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病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗 情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。在基层网经常看到一些求助和原创的帖子，简单的几句话，或是一个图片，没有主诉，没有现病史，没有查体，没有既往史。让大家读到帖子很茫然，无法很好的跟帖，交流。在咱们基层主要用到的是门诊病历，现就门诊病历的写法和大家共同复习一下。 1.主诉：患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。应尽量简洁，一般不超过20个字。 2.现病史：是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 3.既往史：即就医时医生向患者问询的患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等方面的问题。 4.体检：要有主要的生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压），和诊断疾病有关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。 5.辅助检查：基层可以检查的如血糖，心电图，血常规。 6.初步诊断。 一个好的门诊病历，能很好地表现医生的诊断思路，包含着患者的诊断，诊断依据及鉴别诊断依据。现就一个病例，示范如下： 患者男性，60岁，教师。主诉：咳嗽，咳痰20年，因发热伴呼吸困难一周来诊。 患者于20年前开始出现无明显诱因咳嗽，咳痰，冬天天气寒冷时加重。症状痰液为白色泡沫状，无咯血，不伴胸痛和发热。10年前由于咳嗽加重就诊于当地医院门诊部，诊断为慢性咽炎并对症抗炎治疗。无特殊疗效，后症状自行缓解。吸烟30年，不嗜酒，无毒物接触史。家族史无特殊。 查体：T38.5°C，P90次/分，R20次/分，BP120/75mmHg,一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心脏（--），左肺部可闻及湿罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢无水肿。 一般我们基层门诊无实验室检查，写到这里就可以初步诊断了：慢性支气管炎，肺部感染。 好了，我就写这些吧，希望能引起大家的注意，写好我们的门诊病历，把我们的基层网办得更好。 |
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