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一、现病史6 q: [: T G, W; e 1、根据主诉和相关鉴别诊. h7 Q+ l/ W | ①病因：病因简要描述-----------------------------1分 诱因：有无受凉、情绪激动、劳累等---------------1分 ②主要症状的特点：程度、类型、性质、次数、缓急、0 U- k& Y/ z6 b0 m 颜色、部位、量、时间与呼吸体位活动等的关系。----2分5 P) ~7 R# ]0 P o F ③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状。------2分+ ]7 ` S6 W' r% q2 i ④全身症状：饮食、大小便、睡眠、体重及精神状态。--2分* ]* [- W2 A# L9 S x' g 2、诊+疗经过 =W=: ^$ G% X# E, \$ C ①是否到医院看过。曾做过哪些检查？--------------------1分 ②服用药物。效果如何。---------------------------1分1 d% e e4 ?; k- t( |5 m9 A5 t 二、相关病史（既往史）- r9 A- D% I6 H; x' g 1、药物过敏是、手术室、传染病接触史。--------------1.5分2 e6 o# n4 t/ O8 ]4 T, ~ 2、与该病相关疾病和并发症、有无类似发作、有无吸烟 酗酒史。（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）-------1.5分 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 # H8 \: K6 t2 q% j- T' e # B3 T5 M- Q2 i3 B v) M/ F3 O2 M; S; Q" n5 u 四、围绕主述来询问 , E1 a2 F6 `/ W! r0 m+ B% @/ n& @! g 0 o0 F) z, C7 d- a& c( ` 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 |
执业医师实践技能病史采集
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