病例讨论 14

68岁女性病人，因烧心 、胃脘部疼痛就诊。
体检：1、胃窦炎
2、右胸膜增厚
3、肝内血管瘤
有慢性肠炎、冠心病、胆结石病。
现症 烧心、胃脘部串通、大便偏稀、饭后半小时烧心厉害，胸骨后发热，肚脐周围串通。饮食减少、烧心严重时有口苦、口臭。
心动过缓、冠状动脉供血不足。
舌质淡苔中厚水滑。六脉皆沉细 弱。
你的初步印象 用药？
用药 竹茹12、半夏15、陈皮15、柴胡12、郁金15、瓜蒌20、当归15、鸡内金10、黄连10、吴萸4、乌贼骨15、黄芩12、茯苓15、虎杖15、木瓜15、百合15、元胡20、甘草6

这是一个本虚标实的症状，不可犯虚虚实实之戒，用药应该有的放矢，不可过杂，否则方向不明。

“虚”的证据：六脉皆沉细 弱，慢性肠炎，心动过缓。

“实”的证据：口苦、口臭，舌质淡苔中厚水滑。

仲景的厚姜半甘参汤加减：厚朴20 干姜15 半夏12 附子15 茯苓20 乌药20 木香15

三仙20 炙甘草10 大枣5个 党参5 功补兼施

柴胡桂枝汤也可以，乃刘渡州善用之法。 四君，建中暂缓使用。 让老弟见笑，不好意思。

来瞧瞧，学习学习

2楼分析有道理，不过我认为换成半夏泻心汤加减，岂不更美？此病人寒热夹杂，虚实皆有，附子用到15克而没有清热的药，患者的心会更烧，口会更苦。以我愚见：半夏12 黄连10 黄芩12 干姜10 炙甘草10 人参10 蒲公英30 川楝子15 元胡15

回复5楼当归7号：

用附子是为了釜底抽薪，提壶揭盖，不用清热药是因为还没有热象，口苦是因为胆寄相火，而相火被寒邪所郁罢了。欢迎继续讨论。

呵呵！看来2楼老师理论比我扎实，请楼主谈谈！

难得一位懂中医同行，而且乐于探讨，很高兴。请问让我谈什么?

我还算不上一个真正的中医。我是想让楼主细辛老师谈谈他的观点，我还没看到他怎样辩证的
LIULIU老师，我很佩服你，能告诉我哪本书上能看到“胆寄相火”这一句。因为我还理解不到是啥意思。谢谢！

刘渡洲，郝万山，秦佰未的著作

1、饭后半小时烧心严重、饮食减少
胃的运化腐熟功能减退
2、烧心严重的时候有口苦、口臭
肝胆预热
3、舌质淡苔中厚、水滑
中焦湿阻、脾失健运
把握这三点。

受益匪浅！一定买来读！

虚中加实，舌质淡苔中厚水滑。六脉皆沉细弱，大便偏稀，以虚寒为主，寒於化火，则饮食减少、烧心严重时有口苦、口臭。

看了几位老师的辩证，都很好，但都没有提到夹‘湿”本人认为大便稀薄多与湿
有直接的关系，湿郁化火，导致本病相互转化。

“竹子”说寒郁化火，“准良药店”说湿郁化火。请两位结合病例详细谈一下。相互探讨，共同进步！我太高兴了。

患者六脉皆沉，为里证非表证，脉象细弱，为虚证而非实证，舌淡苔中厚水滑，大便偏稀，为阳气不足，虚寒内盛，无力蒸化津液，则有湿像

竹子同志分析准确。和我用附子的想法不谋而和，但你为什么说寒郁化火呢？从哪一点看出来的？是因为口苦，口臭吗？

我是这样认为的，请指教

舌质淡苔中厚水滑。六脉皆沉细 弱 为中焦阳虚，水饮停滞
饭后半小时烧心厉害，胸骨后发热，肚脐周围串通。饮食减少、烧心严重时有口苦、口臭为阳虚不能温化水谷，长期停滞而化火

附子泻心汤加左金丸

回复竹子小姐：

寒郁不会化火，会生热，所谓热极生寒，寒极生热，当然要有一定的条件。