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本帖最后由 大海20 于 2013-5-31 11:33 编辑 来个病案昨天看的。 患者，女，63岁，于2013年5月29日来诊。 主诉：右侧上肢麻木，右下肢水肿，活动受限5年+。 患者5年前因做胆囊切除术后（打孔）即出现昏迷，醒后出现右侧上肢麻木，活动受限伴口舌轻度挛缩，右下肢水肿，活动受限。后经四处中西医治疗效差。现症见：右上肢麻木，活动受限，肌肉萎缩，触之冰凉，肩关节疼痛严重，右下肢水肿，麻木，活动受限，舌头挛缩，脸面有时紧束感，语言清楚，饮食量可，时有泛味，晨起时有口苦，小便不利，时黄，大便时干时稀，睡眠差，腰时胀痛，颈项偶强痛，查血压正常，CT示脑梗塞，其余化验检查均无异常，查舌暗红苔白腻，唇青紫，脉左沉滑，右细弱。 体 格 检 查 T 36.5℃ P 85次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养一般。神志清楚，被动体位，查体合作。定向力、计算力稍慢。颜面白亮，时有紧束感，口唇发绀。无黄疸。浅表淋巴结不大。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔正圆等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。舌居中轻度挛缩，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，颈部时强痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，右上肢麻木，活动受限，肌肉萎缩，触之冰凉，肩关节疼痛严重，右下肢水肿按之凹险明显，生理反射存在。病理反射明显。 既往史：无糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史。否认有药物及食物过敏史。 个人史：原籍出生、长大，务农。未涉及疫水及传染病区。无烟酒嗜好。 婚姻生育史:有3女，1儿，健在。 家族史：否认家族中有癫痫，肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。有胆囊切除史。 |
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患者属于中风后遗症，痹阻日久本虚标实，温经通络，涤痰化瘀，补益气血是关键。可以用补阳还五汤加真武汤加减治疗。 处方：黄芪120 当归30 桂枝30 白芍30 地龙20 制附子20（先煎60分） 红花12 茯苓30 土元12 川牛膝30 白芥子15 细辛10 麻黄10 生姜10片 大枣10个 单位为克 半身不遂，系由气虚血瘀所致。半身不遂变称中风。肝主风又主藏血，喜畅达而行疏泄，“邪之所凑，其气必虚”，气为血之帅，本证中风半身不遂，一属中气不足则邪气中之，二属肝血瘀滞经络不畅，气虚血瘀发为半身不遂。治宜补气活血为法。气虚属脾，故方用黄芪120克补中益气为主；血瘀属肝，除风先活血，故配伍当归尾、 土元，白芍、红花入肝，行瘀活血，疏肝祛风；加入地龙活血而通经络。共成补气活血通络之剂。桂枝，附子温经通络，白芥子化络中之痰，细辛，麻黄对温经散寒湿效果比较好。 |
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病例特点；【右侧上肢麻木，活动受限伴口舌挛缩，下肢水肿活动受限5年，右上肢活动受限，，触之冰凉，左下肢水肿，麻木，活动受限，舌头挛缩，脸面有时紧束感，CT示脑梗塞，右下肢水肿按之凹险明显。】符合脑梗塞诊断， 【右肩关节疼痛严重，，活动受限，肌肉萎缩，触之冰凉，肩关节疼痛严重】根据症状，右肩关节周围炎待查； 讨论；脑梗塞在临床上分为脑血栓形成和脑栓塞两种，正常来说脑血栓形成的病理基础是动脉硬化，而该患者从个人史，现病史，家族史以及查体均不能体现这种诱发病因。脑栓塞是由大脑以外的栓子进入血液循环堵塞在脑血管中，这种外来栓子的形成一般来自，风心病房颤，各种骨折手术，妇女分娩，以及气胸气腹等。该患者脑梗塞在胆囊炎术后，极有可能是由手术所引发的栓塞。 综上所述；诊断，脑栓塞后遗症期， 右侧肩关节周围炎待查 胆囊炎术后 西医治疗包括，日常康复训练 低盐低脂饮食 药物扩张脑血管改善脑组织微循疗法 营养脑细胞 拉伸右肩关节防止肌肉粘连 局部热敷、理疗。 |
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本帖最后由 宝命堂主 于 2013-5-31 20:46 编辑 诊断：缺血性脑血管病（脑血栓形成） 后遗症期 治疗：主要给与康复医学锻炼，可以配合针灸理疗。服用小阿斯匹林、为脑路通、川芎嗪、波利维等药物防止血栓复发 。饮食宜 清淡，控制食盐及高脂肪、高胆固醇饮食。 中医诊断：中风（中脏腑） 后遗症期 辩证分析：患者年过花甲，脏腑气血阴阳不足。肾精不足，肝阳偏亢。阴血不足，阴不制阳，肝阳妄动。情志所伤，化火伤阴，肝阳失潜，内风旋动。脾胃虚衰，运化失职，湿浊内生，聚而为痰。痰阻脉络，瘀血内生。气虚鼓动无力亦为血瘀之因。痰郁化火，火热生风。病机复杂，病位主要在脑。多脏腑相兼，多病因为患，寒热虚实错杂，本虚标实。不出风、火、痰、瘀、气、血六端。肝肾虚衰为本，风火痰瘀为标。肝阳妄动，夹痰火上逆脑窍，瘀阻脑脉。久病耗损，由实转虚，阳气不足，而为此病。 证型：肾脾虚衰，气虚血瘀，痰瘀并存。 治法：温补脾肾，益气活血，通络化痰。 方剂：地黄饮子合补阳还五汤、二陈汤加减。 处方：熟地20山萸肉15巴戟天15附子10肉桂10肉苁蓉15菖蒲15云苓15白术15泽泻15陈皮15半夏10黄芪30 当归10川芎10酒地龙10红花10桃仁10甘草10单位克，10剂。 用法：日一剂水煎分二次服。忌食生冷油腻，肥甘厚味，饮食宜清淡。 |
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本帖最后由 大海20 于 2013-6-5 08:19 编辑 患者服药3付，于2013年6月2日复诊时，症状已经明显好转，右下肢水肿脸面紧束感基本消除，腰胀颈项强痛未在提及，语言清楚，右上肢冰凉感减轻，口唇颜色转红，大便已正常，小便顺畅，尿清，每次量明显增多，仍现右上肢时麻木，活动受限，舌头轻微挛缩，肩关节稍大范围活动时疼痛明显，右上肢时有痛痒不适感，查舌暗淡红，苔白，脉右稍显有力，左细涩 辨证：患者患病日久，年岁渐高，肝肾亏损，气血渐虚，突受外界刺激，气虚邪中，气血涩滞，故而发病：患者5年前因做胆囊切除术后（打孔）即出现昏迷，醒后出现右侧上肢麻木，活动受限伴口舌轻度挛缩，右下肢水肿，活动受限；虽经积极治疗，怎耐治疗效差，渐损及阳，脾肾阳虚，水湿不运，久则化痰生瘀，阻于经脉则右上肢麻木，活动受限，肌肉萎缩，触之冰凉，肩关节疼痛严重，右下肢水肿，麻木，活动受限，时有泛味，晨起时有口苦，小便不利，时黄，大便时干时稀，睡眠差，腰时胀痛，颈项偶强痛；又肝肾亏损，气血亏虚，肝风内生，挟痰上犯故有舌头挛缩，脸面有时紧束感；舌暗红苔白腻，唇青紫，脉左沉滑，右细弱。均为脾肾阳虚，痰瘀阻络，水湿不运，气血亏虚的表现。 诊断：中风后遗症——脾肾阳虚，痰瘀阻络，血虚生风 治则：温补脾肾，化痰通络，养血熄风 处方：白术10，茯苓30，桂枝10，附片10，泽兰10，黄芪30，桃仁10，红花10，当归10，赤芍15，白芍10，川芎10，丹参20，地龙10，胆星10，半夏10，泽泻10，川牛膝20，以上剂量为克，3付水煎服 |
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