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一、现病史; [' J& M2 w5 |9 }( R6 N 1、根据主诉和相关鉴别诊( ? B( _+ X f1 K$ @) M" d ①病因：病因简要描述-----------------------------1分 诱因：有无受凉、情绪激动、劳累等---------------1分: H5 g$ O" Q6 `3 d' [ ②主要症状的特点：程度、类型、性质、次数、缓急、 颜色、部位、量、时间与呼吸体位活动等的关系。----2分 ③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状。------2分, V* u9 @! ^5 g0 y0 t ④全身症状：饮食、大小便、睡眠、体重及精神状态。--2分 2、诊+疗经过 =W=" W6 b& V0 S( `2 U( h$ V% i ①是否到医院看过。曾做过哪些检查？--------------------1分 ②服用药物。效果如何。---------------------------1分7 u* ^' ?) T4 m: M( j5 v1 v0 g 二、相关病史（既往史）1 A) x7 c, d- u1 H# d% m 1、药物过敏是、手术室、传染病接触史。--------------1.5分 2、与该病相关疾病和并发症、有无类似发作、有无吸烟8 c! k% E s, L6 D 酗酒史。（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）-------1.5分 6 N. h1 Q, B' S. ^, R; {8 ]8 J d, ? 8 Q1 J/ Z; \% `8 s* w0 I, a9 d 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 9 b( ^# {- M# i5 D: W. ~ 四、围绕主述来询问 * M# c6 S# V9 ? 2 P/ S4 l+ a/ r" n3 @0 b% w . t; T$ ]2 \* A3 z7 Q6 J+ c 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 : a- n& W% a" y1 R: b& W |
执业医师实践技能病史采集
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