？ ） 对于查体，我有些奇怪，1体温现在不高？2患者不定时喘憋，胸部听诊无罗音？做没做语颤？颈部淋巴结活动度良好（如果是肿瘤的话，考虑什么性质？） 建议：1查痰培养2肿瘤系列3胸部CT4结核菌素实验5血常规，尤其是HGB含量6明确肿物性质，支气管镜？ 治疗：1常规抗感染，由于看起来比较深的病灶，可经验性给予头孢西丁，氨茶碱，心脏可给予单硝酸，拖拉塞米等，血压比较低，可给予生脉饮等。尽快查清病因是关键！ 病人体虚，考虑久病阴阳巨虚，十全大补丸合四逆散。 |
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本帖最后由 真人无奈 于 2013-6-18 22:03 编辑 病史补充： 这个患者比较特殊，先前的心肌梗死就是在我处临床确诊后及时送医院抢救成功。患者自诉：这次发病是在三个月前，因感冒发热（没有寒战），周身酸困，以上呼吸道感染在他处就诊，静脉用过青霉素10天，剂量不详，无明显发热，主要是咳喘，先是干咳，以后咳出浆液性痰，出现胸痛气短，痉咳。没有咳血史。没有慢性支气管炎病史。因效果不佳，病情反复，求诊于中医。一个月前我给予中药主方：麻杏龙籽汤合小青龙汤治疗病情缓解，一周前再次就诊，病程缠绵。随即前往复查而出现上述结果。 |
| 该患者年龄偏大，病程三个月，胸痛，呼吸道症状明显，颈部淋巴结肿大，盗汗，贫血。有X片影像，右肺内有结节，左斑片状病变，心电图结果对现实疾病情况没有指导意思，血压偏低。诊断思路：1.先易后难，患者开始以上感治疗，大量抗生素，一没有对症，如肺结核、支原体肺炎，二大量抗生素治疗后，患者体内菌群失调出现真菌性肺炎，如果确诊是这三种肺部感染疾病，可能性最大的真菌性肺炎。所以要查血、痰培养，或支气镜肺内取痰培养。2.一元论来讨论疾病，能满足所有条件的疾病，贫血，颈淋巴结肿大，盜汗，肺内有结节及感染灶，病程较长，首先考虑淋巴瘤，然后肺癌（不是毛刺状结节）可能性小，免疫风湿性疾病。为什么X片，心电图都提供了，而血常规却没有提供？ |
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精彩医案，大家分享，各位老师从中西分析非常精彩，但我还是不主张西医的拍片，切片，开刀治疗，在中医世界里没有癌症一词，只要辨证准确，一定不亚于西医。 中西结合在这里不但没用，反而会使病情恶化，中医主张整体治疗，阴阳平衡治疗，精神治疗，而西医就是与此背道而驰，如拍片是癌症，你即使有再好的心理素质也会吓倒，如切片开刀即使西医有再好的技术，神经血管还有三焦淋巴系统也要被无情的破坏。 与癌共存是祖国医学一直以来主张的治疗精神，只有中医才是治愈癌症的唯一出路。。。。。。。 刚学中医，我也来凑凑热闹，根据四诊资料，应是少阴病为主，脾肾阳虚，肺气不足，营卫不和，桂枝加黄芪汤，瓜蒌薤白白酒汤，四逆汤，苓甘五味姜辛汤化裁。。。。。 |
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